为深入落实“一次办好”改革，实现服务高效便民，自2018年11月1日起，职工基本医疗保险参保人在定点三级医院、二级综合医院住院确诊后，可直接向该医院医保部门提出办理部分门诊规定病种的申请。现就有关事项通知如下：
一、适用的门规病种范围
1.恶性肿瘤的治疗;
2.慢性肾衰竭(尿毒症期)的透析治疗;
3.器官移植患者的抗排异治疗(限心脏、肝、肺、肾、异基因造血干细胞移植);
4.再生障碍性贫血;
5.系统性红斑狼疮;
6.血液系统疾病(血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征);
7.慢性肾衰竭(非尿毒症期);
8.肺心病(并发右心衰竭);
9.慢性心力衰竭;
10.癫痫;
11.间质性肺疾病;
12.重症肌无力;
13.风湿性疾病(风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎);
14.帕金森氏病及综合征;
15.多发性硬化;
16.糖尿病(限冠状动脉支架术后或脑动脉支架、颈动脉支架术后同时合并糖尿病);
17.高血压(限冠状动脉支架术后或脑动脉支架、颈动脉支架术后同时合并高血压);
18.冠心病(限冠状动脉支架术后);
19.脑血管病(限脑动脉支架术后和颈动脉支架术后)。
二、可受理申请的医院范围
三级门规定点医院(其中专科医院仅限受理专科疾病的申请)、二级门规综合医院。具体名单见附件1。
三、申办流程
(一)申请人(或代办人)办理完出院结算手续后，向医院医保部门提出办理申请，申请的病种应为本次住院的主要诊断疾病，并填写《济南市职工基本医疗保险门诊规定病种申请确认表》一式两份(以下简称《申请确认表》)。异地户籍的在职参保人申请“恶性肿瘤的治疗”“慢性肾衰竭(尿毒症期)的透析治疗”“器官移植患者的抗排异治疗”病种，还需提交本人未重复参加基本医疗保险的承诺书一份，社保经办机构将对其申请资格进行审核。
2.可携带个人身份证或社保卡前往市社保经办大厅，通过自助查询机办理门规备案信息查询;
4.可通过拨打12333热线查询办理结果。
(三)门规病种鉴定通过后，申请人如需要纸质《门规医疗证》，首次申请的可同时携带1张1寸免冠彩照，增加病种的可携带原《门规医疗证》到社保经办大厅门规综合业务窗口办理。
四、其他事项
1.参保人应诚信就医;定点医院应建立相应的管理制度，医保医师应依据门规病种鉴定标准，据实出具门规鉴定意见。对于门规病种鉴定工作中查实的弄虚作假等行为，社保行政部门将根据《社会保险法》《济南市职工基本医疗保险办法》有关规定追究其法律责任;社保经办机构将取消医院的门规鉴定资格及医保医师资格。
2.本通知规定之外的其他情形申报门规病种，仍按原渠道办理。
附件：1.职工基本医保门诊规定病种鉴定标准
济南市社会保险事业局
2018年11月1日
附件1：
济南市职工基本医保门诊规定病种鉴定标准
文件依据：《关于印发<济南市职工基本医疗保险办法实施细则>的通知》(济人社发〔2014〕58号)、《关于调整基本医疗保险部分政策的通知》(济人社发〔2017〕167号)
一、Ⅰ类病种
(一)恶性肿瘤的治疗
符合以下条件之一：
1.住院确诊恶性肿瘤，并经病理学或细胞学确诊。
2.住院后未经病理学或细胞学确诊，但根据病史、体征，结合X线、B超、CT、磁共振、内窥镜、实验室等辅助检查，明确诊断为恶性肿瘤。
说明：
(二)慢性肾衰竭(尿毒症期)的透析治疗
各种原因造成慢性肾脏损伤，并出现肾功能异常达到尿毒症期，GFR≤15ml/分，需长期透析治疗，并提供：3-5次透析记录，血液透析的动静脉造瘘记录或置入半永久深静脉置管记录或腹膜透析的置管记录(若因心力衰竭、凝血功能障碍等原因暂时无法造瘘，需提供确需长期透析但暂时无法造瘘及原因的诊断证明)。
(三)器官移植患者的抗排异治疗(限心脏、肝、肺、肾、异基因造血干细胞移植)
心脏、肝、肺、肾、异基因造血干细胞移植术后，需持续服用抗排异药物治疗的患者。
二、Ⅱ类病种
(四)再生障碍性贫血
1、症状、体征诊断明确并经住院确诊;
2、血液及骨髓象检查阳性。
(五)系统性红斑狼疮
符合ACR.1997系统性红斑狼疮分类标准，并符合以下条件：
(六)血液系统疾病(血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征)
1.症状、体征诊断明确。
2.并符合以下条件之一：
(2)血液及骨髓检查(包括骨髓穿刺和骨髓活检)相应异常改变，确诊骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征。
(七)慢性肾衰竭(非尿毒症期)
同时符合以下条件：
1.各种原因造成慢性肾脏损伤，症状、体征诊断明确。
2.血常规、尿液、血生化检查，其中一项以上阳性。
3.GFR≤90ml/分或血肌酐大于各医疗机构检验正常值的上限(提供半年内非同一天2次及以上化验单)。
三、Ⅲ类病种
(八)肺心病(并发右心衰竭)
1.症状、体征诊断明确。X线、心电图其中一项检查支持诊断，有肺动脉高压、右心室肥大、右心功能不全之一者;
2.心功能Ⅲ级以上(含Ⅲ级)。
(九)慢性心力衰竭
1.有导致心力衰竭的慢性病史(如高血压、冠心病、风心病、先心病、心律失常、心肌病等);症状、体征诊断明确并经住院确诊;
2.心功能Ⅲ级或Ⅳ级。
3.以下辅助检查符合其中之一者：
①心脏彩超：EF值≤45%。
②X线：心脏扩大并双下肺纹理增多等肺淤血表现
③血BNP≥2000ng/ml。
(十)癫痫
符合以下条件：
1.系统详细病史及诊治病历，症状、体征诊断明确。
2.脑电图检查符合癫痫诊断标准(阴性结果不能排除癫痫诊断)。
(十一)间质性肺疾病
1.各种原因造成的间质性肺疾病，症状、体征诊断明确。
2.呼吸功能检查异常(包括肺通气功能、弥散功能)。
3.X线胸片或高分辨率CT或肺活检检查支持间质性肺疾病。
4.高分辨率CT、肺活检，其中一项阳性。
(十二)重症肌无力
2.抗胆碱酯酶药物试验、疲劳试验、肌电图检查，其中一项符合重症肌无力诊断标准并排除胸腺瘤。
3.经神经专科医师确诊。
(十三)风湿性疾病
1.风湿热(关节炎);
2.类风湿关节炎;
3.多发性肌炎和皮肌炎;
4.动脉炎(巨细胞动脉炎、大动脉炎、结节性多动脉炎);
5.血管炎(显微镜下多血管炎);
6.过敏性紫癜;
7.白塞病;
8.强直性脊柱炎。
(十四)帕金森氏病及综合征
1.符合下列标准两项以上者：
(1)静止性震颤。
(2)运动迟缓或运动减少。
(3)肌强直。
(4)姿势步态异常。
2.隐袭起病，缓慢进展，逐时加重的病程。
综合征的诊断标准，除具备以上条件外，需明确原发病。
(十五)多发性硬化
缓解—复发的病史及症状体征提示CNS一个以上的分离病灶，并符合以下条件：
2.磁共振或视、听、体感诱发电位，其中一项以上符合MS标准。
(十六)糖尿病(限冠状动脉支架术后或脑动脉支架、颈动脉支架术后同时合并糖尿病);
确诊糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L和餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，或者连续二次空腹血糖≥7.0mmol/L，或者连续二次随机血糖≥11.1mmol/L，并有下列并发症之一：
1.心绞痛反复发作或心肌梗塞病史，冠脉PCI术后。
2.脑血管病病史，脑动脉支架术后、颈动脉支架术后或脑动脉瘤血管介入术后。
(十七)高血压(限冠状动脉支架术后或脑动脉支架、颈动脉支架术后同时合并高血压)
原发性高血压诊断明确，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg(应激状态血压升高除外)，并符合以下条件之一：
1.心绞痛反复发作或心肌梗塞病史，冠脉PCI术后;
(十八)冠心病(限冠状动脉支架术后)
有心绞痛反复发作或心肌梗塞病史，冠脉PCI术后。
(十九)脑血管病(并发后遗症)
脑血管病病史，脑动脉支架术后、颈动脉支架术后或脑动脉瘤血管介入术后。