各县（市、区）人力资源和社会保障局，兖矿集团劳动保险事业处，市直有关参保单位，市直医疗保险各定点医院：
为进一步加强门诊慢性病（以下称特殊疾病）的管理服务工作，维护参保人员的合法权益，根据《济宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（济政发[2000]46号）、《济宁市城镇居民基本医疗保险办法》（济政发[2008]10号）等有关规定，结合我市实际，就加强特殊疾病管理通知如下。
一、扩大特殊疾病病种范围
在原规定26个特殊疾病病种基础上，再增加以下14个病种：①心肌病；②血友病（A、B、血管性血友病）；③癫痫；④肝硬化（失代偿期）；⑤溃疡性结肠炎；⑥慢性肾功能衰竭（失代偿期）⑦血管支架术后抗凝治疗；⑧肺间质纤维化；⑨骨髓增生异常综合症；⑩真性红细胞增多症；（11）原发性血小板增多症；（12）特发性骨髓纤维化；（13）痛风；（14）恶性贫血。上述病种纳入特殊疾病乙类病种管理。
二、规范特殊疾病鉴定行为
（一）鉴定申请。患有特殊疾病规定病种的参保人员，可向社会保险经办机构提出申请，并提交如下申请材料：①二、三级医疗保险综合定点医疗机构填写的《基本医疗保险特殊疾病申请表》；②二、三级医疗保险综合定点医疗机构出具的住院病历（复印件）、诊断证明和检查结果等；③本人身份证、医疗保险证（卡）复印件；④三张近期免冠照片。
（二）资料受理。社会保险经办机构随时受理参保人员提出的特殊疾病申请，认真做好登记，并将有关申请材料妥善保存，在规定的鉴定日期交特殊疾病鉴定专家组。
（四）专家鉴定。建立全市特殊疾病鉴定专家库，随机从专家库中随机抽取专家，组成鉴定专家组。专家组依照社会保险法律法规、医疗保险政策规定，运用医学科学理论和临床专业技术，以疾病事实为依据，根据病历资料、病情、检查检验结果，科学、合理、公正地做出鉴定结论。鉴定程序需经过专家初审、复审两个环节完成。
（五）结果公示。对鉴定结果进行公示，自觉接受参保单位和参保人员的监督。对举报和反映有弄虚作假问题的，经核查属实的，一律取消特殊疾病资格。
三、特殊疾病就医的服务管理
（一）定点医院选择。特殊疾病就医实行定点管理制度，特殊疾病患者应根据自己的意愿自主选择一家综合定点医疗机构作为特殊疾病门诊就医的定点医院。一个年度内不得变更。
（二）特殊疾病就医。实行特殊疾病医师管理制度，特殊疾病患者必须由特殊疾病医师诊治。特殊疾病医师从医保定岗医师中选定，按照个人申请、定点医院推荐、社会保险经办机构审定的程序，把专业技术好、责任心强的定岗医师确定为特殊疾病医师，并在社会保险经办机构备案。二、三级定点医疗机构要设立专门的特殊疾病诊室，一级医疗机构要设立特殊疾病门诊，由专（兼）职的医师坐诊，负责特殊疾病的诊治。特殊疾病患者就医时，要认真核对身份，确保人、证相符。确因身体条件不能到定点医疗机构就医的，家属应说明情况并在病历上签字。定点医疗机构要严格执行基本医疗保险《三个目录》，按照因病施治原则，围绕特殊疾病病种合理检查、合理治疗、合理用药。每次处方量不得超过一周，特殊情况以一月量为限；需要静脉注射、滴注的针剂必须在定点医疗机构进行治疗。定点医疗机构对每次就诊的病情、检查、用药情况应详细记录在《特殊疾病医疗证》上。实行电子病历系统的，须在院内计算机网络系统中区分开患者的特殊疾病和其他疾病的门诊治疗记录，以方便审核。在住院期间，不得发生特殊疾病门诊医疗费。夜间因急诊发生的医疗费，经医疗机构医疗保险办公室审核后纳入支付范围。
（三）特殊疾病转诊。因检查设备和诊疗技术所限确需转外诊治的，由经治医师提出转诊意见，经医疗机构医疗保险办公室同意后，报社会保险经办机构备案。未履行转诊手续发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
（四）异地人员就医。异地安置人员应在居住地选择一所当地医疗保险定点医疗机构作为特殊疾病就医的定点医院。参保人员先垫付医疗费用，凭有效收据、病历（复印件）、费用清单、诊断证明等资料到社会保险经办机构审核报销。
（五）支付标准。参保职工纳入统筹的医疗费，1000元以上的部分，甲、乙类疾病的支付比例分别为85%、75%；进入大额医疗救助的支付比例为90%。参保居民纳入统筹的医疗费，900元（在中医医疗机构就诊的起付标准再降低100元）以上的部分，未成年居民、成年居民的支付比例分别为60%、50％。进入大额医疗救助的支付比例为70%。
（六）费用结算。凡是在定点医疗机构就医的，实行联网结算、即时报销，患者只交纳自己应负担的费用，其余部分由定点医疗机构垫付。定点医疗机构要在门诊发票上如实打印所有费用明细，当天将医疗费用录入医疗保险网络系统。定点医疗机构应于每月10日前将上月份医疗费有关材料，送社会保险经办机构。社会保险经办机构审核后，于每月20日前将医院垫付资金的90%拨付定点医院，其余10%作为预留保证金。
（七）建立退出机制。已鉴定为特殊疾病的参保人员，有下列情况之一的，终止其享受特殊疾病待遇的资格。1、治疗后所患慢性病好转、康复的；2、次年未参保的；3、违反医疗保险管理规定的；
四、建立健全特殊疾病的监督管理机制
参保人员所在单位要认真做好本单位的医疗保险政策宣传和就医服务工作，按时足额缴纳医疗保险金，积极安排有关人员帮助参保人员做好特殊疾病的申请盖章、异地安置手续办理、医疗费用报销等工作。特殊疾病人员要认真执行医疗保险政策规定，《特殊疾病医疗证》只限于特殊疾病患者本人就医使用，不得转借他人。如冒用他人《特殊疾病医疗证》或伪造病历文书、使用虚假发票等手段骗取医疗保险金的，由人力资源社会保障行政部门责令退回，并视情节轻重，依法给予处罚。
定点医疗机构要建立健全特殊疾病就医管理服务制度，切实做到合理检查、科学用药、有效治疗、规范收费，严格控制不合理费用支出。要做好《药品目录》内的药品供应，确保药品质量，严禁销售假药、劣药、过期药。要加强对医务人员的医德医风教育，切实为特殊疾病患者提供优质便捷的服务。人力资源社会保障行政部门要进一步加强对社会保险经办机构和定点医疗机构执行医疗保险政策和医疗服务管理情况的监督检查，如发现以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的，并按规定给予处罚，取消医院定点资格、吊销直接负责的主管人员和其他直接责任人员的执业资格，情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。
附：特殊疾病病种目录及鉴定标准
2013年4月23日
特殊疾病病种目录及鉴定标准
一、恶性肿瘤
1、符合各种恶性肿瘤的临床诊断;
经X光、CT、MRI等检查，或纤维内窥镜活检病理或手术后行病理确诊。
2、有医生的放化疗、内分泌治疗等方案及计划。
二、尿毒症
2、临床检查、化验数据达到尿毒症诊断标准：血肌肝>707μmo1/L；内生肌酐清除率<10m1/min。
三、器官移植
1、有器官移植的病历及手术记录；
2、有术后复查和用药的详细记录或方案。
四、I、Ⅱ型糖尿病（合并感染或有心、血管、肾、肝、神经并发症之一者）
1、符合糖尿病诊断：
空腹血糖≥7.0mmol/L；餐后2小时血糖≥11.1mmol/L；糖化血红蛋白≥6.5%；或随机血糖≥11.1mmol/L。
有住院治疗和一年以上门诊反复治疗的病历资料，并多次检查血糖、糖化血红蛋白。
2、有下列并发症之一：
⑴感染：有慢性尿路感染、口腔感染、皮肤感染以及其他器官的反复感染和治疗病史。
⑵心脏：活动后心慌气短，心功能三级、心电图ST段压低、T波倒置、心脏扩大（X线或心脏B超）。
⑶肾脏：微量白蛋白尿，糖尿病肾病Ⅲ期，尿蛋白排泄率>20ug/分或>30mg/24小时。
五、高血压病
有住院治疗和一年以上门诊反复治疗的病历资料，收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥100mmHg,同时伴有下列之一者：
1、脑血管损害或高血压脑病。
2、心血管损害，心功能2-3级，EF射血分数小于40%。
3、肾脏损害，肾功能不全。
4、眼底血管硬化、出血或渗出。
六、冠心病
1、临床症状和体征：反复发作的心绞痛、心律失常、缺血性心脏病所致心力衰竭；
2、心电图、运动试验示心肌缺血、梗死的证据;冠脉CT或造影：冠脉狭窄在50%以上，或已行冠脉内介入治疗或冠脉旁路手术者；
3、有住院治疗和门诊治疗的病历资料。
七、脑出血、脑梗塞（恢复期）
1、脑CT或磁共振示脑出血、脑梗塞；
2、有住院治疗的病历资料；
3、有需要继续治疗的临床治疗方案。
八、慢性肺源性心脏病（出现右心衰竭者）
1、有慢性广泛性支气管、肺、胸膜疾患或胸廓畸形病史；
2、右心衰竭表现：心功能Ⅱ级；紫绀、下肢浮肿、肝肿大；肝颈静脉回流征阳性；
3、X线有肺动脉高压征象（右肺动脉第一下分支横径≥15mm，右下肺动脉横径与气管横径比值≥1.07；
4、心电图：电轴右偏≥90，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联中P波高尖，振幅在0.22mv或以上；右心室肥大；
5、有住院治疗和一年以上门诊治疗的病历资料。
九、支气管哮喘(有效期限5年)
1、反复发作的哮喘病病史；
2、肺功能检查：支气管诱发试验阳性；支气管舒张试验第一秒用力呼气量（FEV1）增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml；呼气流量峰值（PEF）日内(或2周)变异率≥20%；
3、有住院治疗和两年以上门诊反复治疗的病历资料。
十、类风湿性关节炎（活动期）（有效期限3年）
1、有以下临床改变：
（1）晨僵至少一小时（≥6周）。
（2）3个或3个以上关节肿（≥6周）。
（3）对称性关节肿（≥6周）。
（4）腕、掌指关节和近端指间关节肿（≥6周）。
（5）皮下结节。
（6）手X光片改变。
（7）类风湿因子阳性（滴度≥1：32）或抗CCP抗体阳性。
具备以上4条可确诊，血沉增快、C反应蛋白增高为活动期的判定指标。
2、有住院治疗和一年以上门诊反复治疗的病历资料。
十一、慢性肝炎（有效期限2年）
1、有引起肝脏损害的疾病或原因，年内有至少两次以上的肝功能异常的检查结果；
2、有住院治疗和一年以上门诊反复治疗的病历资料；
3、有需要继续治疗的临床治疗方案或依据。
十二、再生障碍性贫血（有效期限4年）
1、全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；
2、骨髓增生减低或重度减低；
3、一般无脾肿大；
4、除外其它引起白细胞减少的疾病；
5、抗贫血药物治疗无效；
6、有住院治疗和一年以上门诊治疗的病历资料。
十三、系统性红斑狼疮（有效期限3年）
1、诊断明确。
⑴蝶形红斑或盘形红斑。
⑵光过敏。
⑶口腔溃疡。
⑷非畸形关节炎或关节痛。
⑸浆膜炎（胸膜炎或心包炎）。
⑹肾炎（蛋白尿或管型尿或血尿）。
⑺神经系统损伤（抽搐或精神症状）。
⑻血象异常：WBC<4×109/L或血小板<8×109/L或溶血性贫血。
⑼抗双链DNA抗体或抗核小体抗体或抗核糖体P蛋白抗体阳性或抗Sm抗体阳性。
⑽抗核抗体阳性。
⑿狼疮带试验阳性。
⒀C3补体低于正常。
以上有4项者即可确诊。
十四、银屑病（有效期限5年）
1、有明确多次的临床诊断；
2、各型有相应的特异性症状和检查化验结果；
脓疱性银屑病：脓疱细菌培养、真菌镜检。
红皮病性银屑病：病理检查。
关节病性银屑病：相应部位X光片、类风湿因子、HLA-B27、抗“O”、C-反应蛋白。
3、有住院治疗或三年以上门诊连续治疗的病历资料。
十五、永久性甲状腺功能减退
1、各种原因造成的甲状腺功能低下，并有甲低的临床表现：皮肤黏膜、心血管系统、生殖系统、肌肉及关节、消化系统、内分泌及神经精神症状；
2、一年后甲状腺功能无法恢复；
3、血T3、T4、FT3、FT4低于正常，sTSH高于正常；甲状腺刺激性免疫球蛋白（TRAb）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、甲状腺微粒体抗体(TMAb)、或甲状腺过氧化物抗体（TPOAb）阳性；
4、有住院治疗和一年以上门诊反复治疗的病历资料。
十六、风湿性心脏病
1、有风湿热病史（或无风湿热病史）；
2、符合风湿性心脏病的症状、体征；
3、经X线、心电图、超声心动图等检查确诊；
十七、结核病（活动期）（有效期限1年）
1、症状：一般有持续午后低热、乏力、消瘦、盗汗、食欲不振及相应脏器结核的特异性症状；
2、X线征象：
⑴肺结核有渗出、浸润或少量干酪性病变，可有空洞。
⑵结核性胸膜炎：符合胸腔积液的临床症状、体征及X线、超声检查结果。
⑶骨结核：骨质疏松、破坏、萎缩。
⑷肾结核：肾影增大或钙化。
3、实验室诊断：
⑴ESR增快。
⑵OT试验阳性。
⑶抗结核抗体阳性。
⑷痰液、尿沉渣、淋巴液和病变部位的脓液涂片或培养找到结核菌。
4、有住院治疗和一年以上门诊治疗的病历资料；
5、有需要继续治疗的临床治疗方案或依据。
十八、精神病
1、符合《中国精神障碍分类诊断标准》（CCMD-3）或《ICD-10精神与行为障碍分类》，并有明确多次的临床诊断；
4、有需要继续治疗的临床治疗方案或依据。
十九、前列腺增生
1、符合前列腺增生的临床诊断，并有进行性排尿困难、尿潴留等症状；
2、B超、膀胱镜检查示前列腺增生；残余尿量超过60毫升；
3、有住院治疗或两年以上门诊反复治疗的病历资料。
二十、重症肌无力
1、有肌力减弱、肌萎缩等临床表现；
2、肌电图、肌肉疲劳试验、抗胆碱药物实验示重症肌无力；
3、有住院治疗和一年以上门诊反复治疗的病历资料。
二十一、帕金森综合症
1、有静止性震颤、肌强直、运动减缓和姿势反射减少等临床表现；
二十二、消化性溃疡（有效期限2年）
1、符合消化性溃疡的临床诊断，有反复发作的上腹部疼痛病史，并伴有黑便或呕血症状，或出现消化道穿孔、亚急性穿孔；
2、胃镜或上消化道钡餐发现溃疡或溃疡伴有出血及幽门梗阻；
3、有住院治疗的病历资料；
二十三、甲状腺功能亢进（有效期限2年）
1、有心悸，气短，多汗，怕热，性急易怒，大便次数多，消瘦乏力及紧张失眠等症状。查体：甲状腺肿大有血管杂音及震颤，心率快，脉压差大，手颤抖，皮肤潮湿或突眼者。
2、有明确的实验室检查，如基础代谢率（BMR）升高（高于15%）、甲状腺摄131I率升高、T3、T4增高等。
3、有住院治疗和两年以上门诊反复治疗的病历资料。
二十四、股骨头坏死
1、有髋关节疼痛病史。
2、有CT和MRI等支持股骨头坏死的临床资料。
二十五、颈、腰椎病（有效期限2年）
1、有明显的颈腰部症状及神经根或脊髓症状。
2、有X线、CT、MRI支持椎体改变的影像资料。
二十六、周围血管疾病
㈠血栓闭塞性脉管炎
1、患肢有疼痛、发凉和感觉异常、动脉减弱或消失、坏疽和溃疡等临床表现。
2、多普勒超声检查、血管造影或MRA检查发现有动脉闭塞、狭窄。
3、有住院治疗和一年以上门诊反复治疗的病历资料。
㈡下肢静脉曲张
1、患肢浅静脉曲张，酸胀和疼痛，肿胀，足靴区皮肤营养障碍性改变(皮炎、湿疹、色素沉着、皮下硬结和溃疡)，或合并血栓性浅静脉炎和曲张静脉出血。
2、下肢深静脉超声检查示深静脉通畅，瓣膜功能好，浅静脉瓣膜功能不全。
二十七、心肌病
1.有心衰的临床表现：乏力、活动后气短、夜间呼吸困难、浮肿、肝大。可有多种心律失常，合并脑、肾和肺等部位栓塞。
2.心电图ST段压低，T波倒置或出现病理性Q波，心房纤颤等心律失常。
3.超声心电图：各腔室扩大、运动减弱，射血分数降低；肥厚型心肌病:室间隔和左室壁肥厚，二者之比＞1.3:1。
二十八、血友病（A、B、血管性血友病）
1、有关节、肌肉、深部组织或皮肤、粘膜、内脏等的自发性出血史。可有因关节反复出血引起的关节畸形、深部组织反复出血引起的假肿瘤（血囊肿）；
2、各型有特异性检查化验结果；
3、有住院治疗或一年以上门诊连续治疗的病历资料。
二十九、癫痫（有效期限3年）
1、符合癫痫的临床表现并有明确的诊断；
2、有脑电图改变的检查结果；
3、有住院治疗和一年以上门诊长期服用抗癫痫病药物的病历资料。
三十、肝硬化（失代偿期）
1、有病毒性肝炎、长期饮酒等导致肝硬化的有关病史或原因；
2、有肝功能减退及门脉高压的临床表现；
4、B超或CT提示肝硬化以及内镜发现食管胃底静脉曲张。
5.有住院治疗和半年以上门诊反复治疗的病历资料。
三十一、溃疡性结肠炎（有效期限5年）
1、符合溃疡性结肠炎的症状和体征，有反复发作或持续性的腹痛、腹泻、粘液脓血便史；
2、结肠镜或病理学检查明确诊断；
三十二、慢性肾功能衰竭（失代偿期）
2、有肾脏损害依据：蛋白尿，血尿，不同程度的肾脏病理改变，影像学异常等；
3、肾小球滤过率<50ml/min/1.73m2；血肌酐大于186umol/L，小于707umol/L；
4、有住院治疗的病历资料。
三十三、真性红细胞增多症：
1、主要标准：①血红蛋白：男性>185g/L、女性>165g/L或其它血细胞比容增加的证据；②存在JAK2V617F突变或其它类似功能突变例如JAK外显子12突变；
2、次要标准：①骨髓活检显示符合年龄的三系增生活跃；②血清EPO水平低于正常参考值；③体外EEC形成；
符合2条主要标准+1条次要标准或者1条主要标准+2条次要标准即可确诊。
3、有住院和门诊治疗的病历资料。
三十四、原发性血小板增多症：
1.持续性血小板数目>450×109/L；
2.骨髓活检提示巨核细胞增生伴体积增大的、多分叶的成熟巨核细胞增多；无中性粒细胞核左移以及红系增多的表现；
3.不符合真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病、原发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合征的WHO诊断标准；
4.存在JAK2V617F突变或其它克隆性标记物；如无突变须排除反应性血小板增多；
符合上述4条标准可确诊。
5、有住院和门诊治疗的病历资料。
三十五、特发性骨髓纤维化：
1、主要标准：①存在巨核细胞增生和异型性，伴有网织纤维和（或）胶原纤维的骨髓纤维化；②不符合真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征或其它髓细胞肿瘤WHO诊断标准；③存在JAK2V617F突变或其它克隆性标记，如MPLW515K/L突变；如无上述克隆性标记，须排除引起继发性骨髓纤维化的炎症疾病或者肿瘤性疾病；
2、次要标准：①外周血出现幼稚粒细胞/红细胞增多；②血清乳酸脱氢酶水平增高；③贫血；④可触及的脾大；
满足3条主要标准及至少2条次要标准即可诊断。
三十六、肺间质纤维化
1、有长期咳嗽、呼吸困难、消瘦、乏力，或杵状指、趾等症状；
2、胸部CT：双肺弥漫性（以胸膜下和肺基底部显著）网格状或蜂窝状改变，伴或不伴牵拉性支气管扩张；
3、肺功能检查：肺容量减少、弥散功能降低；
4、血气分析显示低氧血症；
5、有住院治疗和一年以上门诊反复治疗的病历资料。
三十七、骨髓增生异常综合症
1、有贫血等症状，病史超过6个月；
2、有骨髓病态造血的依据；
3、符合骨髓增生异常综合症的诊断标准，诊断明确；
三十八、血管支架术后抗凝治疗（有效期限2年）
2.有血管造影及支架置入手术记录；
3、有住院治疗的病历资料。
三十九、痛风
1、关节液或痛风结节中有特征性尿酸盐结晶。
2、具备以下14条中6条或6条以上者
（1）急性关节炎发作多于1次；
（2）炎症反应在1天内达高峰；
（3）急性单关节炎发作；
（4）患病关节可见皮肤呈暗红色；
（5）第一跖趾关节疼痛或肿胀；
（6）单侧关节炎发作，累及第一跖趾关节；
（7）单侧关节炎发作，累及跗骨关节；
（8）有可疑痛风结节
（9）高尿酸血症；
（10）X线摄片检查显示不对称关节内肿胀；
（11）X线摄片检查显示不伴侵蚀的骨皮质下囊肿；
（12）关节炎发作期间关节液微生物培养阴性。
（13）服用秋水仙碱诊断性治疗迅速显效，具有特征性诊断价值
（14）典型急性关节炎发作，可自行终止而进入无症状间歇期，同时证实有高尿酸血症。
符合以上一、二中任何一个条件者。
四十、恶性贫血（有效期4年）
1、临床表现：
（1）消化道症状及舌痛、色红、表面光滑；
（2）贫血症状；
（3）神经系统症状，典型的脊髓后侧束联合病变及周围神经病变。
2、实验室检查：
（1）大细胞性贫血，红细胞多数呈卵圆形；
（2）白细胞和血小板可减少，中性粒细胞核分叶过多；
（3）骨髓红系系统呈典型的巨幼红细胞生成。巨幼红细胞生成大于10%。粒细胞系统及巨细胞系统亦巨型改变。
（4）特殊检查：
①血清内因子阻断抗体阳性；
②血清维生素B12测定（放色免疫法）小于29.6pmol/L；
③同位素标记的维生素B12吸附实验：24小时尿液中排出量小于4%，加内因子后可恢复正常（大于7%）。同位素双标记维生素B12吸收实验，24小时尿排出量小于10%。
具备上述临床表现的第3项或同时兼有1、2项、实验室检查的1、3项及特殊检查的（1）、（2）项者。