描述和理由：HF777中10个关键问题的答案
如何为HFrEF777启动、添加或切换到新的循证指南指导治疗
如何在给予多种HF药物的情况下实现最佳治疗，包括可能引发GDMT其他变化的增强临床评估（例如，成像数据、生物标志物和充盈压力）787
如何提高依从性794
附录1
附录二
同行评审员信息809
附录3
缩写810
TyJ.Gluckman，医学博士，FACC
ACC解决方案集监督委员会主席
自2017年ECDP以来，出现了HFrEF的新疗法，扩大了HFrEF患者的治疗设备。特别是，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂和二尖瓣反流(MR)经皮治疗的出现代表了HFrEF治疗的重大进展。因此，有必要对2017年ECDP进行重点更新，将这些进展纳入建议中。在我们等待ACC正在制定的全面和明确的心力衰竭(HF)指南更新期间，此更新可以作为对临床医生的临时指导。HFrEF的治疗可能会让人感到不知所措，并且错过了许多改善患者预后的机会；希望，
HFrEF中的十个关键问题
自2017年ECDP发布以来，已经报道了许多临床试验，为HFrEF患者的临床管理提供了最新知识。此外，现在可以获得更多关于生物标志物和成像、合并症管理以及减轻护理协调中遇到的困难的知识。最后，2019年冠状病毒病(COVID-19)大流行对HFrEF等慢性病状态的门诊管理的巨大影响证明了在本文件中考虑的合理性。
正式的同行评审过程是按照ACC政策完成的，并包括一个公众意见征询期，以获得进一步的反馈。在对所有意见进行协调后，该文件由临床政策批准委员会批准出版。
为了限制解释中的不一致，编写组在制定ECDP时考虑了具体假设（例如，不同人群中的治疗效果）。在适用或适当时提供参考资料。
3.1一般临床假设
3.2定义
HF的ACC/AHA阶段：
GDMT：以指南为导向的药物治疗，代表临床实践指南支持使用的治疗方案。
HFrEF：临床诊断为HF和LVEF≤40%。
纽约心脏协会（NYHA）功能分类：
最佳治疗：为给定患者提供目标或最高耐受剂量的治疗。
目标剂量：临床试验中的目标剂量。
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关于射血分数降低的心力衰竭的10个关键问题
5.1如何为HFrEF启动、添加或切换到新的循证指南指导治疗
ACC=美国心脏病学会；ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂；AHA=美国心脏协会；ARB=血管紧张素受体阻滞剂；ARNI=血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂；GDMT=以指南为导向的药物治疗；HF=心力衰竭；HFrEF=射血分数降低的心力衰竭；HFSA=美国心力衰竭协会；SGLT2=钠-葡萄糖协同转运蛋白-2。
ACC/AHA/HFSA指南不推荐单硝酸异山梨酯。
ACC/AHA/HFSA指南认为固定剂量组合或硝酸异山梨醇和肼苯哒嗪的单独组合是适合指南指导的HF治疗。
5.1.1启动GDMT
包括新疗法在内的指导性药物治疗的治疗算法
绿色表示临床实践指南中的I类治疗，而黄色表示II类治疗。
指南指导的药物治疗，包括慢性心力衰竭专家共识决策路径中的新疗法
ARNI是首选药物，但对于无法使用ARNI的患者，建议使用ACEI/ARB。
5.1.2血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂
PARADIGM-HF显示，与依那普利相比，接受沙库巴曲/缬沙坦治疗的患者心血管死亡或HF住院的主要结局绝对降低了4.7%（风险比：0.80；95%置信区间[CI]：0.73至0.87；p<0.001）.在27个月内需要治疗以预防1个主要终点的患者人数为21。这些结果差异包括心源性猝死减少20%。
ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂；ARB=血管紧张素受体阻滞剂；ARNI=血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂；EF=射血分数；GDMT=以指南为导向的药物治疗；HF=心力衰竭；HFrEF=射血分数降低的心力衰竭；NYHA=纽约心脏协会；SGLT2=钠-葡萄糖协同转运蛋白-2。
ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂；ARB=血管紧张素受体阻滞剂；ARNI=血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂；eGFR=估计的肾小球滤过率；FDA=食品和药物管理局；PARADIGM-HF=ARNI与ACEI的前瞻性比较以确定对HF全球死亡率和发病率的影响。
肾功能不全：
肝功能损害：
糖尿病患者的酮症酸中毒：
ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂；AF=心房颤动；ARB=血管紧张素受体阻滞剂；EF=射血分数；eGFR=估计的肾小球滤过率；ESRD=终末期肾病；FDA=食品和药物管理局；HF=心力衰竭；HFpEF=射血分数保留的心力衰竭；PARADIGM-HF=ARNI与ACEI的前瞻性比较以确定对全球HF死亡率和发病率的影响；SGLT2=钠-葡萄糖协同转运蛋白-2。
5.1.3在没有事先接触过ACEI或ARB的情况下启动ARNIDeNovo
5.1.4伊伐布雷定
5.1.5钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂
5.1.6HFrEF治疗启动和滴定的共识途径算法
5.1.7严重二尖瓣关闭不全和经导管二尖瓣修复术的使用
5.1.8可能无法适应新疗法的患者
禁忌症可能会阻止某些患者开始使用某些药物。此外，在获得支持和反对这些疗法的所有证据后，消息灵通的患者可能会根据收益和风险做出个人判断，并决定反对开始治疗。
对于因其他合并症而预期寿命较短（<1年）的患者，某些疗法（如植入式装置）可能不合适。同样，在考虑接受高级治疗（即移植或左心室辅助装置）的NYHAIV级和D期心力衰竭患者中，家庭正性肌力药物、临终关怀或开始新的药物治疗可能不合适，尤其是在缺乏证据的情况下对此类患者的疗效。
5.2如何在多种HF药物的情况下实现最佳治疗，包括可能引发GDMT其他变化的增强临床评估（例如，成像数据、生物标志物和充盈压力）5.2.1目标剂量
5.2.2药物滴定的障碍
在某些情况下，可能无法将GDMT滴定到临床试验中达到的目标剂量。在临床实践中看到的患者可能与参加试验的患者有很大不同。例如，在临床实践中看到的患者通常年龄较大，可能会出现更多的副作用，包括低血压，并且可能有更多的合并症会限制滴定。尽管缺乏数据，但可以合理地假设多类GDMT的低于目标剂量在降低风险方面可能比大剂量的1或2种药物更有效。
5.2.3临床评估
HFrEF诊断后的检测和药物滴定
2.具有高风险特征的慢性心力衰竭，例如发展或持续存在以下一种或多种风险因素：
4.心衰病因需要第二意见；例如：
ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂；ARB=血管紧张素受体阻滞剂；ARNI=血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂；BNP=B型利钠肽；BUN=血液、尿素、氮；CRT=心脏再同步化治疗；EF=射血分数；GDMT=以指南为导向的药物治疗；HF=心力衰竭；ICD=植入式心脏复律除颤器；LVEF=左心室射血分数；NT-proBNP=N-末端pro-B型利钠肽；NYHA=纽约心脏协会；SGLT2=钠-葡萄糖协同转运蛋白-2。
5.2.4成像——何时订购超声心动图
5.2.5生物标志物——何时订购利钠肽
5.2.6填充压力评估——何时以及如何测量填充压力
虽然不推荐常规肺动脉导管插入来控制充血，但有创血流动力学和充盈压评估有时可能有助于支持决策。例如，对于尽管充分使用利尿剂但仍出现难治性症状的患者、试图增加利尿剂剂量而肾功能恶化的患者，或因充血反复住院的患者，更好地了解充盈压和血流动力学可能有助于HF治疗的关键变化。肺动脉导管插入术的结果也可能有助于选择先进疗法的候选者，包括移植或机械循环支持。
5.3何时转诊HF专家
5.4如何应对护理协调的挑战
HF=心力衰竭。
ACC=美国心脏病学会；AF=心房颤动；HF=心力衰竭。
5.5如何提高依从性5.5.1用药不依从
5.5.2提高依从性的一般方法
定期评估依从性有助于指导个人方法并调整依从性干预的强度和类型。然而，值得注意的是，临床医生倾向于高估实际依从性，并且不存在完美的依从性衡量标准。
ACC=美国心脏病学会；BNP=B型利钠肽；INR=国际标准化比率；NT-proBNP=N端前B型利钠肽。
5.5.3促进遵守的制度和政策
其他几种机制可以帮助优化依从性：
5.6特定患者队列需要什么：非裔美国人、老年人和体弱者
ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂；ARB=血管紧张素受体阻滞剂；ARNI=血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂；GDMT=以指南为导向的药物治疗；HF=心力衰竭；HYD/ISDN=肼屈嗪/硝酸异山梨酯。
在HFrEF试验中相对未被充分研究的人群包括非洲裔美国人、老年人（≥75岁）和体弱的患者。
治疗非洲裔美国患者心衰的临床指导包括：
5.7如何管理患者的费用和获得HF药物
GDMT=以指南为导向的药物治疗。
HF=心力衰竭；HFpEF=射血分数保留的心力衰竭；HFrEF=射血分数降低的心力衰竭，LVEF=左心室射血分数；NYHA=纽约心脏协会。
所需信息可能因付款人和州而异。
5.8如何管理日益复杂的HF管理
ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂；ARB=血管紧张素受体阻滞剂；ARNI=血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂；HFrEF=射血分数降低的心力衰竭；HYD/ISDN=肼屈嗪/硝酸异山梨酯；SGLT2=钠-葡萄糖协同转运蛋白-2。
原则一：GDMT是HF护理的基础，应优先考虑预期收益最高的GDMT。根据针对HFrEF的大型随机试验，ARNI、循证β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和SGLT2抑制剂是所有人群的一线药物。HYD/ISDN也是自认非裔美国人的一线药物。伊伐布雷定是针对特定人群的二线药物。
原则5：认真管理容量状态将减少患者症状。拥堵导致症状和住院。如果容量状态不清楚，请考虑进行右心导管插入术和/或转诊给HF专家。对于过去一年住院且症状持续且运动量极少的患者，可考虑进行慢性动态肺动脉压监测。
情景：肾功能恶化或高钾血症。
如果估计肌酐清除率<30ml/min或血清钾>5.0mEq/L，则使用低于目标剂量的ARNI/ACEI/ARB并停用醛固酮拮抗剂。现有数据支持即使使用低剂量ACEI也有生存益处，这可能是肾功能不全和边缘血压情况下的默认选择。
情景：症状性低血压。
低血压症状可能是由于过度利尿、使用具有血流动力学影响的非心血管药物（例如，抗胆碱能药物、前列腺肥大治疗等）、自主神经功能障碍或同时使用多种心衰药物所致。在决定降低循证治疗剂量之前，应解决所有这些问题。在排除低血压的其他原因后，使用最佳耐受剂量的GDMT，接受较低剂量对HF管理的影响的数据较少。应使用临床合并症和临床判断来指导减少哪些GDMT。对于持续性低血压，考虑转诊至高级HF专家。
原则7：在持续使用所有GDMT的最佳剂量至少3至6个月后，应考虑一级预防植入式心脏复律除颤器和心脏再同步化治疗，然后重新评估EF和其他设备治疗适应症。
原则8：尽管所有GDMT的剂量均达到最佳，但有症状的慢性中重度至重度二尖瓣关闭不全患者可考虑经导管二尖瓣修复术。
原则11：基于团队的护理对于优化GDMT至关重要，可能包括频繁的随访、远程医疗访问和远程监控。
雇用包括高级实践专业人员、临床护士和药剂师在内的多学科团队来帮助滴定GDMT。团队管理还有助于系列评估和纵向护理，包括合并症的管理。
5.9如何管理常见的合并症
在许多情况下，心衰与某些合并症之间存在双向关系，其中一种合并症的存在可能会增加另一种合并症的风险，如果两者同时存在，患者的预后可能更差。
ACC=美国心脏病学会；ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂；ADA=美国糖尿病协会；AHA=美国心脏协会；ARB=血管紧张素受体阻滞剂；ARNI=血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂；ASCVD=动脉粥样硬化性心血管疾病；CV=心血管；ECDP=专家共识决策路径；GDMT=以指南为导向的药物治疗；HF=心力衰竭；HFrEF=射血分数降低的心力衰竭；HRS=心律协会；ISDN=硝酸异山梨酯；LDL=低密度脂蛋白；MR=二尖瓣反流；RAAS=肾素-血管紧张素-醛固酮系统；SGLT2=钠-葡萄糖协同转运蛋白-2；T2D=2型糖尿病。
5.10如何整合姑息治疗和过渡到临终关怀
护理的进步延缓了疾病的进展，但很少治愈，因此患者、护理人员和医疗保健系统的姑息治疗需求与以往一样大。大多数姑息治疗由非姑息治疗专家提供。因此，这些临床医生肩负着协调与患者和家人表达的价值观和目标一致的临终计划的主要责任。以下是关于姑息治疗和过渡到临终关怀的要点。
原则1：姑息治疗致力于通过减轻疼痛和其他令人痛苦的症状来减少痛苦，同时整合护理的心理和精神方面。
原则2：良好的HF管理是缓解症状的基石。
行动：对HF治疗（特别是利尿剂）的细致管理是症状管理的关键组成部分，应持续到生命的尽头。
原则3：姑息治疗咨询和补充治疗方法可以进一步改善呼吸困难、疲劳和疼痛的难治性HF症状，尽管研究结果好坏参半。这些方法还可以提高患者满意度和生活质量指标。
行动：决策支持工具（患者决策辅助）帮助框架选项，然后应进行动态和个性化的对话。
原则5：积极的共同决策讨论简化了未来的艰难决策。
原则6：需要注意临床轨迹以校准预期并指导及时决策，但预后不确定性是不可避免的，应包括在与患者和护理人员的讨论中。
原则7：从“做所有事情”到“只提供舒适/临终关怀”的过渡通常通过“质量生存”阶段进行过渡，在此期间患者越来越多地权衡开始或继续维持生命治疗的益处、风险和负担.
行动：为缓解症状和提高生活质量而修改医疗方案可能涉及停止一些推荐的治疗（例如，在出现症状性低血压时减少神经激素拮抗剂，停用除颤器治疗）和添加通常不推荐的治疗（例如，阿片类药物）难治性呼吸困难）。这些决定应该个性化，并与患者、他们的护理人员和他们的护理团队合作做出。
更新后的ECDP的主要目标是为HFrEF患者管理所需的许多决策提供一个框架。最重要的是，本ECDP中提供的清单和算法应仅适用于AHA/ACC管理成人慢性HF指南的最新更新，在这种情况下，应适用于HFrEF患者。任何指南、路径或算法都不应取代临床判断。
HFrEF的管理通常涉及多学科护理，可能需要复杂的决策，并受益于管理这些偶尔脆弱的患者的坚实知识基础。HF是一个主要的公共卫生问题，预计临床医生在GDMT方面的广泛经验将使受影响的患者显着受益。随着HFrEF可用诊断和治疗方法的最新变化，以及针对受影响患者的推荐管理策略的演变，出现了许多关于这些新方法在患者护理中的最佳部署的问题。此外，临床实践指南也在不断发展。在这种情况下，我们强调了重要的文献引文，解释了HFrEF护理中这种变化的基本原理、候选最佳实践，以及，在缺乏证据或最佳实践的情况下，临床决策模板以合理管理患者。随着更多证据的出现，更多的话题将被澄清。
AthenaPoppas，医学博士，FACC，总裁
CathleenC.Gates，首席执行官
JohnRumsfeld，医学博士，博士，FACC，首席科学和质量官
JosephM.Allen,MA,临床标准和解决方案组组长
AmyDearborn，临床政策内容开发团队负责人
AshleighM.Covington，MA，团队负责人，临床路径和心脏之家圆桌会议
SeveraChavez，临床路径和政策经理
GraceD.Ronan，团队负责人，临床政策出版物
AANP=美国执业护士协会；ACC=美国心脏病学会；DSMB=数据安全监测委员会；CTEPH=慢性血栓栓塞性肺动脉高压；UCLA=加州大学洛杉矶分校。