《三级综合医院评审标准(2020年版)》公布实施两年以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院自我管理和健康可持续发展等方面发挥了重要作用。为指导各地持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行管理政策的一致性，充分发挥医院评审标准在推动医院加强内部管理、提升医疗质量安全水平等方面的作用，我委对《三级医院评审标准(2020年版)》及其实施细则进行了“更新式”的修订，在保持标准主体内容不变的基础上，补充或更新了近2年来国家新发布的政策要求，并根据行业发展，对部分通用术语和编码进行了修订和完善。本标准共3个部分107节，设置364条标准和监测指标。适用于三级医院，二级医院可参照使用。
第一部分前置要求
l依法设置与执业
l公益性责任和行风诚信
l安全管理与重大事件
一、依法设置与执业
(一)医院规模和基本设置未达到《医疗机构管理条例》《医疗机构基本标准(试行)》所要求的医院标准。
(二)违反《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》，伪造、变造、买卖、出租、出借《医疗机构执业许可证》;医院命名不符合《医疗机构管理条例实施细则》等有关规定，未按时校验、拒不校验或有暂缓校验记录，擅自变更诊疗科目或有诊疗活动超出诊疗科目登记范围;政府举办的医疗卫生机构与其他组织投资设立非独立法人资格的医疗卫生机构，与社会资本合作举办营利性医疗卫生机构;医疗卫生机构对外出租、承包医疗科室;公立医院承包、出租药房，向营利性企业托管药房，以任何形式开设营利性药店;非营利性医疗卫生机构向出资人、举办者分配或变相分配收益。
(三)违反《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《护士条例》，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。
(六)违反《人体器官移植条例》，买卖人体器官或者从事与买卖人体器官有关的活动，未经许可开展人体器官获取与移植技术。
(七)违反《中华人民共和国献血法》，非法采集血液，非法组织他人出卖血液，出售无偿献血的血液。
(八)违反《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国生物安全法》，造成传染病传播、流行或其他严重后果;或其他重大违法违规事件，造成严重后果或情节严重;卫生健康行政部门或监督执法机构近两年来对其进行传染病防治分类监督综合评价为重点监督单位(以两年来最近一次评价结果为准)。
(九)违反《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处理条例》，篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料，造成严重后果。
(十)违反《医疗技术临床应用管理办法》，将未通过技术评估与伦理审查的医疗新技术、禁止类医疗技术应用于临床，造成严重后果。
(十一)违反《麻醉药品和精神药品管理条例》《易制毒化学品管理条例》《处方管理办法》，违规购买、储存、调剂、开具、登记、销毁麻醉药品和第一类精神药品，使用未取得处方权的人员或被取消处方权的医师开具处方，造成严重后果。
(十二)违反《放射诊疗管理规定》，未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作或未履行其他法定职责，造成严重后果。
(十三)违反《中华人民共和国职业病防治法》，未依法开展职业健康检查或职业病诊断、未依法履行职业病与疑似职业病报告等法定职责，造成严重后果。
(十五)其他重大违法、违规事件，造成严重后果或情节严重。
二、公益性责任和行风诚信
(一)应当完成而未完成对口支援、中国援外医疗队、突发公共事件医疗救援、公共卫生任务等政府指令性工作。
(二)应当执行而未执行国家基本药物制度和分级诊疗政策。
(三)医院领导班子发生3起以上严重职务犯罪或严重违纪事件，或医务人员发生3起以上违反《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》的群体性事件(≥3人/起)，造成重大社会影响。
(四)发生重大价格或收费违法事件，以及恶意骗取医保基金。
三、安全管理与重大事件
(一)发生定性为完全责任的一级医疗事故或直接被卫生健康行政部门判定的重大医疗事故。
(二)发生重大医院感染事件，造成严重后果。
(三)发生因重大火灾、放射源泄漏、有害气体泄漏等被通报或处罚的重大安全事故。
(四)发生瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。
(五)发生大规模医疗数据泄露或其他重大网络安全事件，造成严重后果。
第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据
l资源配置与运行数据指标
l医疗服务能力与医院质量安全指标
l重点专业质量控制指标
l单病种(术种)质量控制指标
l重点医疗技术临床应用质量控制指标
第一章资源配置与运行数据指标
一、床位配置
(一)核定床位数
(二)实际开放床位数
(三)床位使用率
二、卫生技术人员配备
(一)卫生技术人员数与开放床位数比
(二)全院护士人数与开放床位数比
(三)病区护士人数与开放床位数比
(四)医院感染管理专职人员数与开放床位数比
(五)药学专业技术人员数与卫生专业技术人员数比
(一)急诊医学科
1.固定急诊医师人数占急诊在岗医师人数的比例
2.固定急诊护士人数占急诊在岗护士人数的比例
(二)重症医学科
1.重症医学科开放床位数占医院开放床位数的比例
2.重症医学科医师人数与重症医学科开放床位数比
3.重症医学科护士人数与重症医学科开放床位数比
(三)麻醉科
1.麻醉科医师数与手术间数比
2.麻醉科医师数与日均全麻手术台次比
3.麻醉科医师和手术科室医师比
4.手术间麻醉护士与实际开放手术台的数量比
(四)中医科
1.中医科开放床位数占医院开放床位数的比例
2.中医科中医类别医师人数与中医科开放床位数比
3.中医科护士人数与中医科开放床位数比
(五)康复医学科
1.康复科开放床位数占医院开放床位数的比例
2.康复科医师人数与康复科开放床位数比
3.康复科康复师人数与康复科开放床位数比
4.康复科护士人数与康复科开放床位数比
(六)感染性疾病科
1.固定医师人数占感染性疾病科在岗医师人数的比例
2.固定护士人数占感染性疾病科在岗护士人数的比例
3.感染性疾病科开放床位数占医院开放床位数的比例
4.可转换感染性疾病床位数占医院开放床位数的比例
四、运行指标
(二)开放床位使用率
(三)人员支出占业务支出的比重
五、科研指标
(一)新技术临床转化数量
第二章医疗服务能力与医院质量安全指标
（1）国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）
（2）全国医院质量监测系统（HQMS）
一、医疗服务能力
(一)收治病种数量(ICD-10四位亚目数量)
(二)住院术种数量(ICD-9-CM-3四位亚目数量)
(三)DRG-DRGs组数
(四)DRG-CMI
(六)DRG费用指数
二、医院质量指标
(一)年度国家医疗质量安全目标改进情况
(二)患者住院总死亡率
(三)新生儿患者住院死亡率
(四)手术患者住院死亡率
(五)住院患者出院后0-31天非预期再住院率
(六)手术患者术后48小时/31天内非预期重返手术室再次手术率
(七)ICD低风险病种患者住院死亡率(第一诊断为以下编码的患者，可以同时存在其他诊断)
115个低风险病种ICD-10(2019v2.0)编码如下：
三、医疗安全指标（年度医院获得性指标）
(一)手术患者手术后肺栓塞发生例数和发生率ICD-10编码：I26的手术出院患者
(二)手术患者手术后深静脉血栓发生例数和发生率ICD-10编码：I80.2，I82.8的手术出院患者
(三)手术患者手术后脓毒症发生例数和发生率ICD-10编码：A40.0至A40.9，A41.0至A41.9，T81.411，B37.700，B49.x00x019的手术出院患者
(四)手术患者手术后出血或血肿发生例数和发生率ICD-10编码：T81.0的手术出院患者
(五)手术患者手术伤口裂开发生例数和发生率ICD-10编码：T81.3的手术出院患者
(六)手术患者手术后猝死发生例数和发生率ICD-10编码：R96.0，R96.1，I46.1的手术出院患者
(七)手术患者手术后呼吸衰竭发生例数和发生率ICD-10编码：J95.800x004，J96.0，J96.1，J96.9的手术出院患者
(八)手术患者手术后生理/代谢紊乱发生例数和发生率ICD-10编码：E89.0至E89.9的手术出院患者
(十)手术过程中异物遗留发生例数和发生率ICD-10编码：T81.5，T81.6的手术出院患者
(十一)手术患者麻醉并发症发生例数和发生率ICD-10编码：T88.2至T88.5的手术出院患者
(十二)手术患者肺部感染与肺机能不全发生例数和发生率ICD-10编码：J95.1至J95.4，J95.8，J95.9，J98.4，J15至J16，J18的手术出院患者
(十三)手术意外穿刺伤或撕裂伤发生例数和发生率ICD-10编码：T81.2的手术出院患者
(十四)手术后急性肾衰竭发生例数和发生率18ICD-10编码：N17.0至N17.9，N99.0的手术出院患者
(十五)各系统/器官术后并发症发生例数和发生率1.消化：K91.0至K91.9的手术出院患者2.循环：I97.0，I97.1，I97.8，I97.9的手术出院患者3.神经：G97.0，G97.1，G97.2，G97.8，G97.9，I60至I64的手术出院患者4.眼和附器：H59.0，H59.8，H59.9的手术出院患者5.耳和乳突：H95.0，H95.1，H95.8，H95.9的手术出院患者6.肌肉骨骼：M96.0至M96.9的手术出院患者7.泌尿生殖：N98.0至N99.9的手术出院患者8.口腔：K11.4，T81.2的手术出院患者
(十六)植入物的并发症(不包括脓毒症)发生例数和发生率1.心脏和血管：T82.0至T82.9的手术出院患者2.泌尿生殖道：T83.0至T83.9的手术出院患者3.骨科：T84.0至T84.9的手术出院患者4.其他：T85.0至T85.9的手术出院患者
(十七)移植的并发症发生例数和发生率ICD-10编码：T86.0至T86.9的手术出院患者
(十八)再植和截肢的并发症发生例数和发生率ICD-10编码：T87.0至T87.6的手术出院患者1920
(十九)介入操作与手术后患者其他并发症发生例数和发生率ICD-10编码：T81.1，T81.7，T81.8，T81.9的介入操作及手术出院患者
(二十)新生儿产伤发生例数和发生率ICD-10编码：P10.0至P10.9，P11.0至P11.9，P12.0至P12.9，P13.0至P13.9，P14.0至P14.9，P15.0至P15.9的新生儿
(二十一)阴道分娩产妇分娩或产褥期并发症发生例数和发生率ICD-10编码：O70.2，O70.3，O70.9，O71.0至O71.9，O72.0，O72.1，O72.2，O72.3，O73.0，O73.1，O74.0至O74.9，O75.0至O75.9，O86.0至O86.8，O87.0至O87.9，O88.0至O88.8，O89.0至O89.9，O90.1至O90.9，O95，A34的阴道分娩产妇
(二十二)剖宫产分娩产妇分娩或产褥期并发症发生例数和发生率ICD-10编码：O71.0至O71.9，O72.0，O72.1，O72.2，O72.3，O73.0，O73.1，O74.0至O74.9，O75.0至O75.9，O86.0至O86.8，O87.0至O87.9，O88.0至O88.8，O89.0至O89.9，O90.0，O90.2至O90.9，O95，A34的剖宫产分娩产妇
(二十三)2期及以上院内压力性损伤发生例数和发生率ICD-10编码：L89.1，L89.2，L89.3，L89.9的出院患者
(二十四)输注反应发生例数和发生率ICD-10编码：T80.0，T80.1，T80.2，T80.8，T80.9的出院患者
(二十五)输血反应发生例数和发生率ICD-10编码：T80.0至T80.9的输血出院患者
(二十六)医源性气胸发生例数和发生率ICD-10编码：J93.8，J93.9，J95.804，T81.218的出院患者
(二十七)住院患者医院内跌倒/坠床所致髋部骨折发生例数和发生率ICD-10编码：S32.1至S32.5，S32.7，S32.8，S71.8，S72.0的出院患者
(三十一)临床用药所致的有害效应(不良事件)发生例数和发生率1.全身性抗菌药物的有害效应：Y40.0至Y40.9的出院患者2.降血糖药物的有害效应：Y42.3的出院患者3.抗肿瘤药物的有害效应：Y43.1，Y43.3的出院患者4.抗凝剂的有害效应：Y44.2，Y44.3，Y44.4，Y44.5的出院患者5.镇痛药和解热药的有害效应：Y45.0至Y45.9的出院患者6.心血管系统用药的有害效应：Y52.0至Y52.9的出院患者7.X线造影剂及其他诊断性制剂的有害效应：Y57.5，Y57.6的出院患者
(三十二)血液透析所致并发症发生例数和发生率ICD-10编码：T80.6，T80.8，T80.9，T82.4，T82.7的血液透析出院患者2223
第三章重点专业质量控制指标
24
第四章单病种（术种）质量控制指标
主要诊断ICD-10编码：I21.0至I21.3的出院患者
二、心力衰竭
主要诊断ICD-10编码：I05至I09，或I11至I13，或I20至I21，或I40至I41，或I42至I43伴第二诊断为I50的出院患者
三、冠状动脉旁路移植术
主要手术ICD-9-CM-3编码：36.1的手术出院患者
四、房颤
主要诊断或第二诊断ICD-10编码：I48的出院患者
五、主动脉瓣置换术
主要手术ICD-9-CM-3编码：35.0，35.2的手术出院患者
六、二尖瓣置换术
主要手术ICD-9-CM-3编码：35.02，35.12，35.23，35.24的手术出院患者
七、房间隔缺损手术
主要手术ICD-9-CM-3编码：35.51，35.52，35.61，35.71的手术出院患者
八、室间隔缺损手术
主要手术ICD-9-CM-3编码：35.53，35.55，35.62，35.72的手术出院患者
九、脑梗死（首次住院）
主要诊断ICD-10编码：I63.0至I63.9的出院患者
十、短暂性脑缺血发作
主要诊断ICD-10编码：G45.0至G45.9的出院患者
十一、脑出血
主要诊断ICD-10编码：I61.0至I61.9的出院患者
十二、脑膜瘤（初发，手术治疗）
主要诊断ICD-10编码：C70.0，C70.9，D32.0，D32.9，D42.9，且伴ICD-9-CM-3编码：01.51，01.59的手术出院患者
十三、胶质瘤（初发，手术治疗）
主要诊断ICD-10编码：C71，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：01.52至01.59的手术出院患者
十四、垂体腺瘤（初发，手术治疗）
主要诊断ICD-10编码：D35.2，C75.1，D44.3，E22.0，E23.6，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：07.61至07.69，07.71，07.72，07.79和01.59的手术出院患者
十五、急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血（初发，手术治疗）
主要诊断ICD-10编码：I60.0至I60.9，且伴主要手术ICD-9-CM编码：01.3，02.2，02.3，38.3，38.4，38.6，39.5的手术出院患者
十六、惊厥性癫痫持续状态
主要诊断ICD-10编码：G41.0，G41.8，G41.9的出院患者
十七、帕金森病
主要诊断ICD-10编码：G20.x00的出院患者
十八、社区获得性肺炎（成人，首次住院）
主要诊断ICD-10编码：J13至J16，J18;年龄≥18岁的出院患者
十九、社区获得性肺炎（儿童，首次住院）
主要诊断ICD-10编码：J13至J16，J18;2岁≤年龄<18岁的出院患儿
二十、慢性阻塞性肺疾病（急性发作，住院）
主要诊断ICD-10编码：J44.0，J44.1的出院患者
二十一、哮喘（成人，急性发作，住院）
主要诊断ICD-10编码：J45，J46;年龄≥18岁的出院27患者
二十二、哮喘（儿童，住院）
主要诊断ICD-10编码：J45，J46;2岁≤年龄<18岁的出院患儿
二十三、髋关节置换术
主要手术ICD-9-CM-3编码：00.7，81.51至81.53的手术出院患者
二十四、膝关节置换术
主要手术ICD-9-CM-3编码：00.80至00.84，81.54，81.55的手术出院患者
二十五、发育性髋关节发育不良（手术治疗）
主要诊断ICD-10编码：Q65.0至Q65.6，Q65.8，Q65.9,且伴主要手术ICD-9-CM-3编码:79.85，77.25，77.29;18个月≤年龄≤8岁(旧称先天性髋关节脱位)的手术出院患儿
二十六、剖宫产
主要手术ICD-9-CM-3编码：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99的手术出院患者
二十七、异位妊娠（手术治疗）
主要诊断ICD-10编码：O00开头，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：65.01，66.01，66.02，66.62，66.95，74.3x的手术出院患者
二十八、子宫肌瘤（手术治疗）
主要诊断ICD-10编码与名称：D25开头，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：68.29，68.3至68.5，68.9的手术出院患者
二十九、肺癌（手术治疗）
主要诊断ICD-10编码：C34开头，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：32.2至32.6，32.9的手术出院患者
三十、甲状腺癌（手术治疗）
主要诊断ICD-10编码：C73开头，且伴主要手术操作ICD-9-CM-3编码：06.2至06.6的手术出院患者
三十一、乳腺癌（手术治疗）
主要诊断ICD-10编码：C50开头，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：85.2，85.4的手术出院患者
三十二、胃癌（手术治疗）
主要诊断ICD-10编码：C16开头，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：43.4至43.9的手术出院患者
三十三、结肠癌（手术治疗）
主要诊断ICD-10编码：C18;且伴主要手术操作ICD-9-CM-3编码：17.31至17.36，17.39，45.4,45.73至45.79,45.8的手术出院患者
三十四、宫颈癌（手术治疗）
主要诊断ICD-10编码：C53开头，且伴主要手术2930ICD-9-CM-3编码：67.2至67.4，68.4至68.8的手术出院患者
三十五、糖尿病肾病
主要诊断和其他诊断ICD-10编码：E10至E14，且伴主要操作ICD-9-CM-3编码：55.23的非产妇出院患者
三十六、终末期肾病血液透析
主要诊断ICD-10编码：N18.0，且伴主要操作ICD-9-CM-3编码：38.95，39.27，39.42，39.95的血液透析患者
三十七、终末期肾病腹膜透析
主要诊断ICD-10编码：N18.0，且伴主要操作ICD-9-CM-3编码：54.98的腹膜透析患者
三十八、舌鳞状细胞癌（手术治疗）
主要诊断ICD-10编码：C01，C02，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：25.1至25.4，40.4的手术出院患者
三十九、腮腺肿瘤（手术治疗）
主要诊断ICD-10编码：D10.5，D11.0，D33.2，C07，C10.2，C71.9，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：26.2，26.3伴04.03，04.04，04.42，40.29的手术出院患者
四十、口腔种植术
主要手术ICD-9-CM-3编码：23.5，23.6的门诊患者或者76.09，76.91，76.92，22.79的手术出院患者
四十一、原发性急性闭角型青光眼（手术治疗）
主要诊断ICD-10编码：H26.2，H40.0，H40.2，H40.9且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：10.1，10.49，10.6，10.91，10.99，12.11，12.12，12.64，12.66，12.67，12.71至12.73，12.79，12.83，12.85，12.87，12.91，12.92，12.99，13.19，13.3，13.41，13.59，13.70，13.71，13.90，14.73，14.74，14.79的手术出院患者
四十二、复杂性视网膜脱离（手术治疗）
主要诊断ICD-10编码：E10.3，E11.3，E14.3，H33.0至H33.5，H59.8，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：13.19，13.3，13.41，13.42，13.43，13.59，13.64，13.65，13.69，13.70，13.71，13.72，13.8，13.90，14.29，14.31，14.49，14.51，14.52，14.53，14.54，14.59，14.71，14.72，14.73，14.74，14.75，14.9的手术出院患者
四十三、围手术期预防感染
，
四十四、围手术期预防深静脉血栓栓塞
主要手术ICD-9-CM-3编码如下的手术出院患者：1.闭合性心脏瓣膜切开术：35.00至35.042.心脏瓣膜切开和其他置换术：35.20至35.28323.脊柱颈融合术：81.04至81.084.脊柱再融合术：81.34至81.385.胃部分切除术伴胃十二指肠吻合术：43.66.胃部分切除术伴胃空肠吻合术：43.77.其他胃部分切除术：43.88.胃全部切除术：43.99.开放性和其他部分大肠切除术：45.710.腹会阴直肠切除术：48.511.直肠其他切除术：48.612.肝叶切除术：50.313.部分肾切除术：55.414.全部肾切除术：55.515.部分膀胱切除术：57.616.全部膀胱切除术：57.717.卵巢病损或卵巢组织的局部切除术或破坏术：65.218.单侧卵巢切除术：65.319.单侧输卵管-卵巢切除术：65.420.双侧卵巢切除术：65.521.双侧输卵管-卵巢切除术：65.622.子宫病损或组织的切除术或破坏术：68.223.经腹子宫次全切除术：68.324.经腹子宫全部切除术：68.4333425.阴道子宫切除术：68.526.经腹根治性子宫切除术：68.627.根治性阴道子宫切除术：68.728.盆腔脏器去除术：68.829.髋关节置换术：00.7，81.51至81.5330.膝关节置换术：00.80至00.83，81.54，81.5531.冠状动脉旁路移植术：36.1
四十五、住院精神疾病
主要诊断ICD-10编码：F00-F99的出院患者
四十六、中高危风险患者预防静脉血栓栓塞症
需要落实预防静脉血栓措施的重点患者：1.入住ICU的患者2.中高危风险患者
四十七、感染性休克早期治疗
主要诊断/其他诊断ICD-10编码：A02.1，A22.7，A32.7，A40.0至A40.9，A41.0至A41.9，A42.7，A54.8，B37.7，R57.2，R57.8，R65.9的出院患者
四十八、儿童急性淋巴细胞白血病（初始诱导化疗）
主要诊断ICD-10编码：C91.0，且伴主要操作ICD-9-CM-3编码：03.92，99.25;年龄<18岁的出院患儿
四十九、儿童急性早幼粒细胞白血病（初始化疗）
主要诊断ICD-10编码：C92.4，且伴主要操作ICD-9-CM-335编码：03.92，99.25;年龄<18岁的出院患儿
五十、甲状腺结节（手术治疗）
主要诊断ICD-10编码：D34，E04.0，E04.1，E04.2，E04.9且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：06.2至06.5的手术出院患者
五十一、HBV感染分娩母婴阻断
主要诊断ICD-10编码：O98.4，Z22.5+O80至O84+Z37;且伴①阴道分娩操作ICD-9-CM-3编码72.0至72.9，73.0，73.1，73.21，73.4至73.6，73.9;或伴②剖宫产手术ICD9-CM-3编码：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99的出院患者第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标
(一)异基因造血干细胞移植技术临床应用质量控制指标36
(二)同种胰岛移植技术临床应用质量控制指标
(三)同种异体运动系统结构性组织移植技术临床应用质量控制指标
(四)同种异体角膜移植技术临床应用质量控制指标
(五)性别重置技术临床应用质量控制指标
(六)质子和重离子加速器放射治疗技术临床应用质量控制指标
(七)放射性粒子植入治疗技术临床应用质量控制指标
(八)肿瘤消融治疗技术临床应用质量控制指标
(九)心室辅助技术临床应用质量控制指标
(十)人工智能辅助治疗技术临床应用质量控制指标
(十一)体外膜肺氧合(ECMO)技术临床应用质量控制指标
(十二)自体器官移植技术临床应用质量控制指标
二、人体器官捐献、获取与移植技术
(一)向人体器官获取组织报送的潜在器官捐献者人数与院内死亡人数比
(二)实现器官捐献的人数与院内死亡人数比
(三)人体器官获取组织质量控制指标(国卫办医函〔2019〕197号)
(四)肝脏移植技术医疗质量控制指标(国卫办医函〔2020〕443号)
(五)肾脏移植技术医疗质量控制指标(国卫办医函〔2020〕443号)
(六)心脏移植技术医疗质量控制指标(国卫办医函〔2020〕443号)
(七)肺脏移植技术医疗质量控制指标(国卫办医函〔2020〕443号)
三、其他重点医疗技术质量控制指标
消化内镜诊疗技术医疗质量控制指标(国卫办医函〔2022〕161号)
第三部分现场检查l医院功能与任务l临床服务质量与安全管理l医院管理
第一章医院功能与任务
一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划
(一)医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。(二)制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发37展目标与医院的功能任务一致。(三)医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务
三、促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务
四、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治
(十)遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，按照“平急结合、防治结合”的要求加强建设，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治工作。
第二章临床服务质量与安全管理
一、医疗质量管理体系和工作机制
二、医疗质量安全核心制度
三、医疗技术临床应用管理
四、医疗安全风险防范
五、诊疗质量保障与持续改进
六、护理质量保障与持续改进
七、药事管理与临床药学服务质量保障与持续改进
八、检查检验质量保障与持续改进
九、输血管理与持续改进
(一百二十三)落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关规定，医院应当具备为临床提供24小时输血服务的能力，满足临床工作需要。(一百二十四)加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证和输血技术操作规范，促进临床安全、有效、科学用血。(一百二十五)建立与麻醉科和手术科室有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。(一百二十六)开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害(输血传染疾病、严重不良反应)的方案。落实输血相容性检测管理制度和实验质量管理要求，确保输血安全。
十、医院感染管理与持续改进
十一、中医诊疗质量保障与持续改进
第三章医院管理
一、管理职责与决策执行机制
二、人力资源管理
三、财务和价格管理
四、信息管理
五、医学装备管理
六、后勤保障管理
七、应急管理
(一百七十四)成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的63机制。(一百七十五)明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。(一百七十六)开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。(一百七十七)合理进行应急物资和设备的储备。
八、科研教学与图书管理
九、行风与文化建设管理
(一百八十三)医院应当加强医务人员职业道德教育，弘扬社会主义核心价值观和新时代医疗卫生职业精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。(一百八十四)重视医院文化建设，建立医院文化建设制度，把医院文化培育成核心竞争力，逐步建立以患者为中心、注重医疗质量安全根植于医院服务理念的特色价值取向和行为标准。(一百八十五)执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见(试行)》，落实《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，建立行风建设与管理的组织和制度体系，完善工作机制。