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阴茎外科
发表者：陈善闻人已读
丁丁的大小形状因人而异，直的、向下弯、向上弯、S型...
其实，大多数情况下，丁丁弯曲只要不影响性生活倒也没关系。
不过，确实有的丁丁弯得不正常，这其实是得了一种病！！！
一．流行病学
佩罗尼氏病(PD)的流行病学数据有限。已公布的患病率为0.4-20.3%，其中ED和糖尿病患者的患病率更高。最近的一项调查表明，美国PD确诊和可能病例的患病率分别为0.7%和11%，这表明PD是一种诊断不足的疾病。佩罗尼氏病常发生于老年男性，典型发病年龄为50-60岁。然而，PD也发生在年轻男性（＜40岁）中，但发病率低于老年男性。
当发现自己的丁丁弯曲了，别着急，先来认识一下“阴茎硬结症”。阴茎硬结症的病因是阴茎海绵体组织纤维性硬结。简单来说就是阴茎内部的海绵体发炎了，然后在愈合的时候形成伤疤，在阴茎内部伤疤无法伸展，渐渐变成了硬块。
可能这样讲不太想象得到。
简单举个例子：
同样，在勃起的时候，如果海绵体里上面有了伤疤，丁丁就像手指关节结痂，不能打直，反而因为疤痕的阻挡而弯曲，生长方向发生变形。
二．临床表现
面对阴茎硬结症，他们绝大多数会选择沉默。漠视阴茎硬结症的存在，让很多男性错失了最佳治疗时期，随着病情的不断恶化，早期主要表现为阴茎结节，阴茎勃起时疼痛和(或)勃起时阴茎弯曲。晚期表现为阴茎硬结、勃起时阴茎畸形和勃起功能障碍。
1、阴茎勃起弯曲：阴茎弯曲是阴茎硬结症的重要临床表现。出现在阴茎上侧的硬块会使阴茎向上弯曲，而出现在阴茎下侧的硬块会使阴茎向下弯曲。弯曲多为30°-120°。
2、阴茎硬结：早期可无任何症状，硬结多位于阴茎背侧，硬结小者似米粒大小，大者可蔓及整个阴茎背面，形状呈圆形、索条状或斑块状，质地坚硬，硬结固定，不活动。
3、阴茎勃起痛：在性交时出现疼痛，甚至因疼痛迫使性交失败，许多患者因性交痛而长期避免性生活。
4、性交困难：阴茎勃起功能正常，但因勃起痛和勃起弯曲导致性交困难以致性交失败，勃起痛或性交痛、阴茎弯曲越严重，性交困难越明显。
5、勃起障碍：因长期阴茎勃起痛或性交痛、阴茎弯曲和性交困难引起的精神压抑或焦虑而引起的精神性阳痿、阴茎严重畸形而影响性交。
6、阴茎缩短和变形
有些患者的硬块会同时出现在阴茎的上侧和下侧，并使阴茎缩短和变形。
除了对性交的功能影响外，男性还可能遭受严重的心理困扰。经验证的心理健康问卷表明，48%的PD男性患有中度或重度抑郁症，足以进行医学评估。
三．如何判断是否得病？
发病年龄多见于45~60岁，临床表现可概括为早期（活动期）三联征：阴茎结节、阴茎痛性勃起和/或勃起时阴茎弯曲畸形；晚期（静止期）三联征：阴茎硬结、勃起时阴茎弯曲畸形、勃起功能障碍。体格检查可触及阴茎边界清楚的斑块或结节，通常位于阴茎背侧。
多普勒超声检查可以评估硬结斑块的位置和大小，同时可检测治疗的进展，是一般诊断和随访的首选检查。
判断三个要点：
①弯曲严重；
②丁丁皮下有硬块；
③在勃起时会有疼痛感或者紧绷感。
四．为什么会得这种病？
1997年，Somen和Dawson在研究中指出，阴茎海绵体硬结症通常是由折叠外伤造成白膜隔膜嵌插性损伤引起。目前较公认的发病机理学说是Devine等提出的Peyronie斑块形成学说。
慢性阴茎海绵体硬结症患者，阴茎勃起轻度肿胀，造成阴茎在性交过程中弯曲，易使弹性组织疲劳，组织弹性降低，白膜纤维多发性细小破裂，并导致少量出血，从而可能形成多发性瘢痕。
急性阴茎海绵体硬结症患者，勃起时阴茎过度弯曲使中隔拉紧，造成白膜板层脱离，导致出血、血液淤积、瘢痕生成，最终引起阴茎海绵体硬结症。
但现在观点认为，阴茎硬结症的主要病因是性生活时阴茎局部反复损伤与损伤后修复、纤维素化和胶原沉积，这种重复的损伤/修复导致过度细胞外基质产物沉积在阴茎白膜上，表现为瘢痕样的硬结块。
造成外伤的原因有两种：
1.激情过度
尝试新奇的性爱方式，很容易让丁丁发生“意外”。严重的还会发生丁丁折断现象，也就是海绵体的白膜出现破裂。
例如车震、野战。在特殊的地方性爱，很容易因为过度兴奋或者紧张，发生意外。
2.女上位
在尝试这个体位的时候，丁丁比较容易滑出来，这时如果刚好没控制好，一个不小心就有可能挫伤丁丁，也容易导致丁丁折断。
大多数情况下，年龄越大、受外伤的概率就越高，毕竟行动不便、或者视力变差等等，比较容易让丁丁受伤。
此外，年轻的时候很多小创伤，留下的疤痕组织容易在丁丁的不同位置累积。
五．风险因素
六．病理生理学
病程学研究显示阴茎海绵体硬结症常分为两个阶段：活动期和静止期。
活动期：主要是一些炎症表现、勃起疼痛和阴茎弯曲畸形，约三分之一的患者会出现无痛性的阴茎弯曲，对于阴茎勃起疼痛的患者，这种疼痛通常都能忍受。
七．如何治疗呢？
PD的保守治疗主要集中在疾病早期的患者，作为缓解疼痛和预防疾病进展的辅助治疗，或者如果患者在活动期拒绝其他治疗选择。已经提出了几种选择，包括口服药物治疗、病灶内注射治疗、冲击波治疗(SWT)和其他局部治疗。
1.口服药治疗
①5型磷酸二酯酶抑制剂
2003年首次提出5型磷酸二酯酶抑制剂作为治疗PD的方法，通过抑制转化生长因子(TGF)-b1来减少胶原沉积并增加细胞凋亡。一项对65名男性的回顾性研究建议使用PDE5Is作为治疗PD的替代方法。结果表明，与对照组相比，他达拉非治疗有助于减少曲率和重塑间隔疤痕。最近的另一项研究得出结论，西地那非能够改善PD患者的勃起功能和疼痛。将39名PD患者分为两组，接受维生素E（400IU）或西地那非50mg治疗12周，西地那非组的疼痛和IIEF评分显着改善。
②非甾体抗炎药
非甾体类抗炎药(NSAID)可能会提供给处于活动期PD的患者，以控制通常出现在此阶段的阴茎疼痛。应定期重新评估疼痛水平以监测治疗效果。
2.病灶内治疗
将药理活性剂直接注射到阴茎斑块中代表了另一种治疗选择。它允许局部递送特定药剂，从而在斑块内提供更高浓度的药物。然而，难以确保将化合物递送至目标区域，特别是当存在致密或钙化斑块时。
①钙通道拮抗剂：维拉帕米和尼卡地平
PD患者病灶内使用通道拮抗剂的基本原理是基于体外研究。由于使用了不同的给药方案以及在已发表的研究中获得了相互矛盾的结果，证据不足以支持注射通道阻滞剂维拉帕米和尼卡地平的临床使用，并且与安慰剂相比，结果并未证明阴茎曲率有显着改善。事实上，大多数研究没有进行组间的直接统计比较。
②溶组织梭菌胶原酶
溶组织梭菌胶原酶(CCH)是一种色谱纯化的细菌酶，可选择性攻击胶原蛋白，已知胶原蛋白是PD斑块的主要成分。自1985年以来，CCH病灶内注射一直用于治疗PD。2014年，EMA批准CCH用于非手术治疗稳定期PD的男性可触及的背侧斑块弯曲度为30-90°和非腹侧的异常存在定位斑块。它应该由在PD的CCH治疗管理方面经验丰富且经过适当培训的医疗保健专业人员进行管理。
所有研究中的原始治疗方案包括每6周间隔24-72小时两次注射0.58mgCCH，最多四个周期。
③干扰素α-2b
干扰素α-2b(IFN-α2b)已被证明可减少成纤维细胞的成纤维细胞增殖、细胞外基质的产生和胶原蛋白的产生，并改善体外PD斑块的伤口愈合过程。与安慰剂相比，病灶内注射（5x10^6单位的IFN-α2b在10mL盐水中，每2周在12周内共注射6次）显着改善了阴茎曲率、斑块大小和密度以及疼痛。此外，阴茎血流参数受益于IFN-α2b。无论斑块位置如何，IFN-α2b是一种有效的治疗选择。在大多数患有PD的男性中，使用IFN-α2b治疗可使曲率降低＞20%，与斑块位置无关。考虑到轻微的副作用，包括鼻窦炎和流感样症状，在注射IFN-α2b之前可以用NSAIDs有效治疗，并且现有的中等强度的数据，目前推荐IFN-α2b用于治疗稳定期PD。
④类固醇、透明质酸和肉毒杆菌毒素（botox）
在唯一一项病灶内给予倍他米松的单盲、安慰剂对照研究中，没有报告阴茎畸形、阴茎斑块大小和勃起期间阴茎疼痛有统计学意义的变化。不良反应包括组织萎缩、皮肤变薄和免疫抑制。最近的研究调查了透明质酸治疗对PD患者的影响。在一项非随机研究中，将透明质酸的病灶内注射与急性期PD病灶内的维拉帕米进行了比较，观察到疼痛、曲率和IIEF-15的显着改善。在一项RCT中，已发现口服透明质酸联合病灶内注射优于仅病灶内注射，并观察到曲率改善7.8±3.9度，斑块大小减少3.0mm(LE:1b)。由于只有一项研究评估了PD男性病灶内注射肉毒杆菌毒素，因此专家组得出结论，没有强有力的证据支持这些治疗。
⑤富血小板血浆(PRP)
在一项调查PRP对PD影响的动物实验研究中，没有显示斑块大小没有减少，但PRP的使用导致III型/I型胶原比率和胶原/平滑肌比率增加。很少有人类研究评估了PRP对阴茎曲率、斑块大小、PDQ和IIEF的影响，证据水平低（LE：3）。在两项研究中发现阴茎曲率和IIEF有显着改善。另外两项研究显示斑块大小和PDQ有额外改善。PRP在佩罗尼氏病患者中的作用仍有待证实，应被视为实验性的。
3.局部治疗
①外用维拉帕米和H-100凝胶
没有充分和明确的证据表明，无论是否使用离子电渗疗法（现在称为透皮疗法），对阴茎干进行局部治疗（维拉帕米、H-100凝胶[一种与尼卡地平、超氧化物歧化酶和鸸鹋油的化合物]或类固醇）电动药物给药），导致在白膜内有足够水平的活性化合物。因此，专家组不支持对阴茎干的PD进行局部治疗。
②体外冲击波治疗
低能量体外冲击波治疗(lowintensityextracorporealshockwavetherapy，Li-ESWT)作为一种安全、无创的治疗手段，1989年首次应用低能量体外冲击波治疗阴茎硬结症，此后也有不少关于低能量体外冲击波治疗硬结症的报道，效果不错。
1、低能量冲击波治疗阴茎硬结症的治疗原理
低能量体外冲击波治疗对治疗组织产生的机械剪切应力被认为可诱导新生血管形成并增强局部血流。ESWT治疗PD的作用机制尚不清楚，但有几个假设：（i）SWT通过直接破坏和重塑阴茎斑块起作用；(ii)SWT通过产生导致炎症反应的热力学变化来增加该区域的血管分布，巨噬细胞活性增加导致斑块溶解并最终导致斑块吸收。(iii)低能量冲击波可引起激肽类物质释放，阻断感觉神经末梢传递，导致大脑局部血流改变，使大脑调整疼痛记忆，减少对疼痛刺激反应，从而缓解疼痛；(iiii)低能量冲击波过度刺激痛觉感受器，封闭痛觉神经感受器，进而缓解疼痛;③低能量体外冲击波可抑制末梢神经，使痛觉感受器接受疼痛的频率及周围化学递质的成分改变。
2、低能量冲击波治疗阴茎硬结症的临床表现
临床试验证明，Bellorofonte等从1989年开始使用ESWT治疗阴茎硬结症，有报道显示其在减少阴茎弯曲度和疼痛方面是有效的，同样可改善性功能。Lebret等报告一项的研究使用siemens碎石机治疗54例阴茎硬结症病人（3000Hz），91%病人阴茎疼痛减轻，54%阴茎弯曲度改善，平均减少31度。体外冲击波能减轻阴茎硬结症患者的疼痛,缩小白膜斑块,改善弯曲畸形,提高性生活能力,对阴茎硬结症有一定的疗效。30例患者,其中冲击波组606例,对照组324例.Meta分析结果表明:与对照组相比,体外冲击波治疗组阴茎局部疼痛人数明显减少,白膜纤维斑块缩小人数明显减少,阴茎勃起后弯曲度减小的人数也减少,性生活能力提高的人数明显增加。这对于担心药物副作用，药物依从性差或使用药物无效的，又惧怕做手术的阴茎硬结症患者来说，是一个新的可选择的治疗方式。
3、低能量冲击波治疗阴茎硬结症的治疗过程
治疗前充分与患者进行沟通，向患者交代治疗时的一般不适感，消除患者紧张情绪，嘱咐患者治疗时保持初始治疗姿势，防止移位，患者仰卧位躺于治疗床上，用杀菌剂对冲击波治疗仪的薄膜进行消毒。将超声凝胶覆盖在冲击波的中心位置，打开通电开关，将冲击波治疗仪置于治疗区域，并将治疗仪薄膜牢固的固定在被治疗的位置上，运行冲击波，确定冲击波治疗薄膜的中心垂直被治疗位置。治疗疗程:每周治疗2个疗程，最初有6个疗程连续进行，之后休息3周，然后再治疗6个疗程。
4、低能量冲击波治疗阴茎硬结症的治疗优势
③阴茎牵引疗法
在患有PD的男性中，已经描述了通过阴茎牵引疗法(PTT)改善疾病的潜在机制，包括通过降低肌成纤维细胞活性和基质金属蛋白酶上调来重塑胶原蛋白。
PTT的既定临床目标是非手术减少曲率、增加周长和恢复失去的长度，这对PD患者很有吸引力。然而，由于纳入的患者数量较少（总共267例）、研究设计的异质性以及非标准化的纳入和排除标准，因此临床证据有限，因此无法就该疗法得出任何明确的结论。
总之，PTT似乎对PD患者有效且安全，但仍缺乏证据来对PD单药治疗给出任何明确的建议。
④真空架设装置
真空勃起装置(VED)治疗导致海绵窦扩张、逆行静脉血流减少和动脉流入增加。体内分子标志物受VED应用的影响，包括缺氧诱导因子1α、TGF-β1、胶原酶和细胞凋亡的减少，并增加内皮一氧化氮合酶(eNOS)和α-平滑肌肌动蛋白，因为它们在PD的发病机制。只有一项临床研究评估了VED疗法作为单一疗法在机械拉直PD阴茎曲率方面的功效，需要进一步研究。
4.多模式治疗
有一些数据表明，不同口服药物的组合可用于治疗PD的急性期。然而，似乎没有关于组合哪些药物或最佳药物剂量的共识。也没有比较不同的药物组合。
阴茎牵引疗法已被评估为干扰素、维拉帕米或CCH病灶内注射的辅助疗法。这些研究未能证明阴茎长度或曲率有显着改善，除了一项子集分析发现男性使用该设备超过3小时/天的长度增加了0.4厘米。一项荟萃分析表明，与不使用辅助PTT的男性相比，使用PTT作为PD手术或注射治疗的辅助手段的男性，阴茎拉伸长度(SPL)平均增加了1厘米。两组之间的曲率没有显着变化。
有关CCH联合治疗和注射间隔之间使用VED的可用数据显示，治疗后曲率(-17°)和阴茎长度(+0.4cm)的平均改善显着。
然而，由于缺乏对照组，无法确定VED的孤立效应。
最近的数据表明，在CCH治疗（缩短方案与VED相结合）后联合使用PDE5I（西地那非25mg，每天两次）在改善阴茎曲率和勃起功能方面优于单独使用CCH。需要进一步的研究来外部验证这些发现。
(二)手术治疗
尽管对PD的保守治疗可以解决大多数男性的勃起疼痛，但只有一小部分男性的阴茎明显变直。手术的目的是矫正弯曲并允许插入性交。阴茎明显畸形和性交困难的患者需要手术治疗。患者的病情必须稳定3-6个月（或PD发作后超过9-12个月）。除此要求外，还有其他情况可能会导致手术适应症，例如保守或药物治疗失败、广泛的阴茎斑块或患者偏好，当疾病稳定时。
在考虑进行重建手术之前，建议记录阴茎斑块的大小和位置、弯曲程度、复杂畸形（铰链或沙漏）、阴茎长度以及是否存在ED。应与患者充分讨论手术的潜在目标和风险，以便他做出明智的决定。医生在术前会与患者沟通，并重点讲明术后弯曲持续存在或复发、阴茎缩短、勃起硬度降低或对性刺激敏感性降低等风险。阴茎硬结症的手术方法一般分3类，即阴茎白膜缩短术、阴茎白膜延长术和阴茎假体植入术。医生会根据阴茎硬结症的病变程度，来选择适当的术式。
1.白膜缩短术
对于具有良好勃起功能、足够阴茎长度、没有复杂畸形（如沙漏型或铰链型变窄异常）和不严重弯曲的男性，可以考虑缩短被膜缩短手术。已经描述了许多不同的技术，尽管它们可以被分类为切除、切开和折叠技术。
1965年，Nesbit首次描述了用非弹性下段去除与最大曲率点相对的被膜椭圆来治疗CPC。瘢痕对侧的阴茎组织进行适当裁剪后缝合、矫直阴茎，但长度会减低。
Yachia技术基于一个完全不同的概念，因为它利用Heinke-Mikowitz原理，纵向被膜切口横向闭合以缩短阴茎的凸侧。该技术最初由Lemberger于1984年描述，1990年由Yachia推广，当时他报告了一系列10例。
白膜折叠术
手术不切除硬结，仅行对侧海绵体折叠，外科医师采用Lember缝合技术，在阴茎弯曲凸面16点法缝合。
手术时医生对于阴茎背侧弯曲，使用不可吸收的缝线依次缝合两侧的白膜，旦先不打结，再待全部缝合完毕后逐个打结，之后调整各个结的松紧度，同时观察弯曲的矫正情况，医生会待弯曲完全矫正后打结。该方法无须白膜切割或组织切除，其对神经血管丛损伤小，绝大多数患者的功能得到保留，但它对于弯曲度大于60度的患者可导致阴茎短缩。
另外，该手术可使沙漏样畸形加重，特别在对比较大的阴茎白膜折叠时。
2.白膜延长术
对于阴茎明显缩短、严重弯曲和/或复杂畸形（沙漏或铰链）但没有潜在ED的患者，优选进行被膜延长手术。严重曲率的定义被提议为＞60°，尽管没有研究证实这一阈值。在阴茎的凹侧，在最大曲率点（通常与斑块的位置一致）处，切开一个切口，在覆盖有移植物的白膜中形成一个缺陷。应告知没有术前ED的患者术后ED的显着风险高达50%。
用于PD手术的移植物可分为四种类型：
①自体移植物：取自个体本人，包括真皮、静脉、颞肌筋膜、阔筋膜、阴道膜、白膜和颊粘膜。
②同种异体移植物：同样来自人类，但来自已故供体，包括心包、阔筋膜和硬脑膜。
③异种移植物：从不同动物物种和组织中提取，包括牛心包、猪小肠黏膜下层、牛和猪真皮，以及TachoSil（马胶原蛋白基质）。
④合成移植物：包括Dacron和Gore-Tex。
由于担心感染的可能性，不再使用尸体硬脑膜。尸体心包(Tutoplast)通过将出色的拉伸强度和多向弹性/膨胀率提高30%提供了良好的结果。尸体或自体阔筋膜或颞肌筋膜提供生物稳定性和机械阻力。
通常建议避免使用合成移植物，包括聚酯(Dacron)和聚四氟乙烯(Gore-Tex)，因为会增加感染风险、导致组织纤维化的继发性移植物炎症、移植物挛缩和过敏反应的可能性。
一些作者建议术后阴茎康复以改善手术结果。一些研究描述了使用VED和PTT来防止阴茎长度损失高达1.5厘米。PDE5I的每日夜间给药可增强夜间勃起，促进移植物的灌注，并可以最大限度地减少术后ED。一旦伤口愈合完成，还建议按摩和拉伸阴茎。
3.阴茎假体
阴茎假体(PP)植入通常用于治疗伴有ED且对常规药物治疗（PDE5I或海绵体内注射血管活性剂）无反应的患者的PD。尽管充气假体(IPP)被认为在普通ED人群中更有效，但一些研究支持在这些患者中使用具有相似满意度的可延展假体。证据表明，可用的IPP之间没有真正的区别。外科医生可以并且应该就哪种类型的假体最适合患者提出建议，但最终应该由患者选择要植入的假体。
大多数轻度至中度弯曲的患者只需插入圆柱体即可获得出色的结果。如果放置假体后的曲率＜30°，则无需采取进一步措施，因为假体本身将充当内部组织扩张器，以在随后的6-9个月内纠正曲率。如果曲率＞30°，则一线治疗将是在假体最大充气的情况下进行建模（在曲率的另一侧手动弯曲90秒，通常伴有可听见的裂缝）。如果在执行此操作后，偏差＞30°持续存在，则后续步骤将是用胶原纤维覆盖或不覆盖（如果缺陷很小，可以不覆盖）或斑块切开和移植。然而，如果缺损较大，则可以覆盖缺损，这可以使用移植手术中常用的移植物（如上所述）来完成，这可以防止由于缺损的瘢痕形成而导致的疝气和复发性畸形。与一般人群相比，并发症（感染、畸形等）的风险并未增加。然而，据报道，对充气假体进行“建模”的患者尿道穿孔风险很小(3%)。
在ED和显着阴茎缩短的终末期PD病例中，考虑了延长手术，包括同时PP植入和阴茎长度恢复，例如“滑动”技术。尽管由于神经血管束和尿道的伴随释放导致龟头坏死的报道，不推荐使用“滑动”技术，但最近已经描述了针对这些患者的新方法，例如MoST（改良滑动技术），必须（多缝技术）或MIT（多切口技术）技术，但这些只能由经验丰富的大批量外科医生使用，并在对患者进行全面咨询后使用。
虽然在普通人群中放置IPP后的患者满意度很高，但已发现PD患者的满意度显着降低。尽管如此，PD患者手术后的抑郁率下降（从19.3%到10.9%）。一般人群对PPI后不满意的主要原因是阴茎长度缩短。因此，必须告知接受PP手术的PD患者，假体并非旨在恢复之前的阴茎长度。
八．如何预防阴茎硬结症？
相信不少兄弟看到这里，都冒出了冷汗，是不是感觉作为男人的我们简直是“太难了”，让本就“亚历山大”的生活，更加致命一击。
的确，阴茎硬结症这种病症是不容小觑，而且由于目前该病症的具体病因尚不清楚，也没有完全有效的治疗方法，以至于让不少得了阴茎硬结症的患者非常恐慌。但是阿念想告诉大家我们可以在日常生活中注意，也能对预防阴茎硬结症起到一定的效果。
1、日常饮食中，要注意适当补充各种维生素，尤其是维生素E;
2、改正酗酒的不良习惯，注意保持阴茎局部清洁;
3、应尽量避免过于激烈的性生活方式，以防止阴茎外伤。
4、要选择纯棉、宽松的内裤。
5、积极治疗动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等危险因素。
6、避免过食辛辣刺激性食物。
好了各位兄弟，即使是患有阴茎硬结症的患者，也不必感觉“末日降临、不治之症”，因为该病病程慢，无恶变倾向，并不会危及生命。
只要听取医生建议，不要固执己见，积极配合治疗方案，保持良好的心态、健康的生活方式，取得伴侣的理解，相信终有一天能重新做回“直男”。
发表于：2022-09-23
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