2017年9月29日4时57分，位于烟台市莱山区的烟台昊源机械铸造有限公司（以下简称昊源公司）电炉班在处置5吨中频炉结盖时发生较大钢水喷爆事故，造成3人死亡、4人受伤，直接经济损失518万元。
根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等有关法律法规规定，2018年8月25日，烟台市政府批准成立了由市安监局牵头，市公安局、市总工会、莱山区政府有关负责同志和人员组成的烟台市人民政府莱山区烟台昊源机械铸造有限公司“9·29”较大钢水喷爆事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市监察委派员参加事故调查工作，聘请有关专家协助事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、视频分析和专家论证等方式，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，并对事故的谎报情况进行了调查核实，提出了对有关责任人员和责任单位的处理及事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故单位情况
（二）厂区布置情况
昊源公司厂区为东西向长、南北向短的近似长方形，厂区内主干道位于厂区南北向中线上，将厂区分为东西两部分，东侧厂区自北向南依次为办公区、造型车间（2号车间）、铸造车间（4号车间）、清渣区（6号车间）、料区和维修车间等辅助车间，西侧厂区自北向南依次为模具车间（1号车间）、机加工车间（3号车间）、造型车间（5号车间）、仓库等辅助工序区域，发生事故的铸造车间为4号车间，位于东侧厂区的中部。
（三）事故车间及主要设施设备
发生事故的车间为铸造车间，厂房为钢结构厂房，面积3000平方米、层高12--14米，顶部为防火瓦和耐火阳光板间隔铺设，主要生产内容为铸造造型和浇铸工作。事故具体位置位于铸造车间东北角的大炉区域（以下统称中频炉区域）。中频炉区域主要生产设备为山东神州电炉有限公司生产的串联谐振中频感应熔炼系统（包括5吨和10吨中频感应炉各一台、变压器、电容柜等电气系统和冷却水循环系统等设施），于2013年5月开始建设、安装，2013年10月调试合格投入运行，事故前未发生大的设备故障，也未进行过大修。
串联谐振中频感应熔炼系统的操作平台高度为2.82米、东西向长度为14米、南北向长度为6米，在平台东南角和西北角各有一个通往地面的钢质斜梯，在平台东侧有一个通往户外平台的应急疏散门，在两台中频炉炉前均设有地坑用于放置钢水包和存放外溢钢水、炉渣等。操作平台北侧相邻建筑为配电室和放置熔炼系统变压器、电容柜等电气系统以及冷却水循环系统、液压升降系统等辅助系统的房间，房间层高比操作平台略高。5吨和10吨中频炉的炉体嵌入操作平台中，炉口与平台地坪齐平，筑有高度约为十几厘米的围堰防止钢水外溢；5吨中频炉的炉台东西向长3.04米、南北向长3.03米，炉膛内径约为0.92米、深度约为1.58米；5吨和10吨中频炉炉体中心相距约5米。
操作平台北侧有大面积空闲区域，堆放有炉料、杂物等，在临近操作平台处紧贴厂房钢结构立柱建有中频炉操控室和化验室（操控室在西、化验室在东），两者为砖混结构的连体建筑，顶部为彩钢瓦和耐火阳光板间隔铺设，仅有一扇出入门，设置于操控室南向西侧，操控室东墙上有连通门通往化验室，操控室和化验室的南北向墙体上均开有平开铝合金窗户，南侧窗户直面两台中频炉，其中操控室距离5吨中频炉炉口约5米。
（四）主要生产工艺情况
昊源公司采用的主要是消失模砂型铸造工艺，铸件以铸铁件和铸钢件为主，基本原理是将熔炼的金属液体浇注入砂箱内，经冷却凝固获得所需形状和性能的零件，主要工艺过程包括金属熔炼、模型制造、浇注凝固和脱模清理等，基本工序为制作模型、造型、装箱、封箱、熔炼、浇铸、落砂、后处理。
发生事故的工序为熔炼工序，详细的工艺流程见下图。
熔炼工序工艺流程示意图
根据不同材质的配料比上原材料
（五）事故现场人员情况
事故发生时，昊源公司厂区内正常作业的人员只有中频炉区域的7名作业人员，分别为电炉班班长刘明强、铸造工王志永、中频炉操作工杨明涛、林建彬、于功平，技术部的熔炼工程师杨春雷和设备维修部的夜班电工张晓琳。电炉班的工作制为23时至次日7时（员工一般22时30分到岗）。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
按照公司生产计划安排，2017年9月28日夜班为洛阳一拖公司铸造客车大梁上模座工件（理论重量18吨），材质为ZG45，需要两台中频炉的钢水同时进行浇铸。由于公司变压器容量小，只能保障一台中频炉正常熔炼，因此先在10吨中频炉熔炼部分钢水倒入5吨中频炉内保温、再利用10吨中频炉完成其余钢水熔炼后，两台炉同时进行浇铸。
9月28日22时32分，杨春雷、张晓琳、刘明强、王志永、于功平、林建彬、杨明涛陆续进入中频炉工作岗位；22时51分，开始对10吨中频炉升温熔炼并持续上料。
29日1时26分，结束10吨中频炉熔炼后向钢包倾倒钢水；1时36分，违规向未经预热的5吨中频炉倾倒钢水至炉口；1时41分，将钢包内剩余的钢水倒回10吨中频炉内，并对10吨中频炉继续上料熔炼；3时30分，杨春雷对10吨中频炉取样化验。
4时15分，发现5吨中频炉钢水表面结盖，刘明强先后安排王志永和于功平违规用钢钎对5吨中频炉结盖进行撞击，但未打穿结盖；4时50分，刘明强停止10吨中频炉熔炼，并在未有效处置结盖的情况下违规对5吨中频炉快速升温。
4时57分22秒，5吨中频炉发生轻微钢水喷溅，在5吨中频炉与10吨中频炉平台之间南侧护栏处吸烟的于功平，发现异常后转身离开；4时57分23秒，5吨中频炉发生喷爆，喷爆的钢水将于功平推向10吨中频炉，将操作平台上立柱处的王志永、操控室内的张晓琳、刘明强、化验室内的杨春雷以及在浇铸区型箱上的林建彬、杨明涛烫伤。
（二）事故应急处置情况
事故发生后，现场作业人员立即开展自救互救，4名受伤人员迅速逃离事故现场抵达厂区大门。刘明强于5时5分左右拨打119、120报警求救，5时16分向副总经理杨俊进行报告。企业人员刘世军、房俊岭、李振虎、杨俊、李振玉于6时至7时之间先后到达企业，组织救援工作。
9月29日上午7时后，莱山街道办事处、莱山区安监局、莱山区政府、市安监局、市政府办公室的负责同志相继赶到事故现场，指导救援处置工作。莱山区政府及其有关部门积极开展抢险救援、人员救治，未贻误事故抢救。
（三）事故善后处理情况
三、事故谎报及核查情况
（一）事故报告情况
（二）谎报核查情况
2018年8月24日，市政府安委会办公室收到莱山区政府上报的《关于烟台昊源机械生产安全事故有关情况的报告》后，立即向市政府书面报告有关情况，经市政府批准同意后，于8月25日由市安监局牵头成立市政府事故调查组展开全面调查。经调查，该事故的两名死者系事发当日上午11时左右死亡，第三名死者于当天晚上10时多确认死亡。莱山区安监局工作不认真、不细致，没有对受伤人数变化情况作进一步核实，仅向莱山区政府、烟台市安监局上报“事故现场发现2人重伤4人轻伤”，存在谎报行为。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
（二）间接原因
1.烟台昊源机械铸造有限公司未依法落实安全生产主体责任
（1）安全生产意识淡薄，对安全生产工作不重视。昊源公司未依法落实安全生产资金投入、安全管理、应急救援等保障责任，安全生产责任落实流于形式；未认真落实安全生产风险管控和隐患排查治理工作，对公司存在的安全生产风险特别是中频炉风险辨识、评估不全面，风险管控措施不落实；从业人员素质低，专业技能不足，安全生产管理水平较低，公司安全生产管理能力不能适应高危行业需要。
（2）日常安全生产管理混乱。昊源公司主要负责人未按规定经主管的负有安全生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核合格，未根据规定配备专职安全生产管理人员，未配备注册安全工程师从事安全生产管理工作，劳动防护用品配备不齐全，安全检查和隐患排查治理不彻底，安全教育培训流于形式，从业人员安全意识差。
（3）事故应急管理不到位。昊源公司未依法建立专门的应急救援组织，应急装备、器材和物资配备不足，应急预案编制不规范，针对性和实用性不足；未根据中频炉风险特点开展应急演练，应急教育培训不到位，实战处置能力不高。喷爆事故发生后，现场人员未能及时处置，未及时组织人员撤离，致使事故造成较大人员伤亡。
（4）金属冶炼环节安全管理缺失。昊源公司对金属冶炼安全管理重视程度不够，缺乏完善的操作规程和管理制度；夜班作业人员中频炉操作技能差，违规作业造成结盖并违规处理结盖。事故发生当天，两台中频炉超负荷、超限额进行熔炼作业，安全风险偏高。
（5）金属冶炼项目违规建设。昊源公司将冲天炉改建为中频炉时，未按规定履行建设项目安全设施“三同时”手续，未经审查合格即投入生产和使用。
2.莱山区安全生产监督管理局未依法履行金属冶炼企业安全监管职责
（1）对烟台昊源机械铸造有限公司日常安全管理监管不力。组织开展金属冶炼专项整治、安全生产隐患大排查快整治严执法集中行动不扎实，对昊源公司未按规定开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理体系建设、应急救援体系建设、安全教育培训等问题监管失察。对昊源公司安全意识淡薄、从业人员安全素质低、专业技能不足等问题监管失察。
（2）对烟台昊源机械铸造有限公司未落实高危行业管理要求监管失察。将昊源公司作为一般工贸行业企业进行安全生产日常监管和执法检查，未依据规定按照金属冶炼企业的标准和要求对其进行监管，未发现其主要负责人未按规定由主管的负有安全生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核合格、未按规定配备专职安全生产管理人员、未配备注册安全工程师从事安全生产管理工作、未按规定给电炉班作业人员配备劳动防护用品等违法行为。
（3）对烟台昊源机械铸造有限公司未落实“三同时”审查手续监管失察。未发现昊源公司冲天炉改建为中频炉的建设项目未按规定履行建设项目安全设施“三同时”手续、未经审查即投入生产和使用的违法行为。
（4）对烟台昊源机械铸造有限公司未落实应急救援要求监督不力。对昊源公司应急救援体系不健全、应急救援预案编制不规范等问题监管失察，对昊源公司开展事故应急演练、提高从业人员应急处置和逃生互救能力等方面监督指导不力。
3.地方政府未依法履行安全生产监管职责
（三）事故性质
经调查认定，烟台昊源机械铸造有限公司“9·29”较大钢水喷爆事故是一起生产安全责任事故。
五、对有关责任人员及单位的处理建议
（一）免予追究责任人员（3人）
1.于功平，烟台昊源机械铸造有限公司操作工，负责炉前工作。违反GB5959.3-2008《电热装置的安全》规定，导致5吨中频炉保温过程中结盖；违反公司《电炉熔炼作业指导书》、《熔炼工安全操作规程》等规定，没有采取正确的处理方法消除结盖、未按规定穿戴劳动防护用品，对事故发生负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
2.林建彬，烟台昊源机械铸造有限公司操作工，负责炉前、上料工作。违反GB5959.3-2008《电热装置的安全》规定，导致5吨中频炉保温过程中结盖；违反公司《熔炼工安全操作规程》，未按规定穿戴劳动防护用品；违反劳动纪律在炉前区睡岗，对事故发生负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
3.杨明涛，烟台昊源机械铸造有限公司操作工，负责炉前、扒渣工作。违反GB5959.3-2008《电热装置的安全》规定，导致5吨中频炉保温过程中结盖；违反公司《熔炼工安全操作规程》，未按规定穿戴劳动防护用品；违反劳动纪律在炉前区睡岗，对事故发生负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）建议移送司法机关追究刑事责任的人员（4人）
4.李振虎，烟台昊源机械铸造有限公司总经理、实际控制人，负责公司全面工作。未认真履行安全生产第一责任人职责；未按规定配备专职安全生产管理人员，未配备注册安全工程师从事安全生产管理工作；未认真落实安全生产风险管控和隐患排查治理工作；未按规定履行建设项目安全设施“三同时”手续。涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。
5.杨俊，烟台昊源机械铸造有限公司副总经理，负责公司生产和安全生产工作。未落实生产副总经理安全职责，未及时纠正生产中的失职和违章行为；未按规定组织安全教育培训；未按规定组织制定事故应急救援预案，并定期进行演练。涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。
6.刘世军，烟台昊源机械铸造有限公司原生产部部长、铸造车间主任，负责铸造车间全面工作。未落实车间主任安全职责，组织制定并实施本车间安全管理规定、安全操作规程和应急救援预案不力；未按规定组织本车间安全教育培训；未认真落实风险隐患双重预防体系建设，对中频炉风险辨识、评估不全面，风险管控措施不落实；未针对中频炉风险特点有针对性地开展应急演练。涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。
7.刘明强，烟台昊源机械铸造有限公司电炉班班长，负责电炉班全面工作。违反《熔炼工安全操作规程》，安排两台中频炉超负荷、超限额进行熔炼作业；违反《熔炼工安全操作规程》，直接将结盖后的5吨中频炉快速升温熔炼；未按规定开展班组安全教育培训；未督促电炉班作业人员按规定穿戴劳动防护用品。涉嫌构成重大责任事故罪，建议司法机关追究其刑事责任。
以上人员属中共党员的，建议待司法机关做出处理后，由当地纪委监委或负有管辖权的单位给予相应纪律处分。
（三）对事故其他有关责任人员的处理建议（1人）
8.李振玉，中共党员，烟台昊源机械铸造有限公司副总经理，在事故调查过程中提供虚假材料、做虚假供述。依据《中国共产党纪律处分条例》第五十七条等规定，建议给予党内严重警告处分。
（四）建议给予党纪政务处分或组织处理的人员（9人）
9.曲永高，中共党员，事业编制，莱山区莱山街道安监办副主任，负责安监办工作。履行职责不到位，对辖区内企业履行属地监管工作不力，监督检查流于形式，对昊源公司存在的安全生产管理混乱问题失察。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条之规定，建议给予政务警告处分（事业）。
10.许祎，中共党员，公务员，莱山区莱山街道办事处副主任、安监办主任，分管莱山街道办事处的安全生产工作。对辖区内企业履行属地监管工作不力，对安监办履行职责督促指导不到位，对昊源公司存在的安全生产管理混乱问题失察。对事故发生负有主要领导责任。依据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》（中办发〔2005〕30号）第三条之规定，建议给予诫勉谈话。
11.王大昌，中共党员，公务员，莱山区莱山街道工委副书记、主任。负责莱山街道办事处全面工作。作为街道安全生产第一责任人，对莱山街道办事处安全生产工作督促指导不力，对街道安监办不认真履行职责情况失察。对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党问责条例》第六条、第七条之规定，建议对其通报批评。
12.姜旭成，群众，参公管理的事业人员，莱山区安全生产监察大队工矿商贸科科长。负责烟台昊源机械铸造有限公司日常安全生产监督检查工作。对该公司日常安全管理监管不力，对该公司未落实高危行业管理要求监管失察，对该公司未落实“三同时”审查手续监管失察，对该公司未落实应急救援要求监督不力。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予政务记过处分。
13.冉令山，中共党员，公务员，莱山区安监局党组成员、副局长。2017年8月31日前分管监察大队工矿商贸科。对工矿商贸科开展日常安全生产监督检查情况失察。对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予政务警告处分。
14.庄本军，中共党员，公务员，莱山区安监局党组书记、局长，主持全面工作。未认真履行安全生产监管职责，对本单位开展日常安全生产监督检查情况失察。对事故发生负有重要领导责任。在获知事故伤亡人数发生重大变化时，未按照有关规定，及时向上级安全生产监督管理部门报告。对事故谎报负有直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条、《行政机关公务员处分条例》第二十条及《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予撤销党内职务、政务撤职处分。
15.刘学祥，中共党员，公务员，时任莱山区委常委、副区长，分管全区安全生产工作。对有关部门履行安全监管职责情况失察，组织开展安全生产工作不力，对事故负有重要领导责任。鉴于对该事故的处理由孙玉荣直接负责，刘学祥对谎报行为不负责任。依据《中国共产党问责条例》第六条、第七条之规定，建议对其通报批评。
16.孙玉荣，中共党员，公务员，莱山区区长。作为莱山区安全生产第一责任人，对莱山区安全生产工作督促指导不力，对事故发生负有重要领导责任；对事故谎报失察，负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条之规定，建议给予党内警告处分。
17.衣凤凰，中共党员，公务员，烟台市安监局局长。烟台市安监局作为安全生产主管部门，在知悉莱山区已发生生产安全事故的情况下督导不力，对其谎报疏于监管负有重要领导责任。依据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》（中办发〔2005〕30号）第三条之规定，建议给予诫勉谈话。
（五）行政处罚建议
1.烟台昊源机械铸造有限公司对本次事故负主体责任。依据《安全生产法》第一百零九条第二款、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十五条第一款第一项之规定，建议由烟台市安监局对该公司处以人民币69万元整的罚款。
2.按照《安全生产法》第九十一条第三款之规定，烟台昊源机械铸造有限公司总经理、实际控制人李振虎，自刑罚执行完毕之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。按照《安全生产法》第九十二条第二款之规定，建议由烟台市安监局对其处以2016年度年收入40%的罚款。
3.按照《山东省安全生产条例》第四十五条第二款之规定，建议由烟台市安监局分别对烟台昊源机械铸造有限公司事故责任人员刘明强、刘世军、杨俊给予行政处罚。
（六）问责单位建议
责成烟台市莱山区莱山街道党工委、办事处向莱山区委、区政府作出深刻检查；责成莱山区委、区政府向烟台市委、市政府作出深刻检查；上述情况同时抄报市监委、市政府安委会办公室。
六、事故防范和整改措施建议
（一）进一步增强安全生产意识。莱山区政府及其有关部门要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，认真贯彻实施中央和省市安全生产领域改革发展意见，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，进一步落实地方属地管理责任和企业主体责任。要全面分析机械铸造企业的现状，把安全生产与转方式、调结构、促发展紧密结合起来，从根本上提高安全发展水平。要研究制定相应的政策措施，增强安全监管力量，加强金属冶炼企业等高危行业企业安全生产管理，切实防止事故发生。
（三）进一步加快推进安全生产风险隐患双重预防体系建设。各生产经营单位要按照有关规定要求，全面排查本单位可能导致事故发生的风险点，逐一明确管控层级（公司、车间、班组、岗位），落实具体的责任单位、责任人和管控措施。要针对各个风险点制订隐患排查治理制度、标准和清单，对排查出来的事故隐患要立即整改；不能立即整改的，要采取有效的安全防范措施和监控措施，并落实整改措施、责任、资金、时限和预案。对于重大事故隐患，要及时将治理方案向有关部门报告，并在规定时限内完成治理工作。
（四）进一步加强机械铸造建设项目安全设施监督管理。莱山区政府、各级各有关部门要督促企业严格落实新建、改建、扩建工程项目安全设施有关规定，做到与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。要加强对辖区内机械铸造建设项目安全设施的监督管理，严把源头准入关口，及时纠正和查处各类违法违规建设行为；建立完善公开曝光、挂牌督办、处分与行政处罚、刑事责任追究相结合的责任监督体系，对不按规定履行项目安全审批审查手续擅自开工建设的，发现一处查处一起，并依法追究有关单位和人员的责任。
（五）进一步加强机械铸造企业熔炼、浇铸等环节的安全管理。莱山区政府、各级各有关部门要深刻吸取事故教训，集中开展以机械铸造企业熔炼、浇铸等环节为重点的专项整治活动，督促企业围绕高温熔融金属冶炼、保温、运输、吊运等作业，完善安全生产规章制度和操作规程，严格执行防止泄漏、喷溅、爆炸伤人的安全措施；依法依规设置安全生产管理机构，配备足够的安全生产管理人员，保证安全生产所必需的资金投入，改善安全生产条件；对从业人员进行专门的安全生产教育和培训，正确配备和使用劳动防护用品；加快推进安全生产风险隐患双重预防体系建设，建立起全员参与、全岗位覆盖、全过程衔接的闭环管理隐患排查治理机制。
附件：1.烟台市人民政府莱山区烟台昊源机械铸造有限公司“9·29”较大钢水喷爆事故调查组成员签名表
2.烟台昊源机械铸造有限公司“9·29”较大钢水喷爆事故伤亡人员名单
烟台市人民政府莱山区烟台昊源机械铸造
有限公司“9·29”较大钢水喷爆事故调查组2018年9月28日
附件1
烟台市人民政府莱山区烟台昊源机械铸造有限公司“9·29”较大钢水喷爆事故调查组