(一)关于超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用
1.治疗工伤所需费用符合标准的,由工伤保险基金支付。参保职工如果向用人单位主张工伤保险基金支付范围以外的医疗费争议,不予受理。见《江苏省劳动仲裁案件研讨会纪要》第11条。
2.治疗工伤所需费用超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准范围的,属于抢救生命危急工伤职工所必需的,由工伤保险基金和用人单位各支付50%。见无锡市政府关于贯彻国务院《工伤保险条例》和《江苏省实施<工伤保险条例>办法》的意见(2005)第9条。
3.司法实务中,有案例判决由用人单位承担80%,工伤员工承担20%。详见(2024)苏09民终1386号民事判决书。
(二)单位未在30日内申请工伤认定
用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请,提交工伤认定申请前发生的工伤医疗、工伤康复、辅助器具安装配置、住院伙食补助、到统筹地区以外就医交通食宿等费用,由用人单位承担。
(三)关于停工留薪期
1.停工留薪期待遇。停工留薪期满至劳动能力鉴定结束前,用人单位不能安排适当工作的,原工资福利待遇照发;用人单位安排适当工作、工伤职工无正当理由拒不提供劳动的,可以按照有关法律、法规规定处理。
2.停工留薪期期限。工伤职工的停工留薪期应当凭职工就诊的签订服务协议的医疗机构,或者签订服务协议的工伤康复机构出具的休假证明确定。停工留薪期超过12个月的,需经设区的市劳动能力鉴定委员会确认。设区的市劳动能力鉴定委员会确认的停工留薪期结论为最终结论。
(四)关于多次工伤
(五)关于用人单位未缴纳工伤保险费或中断缴费
用人单位应当参加工伤保险而未参加或者参加工伤保险后中断缴费期间,职工发生工伤的,该工伤职工的各项工伤保险待遇,均由用人单位承担。
用人单位按照规定足额补缴工伤保险费、滞纳金后,职工新发生的工伤医疗费用、工伤康复费用、安装和配置残疾辅助器具费用、住院伙食补助、到统筹地区以外就医的交通、食宿费用、一至四级的伤残津贴、生活护理费、供养亲属抚恤金以及解除或终止劳动人事关系时发给的一次性工伤医疗补助金,由工伤保险基金支付。
(六)关于特殊群体工伤保险
用工单位可以依据为超龄就业人员、实习生参加工伤保险。超龄就业人员,是指已经达到或者超过法定退休年龄但年龄不超过65周岁、未办理退休手续的就业人员。实习生,是指年满16周岁,由实施全日制学历教育的技工院校、中高等职业学校根据法律、法规和国家有关规定集中统一安排学期性顶岗实习的学生。
二、法律依据
1、《工伤保险条例》(2010)
2、《工伤认定办法》(2010)
3、《最高人民法院关于因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复》(2006)
5、《最高人民法院行政审判庭关于职工外出学习休息期间受到他人伤害应否认定为工伤问题的答复》(2007)
6、《最高人民法院行政审判庭关于劳动行政部门在工伤认定程序中是否具有劳动关系确认权请示的答复》(2009)
7、《最高人民法院行政审判庭关于职工在上下班途中因无证驾驶机动车导致伤亡的,应否认定为工伤问题的答复》(2010)
8、《最高人民法院关于职工因公外出期间死因不明应否认定工伤的答复》(2011)
10、《人力资源社会保障部关于执行<工伤保险条例>若干问题的意见》(2013)
11、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》(2014)
12、人社部等《关于进一步做好建筑业工伤保险工作的意见》(2014)
13、《人力资源和社会保障部关于执行<工伤保险条例>若干问题的意见(二)》(2016)
14、《人力资源社会保障部关于工伤保险待遇调整和确定机制的指导意见》(2017)
15、人社部等《关于铁路、公路、水运、水利、能源、机场工程建设项目参加工伤保险工作的通知》(2018)
16、《江苏省劳动厅关于工伤认定中有关劳动关系问题的通知》(2005)
17、江苏省劳动仲裁委员会《江苏省劳动仲裁案件研讨会纪要》(2006)
18、江苏省劳动仲裁委员会《江苏省劳动仲裁案件研讨会纪要》(2007)
19、江苏省人民政府《关于全面推进农民工参加工伤保险的意见》(2008)
20、江苏人社厅、上海人社厅、浙江人社厅、安徽人社厅《长三角地区工伤康复资源共享协议》(2009)
21、江苏省高院《关于职工请假外出看病期间受到机动车事故伤害能否认定为工伤问题的纪要》(2013)
22、江苏省人民政府《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》(2015)
23、江苏省人社厅等《关于江苏省机关及参照公务员法管理的机关(单位)工作人员参加工伤保险的实施意见》
24、江苏省人社厅等《江苏省工伤职工劳动能力鉴定管理办法》(2016)
25、江苏省人社厅等《江苏省工伤保险辅助器具配置机构条件》(2016)
26、江苏省人社厅《江苏省工伤保险辅助器具配置目录及最高支付限额(试行)》(2017)
27、江苏省人力资源和社会保障厅、江苏省财政厅《关于调整工伤保险定期待遇的实施意见》(2018)
28、《江苏省人力资源社会保障厅关于切实做好全省危化品和建筑等高风险行业参加工伤保险工作的通知》(2019)
29、江苏省人社厅等《江苏省超过法定退休年龄人员和实习生参加工伤保险办法》(2020)
30、《江苏省人民政府办公厅关于江苏省工伤保险省级统筹的实施意见》(2020)
31、《江苏省人力资源和社会保障厅关于执行<工伤保险条例>若干问题的意见》(2020)
32、《江苏省人力资源社会保障厅、江苏省财政厅关于调整工伤保险有关待遇的通知》(2020)
33、《江苏省人力资源社会保障厅关于执行工伤保险有关政策的意见》(2022)
34、《江苏省人力资源社会保障厅江苏省财政厅关于调整2023年度工伤保险有关待遇的通知》(2023)
35、江苏省医局江苏省人社厅关于执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2023年)》的通知(2023)
36、《关于将部分治疗性辅助生殖技术项目纳入基本医疗保险、工伤保险基金支付范围的通知》(2024)