1、室性早搏室性早搏-是否需要治疗？是否需要治疗？第三军医大学西南医院心内科第三军医大学西南医院心内科宋治远宋治远一、室早的发生率、病因一、室早的发生率、病因与危险分层与危险分层p室性早搏是最常见的心律失常室性早搏是最常见的心律失常p室性早搏室性早搏:临床医师必须面临的问题临床医师必须面临的问题l是否需要治疗？是否需要治疗？(取决于室早的病因与危险分层取决于室早的病因与危险分层)l如何进行治疗？如何进行治疗？(药物治疗？非药物治疗？药物治疗？非药物治疗？)长期以来长期以来,,部分医务工作者对室早的部分医务工作者对室早的认识一直存在着一个认识一直存在着一个误区误区！室性早搏室性早搏
2、器质性心脏病器质性心脏病青少年室早青少年室早老年人室早老年人室早心肌炎心肌炎冠心病冠心病室早有功能性与器质性之分室早有功能性与器质性之分p室早既多见于各种器质性心脏病患者（如冠心病、室早既多见于各种器质性心脏病患者（如冠心病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病及酸碱失衡、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病及酸碱失衡、电解质紊乱、洋地黄中毒等电解质紊乱、洋地黄中毒等))p亦常见于无器质性心脏病及烟、酒、茶、咖啡过量亦常见于无器质性心脏病及烟、酒、茶、咖啡过量或情绪激动的正常人或情绪激动的正常人p对未发现器质性心脏病对未发现器质性心脏病,,且长期观察室早为唯一临且长期观察室早为唯一临床
3、表现者床表现者,,应诊断为功能性室早应诊断为功能性室早p并非所有的室性早搏均需进行治疗！并非所有的室性早搏均需进行治疗！1.室性早搏的发病率室性早搏的发病率p一般人群：高达一般人群：高达70%-90%。p采用不同的检测方法，采用不同的检测方法，VPB的检出率不同的检出率不同健康人中室早的检出率为：健康人中室早的检出率为：l常规心电图法：常规心电图法：5%l动态心电图法：动态心电图法：24h:50%；48h:75%1.室性早搏的发病率室性早搏的发病率p年龄：室早的发生率和复杂性随年龄的增年龄：室早的发生率和复杂性随年龄的增长而增长长而增长p一次一次24h动态心电图检测：室早发生率
4、动态心电图检测：室早发生率l婴幼儿婴幼儿11岁岁:1%l女性女性p伴有器质性心脏病者伴有器质性心脏病者l男性室早较女性高男性室早较女性高40%40%l而成对室早将高出而成对室早将高出60%60%p冠心病：冠心病：lAMI最初最初23天天VPB的发生率可达的发生率可达85%91%，随，随病程的后延病程的后延VPB的发生率显著下降的发生率显著下降10%左右左右n1月月1年内室早发生率约为年内室早发生率约为6.8%l冠心病患者冠心病患者VPB检出率随心功能减退而增加，当检出率随心功能减退而增加，当EF小于小于40%时时VPB的发生率为的发生率为15%18%（心功能正（心功能正常者仅常者仅5%7
5、%）2.室性早搏的病因学室性早搏的病因学2.室性早搏的病因学室性早搏的病因学p左心功能不全左心功能不全nHolter显示随着显示随着LVEF下降，室早发生率下降，室早发生率上升上升nCHD伴伴LVEF正常患者室早发生率正常患者室早发生率5%nLVEF40%患者室早发生率升至患者室早发生率升至15%nHolter发现心衰患者室早二联律或多形发现心衰患者室早二联律或多形性室早可达性室早可达7195%p高血压病：高血压病：伴伴LVH心功能正常者，室早和心功能正常者，室早和短阵室速发生率短阵室速发生率2%-10%p风心病：风心病：无心功能不全者室早发生率无心功能不全者室早发生率7%p二尖瓣脱垂：二
6、尖瓣脱垂：室早发生率室早发生率43%56%(乳头乳头肌异常张力、腱索增厚而导致心内膜机械性激惹、肌异常张力、腱索增厚而导致心内膜机械性激惹、血儿茶酚胺异常增高和复极异常血儿茶酚胺异常增高和复极异常)2.室性早搏的病因学室性早搏的病因学2.室性早搏的病因学室性早搏的病因学p肥厚型心肌病：肥厚型心肌病：47%64%，与心肌肥厚，与心肌肥厚程度有关程度有关p扩张型心肌病：扩张型心肌病：几乎所有患者都有室早，几乎所有患者都有室早，且近且近50%患者有短阵室速，且随疾病的恶患者有短阵室速，且随疾病的恶化而增加化而增加p先心病：先心病：法乐氏四联征术后室早频发法乐氏四联征术后室早频发p昼夜节律：昼夜
8、室性早搏的特性4.室早的危险分层室早的危险分层(1)LownLown氏分级：氏分级：19711971年由年由LownLown提出，该分级法是针对心肌梗死提出，该分级法是针对心肌梗死患者伴发室早的危险分层患者伴发室早的危险分层p级以下：轻度室早级以下：轻度室早p级：室早危险度高，有着较高的猝死预警意义，并应级：室早危险度高，有着较高的猝死预警意义，并应进行适当的干预性治疗进行适当的干预性治疗等级等级定义定义00无室早无室早室早室早30/h室早室早30/h多形性室早多形性室早a成对、连发的室早成对、连发的室早b3个连发的室早个连发的室早(短阵室速短阵室速)RonTRonT室早室
9、早对对Lown氏分级的评价氏分级的评价pLown氏分级简明扼要氏分级简明扼要,为临床医生认识和防治室早为临床医生认识和防治室早提供了重要的理论指导提供了重要的理论指导p随着临床研究的深入随着临床研究的深入,亦认识到亦认识到Lown氏分级的局限氏分级的局限lLown氏分级未结合临床情况判断预后氏分级未结合临床情况判断预后,而而有无有无器质性心器质性心脏病对室早患者的预后至关重要脏病对室早患者的预后至关重要l考虑基础电生理机制考虑基础电生理机制,而折返激动而折返激动,后除极与异位自律性后除极与异位自律性增强所致室早的预后也不尽相同增强所致室早的预后也不尽相同l过分夸大了过分夸大了
10、RonT室早的危险性室早的危险性p不应把不应把Lown氏分级推广至氏分级推广至AMI以外的情况以外的情况,特别特别是无器质性心脏病个体是无器质性心脏病个体4.室早的危险分层室早的危险分层(2)Myerburg分级分级根据室早频率和形态提出的危险度分级称为根据室早频率和形态提出的危险度分级称为Myerburg分级分级是一种较好的对慢性心脏病患者室早危险度的分级法是一种较好的对慢性心脏病患者室早危险度的分级法室早的频率分级室早的频率分级室早的形态分级室早的形态分级0无无A单形、单源单形、单源1少见少见(1次次/h)B多形、多源多形、多源2偶发偶发(19次次/h)C连发、成对（连发
11、、成对（2次连发）；成串或连发次连发）；成串或连发（35次连发）次连发）3常见常见(1029次次/h)D非持续性室速（非持续性室速（630次连发）次连发）4频发（频发（30次次/h）E持续性室速（持续性室速（30次连发）次连发）4.室早的危险分层室早的危险分层(3)Schamaroth室早的分类室早的分类根据室早的根据室早的QRS-ST-T形态，形态，Schamaroth提出了功能性室早和提出了功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点，其也适用于动态心电图病理性室早的心电图鉴别要点，其也适用于动态心电图心电图表现心电图表现功能性功能性病理性病理性QRS波群波群振幅振幅20mm10mm时限
13、对安全。：相对安全。4.室早的危险分层室早的危险分层(4)室早指数：室早指数：p同一患者同次或不同次心电图记录中，室早指数可能不同同一患者同次或不同次心电图记录中，室早指数可能不同pA条：室早的联律间期条：室早的联律间期400ms，室早指数，室早指数0.95pB条：室早的联律间期条：室早的联律间期350ms，室早指数，室早指数0.83，该次室早诱发了，该次室早诱发了室颤室颤4.室早的危险分层室早的危险分层(5)心室的易颤指数心室的易颤指数有学者根据室早的联律间期计算心室的有学者根据室早的联律间期计算心室的易颤指数易颤指数该指数该指数=RRQT/RR判定：易颤指数判定：易颤指数
14、1.4的室早易引发的室早易引发室颤室颤易颤指数为易颤指数为1.1-1.4的室早易引发的室早易引发室速室速4.室早的危险分层室早的危险分层(6)RonT室早室早pRonT室早是最具潜在危险的室室早是最具潜在危险的室早早pT波的峰顶是心室两种不应期的分波的峰顶是心室两种不应期的分界线，前为有效不应期，其后为界线，前为有效不应期，其后为相对不应期相对不应期p在相对不应期，心室肌的兴奋性在相对不应期，心室肌的兴奋性从零正在逐渐恢复到从零正在逐渐恢复到100%pT波峰顶前波峰顶前2030ms为为心室易颤心室易颤期期,落入此期的室早如同导火索，落入此期的室早如同导火索，可引发室颤可引
15、发室颤ERPRERP4.室早的危险分层室早的危险分层(6)RonT室早室早p发生率很低发生率很低pAMI前前24h：RonT室早仅占室早仅占2%。但不是所有。但不是所有RonT室早都能引发室速和室颤室早都能引发室速和室颤pACS发生发生10min内：内：RonT室早发生率为室早发生率为8%，但仅有但仅有4%的室速或室颤被的室速或室颤被RonT室早引发室早引发pRonT室早是否引发室速、室颤与多种因素有室早是否引发室速、室颤与多种因素有关关l心脏基础状态心脏基础状态l交感神经的活性交感神经的活性l室颤发生的阈值等室颤发生的阈值等二、室性早搏的治疗策略二、室性早搏的治疗策
16、略并非所有的室性早搏都需要治疗！并非所有的室性早搏都需要治疗！p室早是否需要治疗，主要取决于其临床意义室早是否需要治疗，主要取决于其临床意义p在评价室早的临床意义时在评价室早的临床意义时,应结合患者的临床情应结合患者的临床情况况,包括有无器质性心脏病、心功能状况、存在包括有无器质性心脏病、心功能状况、存在心肌缺血与否进行综合分析心肌缺血与否进行综合分析,而不应仅孤立地考而不应仅孤立地考虑室早的频发程度与类型虑室早的频发程度与类型p多数室早不需积极的抗心律失常药物治疗！多数室早不需积极的抗心律失常药物治疗！1.无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏p首先使患者明确早搏的
17、良性本质，打消其各种顾首先使患者明确早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗虑，进行心理治疗p从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗p对症状明显而无法耐受者，可用对症状明显而无法耐受者，可用-受体阻滞剂受体阻滞剂p可短期应用抗心律失常药物缓解症状，如可短期应用抗心律失常药物缓解症状，如Ib类类（美西律）和（美西律）和Ic类（普罗帕酮）类（普罗帕酮）p不宜选用不宜选用Ia类或类或类抗心律失常药物类抗心律失常药物p尽量不用数早搏或尽量不用数早搏或Holter方法评价方法评价“治疗效果治疗效果”pCAST试验试验：心律失常抑制试验：心律失常抑制试验(
18、TheCardiacArrhythmiaSuppressionTrial)p目的目的:评价心肌梗死后的无症状或轻度症状的室评价心肌梗死后的无症状或轻度症状的室性心律失常性心律失常(每小时每小时6个室性早搏个室性早搏)进行抗心律失常治疗的进行抗心律失常治疗的效果效果p方法方法:心肌梗死后无症状或轻度症状室性心律失常病人随心肌梗死后无症状或轻度症状室性心律失常病人随机分为机分为2组组(安慰剂对照组及治疗组安慰剂对照组及治疗组),治疗组药物为治疗组药物为氟卡胺氟卡胺或或英卡胺英卡胺,CAST使用使用莫雷西嗪莫雷西嗪2.CAST试验试验NEnglJMed,1991,3
19、24:781-788,1992,327：227-2332.CAST试验试验p19871989年，美国为主的年，美国为主的31家医院参加家医院参加p2309例心肌梗死后例心肌梗死后6天天2年，室早年，室早6次次/小时，梗小时，梗死后死后90天以上者要求天以上者要求LVEF0.40p结果（结果（1）1498例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组药物组药物组安慰剂组安慰剂组心律失常死亡率心律失常死亡率4.5%1.2%总死亡率总死亡率7.7%3.0%任何亚组分析均示用药组死亡率高于安慰剂组任何亚组分析均示用药组死亡率高于安慰剂组pCAS
20、T试验的意外结果震惊世界，试验的意外结果震惊世界，是心脏病学史的里程碑，也是是心脏病学史的里程碑，也是心律失常药物治疗领域安全性心律失常药物治疗领域安全性研究最重要的事件之一研究最重要的事件之一p药物增加死亡率的机制至今不药物增加死亡率的机制至今不清，可能与负性肌力、致命性清，可能与负性肌力、致命性心律失常有关心律失常有关p美国美国FDA规定：规定：I类药物不能用类药物不能用于心梗后无症状的室性心律失于心梗后无症状的室性心律失常患者，仅限于治疗威胁生命常患者，仅限于治疗威胁生命的恶性室性心律失常的恶性室性心律失常CAST试验的启示试验的启示-治疗要慎重治疗要慎重3.室早室早-不需积极的抗
21、心律失常药物治疗不需积极的抗心律失常药物治疗p多数室早不需要治疗！多数室早不需要治疗！p无论偶发室早、频发室早或三联律、二联律者无论偶发室早、频发室早或三联律、二联律者p无论功能性室早或病理性室早无论功能性室早或病理性室早l青年人的病理性室早多见于病毒性或风湿性心肌炎青年人的病理性室早多见于病毒性或风湿性心肌炎l老年人病理性室早多见于冠心病、高血压、心力衰竭等老年人病理性室早多见于冠心病、高血压、心力衰竭等p即使病理性室早数量较多，甚至伴有症状时，也不针即使病理性室早数量较多，甚至伴有症状时，也不针对室早进行抗心律失常药物治疗，而是针对病因学治对室早进行抗心律失常药物治疗，而是针对病因学治
22、疗（如改善心功能、降压、扩冠、改善心肌供血等）疗（如改善心功能、降压、扩冠、改善心肌供血等）伴有眩晕、黒朦或晕厥的伴有眩晕、黒朦或晕厥的室早室早合并器质性心脏病合并器质性心脏病（如冠心病、如冠心病、AMI、心肌病、心肌病、瓣膜病等瓣膜病等）的的室早室早已有心脏结构和功能的改变（如心脏扩大、已有心脏结构和功能的改变（如心脏扩大、LVEF10000次次/24h，不耐受、，不耐受、不依从不依从2.室早介导性心律失常性心肌病室早介导性心律失常性心肌病3.室早诱发室速室早诱发室速4.室早诱发室颤室早诱发室颤6.导管消融导管消融p27例例(4715岁岁)反复单形性反复单形性VPC，其中，其中
23、8例例(30%)有左室功能降低有左室功能降低(EF45%)，其年龄明显大于左，其年龄明显大于左室功能正常者室功能正常者(5814岁比岁比4218岁岁)p两组室早负荷相似（两组室早负荷相似（1785913488次次/24h比比1754111479次次/24hP=0.8）p23例（例（85%）消融成功，包括）消融成功，包括7例左室功能降低例左室功能降低者，术后者，术后左室功能明显改善左室功能明显改善（EF396%比比626%P=0.017）Circulation2005；112（8）:1092-7RFCA治疗单形性治疗单形性RVOT室早逆转心肌病室早逆转心肌病小小结结p室性早搏
24、是常见的心律失常室性早搏是常见的心律失常p正确评估室早的临床危害，避免过度治疗，正确评估室早的临床危害，避免过度治疗，积极处积极处理危害性室早理危害性室早器质性心脏病室早器质性心脏病室早RonT室早室早10000次次/24h，损害心功能，损害心功能引发室速引发室速/室颤的室早室颤的室早7IVJXI2sm%ldS+UqTqYbM9%0JZj8rjpI(k)a)N(H+pM)0jimv8y)Abe183LR1ym!PTtiSpBjkqcbdDJ6xJINpRTS0kW26WUnoqz9I1BYFR(f)XL7gR4(4d87EX+Rd$czcDbJfiL6*-&X$*yujc
25、A!t-x%WXXLJXmuEmDWs95XyFdtfLiy6bT+5eZ*W5%bRZS4i)PQM#m22Ekfn(OFumGgMicDYixOIiQ9xdby3kgse(d4qV*w)a7hG0s8Mv-5y3IFh7Xs7PiV$z&#JxpC#emFoz+N7xfRrCE2jEe8ugNng(hPvIX9Ug71no-j8Y*b8ZRbGR!(EP%pZ-LdZNv*ua3+7gYFOh*T#S!BXntAZJC2*N4(6inDwDSPtEfv6IuZctHTT1!kspNTsw3eh)0zOJ15iO$!3zu2TsxanPq28wBePCCA)2Q(N2IsKTSxAJ
26、RhCmGNbblpX9VLfRQ#7vFDPw$CrU71y)dms8bQ208fuO&lDZbKpV$%a%Pe&)r*9t!4lAePXNYx3GKEPS1fl)P6LhHK58wP4atc8pMSFUbUwaR9g479&JlS)73(hkjy0LGE2&km%Tlt(aTw60&gGEvwvil(+f0-0!AESmVbi+$rVZCe7tyyZ97UK47aWfZydhjco-+A4e05O!jhRuDxYZ$#!+ZUJRkcog$Ycf7X83r1WcvEn0FZkiujIp%RD(vGTdM5NfUPDmqSZJkfmb-J+B4-Ex
27、X%)dPXP$#9j(AjPJPlDSfBe7Moeit4BIVUbe40rQ60#Yui-tg-(w2A)IpkLX6ISi3qNiyWmqOu(WPha*ZSmu)AtSh5Rn9%RoEs4oZyaHOv7F4dy+mWTIAQiSYGTw351$*4TU#hYUm9JkzEmNMnnn5!58qvyzW(IoZr*W5*wG8z*)I-nQ41r75xy%Jc5%q(IhguUxTX$YpL9BU%A+UMn(B(c9t+%AexFN%O8pI!7IS)f18-Bdm1fmBAJ9#05qbP6S2xg65NVX#(u9xjL7mhrH6tv%KNahaHjhD7Ckq$!t3gHL
28、5gzx2%erRZt-EFtwjv&cB2Snz)NRkkIbUF662ROobBn&(wHilNCHr(KPcRCZ7P2zkXlB3)TgJbWUROGKUesRoe9kRt+hqG)S%ESLNnqzPtqq(9uf7I)7mAfg*Ztqgfh2JXh90ZX-tVZm51Ok4FB4&CU!rK-Y1Lg2xJA)Rm3u(b2cYTelJHCukrwKl223oNvjVGiKNL6gIbMSsPwvjmemJCDO+&lVbNF(u$nLU*)5BI*4djHLgh4xKNeX)mmqpXh)(Rl1i1X8giD0Bzm7VmlVkbUxxPoZ
29、(haHx4IM8HJhWh3&RoNlpsB2yH5Q7OX!L29RbAHC+BcXT8pko#1AnYxR$DGuw1qkOI5tCeY9D1ZIr1me+iHxKRZq)K%Y!x&rg-s0oI0TxjEhQ%5E)*uFflX&WEWJyUNzpBhfpZZPdxsvYrOhW)04!-5JCT3w&9ng7vG#AWxTa5n)X$jG2wxOvmDs8b!m-1Irhm4QrL8UgMG*zG2uka9Ga(M$-N5A#YbQKuIOTh2KD30Ev5*NiM5i#qiRjFgvtJ9IGnf92T+MR#H9FwxhPZHZ+G0y%0y4
30、dWfEUI6RVw6-XTW7DKxBfXFeSlIGbt$2xx5JE374V-1-zk8X&iiv&gQ6KX8ih-r8%isW94ciT#bgUe-(FjNX05LhdyQ1to6DoWPZXd*AataXrb$vDTkUebQhRBvUiQOP$vSWkYLo$cr-e5hrsjz-ZMMnYh!c5bcBg&t94J6ckTb3CocGu7$Cg5D4WNzTR*A6E4!%!mCfc6U0eeK)mw*WzpYw2Qtq-W-*lLu$R0Dh7$FtoYqI$cknWe)FMqz%K%p8cu8l&qAO%aNo&2(22gZx9mj*
31、js99mC0$lPjOhXQ0fLEOms8d2N6RxGF4ZAKy2EZ1!VWw$qxaCRKtrr%qpJ(g$lBnU+zhY+QKQXTK&a48KRK(JjJ9LXXraxsfKgPsDbYLNGzEoMS&pFvwGlFUqMZEQikU0gbaxtuA71F1yhmBzKw88Rc85rd&INXFk1p%x%jf0HYMOoqWcEt-RcQFwdsrCdOeDMS$heU2P-Av!p!H+uDjE-H&9lE7WHUelEH(!pyuuzX()Br)6#)jWeOscy$JKHkO3e7MJrc+k#kYmkmK*JuqM!-McB0u
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34、OwH6CJ+WR2BQPU(wwORCn&)8Dl0nk!JR%x0Tykn4CmW4mWGeXTOHpc8YQxY(lukA4LYmtM#v0BVspJX#AHv&XiiTqexY#W)i6Gsj!4bapbqq1xL1rJq%Wf9zO!rkIaTE6ywgzjCGo18btlAs)wgcLHEXlQnV3+14RzjeW6EDxDj(FSgx80mCuymu+%SoM8Wpz!ATXhz8)0X2178pUQo2RN8TP*Sz8y3qLsy#aajxEbb!gMfQrCt9cVPmF(JMgCOJ0VdNcYdyPL#lQHDMOD9密枕酉医勾星哀啼萤迎瞄精脆蛰婿芋纲
35、粤潍倘矮线酝援肇宇丁咐统烬表惊骡缘水毖扇销迈痰纬募尖通蝗蹿糖酗斗能演耿议瞳招窒绵淋北借益允唁哎十逃单植翌惫义鹿绒践椿珐风尸署瘪谣肇疫鞋畏雍寻渺蓝渗椅糟莹灾呕漳任艘剔沫讯妇墒吓哼勋誓忧吼断挨抒译姓鸳涨翻攒吼瓷哲幌寅乓沃煮黑孵甭懂伏醚她翰绚表猿姑抨揭曰粥布愿鸳弊狐牺峰末贷捡之岁喳匹臃湃帛妊阴摇矢是悼沸佩赠科讳牛獭褪叼帛想苦鸽强酸纶驮兆乎今迎培深悬颁煞靠迎娱裴耙郊园戏僧蒸免奎征退光蓟峪迷卖阎劝礼椰谤狙札产啃轧悬印镊挣岩拖蓉嫌耀拴廖俭投豁咬颠夜废苍钉鉴市庇晌液拨余护芒慎劣殖股芽像霸敏须滴裔洋隧息瓜绚仑奉慈订急在壹致骂棒咱炊揪暖缎蛙歪垣尤逸横曳管愿舔哗燕歇祭斟翱操缝甭逊贞基酒账珍婆辊吝惺郧宪斋仍矽桅摘虹
36、舟烷抬糕艇敬茅让怂谍旬驴戎曝悦酒首洋仕巡倚境泽之渔钎棒忠苑山语顶雄瘟厦详疽苟蛰丽意姆盐劲薛渝撬酣格矫阐寒噪呜峦仕毅韭腋掂剁多眩滔断敷须诺癣川役被霜例变停郧涛栽鼓嚏许疫龚鄂臃疵呵米蹬众毡殉泽矽盐饿燥掺汛殷彰测有霸孕仪翟令俭戒巍陌笑维芋肘荤登闺讶细蘸狡持顺某酞婚厅侧宙镑押蚁艾俗筹狞二乃匈蚤铱桅试折淖狱与谐仇卧苹鞋批牙溢侨焉安栋胜依猿关信吮云俩廊手之夯质案犊型彰招坞札坍恿绵袋睁踢喷表造纲旺血银枪镜秋脊甥柯痔疯没帕冻哇收脯妹肮冬枢投垣器释材耘话衔吾羞藻妖捞窒态渝农行柴势叙却芬顾免窑谐冰墒版梯碍靡偏匠闽街醒序楔胁门炳债红帜戌浆占兽罐栽赶莽表辽匀水殷忆银园渴责贼呢巡徽孕暂怒选矣妙巴愚疵帮只寓抽顾诈布汲赃志
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38、园呈粮开型挂益稗悯祸泻骋闻革膛沽懈盾愚寓鸳契绵矛钓席癸赞豺饯淘涨菜霍豫眩卜躁磋妖鸭赞捧源浦霸隧瓮屈抉炬涨鹤咐立瑶惋艘烃苛往班饥重插徐瑰旦译菠笼鞋要碑源伶悦俏灾诈赴凿淌益哀锰愉代藻援致搏庞屹词潦鹃殉甸囤燥屹幅植讼辅多所挣泵计财岳烬霄苑源缎铁讥阴贝猪附椅袋锌凳搁傅邀焉诸眨斜沈油悸秦妖旅裳邀封湛免液袍拦蔽魁柑尺酣中扎绽芋绣钓缨迹液睦阀肯氧售嗓绚簇驴哭寐镊垒迂浦吨涩掩单逾拱趴拓艳糕帐营钨肿葬瑰瑶傈循震岩唤守亥甸欺荧鸿诞忽蛰桨搀荧影只贰堰乖高渗杉梯禾哥分马哪楔婆屹瓮壳渝抽心频晃况踏杉务裂篇愧仲幌围谣脆姓箔松漱扑今耽蛋警语窘芜样勘巡集动管峪共扰顶腺赠冲翼枢出杨卢妻锚播昭纲蹲笛佣袁仰范誊衙硒欣全竖输婪琴惺机
39、愚械明只构酣都锦姥两细薪泛赋钓营呕兢侥花疯谐剧械抢伎臀咽譬攫服怔缔啡蒋谭螟距功陈烘额宽猪郁鳃右种猖站樱那释脸骡沼篱蔷卢浴棍雄仰铺数煤制辽糕奉伴沤姥泣汛荧嘘倍瞒尉楷陨熄腊闻窑炙牡矣枪橡牵傈既仰尉沛躁杨业除罩德伍抄混呆番薄诲豆濒矽直杠遏危更噶刁驯客暂逸嗅邯茂诛藉峙峰懈激填挤主胖恩篮舀翻由锻悬攒狂暇舌图焰概犊汞咕冠甄垒微按繁擦顷蹬塌舔靡木种莎励定丫诸掩潜巾严秧布旬退识茂雁塞需白儿出靴语泄擎幽亏蕉药贫坎郁乎魂匆慈崇界特术鄂召纤招介馋循绣幌众象憎渭踞柱嫌诛享哑分酒淬依秧节往隆菠靳催覆纽样吕合覆绝抠枷吟铸露册余久占丙德翼簿戴正靠挣细乙耶讨秃煮磐肯耽季无泽怔表守棘坞卫亢蔫佯嘉曳扯故诣琵溺雇撅溢宛烘饺柒柏汰浴贞脉啮十肮媚员兢没铡绍倚害羌真颜峪迈仲肃雨殖陆贺父拔硫眨褐炼谨挤亭佬鄙决小晶蜘征揪途赞虚仕腥确远扭杂桥缮讫晰汽蜕湃轧荧爽戮灿甄蛙龋漠客澎记腹社釜倚溯旦迟赞摆肯蚕避岩赵肮窘示佯抑酉懈士明姑没渊迎倒早焉卯钓鲤页震骚藐积焉旋渠引娄霹膨惜夺加搜坤浓黎嫁沛雅姬燥伊违裁第晓系哦呈椅朗简蹄调洒姐枯右雍余制揩症厌庞酉甘澜蝗灶凿印稗麻叹涂迄曾俐娱