中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组
中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师学组
中国实用外科杂志,2021,41(7):747-753
1984年开始，美国外科医生Lichtenstein常规应用聚丙烯网片进行腹股沟疝修补手术，并在1989年提出“无张力”（tension-free）疝修补术的概念，并命名为Lichtenstein手术（李金斯坦手术）［1-2］，同时指出：（1）腹股沟疝手术不能视为简单的手术，应由有经验的专科医生施行。（2）腹股沟疝手术可在局麻下进行。（3）腹股沟疝手术可进行“门诊”手术。这些先进的理念至今仍有重要的实际意义。目前，Lichtenstein手术和以经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）和完全腹膜外疝修补术（TEP）为代表的腹腔镜手术均被认为是腹股沟疝治疗的“金标准”，术式选择主要依据个体化的原则［3-4］。另外，还应结合医生自身经验、病人意愿，以及医疗机构的条件等综合因素进行考虑。在我国，Lichtenstein手术仍占据非常重要的地位，尤其是在基层医院。陈双［5］在2014年提出了Lichtenstein手术“七步法”，并被引入了《成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）》的附件中［6］。为规范化和标准化推广Lichtenstein手术，由中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组、中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师学组共同组织专家，历经5次专题讨论，最终制定本专家共识。
1Lichtenstein手术局部解剖要点
1.1腹股沟管后壁腹股沟管后壁主要由腹横筋膜构成，没有肌肉覆盖，所以是腹股沟区的薄弱区域。Lichtenstein手术的基本原理即是利用网片加强修复腹股沟管的后壁。
腹股沟管的后壁并不平坦，当病人站立或体力劳动时，在腹腔压力的作用下呈穹窿样隆起。因此，Lichtenstein手术铺放网片覆盖腹股沟管后壁时，建议保持适当松弛，一方面增加网片与腹股沟管后壁的契合度，降低网片承受的张力，另一方面可补偿网片的皱缩［7］。
若要探查是否合并股疝或低位半月线疝，需要切开腹股沟管后壁的腹横筋膜，技术细节详见下文。
1.2耻骨结节耻骨结节是Lichtenstein手术重要的解剖标志。在行体表切口时，为了术中更好地显露耻骨结节，切口内侧可从耻骨结节的体表投影开始。术中要求充分显露耻骨结节，网片内侧缘须覆盖耻骨结节1.5～2.0cm，缝合固定网片的下缘时也应从耻骨结节上方开始。上述措施是降低术后复发率的关键因素之一［8］。
1.3无血管层面切开腹外斜肌腱膜后，有3个重要的无血管层面［9］：（1）腹外斜肌腱膜下叶、腹股沟韧带与精索提睾肌筋膜之间的层面。（2）腹外斜肌腱膜上叶与腹内斜肌之间的层面。（3）腹直肌鞘连接耻骨处与提睾肌筋膜之间的层面，也称为精索内侧无血管平面。这3个层面可用于游离精索及腹外斜肌腱膜下间隙，在无血管层面内进行操作，更加安全，损伤更小。
1.4精索在腹股沟管内的固定精索在腹股沟管内存在固定机制，分别在外环口和内环口的位置［10］。外环口处，精索提睾肌与外环口的内侧脚和外侧脚均有融合，精索背侧与耻骨结节和腹股沟管底也有一层致密结构，这构成了精索在外环口的固定。在内环口处，精索与相邻的腹膜有粘连融合，游离斜疝疝囊时即可发现［11］。
精索在腹股沟管内的固定机制具有以下意义［10］：（1）维持精索生理功能的稳定。（2）是防止斜疝发生的一种保护机制。（3）因外环口固定机制，故直疝一般不会进入阴囊。Lichtenstein手术如欲充分游离精索和疝囊，也须对内、外环口的固定机制作分离。
Lichtenstein手术的重要步骤之一是重建内环口，包括必要时缝合缩窄宽大的内环口，以及网片尾部“交叉”重建内环和“U型”吊带机制［12］。
1.6主要神经腹股沟管内的3条主要神经包括髂腹股沟神经、髂腹下神经和生殖股神经生殖支。为了减少或减轻术后急、慢性疼痛的发生，建议术中辨识和保护上述3条神经［13］。
髂腹股沟神经位于精索表面，术中最易辨识。髂腹下神经位于腹内、外斜肌腱膜之间，术中较易辨识，但该神经在腹股沟管的外侧部分有一段走行于腹内斜肌内部，易发生损伤［14］。生殖股神经生殖支位于精索背侧，位置较深且纤细，不容易识别，其常与精索外静脉伴行，精索外静脉往往呈蓝色，称为蓝线（blueline），可作为识别生殖股神经生殖支的标志［8］。
2Lichtenstein手术操作步骤
2.1腹外斜肌腱膜下间隙的游离自耻骨结节与髂前上棘连线中点上方2cm处至耻骨结节，做一长6~8cm的切口，逐层切开皮肤各层，直至显露腹外斜肌腱膜及外环。从外环起沿纤维方向切开腹外斜肌腱膜，使腱膜分成内、外两叶，切开时注意辨识及保护下层的髂腹股沟神经。游离外叶，直至显露腹股沟韧带支撑缘［15-16］；游离内叶，直至显露附着在耻骨结节上的腹直肌鞘、腹直肌外侧缘以及腹内斜肌腱膜［15-17］。内、外两叶向外上侧游离至弓状缘上方4~5cm。游离过程中注意辨识及保护髂腹下神经（图1）。垂直向上提起精索，自腹直肌鞘连接耻骨结节处的精索内侧无血管层面起，将精索从腹股沟管底部游离，向内侧应超过耻骨结节1.5~2.0cm，向外侧应游离至内环下缘，用导尿管或纱条穿过精索并提起。游离过程中注意辨识及保护髂腹股沟神经、提睾肌、提睾肌血管丛、精索血管及生殖股神经生殖支等结构［4,8,18］。
推荐意见1：游离内叶过程中，注意探查是否并存腹壁间裂隙疝和低位半月线疝。
推荐意见2：腹股沟韧带支撑缘系指腹股沟韧带中最接近腹股沟管底部的一束韧带纤维。
推荐意见3：应在无血管层面游离精索，游离时须对精索在内、外环口处的固定结构进行松解分离。
2.2疝囊的处理
2.2.1斜疝近内环处精索背侧纵向切开提睾肌，可见斜疝疝囊。对于小疝囊，在完全高位游离后，无须高位结扎，直接倒置内翻，回纳入腹膜前间隙；对于大疝囊，可行横断，近端缝合关闭，高位游离后倒置内翻，回纳入腹膜前间隙，远端彻底止血后旷置［15-19］。如内环大于1指，须缝合修补1~2针，恢复其“U”型“吊带”机制。
推荐意见4：内环修补可采用Marcy缝合，即缝合内环内、外两侧已切开的腹横筋膜，或将已切开的内环内侧腹横筋膜与外侧的腹股沟韧带支撑缘缝合。
2.2.2直疝对于窄颈直疝，可经荷包缝合后倒置内翻回纳；对于宽颈直疝，可通过沿缺损长轴的连续缝合来拉拢腹横筋膜回纳疝囊［15-20］。
推荐意见5：无论是荷包缝合还是纵向缝合，应尽可能在腹横筋膜层面拉拢腹横筋膜，目的是使腹股沟管后壁平坦，避免张力太高的缝合拉拢。
2.3植入网片按腹外斜肌腱膜下间隙的大小，将网片裁剪成脚印状（6~8）cm×（12~15）cm。网片头端外侧裁剪角应略小，以适合腹股沟韧带与耻骨结节所形成的角，内侧裁剪角则略大，以确保网片可覆盖部分附在耻骨结节上的腹直肌鞘［16,19］。见图2。垂直向上牵拉精索，将网片头端插入至精索背侧的耻骨结节上方，并超越耻骨结节1.5~2.0cm。建议用单股不可吸收缝线（2-0）将网片头端内侧缝合固定于部分附在耻骨结节上的腹直肌鞘上，此针可单独缝合，也可作为网片外缘连续缝合的起始第1针，然后缝线跨过耻骨结节表面，从网片头端外侧开始，将网片外缘与腹股沟韧带支撑缘进行连续缝合，直至近内环下缘处打结结束［15-17,19］。见图3。
推荐意见6：连续缝合网片外缘与腹股沟韧带支撑缘时，收线不必太紧。
2.4网片燕尾重叠及固定从网片尾端开始，纵向剪开网片至内环下缘，形成上尾宽（占2/3）、下尾窄（占1/3）的两尾（图4a）。将精索置于两尾间，宽尾在窄尾之上交叉重叠。将精索向外下方牵拉，同时拉紧网片已重叠好的两尾，在网片外缘前述的连续缝合结束处的外侧近内环上缘处，再用单股不可吸收线（2-0）将重叠两尾的外缘与腹股沟韧带支撑缘间断缝合1针，两尾间精索通过处可容一止血钳尖通过（图4b）。网片两尾应至少超过内环上缘3~5cm，剪去多余尾端并将网片铺展于第一间隙［15-17,19］。
推荐意见7：燕尾交叉缝合固定时，应将精索牵拉至外侧才能确保固定后网片所形成的内环［网片内环（meshring）］与原解剖位置的内环［解剖内环（anatomicalring）］不发生重叠，二者间存有一潜在“隧道”，这对斜疝复发有一定的预防作用。
推荐意见8：燕尾交叉缝合固定的外侧，不再做任何缝合固定，以免损伤神经。
2.5网片内侧固定向内上方牵拉腹外斜肌腱膜内叶，用可吸收线将网片内缘与腹直肌鞘、腹内斜肌腱膜部分做2~3针间断缝合固定（图4b）［13，21-23］。完成补片固定后，术野充分止血，然后连续缝合腹外斜肌腱膜。缝合皮下脂肪层、皮肤。
推荐意见9：网片内侧的缝合固定，应选在“白色”的腱膜区域进行，以免缝扎到如图1虚线所示的“红色”腹内斜肌区域内的髂腹下神经肌内段，且缝合针数不宜太多。
推荐意见10：如髂腹下神经影响网片内缘铺展，可在网片内缘剪一豁口容其通过；如该神经术中受损或被切断，应完整切除手术区域内的神经，近端用可吸收线结扎后包埋于腹内斜肌内，远端需切除至其穿出腹外斜肌腱膜处。
推荐意见11：完成全部固定后的网片不应紧贴于腹股沟管后壁，而应使网片中央微微前凸隆起，选用大网孔轻量型网片更易达到此效果。
2.6股疝的探查及修补方法必要时，可在腹股沟管底部靠近耻骨结节和腹股沟韧带处纵向切开腹横筋膜，进入腹膜前间隙探查、判断是否存有股疝。在有股疝或有预防股疝的价值存在时，可在维持网片原有宽度不变的情况下，在其外下缘向外再裁剪出一倒三角延伸区，将延伸区置入腹膜前间隙，其下缘与耻骨梳韧带缝合固定，上缘虚线处与腹股沟韧带支撑缘缝合固定（图5）［15-16,19］。术中若确诊为股疝，则可改为采用腹膜前修补术式。
3Lichtenstein手术演变术式的技术要点
Lichtenstein手术被认为是腹股沟疝手术的革命性突破之一［2］。其遵循了Bassini手术的基本原理：（1）彻底消灭疝囊。（2）在腹股沟管后壁层面修补内环的缺损。（3）在精索的后方加强腹股沟管的后壁。唯一的不同是使用了平面化的人工材料，在精索后方围绕精索植入人工材料以加强腹股沟管的后壁。Lichtenstein手术的特点是在解剖学基础上发展出简便、高效、安全的无张力疝修补方式，并将其上升至理论而得以在全球迅速和广泛的开展。《欧洲成人腹股沟疝治疗指南》一直将Lichtenstein手术作为主要的推荐手术方式［4］。2018年国际腹股沟疝指南中也有以下明确的论述［3］：（1）无论是开放手术还是腹腔镜手术，均推荐将网片修补作为首选，且并不存在腹股沟疝的标准修复技术。（2）Lichtenstein手术和以TAPP、TEP为代表的腹腔镜手术均可作为首选术式，建议外科医师掌握前后入路手术。（3）贫困地区的工作重点是在局麻下使用低成本的Lichtenstein手术。
手术操作要点：（1）按照Lichtenstein手术的解剖规范充分游离空间，使网片具有更大的接触面积，可以更可靠地固定和锚定。注意须覆盖耻骨结节1.5cm以上。游离过程中应尽可能保留神经，不刻意解剖游离神经，如果神经有损伤，处理原则同Lichtenstein手术。（2）高位游离疝囊，避免遗漏疝。（3）选择性腹股沟管后壁成型。对于疝环较大的斜疝或直疝可以缝合腹股沟管后壁的缺损，使腹股沟管的后壁成为一个弧形的整体。（4）植入网片。适当的裁剪网片，从尾端卷起网片，将有蓝色标记的一端（头端）覆盖在耻骨结节上，然后向内环方向铺平网片。将预裁式的搭扣绕过精索后压在内上部网片表面，确保未卡压精索，在腹股沟管后壁形成双层网片加强。
对于腹股沟管后壁薄弱者，尤其是较大的直疝，可将网片的头端与耻骨结节缝合固定（缝合1针），注意不要缝合在骨膜上，线结不要打紧，可以减轻术后疼痛。
3.2利用生物材料行腹股沟管后壁加强重建合理运用生物网片修补中青年病人的腹股沟疝可取得良好效果，其优势在于可最大程度降低不可吸收网片对于病人长期生活质量的影响，以及对精索等周围组织的影响。然而，生物网片的组织替换和重建有赖于良好的组织接触和血管长入，故有必要行腹股沟管后壁加强重建技术。这一技术是将新材料应用在传统Lichtenstein手术中的一类演变术式，根据其材料及技术特点（加强修复，reinforcment）也被称为利用生物材料行腹股沟管后壁加强重建技术（techniqueofabdominalwallreinforcementwithbiologicalmesh，tARB）。
手术操作要点：（1）沿腹股沟管水平切开腹股沟管后壁，将腹横筋膜两层结构分开，进入腹膜前间隙内，使用2-0Prolene不可吸收缝线从耻骨结节上0.5cm开始连续缝合，第1层将外侧腹横筋膜缝合至内侧腹直肌的外侧边缘。（2）缝至内环水平处将内环一并关闭至仅容一镊尖，第2层从内环处将内侧腹横筋膜的上层缝合至外侧腹股沟韧带处。（3）第2层缝合至耻骨结节上方于缝线起始处打结，严格止血。（4）将生物网片适型裁剪后置入腹外斜肌腱膜下间隙，按Lichtenstein手术的缝合方法，用不可吸收缝线对生物网片进行固定。网片不剪燕尾，而是做横行的精索小开口，并缝合关闭。
通过对腹横筋膜的重叠缝合可减少组织对生物网片的张力，在自身组织尚未完全重塑前提供强有力的支撑作用。这借鉴了Shouldice手术的部分缝合技巧。通过加固腹股沟管的后壁起到了“双层保险”的作用，理论上减少了长期术后疝复发。
3.3经下腹腹股沟分界Langer线切口行Lichtenstein手术对于肥胖或腹壁松弛下垂的病人，最快到达腹外斜肌层面的入路是经下腹和腹股沟分界处的Langer线切口，此处是皮下浅筋膜最薄的地方。这对于局部麻醉手术尤为重要。
手术操作要点：（1）将下腹部皮下脂肪和腹股沟区皮下脂肪推挤靠拢，明确分界部位Langer线。（2）用食指从阴囊上部向外上推挤可触及外环。明确Langer线切口距外环的距离，如果超过7~8cm，则不宜用此切口。（3）沿Langer线分层局麻后，做5~7cm切口切开皮下浅筋膜至腹外斜肌腱膜，向尾侧游离皮瓣，显露外环后，沿纤维方向切开腹外斜肌腱膜。（4）后续步骤与Lichtenstein手术相同。
这一改良的切口设计的优点在于：（1）对于肥胖病人，切口至腹外斜肌腱膜垂直距离更短，更有利于局麻操作。（2）对于腹壁松弛下垂的病人，切口距腹股沟管（腹外斜肌腱膜）切开线更近。（3）Langer线上下神经分布可能不同，术后疼痛更轻。
这一切口可应用于经典的Lichtenstein手术和其他演变术式。
Lichtenstein手术及其演变术式的优势在于以最小的外科创伤解决腹股沟疝的问题，同时也是以最小的经济负担解决腹股沟疝病人的问题，是符合我国国情的术式选择。
4Lichtenstein手术后并发症的预防和处理
4.1术后复发术后复发是腹股沟疝修补术后常见的并发症，多项研究显示，Lichtenstein手术治疗后腹股沟疝复发率<2%［31］。其术后5年内再手术率仅为缝合修复手术的1/4，且5年后缝合修复治疗的再手术率继续增高，而Lichtenstein修补后的再手术率保持不变［32］。
4.1.1影响术后复发的因素影响Lichtenstein手术后复发的因素主要是手术操作和病人自身因素。手术操作因素包括遗漏疝，网片覆盖不足，网片固定存在张力，网片选择不当（网片过小、可吸收）；病人自身因素包括使腹内压增高的合并症、肥胖、吸烟等［33］。
4.1.2预防术后复发为避免遗漏疝，术中须仔细探查并存疝，尤其是对于大的直疝，应常规纵行切开提睾肌检查是否存在斜疝，同时可通过检查股环排除股疝，或通过游离腹外斜肌腱膜外侧的股管开口处；网片覆盖超过耻骨结节1.5cm，超过弓状下缘4~5cm，网片固定应保持适当松弛，避免张力，网片尺寸超过（6~8）cm×（12~15）cm；慎用可吸收网片；重视术前准备，包括纠正低蛋白血症；控制导致腹内压增高的合并症、减肥和戒烟等［8］。
4.1.3术后复发的处理大部分复发疝需要再次手术，如果不伴有感染和慢性疼痛，无需移除前次手术植入的网片，强行移除常造成新的损伤，并不利于恢复。处理复发疝时优先选择在组织平面未被破坏的间隙内入路，由于Lichtenstein手术是前入路且不涉及腹膜前间隙，建议首选腹腔镜修补手术。如果确需选择开放手术，只需针对新的缺损或疝环进行修补，可以利用原网片的有效部分加强修补［34］。
4.2.1影响术后慢性疼痛的因素
4.4其他少见并发症包括缺血性睾丸炎、性功能障碍、慢性睾丸疼痛、睾丸萎缩等。规范的Lichtenstein手术不影响睾丸和性功能［49］。术后发生缺血性睾丸炎、性功能障碍可能是由于术中输精管和睾丸血管等的医源性损伤造成，或是由于网片与输精管、生殖股神经接触形成瘢痕导致的外在压迫［8］。
精细解剖、规范操作，避免医源性损伤，保护精索结构，保留提睾肌的完整性，避免输精管和生殖股神经与网片的直接接触，有助于避免发生上述并发症［50］。慢性睾丸疼痛仍然是目前腹股沟疝修补术后的棘手问题，可选择切除伴行神经纤维或精索去神经化进行治疗，但必须在靠近病因部位施行。睾丸切除术也是治疗选择之一，但只在有证据显示是损伤性睾丸疼痛或睾丸实质性疼痛所导致的难愈病例中实施。对于合并腹股沟疼痛的病例，仍缺乏被广泛认可的处理方法，故须充分理解腹股沟区及睾丸区域神经解剖，并通过规范化的手术来预防此类并发症的发生。
Lichtenstein手术历经50年的卓越发展历程，已经成为一种具有规范流程的术式。在疝外科领域特别强调规范化的今天，疝外科医师应该认真按操作流程完成此术式，而不是在不熟悉的情况下进行所谓的改良。希望通过本共识的制定，引导所有疝外科医师去遵循这一具有“金标准”美誉的手术的操作规范和流程，做好每一例标准的Lichtenstein手术，最终使广大病人受益。
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