近年来，因受医保报销政策限制，纳入医保报销范围的费用减少，增加了群众看病就医经济负担，群众看病贵、看病难问题未有效解决，同时制约全市卫生健康事业高质量发展。为切实解决群众看病贵、看病难问题，减轻群众看病就医负担，建议调整县乡村三级医疗机构医保报销政策。
一、存在问题及原因
自新型农村合作医疗整合成城乡居民医保后，随着各项政策的调整，当前医保报销政策存在四个方面的问题：
(一)医保药品目录不合理。一方面，医保药品目录和国家实行的基本药物目录不统一，导致乡村两级医疗机构基本医疗服务业务无法开展，经常出现能纳入医保目录报销范围的药品，不属于基本药物目录，属于非基药，医疗机构经常使用将导致违反基本药物使用规定，基药经费将被扣减;属于基本药物目录的药品，医保未将其列入报销范围，老百姓要想使用此类药品，只能自己承担费用，增加老百姓看病就医费用。另一方面，县级医疗机构在开展诊疗服务中，很多治疗效果较好的药品，未在医保目录范围内，无法纳入医保报销范围，加重了老百姓看病就医的自付费用。
(二)“两病”药品限制采购价格不合理。医保报销政策对“两病”(高血压、糖尿病)治疗所需药品的采购价格进行限制，导致有部分治疗效果较好的药品，因为采购价格超出医保报销政策规定的范围不能纳入医保报销，患者全额自费采购该类药品。有部分药品在医保政策规定的采购价格范围，但在药品采购平台上无法采购，导致患者所需纳入医保报销范围的治疗用药乡村两级医疗机构无法提供，群众看病就医意见较大、怨声载道，医患关系紧张。
(三)“4+7”带量采购药品政策不合理。自2020年以来医保部门通过大数据提取近三年各医疗机构的药品平均使用量，给各医疗机构下达药品采购任务量，医疗机构不能完成药品采购任务量将被扣取医保报销费用。因2019年以前执行的是新农合医保报销政策，很多药品使用未受到限制，医疗机构使用量大;城乡居民医保整合后，政策变动较大，药品限制使用范围广，导致以前可用的药品现在不能再继续使用，进而很多药品使用量锐减，故此，很多医保部门下达的带量采购药品不能纳入医保报销，医疗机构无法使用。
(四)医疗费用报销审核不合理。我市医疗费用报销审核工作是采取聘请第三方机构的方式进行审核，因第三方机构的审核工作人员无医学临床知识或经验，导致很多审核扣费不合理。
二、工作建议
(一)将医保部门的药品目录与国家实行的基本药物目录进行统一，同时拓宽医保药品目录范围，将治疗效果好的药品纳入医保药品目录，以便县乡村三级医疗机构开展诊疗服务活动，切实满足老百姓看病就医用药需求。
(二)取消乡村两级医疗机构“两病”(高血压、糖尿病)药品采购价格限制，切实满足“两病”患者治疗用药需求。
(三)调整“4+7”带量采购药品政策，根据各医疗机构药品使用情况，明确药品采购范围，但对采购用量不作具体要求。
(四)聘请具有医学背景的专业人员负责医疗费用审核报销工作，切实解决医疗费用报销审核扣费不合理的问题。
母素先代表：
您提出的《关于调整县乡村三级医疗机构医保报销政策的建议》收悉，感谢您对我市医保报销工作的关心和支持。现就建议提出的有关问题答复如下：
一、关于将医保部门的药品目录与国家实行的基本药物目录进行统一，同时拓宽医保药品目录范围，将治疗效果好的药品纳入医保药品目录，以便县乡村三级医疗机构开展诊疗服务活动，切实满足老百姓看病就医用药需求
按照《国家医保局基本医疗保险用药管理暂行办法》(国家医疗保障局令第1号)规定，国家医保局负责建立基本医疗保险用药管理体系，制定和调整全国范围内基本医疗保险用药范围，原则上每年调整一次《基本医疗保险药品目录》，2023年的《基本医疗保险药品目录》共计2967个，包含1586个西药、1381个中成药，已完全能够满足临床诊疗服务的需要。基本药物目录由国家卫健委负责制定并实施，根据《基本医疗与健康促进法》规定，基本药物优先纳入基本医疗保险药品目录。目前，685个基本药物绝大多数已纳入《基本医疗保险药品目录》。
二、关于取消乡村两级医疗机构“两病”(高血压、糖尿病)药品采购价格限制，切实满足“两病”患者治疗用药需求
目前，根据《省医保局关于调整城乡居民高血压糖尿病门诊用药目录和医保支付标准的通知》(黔医保发〔2021〕52号)要求，参保人在各级定点医疗机构“两病药品”是国家谈判药品的并符合“两病”门诊用药条件的调入“两病”门诊用药专项待遇用药目录(以下简称“两病目录”)范围，医保支付标准执行国家谈判价格。“两病目录”内药品已纳入国家组织药品集中带量采购和使用试点范围的，其医保支付标准按中选价格进行调整。其他未纳入集中带量采购和国家谈判药品，省医保局根据阳光平台挂网价格规则制定了医保支付标准。公立医疗机构严格按照有关要求在阳光平台上采购药品，医保部门未对医疗机构采购价格进行限制。
三、关于调整“4+7”带量采购药品政策，根据各医疗机构药品使用情况，明确药品采购范围，但对采购用量不作具体要求
带量采购的核心是“量价挂钩、以量换价”，国家通过汇总全国各医疗机构自主上报的药品需求量作为议价筹码，换取药品生产企业的合理降价。目前，国家组织药品集中采购的所有药品均进入医保目录，除第一批集采品种外(第一批集采已于2021年12月结束)，后续批次采购药品种类及需求量均由医疗机构根据自身实际用药需求自主报量。
四、关于聘请具有医学背景的专业人员负责医疗费用审核报销工作，切实解决医疗费用报销审核扣费不合理的问题
医疗费用手工报销审核由各医保经办机构具有临床工作经历和多年审核经验的人员进行审核，并严格按照双审制要求，多人签字确认，流程把关严密，公开、透明可查阅查询。参保人及医疗机构对医疗费用结算、审核、拨付有异议的，可多渠道向医保部门反馈。
以市级医保经办机构为例，结算审核人员有五人为本科以上临床医学专业毕业，均具有临床工作经验，其中副主任医师1名。各县(市、区)医保服务中心结算审核人员中同样也配置有医学背景工作人员，能够确保审核工作专业性要求，全市建立了医保临床专家库，如遇疑难问题，医保部门将咨询专家意见，以妥善解决。