心因性障碍（适应障碍；惊恐障碍；抑郁障碍）1
常见问题分类：
其他（认同问题）
治疗方法分类：
认知行为疗法
治疗师：
杰里·柯里1
案例出处：
轻工业出版社《心理咨询与治疗》1
姓名：
露丝
性别：
女
年龄：
391
教育程度：
大学
社会经济地位：
中产阶级。
婚姻状况：
已婚1
外在表现：
穿戴整齐，肥胖，不断摆弄衣服，躲避目光接触，说话很快。1
表现出的问题：
既往生活史与当前生活情景
近期从大学毕业，小学教育专业，与丈夫(约翰，45岁)和子女(罗布，19岁，珍妮弗，18岁；苏珊，17岁；亚当，16岁)一起生活。
心理社会发展历史
来访者是四个孩子中最大的一个，她的父亲是一个正教牧师，母亲是一个家庭主妇。她说父亲是疏远的、家长式的、教条的，她与父亲的关系是不能怀疑的。畏惧地服从他的规则和标准。她记得母亲是挑剔的，做什么都不足以令其高兴。她有时母亲是支持她的。家庭很少表现出温情。在许多方面露丝照顾弟弟妹妹的目的是为了能够赢得父母的赞许。当她想得到一些快乐时，就会遭到父亲的反对和责备。这种照顾他人的行为模式，在很大程度上持续了一生。
露丝6岁时发生了一件重要的事情。她说：“我父亲抓住我和一个8岁的男孩玩医生的游戏。他教训了我并几个星期都不同我说话。我感到极度内疚和羞愧。”露丝似乎将这一内疚感一直带到青少年期，并压抑了萌芽性的性要求。
在社交关系上露丝交朋友和保持朋友关系都很困难。她觉得在社会与同伴很隔膜，因为他人认为她很“奇怪”。虽然她渴望别人的赞许，但她不愿意放弃自己的道德，因为害怕这样做的结果。
她直到高中毕业才被允许约会，19岁时她与第一个约会的人结婚了。她以母亲为榜样成为一名家庭主妇。
既往健康状况与治疗史
无
专家分析、评估与治疗过程
基本假设
在这一部分，我结合了埃利斯的理性情绪行为治疗法(REBT)贝克(Beck)的认知治疗法(CT)以及交流分析(TA)对露丝进行了分析治疗。因为我没有过多重复认知行为方法的细节，若能回顾一下埃利斯、吉尔伯特和杜塞的观点会更好一些。看一看弗兰克·戴蒂里奥(FranakDattilio)从认知行为的角度对露丝进行的家庭治疗也很有用。以上提到的内容为我们展现了露丝事例中认知行为定向治疗法的系统应用。在这一部分中，我集中在我自己的整合的认知行为方法。
对露丝初次的评估
回顾了露丝以往的经历后，明显可以看出，她的大部分问题仍出于自身的原因。的确，孩子易受许多绝对化的和道德说教的观念的影响，其中有些是非理性的，而她仍然坚持这些信念，依据它们生活，就好像它们是经过检验和验证的价值观。麻烦的是她不加批判、不加思索地接受了这些价值观，许多都是靠自责作为控制行为的主要动机。她很可能自己也发明创造了一些错误的思维方式，也从她的父母和文化那里接受了一些。因此，她不能完全根据自己有关的价值观来做出明确的决定，相反，她听从头脑中陈旧的、威胁的声音去做她应该做的事情。简言之，她是必须化思维的受害者。
露丝有一个隐蔽的破坏性的信念，即她必须把所干的事情做得完美。如果她认为不完美的话，那就是可怕的结果。她不断地判断她的成绩，她注定要把自己看得一文不值，因为她的标准高得不切实际。的确，在她的肩头坐着一个法官，不停地向她耳语。我希望能教给露丝一些实用的方法反驳这个法官，学会一种新的自我对话，在她改变自己行为的同时，重新评价获得的经验。这是我对露丝进行治疗的焦点所在。
治疗目标
REBT的基本目标是摈弃对生活的消极人生观，并获得理性的、容忍的人生哲学。CT的目标是改变患者使用自主性思维的方式，接近图式的核心(消极思维和错误的观念)，并引入认知重构的思想。为做到这一点，我要教给露丝A.B.C人格理论。该理论的前提是：A(诱发事件)未必会引起C(情绪后果)，而主要是B(关于诱发事件的信念)才是问题的关键。(埃利斯关于治疗露丝的目标有更详细的描述)。
除使用REBT和CT外，在帮助露丝形成治疗目标方面我还受了TA的影响。明确的目标由她来定并在契约中写下来，是TA的开始。在开始的治疗时段里，她表示自己不想按照父母的设计来生活了，她的契约里有一条就是直接与丈夫交谈并告诉他自己想要他们的婚姻与众不同；她同意自己愿意冒着违犯丈夫的可能性，告诉丈夫她想如何改变他们的家庭生活。
治疗步骤
作为认知—行为治疗师，在治疗露丝的过程中，我会使用直接的、行为定向的方法。就像教师一样，我会集中在她能学到什么从而引导她的思维、感受和行为的方式。我和她一起研究她小时候从父母那里收到的信息。一旦我们发现她那时候接受的命令，我会让她开始考虑一下当时她做出的关于自己、他人和世界的决定。我还会让她思考一下她小时的决定指引她走向了哪里。
对露丝治疗时，我试图整合认知和情感(情绪)方面的技术，可以说，我强调治疗的认知方面的同时，也运用REBT，CT和TA中的概念。然而，从我的观念来看，单纯体验情绪并不足以带来行为上的实质性改变。我们治疗的一大部分将集中在检察露丝当前的行为，并让她无论是在治疗中还是在日常生活中都试一试新的行为方式。
治疗过程
治疗过程的要素
当我第一次向露丝提出我们的工作将要签一份治疗契约时，她显得有些不理解。她认为听起来太正式和法律味太重，她怀疑有没有必要。
杰里：契约确定治疗的焦点。作为来访者，由你来决定要改变的具体信念、情绪和行为。
露丝：但是我并不明确我想改变的东西，我指望你告诉我应做什么。要改变的这么多，坦率地说，我很茫然。
杰里：治疗的一部分是你要为自己的行为承担责任。
帮助露丝界定她的目标
在这一点上，露丝和我进行了深入的交谈。我想让她知道的重点是我的治疗方法建立在这样的期望上，即患者应集中在她的目标上，做出承诺。这强调了责任的区分，并提供了治疗的出发点
杰里：你说得不错，但就是太空泛了。我们能缩小范围吗如何会让你高兴你说的照顾你自己是什么意思你将怎么做从哪些方面你没有成为你
最终露丝能够清楚地表达她想从治疗中得到什么，她会采取什么步骤，以及她如何决定契约实现。经过许多的讨论和协商，她列出了一个想改变的清单。
露丝：其中之一是，我愿走到我丈夫身边告诉他我对我们之间关系的感受。我知道你说我不能改变他是什么意思，我只能改变我自己。所以，我会告诉他我想改变一下。稍后，我想直接面对我的4个孩子，他们一直利用我，我想改变这种状况。我想告诉他们我愿意做什么，我不再愿意做什么了。
尽管上面的清单比她最初的目标明确了许多，但仍需具体化。于是，我继续问她在她提及的领域中究竟想改变什么，包括她想做些什么不同的东西。她的契约中有一部分是让她的丈夫至少参加一次她的治疗，这样她便能够告诉他在他们的关系中她最想改变的具体的事物。
对露丝婚姻的角色扮演
约翰参与的一次治疗
稍后，我提醒露丝她的契约，并建议她让约翰一同参加一次治疗，这样我们可以直接处理一些浮出水面的问题开始，她列了一串他永远不会来的原因。经过一会儿的讨论，她同意直接清楚地要求他至少出席一次治疗(我承诺首先进行角色扮演)。让她吃惊的是他同意参加了，下面是治疗过程的摘录：
露丝：我今天带约翰来到这儿，我原认为他根本不想来呢!［注意，她为他说话］
杰里：约翰，我想听一听参加这次治疗你有什么看法。
约翰：当露丝要求我来时，我就答应了，因为我想我或许对她有所帮助。我知道我不需要治疗，但我认为来一次并没坏处。
露丝：虽然他在这儿，我不知道说什么。
杰里：你可以从你为什么要让他来开始。
露丝：是因为我们的婚姻再这样下去可能不会太长久了。事情让我不满意。我知道，多年以来我从未抱怨，只是按照别人的意愿做事情，并以为一切都会相安无事的。但事实是事情对我不利。
约翰：［转向我］我不知道她是什么意思，我们的婚姻对我来说挺好的。我没发现问题，如果有问题那肯定是她有问题。
杰里：对露丝说这些怎么样［我想让露丝和约翰直接彼此交谈］而不是对我谈关于彼此的事情。我猜在家你们很少直接面对。通过让他们在治疗中直接向彼此说话，我更好地了解了他们是如何互动的。
露丝：看，这就是问题。一切对他都好，我是那个疯狂的人!为什么他如此满足而我处处不如意
杰里：告诉约翰，不要看着我。他需要听你说，而不是我。
露丝：约翰，为什么只有我才抱怨咱们的婚姻你看不出我们的生活有任何不妥吗为什么一切都跟我过不去
杰里：停一下，露丝，我听到了太多的问题。与其问这么多问题，不如告诉他你想让他听的话。
露丝：［又转向我并对约翰说］不过我认为他从未听进去我说的话。麻烦就在这里。我认为当我谈论我们的生活时他并不在乎或根本不听。
杰里：我能理解为什么他不听你的。你不是在告诉他你想要什么，并且你没有给他机会。你知道，露丝，我看到问题的一部分是你没有告诉他关于你的事情。如果在家你也是这种方式，我就明白了为什么你觉得没人听你的。你愿意告诉他你真正想让他听的话吗
露丝：［提高了声音并且情绪激动］约翰，我厌倦了做一个十全十美的妻子和母亲，总是做别人期待我的事情，我从记事就开始那样做了。我想改变一下，我感到我一个人支撑着这个家，一切都仰仗着我，你们都靠我把一切处理好。但我需要情感上的支持时你们谁都靠不住。我关怀别人，却没有人关怀我。有时候我想让你知道我在你心目中是重要的，我需要你认可我。
约翰：呃，当然，我很欣赏你的操劳。我知道你在家做了很多，我很为你感到自豪。
杰里：听到约翰这么说你有什么感受
露丝：但你从没那么说过，你没有告诉我你欣赏我。我需要你说出来，我要感受到你情感的支持。
露丝：当你说你为我感到自豪时我很高兴，这对我来说意味着很多。
约翰：我不习惯那样说话。为什么要说那么多废话你知道我对你的看法。杰里：约翰，这就是问题。你没有告诉露丝你对她的看法及她对你意味着什么而她也不善于问你这些问题。
露丝：是的，我同意这种说法。你认为我想听的只是废话吗这种想法很让人伤心。你对我的爱，正与日递减。对我来说，与你谈谈我的生活，谈谈你和我以及我们的家庭有多难。［唉!露丝的眼睛湿润了，她长长叹了口气，又变得平静了。］
杰里：别停下，露丝，继续同约翰交谈，告诉他你为什么流泪，为什么叹息。［我认为露丝常感到受挫折并停止，把自己当作被误解的对象。我就要鼓励她保持自我，继续向约翰说话，即使此刻约翰显得非常不自在，他似乎还是接受了。］约翰：有时我发觉与你说话困难，是因为我感到你会责备我，你不告诉我你要什么，我又怎能知道呢
杰里：听起来合情合理。你会告诉他吗
杰里：你听到了什么，约翰，你觉得怎么样
约翰：嗯，我们必须要谈家务。我只是不理解她想让我说什么。［约翰继续用严厉的语气说了一会儿，从许多方面看都贬低了露丝。然而，最终他还是承认了孩子确实没有尽力帮忙，并答应自己愿意在家多干点儿。］
约翰：是的。不过整天地工作，常常使我很想放松一下，我想让家里显得和睦温馨。
专家点评或综述
露丝和我在几个时段中都针对她人格中的某部分进行了治疗，正是这些人格的因素导致并维持着她在婚姻中经历的困难。我让她停止对约翰本身及其能够做出的改变的集中注意，而是改变她自己的态度和行为，从而最终使他们的关系得到改善。她开始看到了学会提出她的要求的价值。露丝事先就认为他(及其他人)不会对她进行情感上的照顾。由于这种先人为主的预期，她切断了来自其他人的情感支持。她常常意识到陷入了旧的模式，许多都是幼年发展起来的，然而她渐渐能够避免这些陷阱，并能以更有效的方式为人处世。
治疗露丝错误的信念
为了达到帮助露丝获得一套建设性的信念和自我提升的内部对话的目标，作为她的治疗师，我承担了几项任务。
首先，我让她评估那些最初未经质疑便接受的自我贬低性的言论。我还鼓励她放弃她错误的信念，然后再吸收一些对她有用的、健康的信念。通过治疗程序，我尽力要做到的是，告诉她许多情绪问题的根基是自我谴责，阻止那些严厉的自我谴责是可能的，并且只要是努力，努力完成行为家庭练习，她就能显著地减少许多破坏性的观念。自我谴责是情绪困扰的主要根源之一。
露丝真正的工作是在日常情境中做留给她的作业，然后带着这些任务的结果到我这里进行分析和评价，我关心的不仅是她认识到她的自我贬低的思维模式及其导致的情绪上的后果，而且要采取行动挑战并改变它们。我主要的作用是，如果发现她仍牢牢抓住这些深层的信念不放，我就要关怀地让她直面它们。
我们一起讨论对受嘲笑的恐惧如何阻碍了她做许多事情。她说她本来很喜欢跳舞，然而却没有，是因为她害怕自己显得笨拙，看上去像个笨蛋；她本来喜欢滑雪却避免去做，因为她害怕自跌断腿，那就真的像个傻瓜了。我向她解释了瓦解害羞的练习的目的是挑战她最大的恐惧并检验它们。结果便是挺过了尴尬的局面，并没有羞愧而死。在这些练习中，我想让她自己做，这样要么她做了练习不感到害羞，要么做了之后先感到害羞又很快消除了这种感觉。
杰里：不能至少应说“我不愿”!你本来会做的，但你选择了不做，你没有做，有什么想法吗
露丝：我只是害怕更进一步的行动，但是我已决定这周继续即席演讲。
杰里：好，继续努力。还是让我们谈谈你站在电梯门外时的反应吧
尽管她没有做那项作业，但从她言谈之中仍能得到许多治疗的潜在可能性。于是，我们一起谈她的想法，她的灾难性预期，以及她做了别的会有什么不同。举例来说，她最大的恐惧之一是人们会认为她是疯子，最后，我们开始讨论她即将发表的演说。
露丝：我很担心我会心慌，更糟糕的是，当场晕倒。
杰里：那么现在就让我们进行这项活动。闭上眼，想象你正在发表演说，你所能想到的最糟糕的事情都发生了。经过她对灾难性的预期的想象之后，我会一一对其进行检验，尽力消除它们，我致力于她对事件的评价和她对失败的预期。自始至终，我要让她明白即使失败了，她已然能承受失败的结果，它们或许不那么令人愉快，但绝不是可怕的。
我们进行了一两个月后，露丝同意了读些书，并做些更困难的家庭作业。渐渐地她做起了更加冒险的家庭作业，几次冒了显得愚蠢的危险，结果发觉她的想象比结果坏多了。她发表了演说，幽默而且自然。这给了她更大的信心去处理她一直回避的问题。
处理露丝关于自己作为母亲的观念
露丝让她的一个女儿失望了。对此她感到非常内疚。珍妮弗在学校麻烦，用露丝的话说：“掉到底了。”为此，露丝认为部分责任在自己，告诉自己必须要比自己的母亲出色。
露丝：我不愿珍妮弗遭受和我同样的痛苦。但在许多方面我知道我不爱她，并很苛刻地待她，就像我母亲对待那时的我一样。
杰里：当你这样想的时候你对自己说了些什么［我再次让露丝明白她的自我贬损的思维方式使她感到抑郁和内疚。我希望她能明白，消除不必要的焦虑和内疚的关键在于改变她的思维方式。］
露丝：我感到内疚，因为我没有给予珍妮弗太多的学业上的帮助。如果我教她，她会在学校做得好些。我对自己说，珍妮弗的问题是我造成的，我本应该是一个更好的母亲，我本能够更关心她。我毁了她一生。
杰里：你看到这些绝对化的思维没有什么意义了吗在制造和维持珍妮弗自己的问题中，她是什么角色
露丝：是的，但是我犯过很多错误，现在我正尽力弥补，使她能有所改观。
露丝：我试图换种思考方式，但禁不住回到老路上来了，你想让我对自己说什么呢
杰里：当珍妮弗做错事情时，谁该受责备
露丝：当然是我了，至少大多时候如此。
杰里：那么珍妮弗做得好时，是谁的功劳
露丝：不是我的，不管怎么说，在她没做的事情上我费尽心思，我并不常看到她做对了多少。
杰里：你何以这么快承担责备，也这么快降低你在珍妮弗成绩中的地位
露丝：因为我满脑子想的都是问题，我不断想着，我本应对她产生更好的影响。
杰里：我希望你能停止责备自己，不要让应该压死自己。你想过你能够开始对自己更关心些吗我希望你考虑向自己说的话是这些：“尽管我过去犯过错误并将可能继续做错什么，那并不意味着我已经或将会毁了珍妮弗也不意味着我对她与我的母亲对我是相同的。我将减轻我负担，变更加随和，如果我不这样，我会使自己发疯了。”我想让你看到的是，即使你对女儿不好与你母亲对你十分相像，那仍然不能使你成为一个糟糕的人。这只说明你或许需要获得抚养技巧而已。
露丝：听起来好极了……我多希望我能那样说，那样想，并那样感受!
杰里：如果你不断地与你自己的思维辩论，并学会用建设性的自我陈述替代，你就可能说出并这样思考那些问题，并且你也可能会有不同的感受。
过程评价
正如看到的一样，我主要的焦点是露丝的思维方式。只要学会运用有力的自我挑战的方法，她便能成功地把自己从失败主义者的思维怪圈中解放出来。我看重行为的练习作业，这使得她置身于她不得不面对自己的非理性信念和自我局限的行为的情境之中。我还不断让她质疑她的基本假设——为感受幸福她需要他人的赞许。
案例040
行为疗法；其他（理性情绪疗法）
中产阶级
未婚1
穿戴整齐，肥胖，不断摆弄衣服，躲避目光接触，说话很快。1
近期从大学毕业，小学教育专业，与丈夫(约翰，45岁)和子女(罗布，19岁；珍妮弗，18岁；苏珊，17岁；亚当，16岁)一起生活。
来访者是四个孩子中最大的一个，她的父亲是一个正教牧师，母亲是一个家庭主妇。她说父亲是疏远的、家长式的、教条的，她与父亲的关系是不能怀疑的。畏惧地服从他的规则和标准。她记得母亲是挑剔的，做什么都不足以令其高兴。也有时母亲是支持的。家庭很少表现出温情。在许多方面露丝照顾弟弟妹妹的目的是为了能够赢得父母的赞许。当她想得到一些快乐时，就会遭到父亲的反对和责备。这种照顾他人的行为模式，在很大程度上持续了一生。
露丝6岁时发生了一件重要的事情。她说：“我父亲抓住我和一个8岁的男孩玩性的游戏。他教训了我并几个星期都不同我说话。我感到极度内疚和羞愧。”露丝似乎将这一内疚感一直带到青少年期，并压抑了萌芽性的性要求。
在社交关系上露丝交朋友和保持朋友关系都很困难。她觉得在社会上与同伴很隔膜，因为他人认为她很“奇怪”。虽然她渴望别人的赞许，但她不愿意放弃自己的道德，因为害怕这样做的结果。
她直到高中毕业才被允许约会，19岁时她与第一个约会的人结婚了。她以母亲为榜样成为一名家庭主妇。
略
一、对来访者的评估：她有一种(也许是先天的)强烈的倾向，把有些重要的价值观念教条地“神圣化”。从儿童早期到现在，她已经非科学地得出了如下一些结论：“因为我需要父母的赞许，我完全需要它!”“因为我爱我的孩子，我必须全身心地投入进去!”“因为我喜欢为自己考虑，并做我自己的事情，我必须一直这样做!”“在为我想变得更苗条、更有吸引力，我就必须这样!”
在这些堂皇的、完美主义者的命令指导下，露丝把她的那些合理的，通常也是能够实现的目标和准则转变成为绝对主义者的“必须”。从而她几乎不可避免地使自己(对了，是使她自己)感到惶恐，抑郁，优柔寡断，并且常常缺乏生气和活力。并且，当她看到自己感到低落，也没有在做自己最喜欢的事情时，她便因此而不理性地使自己不安。她强硬而愚蠢地告诉自己“我一定不要惶恐”，而不是这么说：“那么如何不使自己感到惶恐呢”她常常因为自己的惶恐而感到惶恐。当她严厉地坚持“我必须果断地做我自己的事情”时，有时会因自己的弱小而感到像个虫子!对自己神经质症状的自责使她更神经质，更不能清楚地意识到是自己的思维方式和行为导致了这些症状。
二、治疗目标：改变不合理的信念。
三、治疗步骤：
四、治疗手段：
1.认知技术
理性情绪疗法，认知技术
我向露丝说明如何发现她的合理的偏好，并把它们与非理性“必须”的要求区别开。接着我教她如何与这些命令进行科学的辩论，它们变回恰当的偏好。我鼓励她创造一些合理的应对陈述，并反复灌输进自己的人生哲学，比如，“我想成为一名关怀他人的母亲和妻子，但我也有照顾我自己的权利。”列出一个过度饮食和不节食的坏处的单子并每天想几次。我还让她比较失去丈夫和孩子的爱的利与弊。我鼓励她使用一些书籍、小册子、录音带、报告以研讨会等。
2.理性情绪疗法的情绪技术
治疗师：是的，告诉你那些观念不解决问题。它既不能帮助你丈夫、你的孩子，也帮不了你。
露丝：尤其帮不了我。
REBT的情绪技术
我向露丝推荐了主要的情绪性的、唤起性的以及戏剧性的方法，比如：她可以用强有力的方式告诉自己理性应对的陈述语句：“我不(明确地说“不”)需要父母的赞许，尽管我喜欢得到它!”
她可以录一次与自己激烈争论的磁带，就她的某个非理性的“必须”进行辩论，然后再听磁带，去发现不仅内容不错，力度也有效。
她可以做理性—情绪想象练习，想象在自己身上发生了一件最糟糕的事情。比如，她的父亲为她的非原教旨主义的观点严厉地责罚了她。然后，接着想象，她就可能第一次体会到她那些不适当的自贬情绪和恐惧情绪，然后把它们转化为不健康的悲伤和悔恨的消极情感。
她可以做一些RTBT中的有名的瓦解羞愧的练习。通过她公开地做一些她认为是可耻的、愚蠢的或荒谬的事情，同时让自己不要感到羞愧。
我们可以一起做角色扮演。其中我扮演她盛怒的父亲，她来演自己，看看她如何应对她父亲严厉的批评。在此过程中，我们不断地停下来，检查她的哪些自言自语使自己感到焦虑和抑郁。
我们可以进行角色互换扮演。我坚定地抱着她的一些非理性的信念，并鼓励她说服我放弃那些信念。
她可以用幽默的方法摈弃她的非理性的信念，尤其是可对自己唱我教给她的幽默歌曲。在一个时段的治疗中，我对露丝使用了一种REBT的情绪技术。
治疗师：我们一直在对你的这条不合理的信念进行辩论，即“因为我爱孩子，所以我必须全身心地爱他们”。你也可以用另一种常用的情绪治疗技术——理性情绪想象。你想知道如何做这种练习吗
露丝：是的，我想。
治疗师：那好，闭上眼睛，很轻松地闭上。
露丝：好的。
治疗师：现在生动地想象有一件最坏的事情落在了你头上，假设你没有全身心地爱你的孩子。事实上，你在某种程度上忽视了他们。想象他们正在因此而抱怨，你的丈夫和父母也因此而严厉地责备你。你能栩栩如生地想象这种情景吗
露丝：那还用说！我能够清楚地画出来。
治疗师：好，现在你心中真实的感受是什么？
露丝：非常内疚，抑郁，自责。
治疗师：好，继续体验这些消极的感受，强烈地感受它们!
露丝：我的确在感受它们，很强烈。
治疗师：好，现在仍然想象同一个情景，别改变，让你自己只为所发生的事情感到抱歉和失望，不是内疚，不是抑郁，也不是自我谴责。这些都是不健康的、不适当的消极感受。你控制你的感受，因此你也能改变他们。那么，告诉我你只感到抱歉和失望。
露丝：达到这一点比较困难。
治疗师：是的，我知道，但你能做到，你肯定能改变你的感受。
露丝：我试试吧。
治疗师：很好!
露丝：［停2分钟后］我改变了那些感受。
治疗师：现在只感到抱歉和失望，不感到内疚和抑郁了
露丝：是的。
治疗师：好!你怎么改变的你都做了什么
露丝：我对自己说：“我的孩子、丈夫、父母都为我忽视孩子而责务我，太糟糕了，但我不能肯定我忽视了他们。即使是，那也只是我的错，那种行为也不至于让我成为一个“烂人”。我会尽量减少这种行为，但也不是全身心地爱孩子。如果我仍受责备，那太糟糕了，但也不至于是世界的末日。
治疗师：非常棒!我希望在今后的20或30天里每天都重复做这样的练习，记住，从不健康的内疚和抑郁改变成健康的抱歉和失望只需两分钟。每天都做，使用这次你用的应对陈述，或者在你做理性情绪想象时，涌现到头脑中的其他的应对陈述。如果你持续这样做，我想过10天、20天或30天以后，当你再想到关于孩子这件糟糕的事发生，或者真有类似的事情发生时，你会倾向于自动地——是的，自动地感到抱歉和失望，而不再感到不健康的内疚和抑郁了。
露丝：你认为那样做真的能帮我
治疗师：是的，我敢保证，那么，你会试试自己帮助自己吗
露丝：是的，我会的。
治疗师：好极了。现在停止做这个练习。因为你认为继续下去太难；你要不断向你的非理性信念挑战，比如，你认为那必须要容易做，你不应该必须做出改进。你可以用强化的方法鼓励自己坚持做下去。
露丝：如何强化
治疗师：很简单，比如，每一周中几乎每天你喜欢做的事情是什么
露丝：真的很喜欢
治疗师：是的，而且是还要比较固定做的。
露丝：啊，读书。
治疗师：好，那么，今后的20或30天里不要读书，直到你每天做一次理性情绪的想象，并成功地把内疚和抑郁的感受改变为抱歉和失望。可以吗
露丝：可以。
治疗师：如果这样没起作用，当你没进行理性情绪想象时，你可以做一件惩罚事件。
露丝：惩罚？
治疗师：是的。你讨厌做什么，比如，因为不喜欢而逃避的任务或家务。
露丝：嗯，打扫洗手间。
治疗师：好，如果今后30天里，睡觉前还没做理性情绪想象的练习，你就让自己打扫一个小时洗手间。
露丝：那管用!我肯定会每天都做这个练习。
治疗师：好极了!
REBT的行为技术
3理性情绪治疗方法的行为技术
我告诉她如何选择并练习在现实生活中进行脱敏作业，就像尽管家里反对从事教学，却仍注册了教育课程一样。
我鼓励她做她害怕的事情。比如，多次向丈夫讲她的职业目标，直到她完全失去对反对的不合理的恐惧。
我鼓励她用自己乐于干的事情，比如读书或听音乐，来强化自己，只要自己完成难做的作业后。如果她确实对自己要求松懈，我的敦促他用一些令人不愉快的家务来惩罚(但不要谴责)自己，比如比平常早起床一个小时。
我与她一起计划并监督她执行实际的目标，比如，安排家中日常事务。如果她克服了情绪困扰，但却缺乏技能，我帮助她重新找回失去的技能，诸如果断、良好沟通以及决策。
在一次治疗中。我向露丝演示了REBT的一项以行为定向的技术。
露丝：我如何来对付我的恐慌，以及你说的对恐慌的恐慌
治疗师：问得好!首先，让我们一起处理你对恐慌的恐慌。由于这种次级症状，即使参与的结果是好的，你也常常回避可能会导致你恐慌的情境。是这样吗
露丝：如果他责备我，我会恐慌，那样太可怕了!我必须不能恐慌。
治疗师：好，但每次你回避了同你父亲说话，你就又强化了你的非理性信念，这样就会使你自己更易于为恐慌而恐慌。
露丝：你说得对。不管什么时候，只要想到与他谈话，我就恐慌。
治疗师：因此，你能做的第一件事就是，不断地、强烈地向自己说：“恐慌是很不舒服的，但并不可怕，只是不自在而已。”
露丝：那样就能治好我吗
治疗师：不完全是这样，但它对你很有帮助。除此之外，要有意识地安排多与你父亲谈话。正像我们在REBT中说的那样，做你害怕做的。行动上和思维上都要与恐慌对着干。
露丝：但那不会让我更恐慌吗
治疗师：起初可能会这样。但是，如果你不断地做你害怕的事情(跟你严厉的父亲谈话)，同时使自己确信你的恐慌仅仅是不自在，而不是可怕，就会明显地减轻你对恐慌的恐慌。
露丝：对父亲的批评的恐慌也会减轻吗
治疗师：这极有可能，它甚至会完全消失。因为你最初是对你父亲的批评感到恐慌，然后又使你自己对恐慌产生了恐慌，而这种次级症状比最初的症状更重要，前者有助于后者存活下去。所以，如果你制服对恐慌的恐慌，你对批评的恐惧也可能会消失。如果没有，返回到前面我们讨论过的辩论阶段，对你的批评使你成为一个你不能忍受的“烂人”这一非理性信念
进行辩论。
露丝：那么，我的思想和行动都要与我的恐慌对着干吗
治疗师：是的，思想和行动上都要与之对抗，对抗你的恐慌以及对恐慌的恐慌。
露丝：听起来不错，我会试试的。
案例042
神经症（焦虑症；抑郁性神经症）1
其他（自我认知）
略1
陈先生
男
401
体高大，健壮，西装革履，打着领带。梳理整洁的头发，光彩亮丽的皮鞋，显得无懈可击1
三年前他因酒瘾开始接受咨询并参加戒酒协会。虽然他参加戒酒协会，但仍得挣扎去抵抗想喝酒的冲动。陈先生一阵阵地感到抑郁，在抑郁的时候觉得自己“不好”“一文不值”“是个失败者”常坐立不定，紧张、当紧张时，不断地担心自己因业务表现不好，被开除，尽管他常获得好评，业绩已超过公司标准，但一直被开除的念头缠绕着。
当前生活情景：有一妻一子，在公司担任经理。在公司工作出色，在妻子眼里也是一种出色的丈夫，在孩子面前也是个好爸爸，但总是为自己不能让领导、妻子、儿子满意而忧心忡忡。
促成因素——过去常用酒来解决焦虑、紧张，但是戒酒使他失去酒依赖，所以寻求心理治疗。
先前因素——父母的严格教育，使他形成完美个性。
无遗传性躯体疾病。
对来访者评估：
环境改变或是生活情境：戒酒造成的压力，要求自己做出杰出人才的压力。生理反应：偶尔失眠、胃部不适。
情绪：紧张、挫折感。
行为：难以拒绝想喝酒的冲动，有时想逃避戒酒协会，做每件事情要十全十美。
思维：“我不好”，“我没用”，“我是个失败者”，“我会被开除”，我能力不足。
从以上五个方面分析可以看出陈先生的思维是消极的，自我批评式的，显示出抑郁，而且也有忧虑，自我怀疑及对未来有灾难临头的预感。表现出的又有些焦虑。他的生理症状可以被看成是抑郁或焦虑的症状。他的行为，逃避生活中某些特殊状况。他的工作良好，人际关系良好。
治疗目标：
认清及改变思维、情绪、行为、生理反应和环境。
治疗步骤：
1.填写思维记录：情境栏、情绪栏、思维栏
情境：星期四晚上，8：30，当我告诉朱迪，周六我要去戒酒协会时，她很奇怪地看了我一眼。
情绪：愤怒90%
思维：朱迪对我周六去戒酒协会，感到心烦意乱。她不认为戒酒协会有多重要。她不关心我。她不理解戒酒有多困难。我气得不得了，喝杯酒会我觉得好些。
2.辨别不自主思维：
朱迪对我周六去戒洒协会，感到心烦意乱。她不认为戒洒协会有多重要。她不关心我。她不理解戒酒有多困难。我气得不得了，喝杯酒会让我觉得好些。
3.在不自主思维中找出棘手思维：
朱迪对我周六去戒酒协会，心烦意乱。70%
他不认为戒洒协会有多重要。她不关心。90%
她不理解戒酒有多困难。60%
我气得不得了，喝杯酒会让我觉得好些。50%
4寻找支持棘手思维证据：
她不支持戒酒协会的会议。她唠唠叨叨要我去做事。她不珍惜我做得多辛苦。就像今晚一样，她经常给我脸色看。当我离开家时，她对我大吼。
5寻找不支持棘手思维的证据：
在多年酗酒的日子里来，朱迪一直坚持跟我在一起。她加入支持家人戒酒的协会一年之久。今晚当我下班回家时，她很高兴。当我们没吵架时，她告诉我她爱我，并照顾我。朱迪解释，她脸上的表情是因为突然记得她姐姐的生日。朱迪说她很高兴我参加戒酒协会的会议，并要我继续坚持下去。
6新的替代旧的思维
朱迪脸上表情的改变是因为突然记起姐姐的生日。100%
她支持我参加戒酒协会的会议，并希望我能戒酒成功。100%
朱迪是关心我的。80%。
7重新对情绪评估：不在愤怒
治疗手段——思维记录
1.情境：(1)何人(2)发生何事(3)何时(4)何地
星期四晚上，8：30，当我告诉朱迪，周六我要去戒酒协会时，她很奇怪地看了我一眼。
2.情绪：(1)你那时的感受如何(2)评估情绪(0～100%)愤怒90%
3.不自主的思维(图像)(1)在你有这样的感受之前，你的心里想些什么思维图像(2)把棘手思维圈起来
朱迪对我周六去戒酒协会，感到心烦意乱。
她不认为戒酒协会有多重要。她不关心我。她不理解戒酒有多困难。我气得不得了，喝杯酒会让我觉得好些。
4.支持棘手思维的证据：她不支持戒酒协会的会议。她唠唠叨叨要我去做事。她不珍惜我做得多辛苦。就像今晚一样，她经常给我脸色看。当我离开家时，她对我大吼。
5.不支持棘手思维的证据
在多年酗酒的日子里，朱迪一直坚持跟我在一起。她加入支持家人戒酒的协会一年之久。今晚当我下班回家时，她很高兴。当我们没吵架时，她告诉我她爱我，并照顾我。朱迪解释，她脸上的表情是因为突然记得她姐姐的生日。朱迪说她很高兴我参加戒酒协会的会议，并要我继续坚持下去。
6替代/平衡的思维(1)写下替代或平衡思维(2)评估你对每一种替代或平衡思维的相信程度(0～100%)
7.重新评估情绪
重新评估第二栏中的或任何新的情绪(0～100%)
不再愤怒。
治疗过程：
按照治疗步骤，在不同的步骤上解决不同的重点问题。在开始时让来访者学会辨别情绪和评估情绪。然后学会如何描述情境，如何寻找不自主思维和棘手思维。然后寻找支持的证据和不支持的证据。最后用新思维替代，重新评估情绪。
案例043
神经症（抑郁性神经症）1
其他（老年问题）
张先生
681
一般经济状况
穿戴整齐，脸上留着一撮没有刮干净的胡子，眼神呆滞，黑眼圈流露出他的疲备1
近半年来一直觉得很疲倦，凌晨3点还睡不着，在客厅踱方步。暴燥，易怒，对一向喜欢的打太极拳，看老朋友等活动也没什么兴致
张先生当了35年邮递员，在同一地区送信有14年，退休之后，常打太极拳，每星期有4天跟其他3位已退休的老朋友碰面，一起打拳，喜欢修理东西，帮孙子、孙女、朋友修自行车。定期为孩子们提供炒股建议。一年半以前，太太被诊断为乳腺，早期发现，手术、化疗之后康复很好。在太太化疗时，一位相识18年的雷先生患肺病去世
退休，太太患乳腺癌。
老朋友雷先生病逝。
儿孙独立，不再需要父亲的指点和帮助修理自行车。
健康和医疗历史：每年一度的体格检查没查出什么毛病。
目前的人际关系：张先生引起太太的重视，是由太太推到心理医生面前。
一、对来访者的评估：
通过张先生的描述，也看过他的体检报告之后，没有明显的健康问题，很明显是抑郁症。
他心理方面症壮：失眠、食欲下降、疲劳
行为方面的改变：不再参加任何活动，逃避朋友
情绪上的改变：悲哀、易怒、内疚
思维形式：消极的，自我批评的、悲观的
明确问题：
生活环境的改变(妻子患癌症，老雷去世)
导致行为的改变(不再去公园打太极拳，陪妻子上医院化疗)
导致他对自己和生活有了不同的想法(每一个我所关心的人都渐渐走向死亡我的孩子和孙子都不再需要我了)
导致情绪变坏(易怒、悲哀)
导致身体的不舒适(疲劳、难以入睡)
二、治疗目标
思维——情绪在同一个情境中对一件事情不同的思维式解释，会导致不同的情绪。
思维——行为当我们以行为变成例行公事时，我们没有察觉到思维在引导行为，然而当我们决定在改变式学习新的行为时，思维将决定是否有改变，且如何产生改变。
思维——思维会影响我们的生理反映。
思维——环境会影响信念和情绪，而信念与情绪会影响生活。
虽然我们的思维影响情绪，行为和躯体反应，但积极思维却并非解决人生问题的方法，认知治疗建议人们应该尽可能从多种不同的角度来考虑一个问题从负面、正面及中性的角度来看问题可以帮助我们重新下结论，帮助我们解决的方法。认知心理治疗的重点在于认清及改变思维，但生理、行为、及环境的改变也同样重要。
*认清及改变思维，情绪、行为，生理反应和环境。
1.学会填写“思维记录”的第一栏到第三栏，即情境、情绪、思维
情境：中秋节晚上9：00我和妻子在女儿家与女儿、女婿两个外孙子一起过中秋节，在回家路上感到悲哀。
情绪：对悲哀情绪的评估是80%
思维：如果我没跟他们在一起，他们今天会更快乐；孩子与外孙女都不需要我了：他们整天都没有正眼瞧我一下。
2.辨别不自主思维：即不由自主地浮现在我们脑海里，如张先生与儿孙在一起时，很自然地就想：如果我没跟他们在一起，他们天会更快乐；孩子们与外孙女都不再需要我了；他们整天都没有正眼瞧我一下。
3.在不自主的思维中找出最棘手的思维。
张先生想到：如果我没跟他们在一起他们今天会更快乐”时悲哀情绪是60%。
想到“孩子与外孙女都不再需要我了”时悲哀是80%。
想到“他们整天都没有正眼瞧我一下”悲哀是70%
那么最棘平的思维就是“孩子与外孙女都不在需要我了。”
4.寻找支持棘平思维的证据：
支持棘手思维的证据：
以前我喜欢为外孙女系鞋带，但现在她要自己来。我女儿，女婿自己过日子，他们不再需要我为他们做什么了。大外孙女已15岁，晚上7点出门跟她朋友去玩了。我女婿自己在家里钉柜子和架子，三年前他可没法不要我帮忙。
5.寻找不支持棘手思维证据。
不支持棘手思维的证据
女婿曾问我对家里装修的意见。女儿告诉我菜园里的菜好像快死了。我告诉她是水分不够。
我逗5岁的外孙女，成天笑呵呵的。大外孙女很喜欢听我讲些她妈妈小时候的故事。小外孙女在我的怀里睡着了。
6.用新的思维替代旧思维方式。
7.用替换思维之后重评估一下情绪。
这时第先生换了一种想法之后他的悲哀情绪降到了30%
四、治疗手段——填写“思维记录”
1.情境(1)(1)何人(2)发生何事(3)何时(4)何地
2.情绪(1)你那时的感受如何(2)评估情绪(0～100%)悲哀80%
3.不自主的思维(图像)(1)在你有这样的之前，你的心里想些什么思维图像(2)把棘手思维圈起来。
如果我没跟他们在一起，他们今天会更快乐，孩子与外孙女都不再需要我了。他们整天都没有正眼瞧过我一下。
4.支持棘思维的证据：
5.不支持棘手思维的证据
女婿曾问我对家里装修的意见。女儿告诉我菜园里的菜好像快死了，我告诉她是水分不够。
6.替代/平衡的思维(1)写下替代或平衡思维(2)评估你对每一种替代或平衡思维的相信程度(0～100%)
悲哀30%
五、治疗过程
按照治疗步骤，在不同的步骤上解决不同的重点问题，在一开始时让来访者学会辨别，情绪和评估情绪。
以后学会如何描述情境。如何寻找不自主思维和棘平思维。再后，如何去寻找支持的证据和不支持的证据，最后用新思维替代旧思维评估情绪。