???《云龙县2022年心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案》已经县委、县人民政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。
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云龙县人民政府办公室
?2022年7月29日
云龙县2022年心血管病高危人群早期筛查
与综合干预项目实施方案
我县于2018年被财政部和卫生健康委确定为云南省8个开展中央补助地方重大公共卫生服务心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目县之一，截止2021年共有10128人初筛对象，3037人高危对象在项目参与中免费获益，取得了良好的社会效益和可喜的防控成绩，目前已进入项目开展的第5年。为确保项目各项工作顺利实施，根据国家2022年度《心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目技术方案》和《心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目管理手册》要求，结合我县实际，特制定本方案。
一、项目背景
心血管病是威胁我国居民健康的重大公共卫生问题之一，已经成为导致我国居民预期寿命受损、因病致贫、因病返贫的主要疾病。国内外的经验表明，高危人群的早期发现和有效干预管理是一项技术路线明确，成本效益好的防控项目，可有效延长国民期望寿命，提高国民健康水平和生活质量、降低疾病负担。为应对我国心血管病带来的重大公共卫生威胁，财政部和卫生和计划生育委员会（现国家卫生健康委员会）批准从2014年起在中央财政转移支付地方卫生计生项目中设置“心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目”（简称“高危筛查项目”）试点专项，该项目是国家增加医疗卫生投入惠及民生的一项重大举措。
二、项目目标
（一）总目标
通过开展心血管病高危人群早期筛查与干预随访管理，研究心血管病高危人群筛查和综合干预适宜技术，建立并完善心血管病人群防治工作的综合防控体系，加强各级防治队伍的能力建设，提高防治水平，有效降低心血管病的发病率、复发率、致残率和死亡率，降低社会和家庭的心血管病的总体负担，接续全面推进乡村振兴，持续提高全县人民健康水平，为建立心血管疾病流行趋势监测网络，制定心血管病防控政策措施提供科学依据。
（二）具体目标
1.确保项目公共卫生的服务性，让广大百姓从政府项目中获得实实在在的好处；
2.探索心血管疾病防控策略、模式、工具及效果评价，进行卫生经济学研究；
3.持续提高医务人员及百姓心血管疾病防控能力。
三、项目范围
云龙县项目确定诺邓镇为主要筛查点，不足部分由宝丰乡和漕涧镇筛查点作补充。
四、项目管理
为加强项目实施工作的组织领导、协调管理和技术指导，成立项目领导小组和技术指导组。
（一）项目领导小组
组?长：祝天艳??县委常委、宣传部部长
田燕平??县人民政府副县长
副组长：旷宏斌??县卫健局局长
????????蒲?超??诺邓镇人民政府镇长
????????李张权??宝丰乡人民政府乡长
????????车朝旭??漕涧镇人民政府镇长
成?员：杨芹芹??县卫健局副局长
吴剑华??县应急局副局长
????????杨建勋??县人民医院院长
陈春树??县人民医院副院长
黄锦秋??诺邓镇人民政府副镇长
施中扬??宝丰乡人民政府副乡长
????????李利生??漕涧镇人民政府副镇长
张学权??县卫健局疾控股股长
????????李子川??县疾控中心主任
????????尹一川??诺邓镇社区卫生服务中心主任
????????段锦标??宝丰乡卫生院院长
????????张何权??漕涧镇中心卫生院院长
（二）技术指导组
组?长：杨建勋??县人民医院院长
副组长：陈春树??县人民医院副院长
张何权??漕涧镇中心卫生院院长
成?员：杨海英??县人民医院心内科主任
????????余晓梅??县人民医院检验科主任
施胜苹??县人民医院超声科主任
唐冬梅??县人民医院体检中心主任
赵何汉??漕涧镇中心卫生院副主任医师
杨宏云??漕涧镇中心卫生院副院长
????????尹云彬??漕涧镇中心卫生院检验科主任
????????杨艳菊??漕涧镇中心卫生院超声科副主任医师??????
技术指导组负责项目具体实施过程中的技术指导和质控工作，解决项目实施中存在的技术问题。
五、工作内容
项目主要为初筛调查、高危调查、短期随访和长期随访4个环节，包含8项工作内容，4个环节均属免费服务。
（一）危险因素调查和高危人群评估
1.初筛调查：全县共1000人。
2.高危对象调查和短期随访管理：根据筛查结果由系统自动判定，参照近四年高危检出率，估算全县约300人。
3.高危对象长期随访管理：既往高危对象（含死亡）共有3037人，根据国家分层随访管理要求，2022年度全县长随任务数确定为1400人。
（二）初筛对象的确定与初筛内容
1.初筛对象确定
（1）年龄在35-75岁之间的居民（出生日期在1947年1月1日至1987年12月31日之间）；
（2）筛查对象为项目点的常住居民，即筛查前12个月内在项目点居住6个月以上的居民；
（3）自愿参加且签署知情同意书。
（4）之前从未参加过本项目。
2.初筛的主要内容包括：对象判别、知情同意、信息登记、血压测量、身高、体重、腰围测量、空腹指尖血快速血糖和血脂检测以及初步询问心血管健康状况，收集心血管病风险评估所要求的危险因素。
（三）高危对象的确定
（四）高危对象调查内容
对高危对象的心血管健康状况进行详细询问（包括吸烟、饮酒、体力活动、膳食情况等生活方式，疾病史，家族史，女性月经史以及生活质量评估等），同时进行十二导联心电图、心脏超声和颈动脉超声检查，旨在进一步了解高危个体的危险因素暴露情况及疾病特征。
（五）高危对象干预
结合高危对象个体危险因素暴露情况以及疾病情况，项目工作人员将对高危对象进行有针对性的个性化综合干预（详见《心血管疾病高危人群综合干预方案（2018版）》），实施持续的健康风险改善和心血管风险监测与综合干预服务。
1.生活方式干预建议
项目工作人员根据筛查对象个体情况，提供个性化生活方式干预建议，如戒烟限酒、合理膳食、减少脂肪摄入、控制体重、适当的体力劳动和体育锻炼等。通过向居民提供生活方式干预建议，增强居民对心血管病的认识，加强居民的自我保健意识，提高居民的预防保健能力。
2.心血管病的一级预防
如果高危对象有高血压、血脂异常、糖尿病等疾病，项目工作人员将在生活方式干预建议的基础上向高危对象提供个体化的血压、血脂及血糖干预控制建议，降低高危对象的患病风险。经高危对象筛查发现的疑似心血管病患者，建议到医院进行进一步诊治。
3.心血管病的二级预防
如果高危对象既往已发生心血管病（冠心病、粥样动脉硬化、心肌梗死及脑卒中等），项目工作人员将向高危对象提供个体化的药物治疗及康复建议，改善症状、防止病情进展、改善预后，降低病死病残率，同时防止疾病的复发。
（六）高危对象的随访管理
1.短期随访：高危对象调查及干预完成3个月后，对全部高危对象进行短期随访。随访内容包括心血管健康状况评估，血压、体重测量，空腹指尖血快速血糖、血脂检查、临床结局事件的支持性文件收集（收集过去3个月内住院或死亡病例的临床结局事件的支持性文件）。心血管健康状况评估包括高危对象存活状态、随访期间患病及住院情况、用药情况等。同时，再次向高危对象提供针对性的干预建议，进一步改进心血管病防治措施，持续实施规范化干预管理。
长期随访的具体内容如下：（1）心血管健康状况随访调查：死亡和心血管病等发病情况，心血管病二级预防用药情况，吸烟、饮酒、体力活动、膳食情况等；（2）体格检查：血压、身高、体重、腰围；（3）实验室检查：采集空腹静脉血和尿液样本，进行血生化和尿常规检测，血生化检测项目包括血糖、总胆固醇，甘油三酯，高、低密度脂蛋白、载脂蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐、尿素氮、糖化血红蛋白、血清肌酸激酶和肌酸激酶同工酶、超敏C反应蛋白，尿常规检测至少包括尿蛋白、葡萄糖、潜血和酮体4项指标；（4）十二导联心电图；（5）颈动脉超声；（6）临床结局事件的支持性文件收集：收集过去一年内住院及死亡病例的临床结局事件的支持性文件。
（七）数据采集、管理及存储转运
1.数据采集
工作人员在筛查当天将体格检查、实验室检查、调查问卷等数据录入至数据采集系统中，通过指定型号U盘将数据汇总至与项目专用服务器连接的计算机。县项目办及项目承担单位要做好数据质量控制工作，发现问题及时解决。
2.数据管理
（1）数据保存
（2）数据审核
各项目承担单位每日筛查数据需在当天及时上传至国家心血管病中心，县项目办通过信息化管理平台对数据进行中心监测，国家心血管病中心、省级项目办利用信息化管理平台负责数据监测工作。
（3）数据共享
本项目建立数据共享机制。国家卫健委疾控局、国家心血管病中心拥有全部数据的使用权，各级拥有本级项目数据的使用权。
3.数据存储及转运
（1）知情同意书
页面干净整洁，切勿粘贴、装订。
（2）超声图像
超声图像格式为DICOM，超声存储高危和长随需分开，分别以“项目单位编号+八期+高危超声（长随超声）”存储，高危超声文件夹中包括“心脏超声”和“颈动脉超声”命名的两个文件夹，每位筛查对象文件夹以高危对象ID条码命名，内容包括原始图像/影像和对应的报告单。
（3）心电图
心电图格式为ecg、pdf、jpg等，采集过程高危以“高危ID编码”命名，长随以“高危ID编码+‘-9’”命名；数据打包需要在心电图信息网络管理系统的安装包中拷贝所有原始数据文件。
（4）长随血生化、尿常规
（5）转运邮寄要求
（八）质量控制
各项目承担单位要设立质控员,负责对项目启动前筹备质量的管理；接受上级质控部门监督；项目运行中对筛查现场进行自我质量核查；协助处理质量事件；负责本单位项目数据的管理和审核；质量控制严格按2022年国家《心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目质量控制方案》执行。
2022年4月1日——2022年12月31日。
七、资金的安排和使用
2022年度中央财政安排云龙县高危筛查项目资金用于人员培训、宣传动员、初筛、高危人群筛查评估、随访所需的人员及劳务费用、项目必需设备购置费用、调查问卷、知情同意书的印刷费用以及调查工作中所产生的其他费用等。
八、任务分配及工作进度
（一）任务分配
1.初筛调查
全县初筛调查任务数为1000人，诺邓镇筛查点为主要筛查点，不足部分由宝丰乡和漕涧镇筛查点作补充，高危检出任务数估计300人左右，高危对象检出不足任务数250人则扩大初筛调查。
2.高危调查干预
（1）县人民医院任务数为诺邓镇和宝丰乡筛查点高危检出的人数，高危对象干预率要求达检出人数的95%以上；
（2）漕涧镇中心卫生院任务数为漕涧镇筛查点高危检出的人数，高危对象干预率要求达检出人数的95%以上。
3.高危对象短期随访管理
诺邓镇社区卫生服务中心、宝丰乡卫生院、漕涧镇中心卫生院任务数分别为各筛查点高危检出的人数，短期随访率要求达检出人数的90%以上，短期随访面访率要求达检出人数的80%以上。
4.?高危对象长期随访管理
（1）县人民医院：长随面访下达任务数1000人，长期随访率要求达到100%；
（2）漕涧镇中心卫生院：长随面访下达任务数400人，长期随访率要求达到100%。
????2022年度长随对象为2018、2019、2020、2021四年检出的极高危和中高危部分，优先随访2020、2021年连续两年未面对面随访的极高危和中高危部分。
（二）工作进度
2022年7月29日前下发县级实施方案；2022年8月2日前完成项目点培训和项目启动；2022年8月20日前完成初筛调查任务；2022年8月31日前完成高危调查任务；2022年11月30日前完成长期随访任务；2022年12月10日前完成短期随访任务。
九、保障措施
（一）县卫健局负责项目组织领导、协调、启动和管理，制定资金分配使用方案，对项目实施情况开展督导检查，协调解决项目进展中存在的问题。
（三）各有关乡镇人民政府要及时成立相应组织机构，切实做好宣传组织动员工作，全力配合医疗机构做好辖区内的筛查工作，确保筛查任务圆满完成。
（四）诺邓镇社区卫生服务中心、宝丰乡卫生院负责辖区内初筛调查、高危对象的组织、协调和高危对象短期随访管理；县人民医院负责诺邓镇、宝丰乡高危对象的调查干预及长期随访管理；漕涧镇中心卫生院负责辖区内初筛调查、高危对象的组织、协调、调查、短期随访管理及长期随访管理。各项目承担医院要密切配合，选派有责任心、有经验、有资质的医师，经培训合格后参加项目工作，严格按照国家技术方案和质控方案要求保质、保量、按时完成项目工作。在项目实施过程中要充分考虑到实际工作中可能出现的各种问题，提前制定好应急预案，发现问题及时解决。
（五）领导小组办公室要严格按照国家技术方案要求采购项目耗材和印制项目材料，统一配发到各项目承担单位。加强对项目的组织、进度、实施过程、效果和经费使用情况的督导和考核，协调解决项目过程中的问题。项目年度结束后，项目管理办公室要将本年度项目执行情况，包括项目成效、存在问题和资金使用等，形成项目工作总结上报至省项目办。
（六）项目乡镇、县级各单位要提高政治站位，充分认识实施心血管病高危筛查项目是落实健康中国战略的重大举措，是接续全面推进乡村振兴，防控重大疾病，防治心脑血管疾病的专项行动，是降低社会和家庭的心血管病总体负担，持续提高全县人民健康水平的惠民工程，充分发挥干部职工引领广大群众树立“每个人都是自己健康第一责任人”的示范作用，高度重视、积极宣传，积极配合支持该项目的开展。
附件：项目主要评价指标
????????????项目主要评价指标
评价指标
计算方法
考核目标
初筛调查完成率
实际初筛调查的人数/任务规定人数×100%
100%
高危对象干预率
完成高危对象干预的人数/实际检出的高危对象人数×100%
95%
短期随访率
完成高危对象短期随访干预的人数/实际检出的高危对象人数×100%
90%
短期随访面访率
完成短期干预随访的面访人数/实际检出的高危对象人数×100%
80%
短期随访临床结局事件收集完成率
完成短期随访临床结局事件支持性文件收集事件数/短期随访发生住院或死亡的临床结局事件总数×100%
长期随访率
完成既往高危对象长期随访干预的人数/任务规定的长期随访人数×100%
长期随访临床结局事件收集完成率
完成长期随访临床结局事件支持性文件收集事件数/长期随访发生住院或死亡的临床结局事件总数×100%