一、太原市职工医保门诊共济保障机制改革问答
一
而且近年来，部分参保人员在定点零售药店刷医保卡购买日常生活用品等违规行为时有发生、套取个人账户资金的违规行为屡禁不止。这次改革的核心就是从原来门诊医疗费用个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变。
二
实施职工医保门诊共济保障机制改革后，待遇保障提升体现在哪些方面？
一是门诊互助共济功能显著提高，门诊需求多、患病多的参保职工明显获益。改革前不报销的常见病、多发病门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，在职职工每年统筹基金报销1800元、退休人员报销2000元，政策范围内报销比例达到50%以上，有效减轻普通门诊就诊费用负担。我市实施职工医保门诊统筹1个多月以来，已有20.4万人次参保职工在门诊就医购药享受报销待遇，待遇享受人次约占我市参保职工总数的11.7%。
例如：1月2日，太原市参保患者田XX因冠心病到太原市某二级医院就诊，医生为其开具了三种乙类药品，共计发生费用272.42元，改革前需全部用个人账户或现金支付，按照太原市现行的门诊统筹政策报销后，个人仅用个人账户支付163.48元（统筹基金报销108.94元），负担明显减轻。
三
职工医保个人账户计入办法也做了调整，有群众称“个人账户划入少了，吃亏了”，对此怎么看？
例如：参保人李某，在职职工，30岁，年收入为8万元，年个人账户计入为1600元，相较原政策少划入720元，并患有颈椎病，在某二级医院门诊就医后，一次性发生政策范围内费用共计2000元，如按照普通门诊统筹政策，可报销额度计算为（2000-50）元×55%=825元。虽然王某个人账户少划入720元，但其享受待遇多105元。
参保人周某为退休人员，年养老金收入5万元，年个人账户计入为1020元，相较原政策少划入1480元，患有脑梗，在某三级医院门诊就医，发生可报销费用4000元，如按照门诊统筹政策报销，即可报销（4000-80）元×55%=3955元，按照年报销限额计算，实际报销额度为2000元。虽然周某改革后个人账户少划入1480元，但其享受待遇多520元。
四
有网民称“这次改革是因为医保基金不够用了”，应该怎么看？
实际情况并非如此，参保群众没有必要担心。总体上看，我市医保基金收支是平衡的，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。
五
太原市职工医保门诊统筹保障人群、保障范围是什么？
保障人群：凡参加太原市职工基本医疗保险且有医保个人账户的参保人员，在门诊统筹定点医药机构发生的门诊医疗费用，即可享受门诊统筹待遇。
六
太原市职工医保门诊统筹的起付线和最高限额是多少？
职工医保门诊统筹设立起付标准和年度最高支付限额。起付线是指参保人员在定点医药机构实际发生的属于政策范围内的医药费，在自己先承担一部分后，医保基金才按规定比例支付，个人先负担的医疗费数额，就是医保基金支付参保人员医疗费的起付线，起付线以下的医疗费由个人负担。门诊统筹起付标准按次设定，参保职工在三类、二类、一类收费价格医疗机构就诊，门诊统筹起付标准分别为30元/次、50元/次、80元/次，符合规定的医疗费用由统筹基金按规定比例支付。
年度最高支付限额为一个自然年度中，统筹基金累计支付最高限额，超过最高限额后基金不再支付，参保患者需自负费用。在职职工年度最高支付限额为1800元，退休职工2000元。支付限额不结转、不累加到次年度。
七
每次去看门诊，都要超过起付线才能报销吗？
报销起付线是按照患者就诊次数为计算基准，如果一次看病就超过起付线，当次就可享受报销，参保职工在同一医疗机构、同一次（即相同就诊流水号）就诊的多张诊疗单、处方，在结算时起付标准按一次计算。就诊流水号是门诊挂号时医院给患者的一个编号，仅限于当天有效。
例如：在职人员张某因肠炎到一家二级医院就诊，按照医生要求进行多项检查化验后并在门诊购买药品，出院结算时以上所有费用全部计算在一个就诊流水号之下，共计费用350元，这时只需要承担一次50元起付线，剩余300元纳入统筹按比例报销。如张某因病情反复，几天后回原医院或去其它医院门诊就诊，则需重新计算起付线。
退休人员李某因咳嗽在一家三级医院门诊就医，发生医保政策范围内医疗费用70元，未超过起付标准80元，全部由个人自付；同一天因糖尿病在该三级医院门诊重新挂号就诊后，发生政策范围内医疗费用300元，其费用与第一次就诊分别计算，需再次承担起付线，超过起付线的80元的部分为220元，220元再按照55%比例报销。
八
职工医保门诊统筹政策实施后报销比例是多少
参保职工普通门诊发生的符合规定的医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下的，由统筹基金和个人共同分担。个人支付部分可由医保个人账户（含家庭共济账户）按规定支付：
（一）在一类收费价格定点医疗机构发生符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付50%，退休职工统筹基金支付55%；
（二）在二类收费价格定点医疗机构发生符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付55%，退休职工统筹基金支付60%；
（三）在三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构发生符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付60%，退休职工统筹基金支付65%。
九
门诊保障方式改革后，参保职工在药店购药是否方便？
当参保职工在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，支持外配处方在定点零售药店结算和配药。参保职工可凭定点医疗机构开具的有效处方，在定点零售药店购药发生符合规定的药品费用，由职工医保门诊统筹基金按规定支付。在定点零售药店持定点医疗机构外配处方发生的符合规定的药品费用，起付标准、基金支付比例按开具处方的定点医疗机构级别执行。市医保经办机构按照有关规定统一确定职工医保门诊统筹定点医药机构，并按要求向社会公布。参保职工须凭医保电子凭证或社保卡在门诊统筹定点药店结算医药费用。目前，我省正加紧按要求将定点零售药店纳入门诊统筹管理。
十
我想足不出户实现门诊购药，对此能否满足？
新政将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医疗保障支付范围，以医保电子凭证为介质打通慢性病复诊医保线上支付渠道，实现线上挂号、在线复诊、在线续方、处方流转、医保支付、药品配送上门等服务功能。支付比例按互联网医院依托的实体医疗机构级别执行。实体医疗机构应为太原市医保定点医疗机构。
十一
如何按规定在普通门诊统筹享受报销服务？
参保职工须凭医保电子凭证或社保卡在门诊统筹定点医药机构结算医药费用，出院或购药后即可在定点医药机构享受“一站式”报销服务，患者只承担个人自负部分。如为他人代购药品的，定点医药机构将查验患者和代购人身份凭证，并作好登记。
十二
可以在任何一家医药机构享受普通门诊报销待遇么？
不可以。按照政策规定参保职工只能在“门诊统筹定点医药机构”就医后发生合规费用才能享受保障待遇，并不是在所有的医院或药店都可以使用，要开通服务的定点医药机构必须满足响应准入门槛，须愿意承担门诊统筹就医购药服务，能够执行医保部门的医药价格规定、药品采购要求、医保支付标准等政策标准，计算机软硬件具备接入医保信息系统、医保电子凭证应用、电子处方流转、药品可追溯等基本条件的，经医保经办机构进行核查评估并协商签定协议后，才可纳入职工医保门诊统筹定点医药机构范围。
市医保经办机构按照有关规定统一确定职工医保门诊统筹定点医药机构后，按要求向社会公布，截止2023年2月20日我市已完成一批定点医疗机构准入，共计1414余家，基本含括主要的公立医院、基层医疗机构，定点零售药店准入工作按照全省统一部署推进。
十三
本人在外地长期居住能否享受普通门诊统筹待遇？
可以，目前全国每个县(市、区)至少一家定点医疗机构实现跨省异地就医普通门诊费用直接结算，异地长期居住人员在居住地定点医药机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，直接结算按规定标准支付，手工零星报销统一按一类收费价格定点医疗机构支付标准支付。
十四
我想购买保健品能否使用门诊统筹进行报销？
坚决不可以。下列情形不纳入门诊统筹基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；
（六）参保职工在非门诊统筹定点医药机构发生的门诊医疗费用（急诊抢救除外）；
（七）参保职工在门诊统筹定点医疗机构发生的起付标准以下或最高支付限额以上的门诊医疗费用。
（八）参保职工按规定享受住院、门诊慢特病、门诊特药等医保待遇统筹结算后的自负部分；
（十）其他不符合职工医保统筹基金支付范围的费用。
参保职工在住院和家庭病床治疗期间不得同时享受门诊统筹待遇。
十五
经职工医保门诊慢特病报销后，个人自负部分能否再通过门诊统筹进行二次报销？
不可以。按照政策规定，参保职工按规定享受住院、门诊慢特病、门诊特药等医保待遇统筹结算后的自负部分不属于普通门诊统筹基金支付范围。
参保职工门诊统筹、门诊慢特病和门诊特药待遇可分别享受，就诊时应分别开具处方，分别结算，职工普通门诊统筹与门诊慢特病待遇按照各自待遇保障范围，分别计算起付标准、统筹基金最高支付限额。同时，参保职工在住院和家庭病床治疗期间不得同时享受门诊统筹待遇。
十六
政府对职工医保门诊统筹有下一步工作安排么？
一是进一步优化办理流程，切实提升参保人员待遇享受便捷度和医保获得感；二是督促定点医药机构升级改造职工医保个人账户家庭共济系统模块，保障有需求的参保人员在定点医药机构能顺利、畅通使用共济资金；三是加快开通职工医保门诊统筹定点医药机构，在保障开通二级及以上定点医疗机构的基础上，尽快开通二级及以下定点医疗机构和定点零售药店，引导参保人员有序就近就医购药，便捷享受医保待遇；四是不断细化明确职工医保门诊统筹异地就医及待遇享受流程，落实异地长期居住人员门诊统筹待遇。
二、享受职工医保门诊统筹待遇需注意这几点
01就医环节
门诊就医只有使用医保电子凭证或社会保障卡，医保系统才会自动进行门诊统筹报销计算。
1
到定点医疗机构门诊就医时必须持医保电子凭证或社会保障卡；
2
线下挂号必须使用医保电子凭证或社会保障卡；
3
线上挂号和线下挂号，就医时均需使用医保电子凭证或社会保障卡进行结算，政策范围内的门诊费用才能享受门诊统筹待遇，个人只需承担自付部分即可。
02交费环节
不管医保个人帐户是否有余额，也要将医保电子凭证或社会保障卡、处方、检查单一起交给收费窗口人员，卡内余额不足时再使用现金或扫码支付，政策范围内费用才能进入医保系统按比例报销。
03门诊就医没有享受报销的原因
门诊费用低，没有超过门诊统筹报销的起付线，三类、二类、一类收费价格医疗机构起付标准分别为30元/次、50元/次、80元/次；
年度内累计门诊统筹限额已使用完，在职职工1800元/年，退休人员2000元/年；
单位欠费期间在职职工不享受门诊统筹待遇；
4
职工医保待遇等待期（连续缴费不满6个月的）不享受门诊统筹待遇；
5
门诊就医未使用医保电子凭证或社会保障卡。医院的处方单上面有交费码，千万不要图方便，扫码交费，扫了码交的费进不了医保报销系统，只算是自费，不能报销；
6
在非职工医保门诊统筹定点医疗机构就医，不享受门诊统筹待遇。