2017年3月12日凌晨2时10分，位于黄石市大冶市的大冶有色金属有限责任公司（以下简称大冶有色公司）铜绿山铜铁矿尾矿库西北坝段发生一起溃坝事故，事故造成2人死亡，1人失联，直接经济损失4518.28万元。
接到事故报告后，国务院、省、黄石市和大冶市各级领导高度重视，快速应对。国务院副总理张高丽、国务委员王勇作出重要批示，要求全力做好抢险救援和事故善后处置工作，确保人民群众生命财产安全和环境生态安全。湖北省委书记蒋超良、省长王晓东和国家安监总局局长、环保部部长也先后作出批示，湖北省委常委、省委秘书长傅德辉、常务副省长黄楚平、副省长曹广晶迅速安排部署，省政府办公厅、省安监局、省环保厅、省国土厅主要领导赴现场指导抢险救援工作。当日凌晨3时，市长董卫民、副市长黄荆国赶到现场，全面启动应急响应。当日凌晨6时，副省长、时任市委书记周先旺赶到现场，主持召开救援会议。大冶市成立应急救援处置指挥部，全力做好应急救援处置工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，受黄石市人民政府委托，黄石市安全生产委员会成立了大冶有色金属有限责任公司铜绿山铜铁矿尾矿库“3.12”较大溃坝事故调查组（以下简称事故调查组）,由市安监局牵头，市公安局、市监察局、市总工会、市国土资源局以及大冶市政府、大冶市安监局等单位参加，全面负责事故调查工作。同时，邀请黄石市检察院派员参加，并委托黄石市安全技术学会对该起溃坝事故原因进行技术鉴定。
事故调查组遵照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，于2017年3月12日开展事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料、调查取证、物理勘探、地质工程勘探、专家分析论证和技术鉴定，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。
（一）事故发生单位情况
此次溃坝事故发生单位是大冶有色公司铜绿山铜铁矿。
2、大冶有色公司。是大冶有色金属集团控股有限公司全资子公司，为港澳台与境内合资有限责任公司(属国有企业)。法定代表人张麟,总经理翟保金。工商营业执照社会统一信用代码:91420000770785545Q。经营范围:铜矿、铁矿、硫矿等矿产品的采选、有色金属产品的冶炼、压延加工;金银制品加工等。
1、大冶市泉塘村三号坝铜铁矿（以下简称三号坝铜铁矿）。上世纪五十年代，泉塘村在大冶湖流域围湖造田，自南向北建有5个围堰，分别称为一号坝、二号坝、三号坝、四号坝、五号坝。铜绿山铜铁矿六十年代征用一号坝、二号坝作为尾矿库使用，后逐年加高坝体，其中间堤埂随之消失。三号坝铜铁矿老主井、主井、副井位于三号坝围堰内。分别距铜绿山铜铁矿尾矿库西北侧坝体244m、172m、108m。三号坝围堰位于二号坝围堰西北方向，其中间分隔坝段是2002年、2004年铜绿山铜铁矿尾矿库坝体开裂、沉降坝段，也是此次“3.12”溃坝事故坝段。
三号坝铜铁矿始建于1993年，原名为“大冶市泉塘三号坝铜铁矿”，属大冶市金湖街道办事处泉塘村集体所有，法定代表人为曹树文，原大冶县政府颁发“临时采矿许可证”。此后先后换发5次采矿许可证。2003年4月8日，该矿变更为“大冶市泉塘村三号坝铜铁矿”，法定代表人变更为郭庆清(郭庆清2002年10月至2008年11月时任泉塘村村委会主任，代表村委会兼任大冶市茅岭咀矿业有限责任公司负责人，2003年4月至2011年10月任三号坝铜铁矿法定代表人)。2004年8月，该矿第五次换发采矿许可证，证号4200000431300，有效期2004年8月至2008年8月。自建矿以来，三号坝铜铁矿没有取得安全生产许可证。2003年6月，大冶市茅岭咀矿业有限责任公司将三号坝铜铁矿承包给村民曹庭得独立经营：承包期2003年6月30日至2009年6月30日。
2006年8月28日，大冶市工商行政管理局为该矿换发《合伙企业营业执照》（注册号42028124001921，营业场所：大冶市泉塘村，经营范围及方式：铜铁矿地下开采、加工及销售），执行合伙企业事务的合伙人为陈振。2007年6月1日变更《合伙企业营业执照》，注册号、营业场所、经营范围未变，执行合伙企业事务的合伙人为曹祥书。
2004年3月16日，铜绿山铜铁矿尾矿库发生坝体下沉开裂事故。次日，黄石市安全生产监督管理局主持召开铜绿山矿尾矿库下沉开裂重大隐患整改工作专题会议，形成的《会议纪要》记载“通过对事发现场勘察、调查与分析，与会人员初步认为：造成铜绿山矿尾矿坝坝体下沉开裂的原因，不排除大冶市铜绿山镇泉塘村三号坝矿井下采矿所导致的可能性”，决定由“黄石市安委会办公室立即组织专家组进行现场调查、勘察，并拿出尾矿坝下沉开裂的结论性意见”。
2004年3月18日，黄石市安委会向大冶市人民政府下发《关于尽快消除大冶有色金属公司铜绿山矿尾矿坝下沉开裂等重大事故隐患的督办通知》，要求大冶市政府尽快组织专门力量对三号坝铜铁矿进行24小时排水、疏巷，以便查明坝体下沉原因、尽快拿出坝体整治方案。
2004年6月8日，受三号坝铜铁矿委托，黄石市地质环境监测所对三号坝铜铁矿的建设现状是否与铜绿山铜铁矿尾矿库“3.16”下沉开裂事故有关进行论证，于2004年6月15日提交《大冶市泉塘村三号坝铜铁矿现状态势对铜绿山矿尾矿库二号坝坝体“3.16”开裂变形影响分析报告》（以下简称《“3.16”开裂变形影响分析报告》），该报告作出了“三号坝铜铁矿现状建设不是铜绿山铜铁矿尾矿库二号坝“3.16”沉降开裂的诱发因素”的结论。自2004年7月到2005年5月，大冶市安监局、黄石市安监局、黄石市国土资源局先后三次组织召开《“3.16”开裂变形影响分析报告》评审会议。评审会最终作出了“三号坝铜铁矿现状建设不是铜绿山铜铁矿尾矿库二号坝“3.16”沉降开裂的诱发因素的结论正确”的结论。2005年5月16日，黄石市安监局、黄石市国土局联合向大冶市人民政府下发《关于大冶市泉塘村三号坝铜铁矿现状态势对铜绿山矿尾矿库二号坝坝体3.16开裂变形影响分析报告评审意见的通知》(黄安监管[2005]33号)。《通知》明确“三号坝铜铁矿现状建设不是铜绿山铜铁矿尾矿库二号坝“3.16”沉降开裂的诱发因素的结论正确”。
2005年3月19日，大冶市安委会组织召开会议同意恢复三号坝铜铁矿的建设。
2005年6月29日，大冶市安委会召开三号坝铜铁矿恢复建设专题会议，会议“同意该矿按修改后的设计方案恢复建设”。
2007年11月19日，大冶市安监局下发《市安全生产监督管理局关于同意大冶市泉塘村三号坝铜铁矿安全设施继续建设的意见》文件。
2016年4月，湖北省国土资源厅注销三号坝铜铁矿采矿许可证。
2、黄石市地质环境监测所。是湖北省鄂东南地质大队的下属单位,2006年3月划归湖北省地质环境总站管理，后更名为“湖北省地质局第一地质大队水工环地质勘察院”。2003年至2006年期间，该所主要负责人、所长为陈梅森。2003年7月15日，湖北省鄂东南地质大队法定代表人徐伟签发《委托证明书》，委托陈梅森为该方代理人，代理权限为：全面负责水文地质勘查、工程地质勘查、环境地质勘查方面所承接的项目工程。
2004年6月8日，黄石市地质环境监测所受三号坝铜铁矿委托，给三号坝铜铁矿编制、出具《“3.16”开裂变形影响分析报告》，报告编写人汪铁山，审核人陈梅森。该报告所使用的资质证书是湖北省鄂东南地质大队所持有、中华人民共和国国土资源部2001年12月3日颁发的《勘查单位资质等级证书》，资质类别及等级：地质灾害防冶工程甲级勘查单位。
4、湖北鑫力井巷有限公司。是大冶有色公司二级生产经营单位，企业类型为其他有限责任公司。公司主要负责人、董事长、总经理秦荧，工商营业执照统一社会信用代码:914202817606678798。经营范围:承接矿山工程、房屋建筑工程、隧道工程、机电设备安装工程、起重设备安装工程施工；机电设备维修；金属结构制作，机械设备租赁；D级以下爆破作业项目设计施工。安全生产许可证编号：(鄂)FM安许证字[2016]020552号，许可范围:采掘施工。持有中华人民共和国住房和城乡建设部核发的《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级:矿山工程施工总承包壹级。该公司现有员工480人，设立了专职安全管理机构，配备专职安全管理人员52人。公司主要负责人及有关生产安全分管负责人，分别持有相应的安全管理资格证书。
5、湖南省资源规划勘测院。是全民所有制企业。工商营业执照统一社会信用代码91430300G02905272G。住所:湘潭市雨湖区韶山西路何家湾巷。法定代表人:邓才林。经营范围:工程勘察类岩土工程，地图编制、地理信息系统工程、控制测量、地形测量、地籍测绘、地质灾害治理工程施工、地灾灾害治理工程勘查，地质钻探(乙级)，地基与基础工程专业承包(叁级)等。安全生产许可证编号：（湘）JZ安许证字[2014]000532-01（2）。许可范围:建筑施工。工程勘察类资质证书编号:183025-kj。资质类别及等级:工程勘察专业类(岩土工程)甲级。
6、长沙有色冶金设计研究院有限公司。是非自然人投资或控股的法人独资有限责任公司。工商营业执照统一社会信用代码：91430000183765064G。公司住所:长沙市雨花区木莲东路299号。法定代表人:廖江南。菅业范围:从事冶金行业、煤炭行业、建筑行业、市政行业、机械行业、商物粮行业、建材行业、电力行业、化工石化医药行业、环境工程资质范围内的咨询、设计及工程总承包;上述工程项目的科学研究及设备、材料的销售;岩土工程、工程测量、固体矿产勘查资质范围内的工程勘察等。工程设计资质证书证书编号:A143004992。资质等级:冶金行业甲级;机械行业(专用设备制造业工程)专业甲级;市政行业(排水工程、热力工程、载人索道)专业甲级;建筑行业(建筑工程)甲级;环境工程(水污染防冶工程、大气污染防冶工程、固体废物处理处置工程)甲级。
7、湖南华楚工程建设咨询监理有限公司。是非自然人投资或控股的法人独资有限责任公司。工商营业执照统一社会信用代码91430000183775596X。公司住所:长沙市雨花区木莲东路299号第4层。法定代表人:杨震。菅业范围:工程监理、咨询。工程监理资质证书编号B143003886-4/1。业务范围:房屋建筑工程监理甲级，冶炼工程监理甲级，矿山工程监理甲级。可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。
（三）铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程四期建设情况
铜绿山铜铁矿尾矿库位于大冶市金湖街办泉塘村石泉路北侧大冶湖畔。属平地型尾矿库。东面临水，库长1km，宽0.7km，形似椭圆，库面面积约0.6km2。发生事故的西北段坝体与三号坝铜铁矿毗邻，距离三号坝铜铁矿老主井、主井、副井分别为244米、172米、108米。该尾矿库先后进行过四次加高扩容工程建设。初期坝由长沙有色冶金设计院1965年设计，六十年代末期建成，为均质土坝，长3.6km，坝高7.0m。二期子坝由北京有色设计院1991年设计，于90年代中期建成，坝顶标高30.0m，坝高16.0m。三期子坝由长沙有色冶金设计研究院2005年设计，其坝长3.03km，总坝高19.0m，总库容1100.0×104m3。四期子坝（+33m～+42m）由长沙有色冶金设计研究院2007年设计，最终坝顶标高42.0m，总坝高28m，总库容约1578.03×104m。
1、铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程四期（+33m～+42m）初步设计情况：
2005年2月，中国有色金属工业长沙勘察设计研究院出具《大冶有色金属公司铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程工程地质勘察报告书》。2005年5月，中国有色金属工业长沙勘察设计研究院德兴分院出具《大冶有色金属公司铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程工程地质勘察补充说明》。2007年11月，长沙有色冶金设计研究院提交《大冶有色金属有限责任公司铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程初步设计书》、《大冶有色金属有限责任公司铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程安全专篇》。2008年10月，北京达飞安评管理顾问有限公司出具《大冶有色金属有限责任公司铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程安全预评价报告》。
2011年6月20日，黄石市矿山安全卫生检测检验所出具《大冶有色金属股份有限责任公司铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程(四期一级)安全验收评价报告》（四期一级：+33m～+37m）。
2009年7月和2011年7月，有关安全生产监督管理机关分别组织通过了上述安全预评价报告、安全验收评价报告评审。
2、铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程四期（+37m～+42m）变更设计情况：
2015年8月，湖南省资源规划勘测院出具《大冶有色金属有限责任公司铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程工程地质勘察报告》（以下简称《加高扩容工程工程地质勘察报告》）。
2015年11月，长沙有色冶金设计研究院有限公司提交《大冶有色金属有限责任公司铜绿山铜铁矿尾矿库稳定复核》（以下简称《稳定复核》）。
2016年1月，中钢武汉安环院绿世纪安全管理顾问有限公司出具《大冶有色金属有限责任公司铜绿山铜铁矿尾矿库稳定性及膜袋法筑坝专项安全评价报告》（以下简称《专项安全评价报告》），2016年1月24日，铜绿山铜铁矿组织专家对《专项安全评价报告》进行了评审并予以通过。
2016年3月，长沙有色冶金设计研究院有限公司出具《大冶有色金属有限责任公司铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程四期（37～42m）子坝变更安全设施设计》（以下简称《变更安全设施设计》）。该《变更安全设施设计》主要是将原《加高扩容工程初步设计书》中的子坝土石筑坝方法，变更为膜袋筑坝法。为设计需要，此前向湖南省资源规划勘测院下达了《勘察任务书》。2016年4月，有关安全生产监督管理机关组织通过了《变更安全设施设计》评审。
3、铜绿山铜铁矿尾矿库在线安全监测情况：
铜绿山铜铁矿尾矿库建立了人工监测和在线监测两个监测系统。
人工监测情况：尾矿库变形观测设置了10个基准点，51个观测点。观测点分别设置于初期坝坝面（+21.0）、二期子坝坝面（﹢30.0m）及三期子坝坝顶（﹢33.0m），各17个点。浸润线观测设置了16个观测点，分别设置在初期坝坝面（+21.0m）及二期子坝坝面各8个。
在线监测系统：尾矿库在线监测系统设置了34个位移观测点，16个浸润线观测点，包括库区降雨量监测、库水位监测、坝体表面与坝体内部位移监测，坝体浸润线监测，滩顶高程监测（可计算干滩坡度、干滩长度）视频监控（干滩、大坝、进水口、出水口）等10个监测监控项目。
4、铜绿山铜铁矿尾矿库“3.12”溃坝事故发生后物理探测和岩土工程勘察情况：
铜绿山铜铁矿尾矿库“3.12”溃坝事故发生后，中国安全生产科学研究院成立应急救援专家小组，携带高密度电法仪赶赴现场，利用物探技术对铜绿山尾矿坝溃口段地质构造进行了高密度电法高密度的滚动扫描测量，对尾矿库溃坝区域进行物理探测，共发现13个物探异常区域，其中测线1-3分别为3个，测线4为4个。
为了进一步清楚查明溃坝区坝体工程地质条件，大冶有色公司委托中南地质局基础勘察公司对尾矿库溃坝区进行地质勘察，中南地质局基础勘察公司提交了《大冶有色金属有限责任公司铜绿山铜铁矿尾矿库铜绿山铜铁矿尾矿库溃坝地质勘察报告》。此次勘察，在溃坝段的中部坝基位置共布置了6个勘察钻孔。其勘察结论为：
根据本次钻探勘察结果，ZK01（坐标x3330308.91,y591327.96；孔口高程+23.79m）孔口以下30米至58米段岩芯采取率极低,采取率约15-20%，岩芯呈碎块状，RQD值为0，并夹有闪长岩风化而成的砂状物质,结合中国安全生产科学研究院本项目物探报告异常点和现场存在旋涡点及钻进过程中出现卡钻、漏水等现象,并调查走访了解得知该段坝附近库区内下部存在矿体，历史上曾经进行过开采，并且坝体外侧仍见有采矿竖井等等，综合分析，判断ZK01在30米至58米深度范围存在采空区塌陷。
（四）大冶有色公司铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程四期承包、分包及施工情况
2016年4月25日，大冶有色公司作为委托方(甲方)，大冶有色公司铜绿山铜铁矿作为执行单位，与承包方湖北鑫力井巷有限公司(乙方)签订《建设工程施工合同》，甲方将其“大冶有色金属有限责任公司铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程四期(37～42m)子坝变更工程”，以包工包料形式委托给乙方组织施工。该工程合同总造价3502万元，合同工期180天。
2016年4月，大冶有色公司作为委托人，大冶有色公司铜绿山铜铁矿作为执行单位，与湖南华楚工程建设咨询监理有限公司签订《建设工程委托监理合同》，委托人将其铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程四期(37～42m)子坝变更工程委托监理单位组织监理。在本《合同》中，监理单位委派的总监理工程师为郑清刚。现场监理人员有刘合海、胡建军、何哲武、刘晟。
2016年4月27日，湖北鑫力井巷有限公司作为发包人（甲方），与承包人中冶集团武汉勘察研究院有限公司（乙方，持有武汉市工商行政管理局颁发的《营业执照》，持有湖北省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》，持有中华人民共和国住房和城乡建设部核发的《工程勘察资质证书》）签订《铜绿山矿尾矿库加固工程水平排渗孔劳务分包合同》，甲方将其所承包工程中的尾矿库加固工程水平排渗孔施工，以劳务分包形式分包给乙方施工。
2016年4月，湖北鑫力井巷有限公司作为甲方，与江苏昌泰工程咨询有限公司（乙方）签订《铜绿山矿尾矿库四期子坝模袋围堰坝体工程劳务分包施工合同》，甲方将其所承包工程中的四期子坝模袋围堰坝体工程，以劳务分包形式分包给乙方施工。
二、事故经过和应急救援处置情况
（一）事故经过
2017年3月11日中班，江苏昌泰工程咨询有限公司铜绿山矿项目部安排朱时明、成吉龙等6名工人，在坝上进行膜袋灌沙、扎口及排水作业。18时30分，铜绿山矿选矿车间夜班巡坝工严志强、郭衍刚按照班组管理制度要求到达现场进行了正常交接班，两人均按照巡检周期（两小时）对坝体进行巡查一次，巡查过程中未见异常情况。
12日凌晨2时10分，严志强、郭衍刚发现值班室突然停电，随后听到一声巨响，外出检查发现部分供电线路的线缆被扯断，立即向值班长郑发生报告。当时正在进行膜袋施工的朱其明和成吉龙，发现其所处工作区域（北部）的坝体开始下沉，并看见尾砂坝西北方向鱼塘位置的高压输送电铁搭有短路火光，并伴有“砰砰”声响。成吉龙见此情况立即跑离，而朱其明在摔倒来不及跑离的情况下，只好趴在滑动的膜袋上，在外泄尾矿沙的推动作用下，随着坍塌坝的滑动土体呈波浪状快速向下漂移，直至被困于一四面泥水浆围绕的泥土堆处。
（二）事故报告情况
（三）应急救援处置情况
（四）事故善后工作情况
事故发生后，大冶市事故抢险救援指挥部成立事故善后专班，积极做好死者和失踪群众家属安抚工作，与死者家属和财产遭受损失的村民进行善后协商事项，及时妥善进行了经济赔偿。
（五）事故造成人员伤亡和经济损失情况
溃坝区位于铜绿山铜铁矿尾矿库西北坝段，溃口长度底宽228m，顶宽321m，库内砂面塌陷面积15.974万m2，下泄尾砂量76.9万m3，水量5.2万m3，坝体土方量16.5万m3，共计98.6万m3，淹没下游鱼塘近400亩，事故造成下游居民2人死亡，1人失联，直接经济损失4518.28万元。
三、事故原因
（一）直接原因
经调查认定，事故的直接原因是：根据《大冶有色金属有限责任公司铜绿山铜铁矿尾矿库溃坝区域物理探测报告》和《大冶有色金属有限责任公司铜绿山铜铁矿尾矿库溃坝地质勘察报告》，尾矿库3#坝体溃坝段zk01（坐标x3330308,y591327.9）底部-6.7～-34.4m为采空区，采空区高度应大于27m，采空区的顶板花岗闪长岩经长期风化浸蚀而坍塌，造成上部地层下陷，一级、二期坝基础下沉，导致坝体断裂，造成坝体失稳，加上库内水体和尾砂的迅速下泄，流动的水体及尾砂对3#坝体施加水平冲击力，形成东段坝体呈扇形滑动发生溃坝事故。
（二）管理原因
2、黄石市地质环境监测所在铜绿山铜铁矿尾矿库曾经发生两次严重塌陷下沉开裂事故、缺乏实际井上井下规范勘查资料的情况下，未详细核实三号坝铜铁矿井下实际非法越界开采所形成的采空区范围、位置，为三号坝铜铁矿出具《“3.16”开裂变形影响分析报告》，作出“三号坝铜铁矿矿山现状建设不是尾矿库二号坝‘3.16’沉降开裂的诱发因素”的错误结论。该报告缺少三号坝铜铁矿真实井上井下现状对照图，所附矿区平面图中标示的矿体所在位置实际现状差别很大，图中的矿体位置已移出采矿许可证范围外且远离尾矿库坝，没有矿区范围拐点坐标，报告依据错误，结论不可采信。
3、大冶有色公司设计研究院工作人员鲍霞杰不顾及铜绿山铜铁矿尾矿库的安全，在三号坝铜铁矿建设井口、矿区范围极靠近铜绿山铜铁矿尾矿库西北段坝基、铜绿山铜铁矿尾矿库曾经发生两次严重塌陷下沉开裂事故、，并且三号坝铜铁矿已经实施井下非法越界开采的情况下，先后为三号坝铜铁矿编制、出具“一个方案、三个设计”，而且其所编制的“一个方案、三个设计”有关安全生产章节中，均未涉及如何确保尾矿库安全的内容。为三号坝铜铁矿非法越界开采创造了基础条件，形成间接支持，致使三号坝铜铁矿非法越界开采得以持续进行，对铜绿山铜铁矿尾矿库实际形成了重大安全隐患。
5、湖南省资源规划勘测院没有完成设计单位长沙有色冶金设计研究院有限公司《勘察任务书》要求的工作任务。该院向大冶有色公司出具的《加高扩容工程工程地质勘察报告》存在严重的漏项，未完成四期加高扩容工程设计单位提出的《勘察任务书》中“查明库区和周边500m范围内是否存在正在使用或废弃的矿洞，若存在，提出处理措施和建议”的工作要求。没有为后期设计等提供翔实的地质勘察资料，以致长沙有色冶金设计研究院有限公司在《变更安全设施设计》中，对尾矿库坝底实际存在的采空区未采取相应的工程勘探措施设计，导致后期设计与实际工程地质状况需要不符。
7、湖北鑫力井巷有限公司对长沙有色冶金设计研究院有限公司编制的《变更安全设施设计》中提出的尾矿库现状存在问题和隐患及消除隐患四项工程措施的重要性认识不够，编制的《铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程四期子坝变更工程施工组织设计》出现施工顺序错误，《变更安全设施设计》中要求消除隐患的工程措施未到位，并盲目执行了工程监理单位的错误停工指令，暂停了AB坝段的水平排渗管施工，导致溃坝段的浸润线未降低、坝体长期高水位运行，降低了溃坝段坝体的安全系数，以致此次溃坝事故发生时，造成东段坝体扇形滑动范围的扩大。
8、湖南华楚工程建设咨询监理有限公司对《变更安全设施设计》中提出的尾矿库现状存在问题和隐患、以及消除隐患四项工程措施的重要性认识不够，对工程施工单位编制的《铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程四期子坝变更工程施工组织设计》未进行严格、认真审查，对施工组织设计中出现的施工顺序错误未能发现并提出纠正意见，并且在《变更安全设施设计》中要求消除隐患的工程措施未到位的情况下，发出错误的停工指令，暂停了AB坝段的水平排渗管施工，导致溃坝段的浸润线未降低、坝体长期高水位运行，降低了溃坝段坝体的安全系数。
9、铜绿山铜铁矿尾矿库在线安全监测系统失效，导致“3.12”溃坝事故发生没有能够及时预警预报。根据2017年2月份《尾矿库安全技术监测报表》分析结果，J6及J7剖面分别在（+30m标高）二期子坝坝体浸润线埋深分别为6.606m和8.685m，小于《变更安全设施设计》稳定复核中所取用的6.9m和8.88m浸润线埋深，该坝段长期处于高水位运行状态，坝体的最小安全系数比《变更安全设施设计》中的稳定复核值还小。事故前尾矿库正在进行四期（37m～42m）子坝堆筑施工，施工过程中在线监测系统线路遭损坏未及时修复，造成在线监测系统失效。
10、大冶有色公司铜绿山铜铁矿没有落实安全生产主体责任，对湖南省资源规划勘测院提交的《加高扩容工程地质勘察报告》未完成《勘察任务书》中的有关勘探工作内容通过了评审。同时与设计单位、监理单位及施工单位的相互联络欠缺，没有及时恢复因施工破坏的尾矿库在线监测系统;对坝体浸润线长期保持在高水位运行、以及坝体的最小安全系数不能满足规范要求的病害，未及时进行分析研判和治理，为此次溃坝事故的发生埋下了安全隐患。
11、大冶市安监局不认真落实黄石市人民政府专题会议纪要工作要求，没有组织专家技术力量查明尾矿库坝体下沉开裂的原因，而是错误地采信三号坝铜铁矿提交的《“3.16”开裂变形影响分析报告》，并做出了错误的行政决定。同时，没有认真落实安全生产监管职责，对三号坝铜铁矿安全监管不到位，对三号坝铜铁矿非法越界开采行为检查督促整改不力，致使三号坝铜铁矿非法越界开采行为长期存在。
12、大冶市国土资源局没有认真履行国土资源监管履职责，没有按照黄石市人民政府专题会议纪要工作要求组织专家技术力量查明尾矿库坝体开裂下沉的原因，而是错误地采信三号坝铜铁矿提交的《“3.16”开裂变形影响分析报告》，并做出了错误的行政决定，致使三号坝铜铁矿违法越界开采行为没有及时发现，并多次审核通过了该矿《采矿许可证》年审和延期，致使三号坝铜铁矿非法越界开采行为长期存在，并对铜绿山铜铁矿尾矿库坝体构成了安全隐患。
13、黄石市安监局不认真落实黄石市人民政府专题会议纪要工作要求，没有组织专家技术力量查明尾矿库坝体开裂下沉的原因，而是错误地采信三号坝铜铁矿提交的《“3.16”开裂变形影响分析报告》，并做出了错误的行政决定。同时，对三号坝铜铁矿非法越界开采行为检查督促整改不力，致使三号坝铜铁矿非法越界开采行为长期存在。
14、黄石市国土资源局没有认真落实黄石市人民政府专题会议纪要工作要求，错误地采信三号坝铜铁矿提交的《“3.16”开裂变形影响分析报告》，并做出了错误的行政决定。没有认真履行国土资源监管履职责，对三号坝铜铁矿非法越界开采行为没有及时检查发现并依法查处，致使三号坝铜铁矿非法越界开采行为长期存在。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定:大冶有色公司铜绿山铜铁矿尾矿库“3.12”溃坝事故是一起较大生产安全责任事故。
（一）建议移送司法机关立案调查处理的人员
1、郭庆清，男，48岁，家庭住址：大冶市阳光花园17栋1单元402室。郭庆清在担任村委会主任时，兼任三号坝铜铁矿法定代表人期间，将三号坝铜铁矿承包给村民曹庭得独立经营。没有认真履行安全生产工作职责，导致三号坝铜铁矿长期违法越界进入大冶有色铜绿山铜铁矿尾矿库坝、库内底部从事采矿活动，形成了多个平面面积、空间高度不等的采空区，且对其越界开采所形成的巷道工程及采空区位置等不填图，提供虚假文件资料，涉嫌非法采矿罪。建议移送司法机关立案调查处理。
2、汪铁山，男，62岁，中共党员，家庭住址：黄石市黄石港区华顺小区A栋1单元1503室。2004年担任湖北省鄂东南地质大队黄石地质环境监测所副所长，是《“3.16”开裂变形影响分析报告》项目工作主要负责人。汪铁山无视铜绿山铜铁矿尾矿库先后发生两次库区塌陷、坝体下沉开裂严重事故，在缺乏实际井上井下规范勘查图纸资料的情况下，为大冶市泉塘村三号坝铜铁矿出具《“3.16”开裂变形影响分析报告》，作出“三号坝铜铁矿矿山现状建设不是尾矿库二号坝“3.16”沉降开裂的诱发因素”的错误结论。失去了查明进入大冶有色铜绿山铜铁矿尾矿库坝、库内底部从事采矿活动对铜绿山铜铁矿尾矿库安全影响的机会，涉嫌提供虚假证明文件罪或出具证明文件重大失实罪。建议移送司法机关立案调查处理。
3、陈梅森，男，72岁，中共党员，2000年至2006年任黄石市地质环境监测所所长，家庭住址：黄石市华顺大厦1502号。是《“3.16”开裂影响分析报告》审核人。陈梅森没有认真履行安全生产工作职责，没有认真审核《“3.16”开裂变形影响分析报告》，作出“三号坝铜铁矿矿山现状建设不是尾矿库二号坝“3.16”沉降开裂的诱发因素”的错误结论。失去了查明进入大冶有色铜绿山铜铁矿尾矿库坝、库内底部非法越界开采活动对铜绿山铜铁矿尾矿库安全影响的机会，涉嫌提供虚假证明文件罪或出具证明文件重大失实罪。建议移送司法机关立案调查处理。
4、鲍霞杰，曾用名鲍侠杰，男，53岁，中共党员，家庭住址：黄石市下陆区新下陆铜花南路7号2单元402室。2001年至2008年任大冶有色设计研究院采矿室科员，是“一个方案、三个设计”项目负责人。现任新疆盛隆达矿业公司董事长。先后为三号坝铜铁矿编制、出具“一个方案、三个设计”，为三号坝铜铁矿非法越界开采创造了基础条件，形成间接技术支持，涉嫌提供虚假证明文件罪或出具证明文件重大失实罪。建议移送司法机关立案调查处理。
5、舒克建，男，50岁，中共党员，大冶市国土资源局招商办办事员（2016年10月受到党内严重警告处分），2001年至2010年任大冶市国土资源局矿产开发科科长。没有履行工作职责，没有对三号坝铜铁矿进行认真核查，对三号坝铜铁矿非法越界开采行为没有及时发现制止，多次为三号坝铜铁矿审核办理采矿证延期和年审手续，工作渎职。建议移送检察机关立案侦查。
6、王卫东，男，47岁，中共党员，湖北鑫力井巷有限公司项目部经理，主要负责尾矿库四期加高扩容工程质量、进度、技术、安全等方面的管理。王卫东作为该项目主要责任人，工作不认真，对编制的《变更工程施工组织设计》出现施工顺序错误，没有及时发现纠正。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议由湖北鑫力井巷有限公司对其给予记过处分。
7、王能静，男，46岁，中共党员，湖北鑫力井巷有限公司副经理，主要负责公司生产安全、技术、对外业务开发等。王能静作为分管尾矿库四期加高扩容工程生产安全、技术的公司副经理，工作不细致，把关不严，对编制的《变更工程施工组织设计》出现错误没有及时发现纠正。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议由湖北鑫力井巷有限公司依据企业管理规定给予经济处罚。
8、王勇，男，56岁，中共党员，现任大冶有色金属集团控股有限公司副总经理。1998年至2006年任大冶有色公司设计研究院院长，对该院工作人员私自为三号坝铜铁矿编制、出具“一个方案、三个设计”失察，负有重要领导责任。建议责成其向市安委会作出书面深刻检查。
10、胡建军，男，41岁，湖南华楚工程建设咨询监理有限公司监理人员，负责铜绿山矿尾矿库四期加高扩容工程监理工作。对尾矿库扩容改建安全监理不力，对“3.12”事故负现场监管责任，责令湖南华楚工程建设咨询监理有限公司对其给予记过处分，并依据企业有关规定给予经济处罚。
11、郑清刚，男，51岁，湖南华楚工程建设咨询监理有限公司总监，负责铜绿山矿尾矿库四期加高扩容工程监理工作。对《变更安全设施设计》中提出的尾矿库现状存在问题和隐患、以及消除隐患四项工程措施的重要性认识不够，对工程施工单位编制的《铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程四期子坝变更工程施工组织设计》未进行严格、认真审查，对施工组织设计中出现的施工顺序错误未能发现并提出纠正意见，并且在《变更安全设施设计》中要求消除隐患的工程措施未到位的情况下，发出错误的停工指令，暂停了AB坝段的水平排渗管施工，导致溃坝段的浸润线未降低、坝体长期高水位运行，降低了溃坝段坝体的安全系数。对“3.12”事故负现场监管责任，责令湖南华楚工程建设咨询监理有限公司对其给予记过处分，并依据企业有关规定给予经济处罚。
13、李幼慧，男，36岁，中共党员，湖南省资源规划勘察院、勘察分院院长，《加高扩容工程地质勘察报告》项目负责人。对勘测院出具的《加高扩容工程地质勘察报告》审查把关不严，致使勘测院没有完成设计单位《勘察任务书》要求的工作任务，没有为后期设计等提供翔实的地质勘察资料，导致后期设计与实际工程地质状况需要不符。对“3.12”事故负管理责任，责令湖南省资源规划勘察院对其给予记过处分，并依据企业有关规定给予经济处罚。
14、秦荧，男，54岁，湖北鑫力井巷有限公司总经理，全面负责公司工作。没有认真履行安全生产工作职责，对公司编制的《铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程四期子坝变更工程施工组织设计》审查把关不严，对“3.12”事故负领导责任。建议由大冶有色公司依据企业管理规定给予经济处罚。
1、国土资源部门的责任人员：
（1）骆汪名，男，61岁，中共党员，2016年12月退休，2001年9月至2006年1月任大冶市国土资源局地环科科长。参加矿山年审检查工作，对三号坝铜铁矿非法越界开采行为没有及时发现制止，工作不认真。对大冶市国土资源局采信《“3.16”开裂变形影响分析报告》和审核办理三号坝铜铁矿采矿证延期和年审手续，没有认真审核把关，工作失职。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十九条之规定，建议大冶市纪委对其给予党内严重警告处分。
（2）饶慧国，男，63岁，中共党员，2014年9月正式退休，2001年3月至2004年9月任大冶市国资源局监察大队副大队长，分管大箕铺、金湖（含铜绿山）等片区矿山违法行为查处工作。对三号坝铜铁矿非法越界开采行为没有及时检查发现、依法查处，工作失职。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十九条之规定，建议大冶市纪委对其给予党内严重警告处分。
（3）陈艳煌，男，55岁，中共党员，大冶市国土资源局副科级干部，2002年9月至2008年4月任大冶市国土资源局监察大队队长。负责土地、矿产违法案件的查处工作，没有认真履行工作职责，对三号坝铜铁矿非法越界开采行为没有及时检查发现、依法查处，工作失职，负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十九条之规定，建议大冶市纪委对其给予党内警告处分。
（4）彭方刚，男，62岁，中共党员，2015年12月正式退休，2001年9月至2009年6月任大冶市国土资源局副局长，负责矿产开发、地质环境、地震等工作。不认真落实矿产资源开发、利用的监管职责，对三号坝铜铁矿非法越界开采行为失察失管。错误地采信三号坝铜铁矿提交的《“3.16”开裂变形影响分析报告》，并做出了错误的行政决定，致使铜绿山铜铁矿尾矿库安全隐患长期存在，工作失职。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十九条之规定，建议大冶市纪委对其给予党内警告处分。
2、安监部门的责任人员：
（1）全秀猛，男，61岁，中共党员，2016年11月退休，2000年4月至2006年5月担任大冶市安监局副局长，负责大冶市非煤矿山安全生产监督管理工作。全秀猛在担任副局长期间，没有认真履行安全生产工作职责，错误地采信三号坝铜铁矿提交的《“3.16”开裂变形影响分析报告》，并做出了错误的行政决定。同时，没有按照上级要求查明铜绿山铜铁矿尾矿库坝体开裂下沉的真正原因，对三号坝铜铁矿非法越界开采行为检查督促整改不力，致使三号坝铜铁矿非法越界开采行为长期存在。工作失职。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十九条之规定，建议大冶市纪委对其给予党内严重警告处分。
（2）黄开林，男，55岁，中共党员，2014年6月个人申请已办理退休，2001年9月2008年11月担任大冶市安监局局长，负责大冶市安监局全面工作。黄开林在担任大冶市安监局局长期间，错误的同意采信三号坝铜铁矿提交的《“3.16”开裂变形影响分析报告》，并做出了错误的行政决定。对尾矿库安全生产工作不重视，没有认真组织查明尾矿库塌陷、开裂的真实原因，对三号坝铜铁矿非法越界开采行为检查督促整改不力，致使三号坝铜铁矿非法越界开采行为长期存在，工作失职。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十九条之规定，建议大冶市纪委对其给予党内警告处分。
（3）冯纯忠，男，1962年8月出生，1999年10月加入中共党员，现任黄石日报传媒集团纪委书记。2001年至2005年9月担任市经委安监局副局长，负责全市矿山安全生产监督管理。冯纯忠在担任市经委安监局副局长期间，没有认真履行自己的职责，作为上级主管部门分管领导参加了由大冶市安监局、国土局组织的专家评审会，默许了大冶市安监局、国土局错误地采信三号坝铜铁矿提交的《“3.16”开裂变形影响分析报告》，没有严格按照市政府的要求查明尾矿库坝体下沉开裂的真正原因，致使尾矿库的安全隐患长期存在。建议责令其向市安委会作出书面深刻检查。
1、大冶市安监局：不认真落实黄石市人民政府专题会议纪要工作要求，没有组织专家技术力量查明尾矿库坝体下沉开裂的原因，而是错误地采信三号坝铜铁矿提交的《“3.16”开裂变形影响分析报告》，并做出了错误的行政决定，对三号坝铜铁矿非法越界开采行为检查督促整改不力，致使三号坝铜铁矿非法越界开采行为长期存在。建议责令其向黄石市政府作出书面深刻检查。
2、大冶市国土资源局：没有认真履行国土资源监管履职责，不认真落实黄石市人民政府专题会议纪要工作要求，没有组织专家技术力量查明尾矿库坝体开裂下沉的原因，而是错误地采信三号坝铜铁矿提交的《“3.16”开裂变形影响分析报告》，并做出了错误的行政决定。对三号坝铜铁矿边建边采、非法越界开采行为没有及时发现、依法查处，并多次审核通过了该矿《采矿许可证》年审和延期，致使该矿的非法越界开采行为长期存在，并对铜绿山铜铁矿尾矿库坝体构成了安全隐患。建议责令其向黄石市政府作出书面深刻检查。
3、黄石市安监局：不认真落实黄石市人民政府专题会议纪要工作要求，没有组织专家技术力量查明尾矿库坝体开裂下沉的原因，而是错误地采信三号坝铜铁矿提交的《“3.16”开裂变形影响分析报告》，并做出了错误的行政决定，对三号坝铜铁矿非法越界开采行为检查督促整改不力，致使三号坝铜铁矿非法越界开采行为长期存在。建议责令其向黄石市政府作出书面深刻检查。
4、黄石市国土资源局：不认真落实黄石市人民政府专题会议纪要工作要求，没有组织专家技术力量查明铜绿山铜铁矿尾矿库坝体下沉开裂的原因，而是错误地采信三号坝铜铁矿提交的《“3.16”开裂变形影响分析报告》，并做出了错误的行政决定，对三号坝铜铁矿边建边采、非法越界开采行为没有及时发现、依法查处，致使该矿的非法越界开采行为长期存在，并对铜绿山铜铁矿尾矿库坝体构成了安全隐患。建议责令其向黄石市政府作出书面深刻检查。
5、湖北鑫力井巷有限公司：对《变更安全设施设计》中提出的尾矿库现状存在问题和隐患及消除隐患工程措施重要性认识不够，编制的《铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程四期子坝变更工程施工组织设计》出现施工顺序错误，《变更安全设施设计》中要求消除隐患的工程措施未到位。未主动修正监理单位的错误停工指令。建议责令其向大冶有色公司作出书面深刻检查。
（五）建议给予行政处罚的人员
1、邓才林，男，55岁，湖南省资源规划勘测院法定代表人、院长。没有认真履行安全生产工作职责，对该院出具的《加高扩容工程工程地质勘察报告》审查把关不严，导致存在严重的漏项，未完成四期加高扩容工程设计单位《勘察任务书》中提出的任务，造成设计单位对尾矿库坝底实际存在的采空区未采取相应的工程勘探措施设计，对事故的发生负重要领导责任。建议由黄石市安监局依法给予行政处罚。
3、易伟明，男，49岁，湖南华楚工程建设咨询监理有限公司总经理，全面负责公司工作。没有履行安全生产工作职责，对工程施工单位编制的《铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程四期子坝变更工程施工组织设计》未进行严格、认真审查，对施工组织设计中出现的施工顺序错误未能发现并提出纠正意见，并且在《变更安全设施设计》中要求消除隐患的工程措施未到位的情况下，发出错误的停工指令，暂停了AB坝段的水平排渗管施工，导致溃坝段的浸润线未降低、坝体长期高水位运行，降低了溃坝段坝体的安全系数。对事故的发生负有主要责任。建议由黄石市安监局依法给予行政处罚。
4、李显元，男，44岁，中共党员，大冶有色公司铜绿山铜铁矿矿长。没有认真履行安全生产工作职责，对湖南省资源规划勘测院提交的《加高扩容工程地质勘察报告》未完成《勘察任务书》中的有关勘探工作内容通过了评审。同时与设计单位、监理单位及施工单位的相互联络欠缺，没有及时恢复因施工破坏的尾矿库在线监测系统;对坝体浸润线长期保持在高水位运行、以及坝体的最小安全系数不能满足规范要求的病害，未及时进行分析研判和治理，为此次溃坝事故的发生埋下了安全隐患。对事故的发生负有主要责任。建议责成其向市安委会作出书面深刻检查，同时由黄石市安监局依法给予行政处罚。
1、湖南省资源规划勘测院:该院向大冶有色出具的《加高扩容工程工程地质勘察报告》存在严重的漏项，未完成四期加高扩容工程设计单位提出的《勘察任务书》的工作要求。没有为后期设计等提供翔实的地质勘察资料，以致长沙有色冶金设计研究院有限公司在《变更安全设施设计》中，对尾矿库坝底实际存在的采空区未采取相应的工程勘探措施设计，导致后期设计与实际工程地质状况需要不符。对事故的发生负有主要责任。建议由黄石市安监局依法给予行政处罚。
3、湖南华楚工程建设咨询监理有限公司：对《变更安全设施设计》中提出的尾矿库现状存在问题和隐患、以及消除隐患四项工程措施的重要性认识不够，对工程施工单位编制的《铜绿山铜铁矿尾矿库加高扩容工程四期子坝变更工程施工组织设计》未进行严格、认真审查，对施工组织设计中出现的施工顺序错误未能发现并提出纠正意见，并且在《变更安全设施设计》中要求消除隐患的工程措施未到位的情况下，发出错误的停工指令，暂停了AB坝段的水平排渗管施工，导致溃坝段的浸润线未降低、坝体长期高水位运行，降低了溃坝段坝体的安全系数。对事故的发生负有主要责任。建议由黄石市安监局依法给予行政处罚。
4、大冶有色公司铜绿山铜铁矿：没有落实安全生产主体责任，对湖南省资源规划勘测院提交的《加高扩容工程地质勘察报告》未完成《勘察任务书》中的有关勘探工作内容通过了评审。同时与设计单位、监理单位及施工单位的相互联络欠缺，没有及时恢复因施工破坏的尾矿库在线监测系统;对坝体浸润线长期保持在高水位运行、以及坝体的最小安全系数不能满足规范要求的隐患未及时进行分析研判和治理，为此次溃坝事故的发生埋下了安全隐患。对事故的发生负有主要责任。建议由黄石市安监局依法给予行政处罚。
五、事故防范和整改措施
（一）牢固树立安全发展理念，严守安全生产红线
（二）切实增强安全生产意识，严格落实主体责任
大冶有色公司铜绿山铜铁矿要切实履行企业安全生产主体责任，强化安全意识、法律意识和责任意识，建立健全安全生产责任体系，不论是企业主要负责人，还是普通员工，都要严格按照法律法规、制度规范和操作规程，开展项目建设、生产运营、安全管理等各项活动，切实做到遵章守纪、合法经营；要深入推进隐患排查治理工作，落实企业负责人隐患排查治理的第一责任，做到“谁检查、谁签字、谁负责”，确保隐患排查治理全覆盖、不走过场；要强化尾矿库安全管理，制定严格、规范、可行的安全管理办法，严把工程施工安全质量关；要强化建设项目安全管理，严格设计、施工、监理等单位资质审查，制定规范严格的工程招标、项目质量管控等制度，确保建设项目符合法规规范和生产实际要求。
（三）强化责任担当，优化部门监管职能
各级政府及有关部门要时刻保持清醒的头脑，牢牢把握监管主体责任的内涵和要求，强化责任担当，切实做到履职不缺位，尽职重实效。要深入研究和明确部门间职责边界，确保各行业各领域各环节的生产经营活动有人管、管得好。各有关部门要强化自身建设，增强履职的主动性。加强相互协调配合和信息共享，采取强有力措施，始终保持严厉打击危害国有矿山安全违法越界开采行为的高压态势，坚决依法取缔非法小矿山。要加强行政审批过程管理，跟踪督办尾矿库建设项目实施情况，强化项目建设监督管理，严厉打击违法违规建设行为。要加强安全中介机构管理，严厉查处违法出具虚假报告行为。国土部门要增强法律意识，严格依法行政，严防不作为、乱作为。安监部门要善于利用安委会平台作用，确保“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”落实到位。
（四）强化承包工程监督管理，堵塞安全管理漏洞
（五）强化非煤矿山安全监管，切实落实法律法规
黄石市安监局要督促大冶市按照“属地分级”监管原则，进一步强化属地监管意识，切实担当起属地监管责任。深入企业进行安全检查。要紧盯非煤矿山企业安全生产工作中存在的新情况、新问题，认真研究安全监管工作的特点和规律，加强对策研究，提出有针对性、得力管用的，推动企业落实法律法规、改善安全生产条件的办法和措施。要开动脑筋、转变观念，综合运用政策导向、目标考核、督促检查、行政执法、打非治违、隐患治理、专项行动、责任追究等各种监管手段，扭转非煤矿山企业安全生产工作存在的责任不落实、管理不严格、安全培训走过场、安全意识淡薄、违章操作、违规施工等问题。对地下矿山违法乱采、基建工程不按设计施工、外包工程安全管理失控等老大难问题，要集中力量，专项整治，坚决打击，坚决纠正。