在快速变化和不断变革的今天，制度在生活中的使用越来越广泛，制度是各种行政法规、章程、制度、公约的总称。想必许多人都在为如何制定制度而烦恼吧，下面是小编整理的病案管理制度，仅供参考，大家一起来看看吧。
为进一步规范病历管理，依据《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》，特制定归档病历查阅及复印管理规定。
一、归档病历查阅
1、临床科室查阅归档病历，需提供本科室（专业）主任签字并报经医务处负责人审批同意的书面手续。
2、病历管理人员凭归档病历查阅申请调出病历，认真做好登记、审核申请人基本情况和身份证明材料，并要求申请人签名。
3、查阅病历只限于有关内容，除对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的.病历。任何人不得擅自将病历带出病案室。
4、单份病历（再入院、死亡、疑难病历讨论）或科研病历（科研课题、论文撰写、资料分析）需经病历管理室批准方可在病案室查阅，阅后立即归还。
5、医院指定专门场所作为归档病历查阅地点，严禁医务人员将病历带离指定查阅地点，亦严禁在对外接待复印室查阅病历。
6、医务、医保等部门因工作需要将借阅归档病历的，必须持承办部门负责人签字同意的书面申请办理，由承办部门指定专人到病历管理室办理病历借阅及交接手续。
7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。借出的病历若发现有涂改、损坏、缺页或盗窃情况，要追究责任人法律和经济责任。
二、运行病历查阅
本科室（专业）医师可查阅本科室（专业）运行病历，原则上不得由非本科或非医务人员查阅本科室（专业）病历。
三、病历复印
2、在院病人申请复印运行病历，需经科主任和护士长批准后，由科室指派专人将病历送至病案室。病案室根据《医疗机构病历管理规定》确定申请人身份并专人复印。原始病历交科室送病历人员带回科室。
3、医院因工作需要复印归档病历的，需报经医务处和分管业务的院领导审批同意后方可进行。
4、严禁工作人员私自办理病历查阅和病历复印，对未经批准产生的复印件，病案室一律不得盖章认可。
一、在信息中心主任领导下负责疾病分类及医疗信息统计等工作。
二、完成病案首页计算机录入及其他统计资料的加工整理工作和统计分析工作。
三、完成医院科研项目统计分析工作的.设计、组织、实施工作。
四、完成院内、外统计报表的计算、审核、打印、上报工作。
五、完成院内各科信息查阅接待、信息咨询、信息管理培训等工作。
六、完成主任交办的其他工作。
为切实加强医院信息系统药品、高值耗材信息管理，防止违规统计药品、高值耗材等用量信息行为发生，依据卫生部、四川省卫生厅《关于加强医院信息系统药品、高值耗材统计功能管理的通知》文件精神，特制定本制度。
一、药品、高值耗材信息查阅人员范围
药品、高值耗材信息查阅人员包括院领导、信息中心（含统计核算办）、财务处、药局、设备科、医疗业务主管部门及临床科室医护人员。
二、药品、高值耗材信息查阅权限
1、院领导：综合查阅药品、高值耗材各类信息；
3、财务处（含医保科、收费科、）：单个患者费用查询（含明细、流水）；
4、药局：药房负责人可查询门诊、住院发药汇总统计、处方汇总统计等（只能查阅药品使用汇总情况）；
5、资产科、设备科：药品、高值耗材出入库数据统计；
6、医务处、医疗质量监管部：为提高医疗质量管理所需的'药品、高值耗材信息由统计核算办提供；
7、临床医师：可查询所主管的患者明细费用；
8、临床护士：可查询本病区患者明细费用。
三、查阅权限管理及保密原则
统计核算办公室负责批量查询药品、高值耗材信息的流程审核和备案管理。信息查阅工作人员应对药品、高值耗材信息严格保密，并签订保密协议。
四、加强信息系统防范措施
1、加强终端安全防范，部署终端管理系统，强化对终端、接入内网的认证准入管理，严格限制USB接口及SD卡等存储卡接口功能。安装网络版杀毒软件，及时进行操作系统和杀毒软件更新升级，防止操作系统漏洞。
3、严格数据库管理。数据库实行分级管理，服务器操作系统和数据库管理员密码定期更新，不得随意泄漏。
五、违反本制度的部门、科室或个人，按管理权限追究部门负责人及当事人责任，并按照《四川绵阳四0四医院奖惩制度》、《四川绵阳四0四医院不良（事件）行为责任追究处罚处分细则（试行）》、《赔偿制度》等制度规定予以处罚。构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
一、在分管院长领导下负责统计核算办公室工作计划、岗位职责的制定和落实；开展医疗统计、核算等工作。
二、贯彻落实医院的各项方针、政策、规章制度，制定医疗统计工作制度，制定科室工作计划并组织实施、督促检查。
三、组织完成国家法定统计、各类应急统计、院内日常统计等各类统计工作，定期出具统计报表。
四、组织开展医院医疗信息的'统计分析工作，及时为院领导及部门、科室提供管理、医疗、教学、科研所需统计分析报告。
六、完成院领导和上级部门交办的其他工作。
一、在分管院长领导下，负责全院信息管理工作。
二、贯彻执行国家和卫生行政管理部门发布的有关信息化的法律、法规、标准、政策、条例、规程和办法。
四、信息中心整合统计核算办公室、病案室、图书馆、通讯部门及网络管理功能。负责医院信息化建设的`规划、计划、制度建设、实施、运行、维护和管理。
五、负责全院计算机网络系统、医院网站及信息平台维护管理，负责网络系统硬件的维修、保养以及软件的开发、调试、版本升级等工作，根据医院信息管理的需要，研究医院信息系统二次开发工作。
八、负责信息资料的收集、分类、利用，定期开展医疗质量信息分析、评价、反馈，提供信息咨询。定期出具各级部门及医院管理所需的统计报表。
九、负责医院病案资料的收集、编码、归档保管及对外查阅服务工作，协助医务、护理部门做好病案管理和病历质量管理工作。
十、负责医院中外文图书情报资料的交流和管理工作。
十二、完成院领导和上级部门交办的其它工作。
为加强病案管理，保证病案资料客观、真实、完整，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合医院实际情况制定本制度。
一、病案分为住院病案及门、急诊病案，住院和急诊病房的病案由病案室保存，门诊病案由患者自行保存。
二、门诊病案号以印刷号为准。首次入院患者的病案号由入院处在病案首页上填写，病案室对所有归档病案逐一进行重号查询，将再入院病人的病案按唯一识别病案号集中保存，确保患者就诊资料的完整性和连续性。
三、各类医务人员必须根据病案质量标准的有关要求，完整、系统、客观地记录和填写好所有的医疗文书（包括医疗、医技、护理等）。
四、各临床科室负责在院运行病历的管理，原则上不得由非本科（专业）或非医务人员查阅本科室（专业）病历。
五、出院病人的病案必须在3日内（死亡病案在7日内）完成并由专人送交病案室归档，超过规定时限的按50元/天进行处罚。
六、病案室负责出院病案的登记、整理、疾病编码和保管工作，对病案内容排序、首页填写、主要疾病选择等存在问题情况反馈给科室整改。涉及医疗纠纷争议的封存病案及病案复印件由医务处负责保管，封存病案解封后及时送交病案室归档。严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病案。
八、病案室负责病案查阅及复印接待工作，查阅及复印病案必须严格按照《四川绵阳四0四医院病案查阅及复印管理规定》执行。
九、病案管理人员应切实做好病案室的'安全以及防火、防鼠、防潮和保洁工作。未经批准，非病案室工作人员不得进入病案库房。
十、违反病案管理制度，泄露患者病案资料或抢夺病案、遗失病案者，由当事人及管理者承担相应的法律责任。
十一、为保证患者就诊时对所需病案的可及性，对已归档的病案的查阅和复印需求，原则上要求30分钟内完成。
一、资源配置
1、实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。责任部门：医务处
2、全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。责任部门：人力处
3、医院医用建筑面积。责任部门：总务处
二、工作负荷
1、年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。责任部门：门诊部
2、年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。责任部门：医务处
3、住院手术例数、年门诊手术例数。责任部门：医务处
三、治疗质量
1、手术冰冻与石蜡病理诊断符合率。
2、恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率。
3、患者放弃治疗自动出院率。
4、住院手术例数、死亡例数。
5、住院危重抢救例数、死亡例数。
6、急诊科危重抢救例数、死亡例数。
责任部门：医务处
四、工作效率
1、平均住院日。
2、择期手术患者术前平均住院日。
3、病床周转次数。
4、病床使用率。
五、患者负担
1、每门诊人次费用（xx元），其中药费（xx元）。
2、每住院人次费用（xx元），其中药费（xx元）。
3、药构比、基药比，处方点评指标。
责任部门：医管部
六、资产运营
1、流动比率、速动比率。
2、医疗收入xx百元固定资产。
3、业务支出xx百元业务收入。
4、资产负债率。
5、固定资产总值。
6、医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。
责任部门：财务处
七、科研成果
1、国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI收录论文数。
2、承担与完成国家、省级科研课题数。
3、获得国家、省级科研基金额度。
一、在院长领导下，负责全院卫生统计管理工作。
四、负责医院医疗统计资料的收集、计算机录入、整理、分析工作，指导各部门、科室建立原始数据登记，做到数出有据。
五、完成国家法定统计、各类应急统计、院内日常统计等各类统计工作，定期出具统计报表，确保医院统计数据准确、及时、有效。
六、积极开展医院医疗信息的.统计分析工作，及时为院领导及部门、科室提供管理、医疗、教学、科研所需统计分析报告。
八、执行有关统计资料、数据信息保密管理的规定，加强对统计核算资料的信息安全及保密管理。
九、负责本部门工作范围内各类文书档案的收集整理及立卷归档工作。
十、完成院领导和上级部门交办的其他工作。
二、负责全院网络系统管理、维修、保养工作。负责软件开发、调试及版本升级工作。确保计算机网络中心机房存贮数据的绝对安全。
三、按要求承担值班工作。
四、负责科室计算机及网络系统软硬件维修、工作人员操作培训等工作。
五、负责机房服务器软硬件维护、保养工作以及机房及楼层管道井四防工作：防尘、防水、防火、防断电。
一、在分管院长的领导下负责医院信息管理、计算机网络管理、通信管理等工作。
二、贯彻落实医院的各项方针、政策、规章制度，审定各项信息制度，制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
四、协同各部门、科室研究全院信息流通中的.有关问题，及时、准确收集、整理、分析医疗信息，为院领导当好参谋。
五、负责指挥协调网管室、病案室、统计核算办公室、图书资料室的各项工作，督促其完成工作任务。
六、完成领导交办的其他工作。
为合理利用卫生资源，挖掘潜力，对医院运行指标进行监测管理，使医疗质量、成本达到最佳匹配，特制定医院运行监测指标管理规定。
一、运行监测指标范围
运行监测指标包括资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效率、患者负担、资产运营、科研成果等方面（详见附件：医院运行管理指标目录）。
二、运行监测指标信息主管部门及指标管理部门
1、运行监测指标信息主管部门为信息中心统计核算办公室。医务处、医管部、人力资源处、财务处、教务培训部、科技发展部等基础信息部门（科室）应定期向统计核算办公室报送监测指标基础信息。统计核算办公室定期对医院运行管理指标进行监测并分析。
2、运行管理监测指标目录（见附件）。
三、运行监测指标的制定与分解
四、监测指标的`运行管理及考核
指标管理部门应对指标进行运行管理，对于指标出现情况异常时应分析原因，制定并采取整改措施进行整改。
一、统计信息分析、利用及反馈制度
（一）信息中心是医院统计信息的主管部门，应加强信息源、信息链、数据处理和信息系统的管理，负责信息统计、分析、发布、应用和反馈管理。
（二）定期对病案数据、医疗信息、医学文献进行收集整理、数据处理和统计分析，编制报表和分析报告并及时反馈到有关部门和院领导。协助有关部门及时做好信息公示及发布工作，为医院决策和医疗服务持续改进当好参谋。
（三）图书资料室要广泛收集国内外医学文献和信息，及时加工、整理、分类、编目。定期通过期刊向医务人员介绍新书目录以及有关医学互联网站。
（五）协助有关部门定期进行信息分析、应用和反馈。院感科负责传染病漏报率、院感率、院感漏报率、院感标本送检率、抗生素使用率等指标；临床药学部负责门诊及住院处方点评指标；输血科负责成分输血指标；医务处、医管部负责医疗质量和病历质量控制指标；财务处、设备科负责大型设备效率效益分析；纪检监察部门负责服务投诉、服务满意度调查等信息。
二、统计信息发布制度
（一）信息中心是医院统计信息发布的主管部门，各部门是信息分析、应用和反馈的主体，应协助信息中心发布信息。
（二）信息中心应定期向各主管部门提供信息反馈和医药卫生文献资料。定期发布新书介绍、医学网站以及各种诊疗规范，为临床服好务。
（三）信息中心定期在医院信息平台发布医疗质量统计分析、图书阅读情况分析、处方不合格情况分析、临床科室综合信息指标统计分析等信息。每季度、半年发布医院临床科室季度及半年综合信息指标统计分析。
（六）按卫生主管部门要求，定期公开单病种平均住院日及费用等信息。
三、统计信息质量控制
医院统计信息是医院科学管理、正确决策的依据，因此确保医院统计信息质量是信息管理的根本任务。医院统计信息质量包括真实性、准确性、及时性、完整性等因素。
（一）加强信息源管理
医院信息质量的管理，从加强信息源管理开始，注重对原始信息的`填报和收集。
2、业务主管部门应协助信息中心，督促科室及时、正确填写医疗信息登记表，按月统计、上报报表，确保信息客观、真实、完整、及时。
（二）加强信息环节管理
开展医院信息环节质量控制，是在加强信息源管理的基础上，理顺数据流程，各数据传递、处理部门层层分工负责，加强环节质量控制，确保信息质量。
（三）信息质量终末控制
对信息质量采取核查方式进行终末监控。各部门对其主管范围内的信息质量进行核查，信息部门对全院信息质量进行核查监控。信息部门发挥信息监督核查作用，对信息数据质量进行把关，及时通报各级信息质量存在的问题，及时纠正信息偏差。同时，信息部门运用自动控制、逻辑控制、智能控制等技术手段，逐步在ＨＩＳ等信息系统中，对不符合标准或缺失的信息给予提示、报警或不予通过。
（四）积极推进信息化建设，逐渐实现系统化、电子化、无纸化。
1、医院病案室负责全院病案的收集、整理、统计和保管工作；
2、住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时，由医师按规定的'格式书写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按序号排列后上架存档；
3、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失，病案一般不予外借，必要时，须持有介绍信，经业务副院长批准，可以摘录病历，但不得整份复制。
4、上级医院的特殊检验报告单，病人可复印保留，但原件须随住院病历一起存档；
5、享受公费医疗的学生离校须将门诊病历由财会室收回后送交病案室管理，否则不得办理离校手续；
6、各种健康检查资料，预防保健科按时送交病案室管理。
二、完成新书的编目、入库工作。负责读者借阅接待登记和服务工作。
三、完成新书选书和辅导读者文献检索工作。负责到期书刊催收和阅读情况分析。
四、负责收集医学信息，紧密结合医院的`医学科研方向与研究课题，提供和保管国内外医学文献，为科研、临床服务。
五、积极开展医学情报的调研和分析，不断地向医务人员和院领导提供分析报告和有科学价值的医学情报资料。
二、完成病历回收及病案基本情况计算机录入工作。
三、负责病案查询、借阅、复印接待工作。
四、负责病案归档上架及到期病案催收工作。
五、负责病案库房管理工作。
一、加强病案保护
2、本院医务人员进行科研教学一律在病案室阅读不外借。
3、病案管理人员不得擅自开放或扩大病案利用接触范围。
4、未经患者同意，病案不允许他人或组织阅读。
5、监督科研人员在临床医学报告及研究中，未经患者本人同意，不得用患者的真实姓名、片对外公开报，也不得作为文学作品的.方式报道。
二、加强病案监督
1、加强病案管理，严格按规定收集、理、档，防止病案丢失，造成患者隐私的泄露。同时对病案要进行分类管理，在利用时也应区别对待。
2、维护病案安全、实、始性，不允许任何组织、人篡改病案内容和外形特征，也不允许任何个人随意“鉴别”病案。
3、加强监督管理，由专人负责，明确监督职责，规范依法监督的程序和方法，要定期进行检查，对于违规行为，要采取及时纠正，并按情节严重程度给予不同的处罚，对给单位或患者造成严重损失的要从重处罚，甚至追究其刑事责任。
一、本应急预案适用范围
本应急预案适用于医院内部网络系统运行过程中发生影响整个系统运行、且在30分钟内无法恢复的网络系统性故障时的处理，如计算机机房小型机故障、核心交换机故障、网路故障等。
二、报告及预案启动程序
（二）信息中心工程师到场检查、了解故障原因，并及时给予处置。信息中心主任根据故障情况向分管院领导汇报处理建议，确定下达本预案启动指令后，立即通知门诊部、医务处、护理部负责人。
（三）接预案启动通知后，门诊部负责统筹协调门诊、医技科室应急流程执行工作。医务处、护理部负责统筹协调临床科室应急流程执行工作。
三、信息中心应急流程
（二）信息中心主任接到系统性故障报告后，立即向分管院领导汇报。分管领导下达启动应急预案指令后，立即通知门诊部、医务处、护理部负责人执行应急预案。
（三）组织全体工程技术人员全力检查、排除故障，必要时寻求软、硬件服务商技术支持。系统经检测可以恢复使用后，及时告之门诊部、医务处、护理部，并向分管院领导汇报。
四、门诊系统应急流程
（一）门诊部
1、网络系统发生故障后，需向病人做好解释、安抚工作。
2、立即通知门诊各诊室医生手写“检查申请单”、“处方”，并在检查申请单和处方右上角填写病人就诊卡号。
3、门诊分诊护士，做好挂号、交费、取药处的排队、就诊引导等工作。指导首次就诊病人填写门诊就诊卡登记表后到收费处挂号。
4、系统恢复后，完成系统故障期间病人医嘱信息的计算机补录工作。
（二）门诊收费处
1、网络系统发生故障后，需向病人做好解释工作、安抚工作。
3、无就诊卡病人，凭门诊就诊卡登记表挂号、收费后发放就诊卡，并将卡号填写在门诊就诊卡登记表上。系统恢复后及时补录病人就诊卡和挂号信息。
4、患者在网络故障期间开具的检查申请单，在系统恢复后仍应按应急流程完成划价和收费等工作。
5、系统恢复后，凭门诊部补录的处方和检查申请单信息对费用进行确认。
（三）门诊坐诊医师
2、凭收费科挂号单接诊病人，手写“申请单”和“处方”，并在检查申请单和处方右上角注明病人就诊卡号。
3、系统恢复后，配合门诊部完成系统故障期间病人医嘱信息的计算机补录工作。
（四）门诊药房
2、见医生手写处方采用手工划价，见收费科收费发票后发药。
3、患者在网络故障期间开具的“应急处方”，在系统恢复后仍应按应急流程处理。
4、系统恢复后，根据门诊部补录的处方信息和手写处方下药品明细账。
（五）医技科室
五、住院系统应急流程
（一）医务处
1、接信息中心启动网络系统应急预案通知后，立即通知各临床科室负责人运行应急流程。
2、系统恢复后对各科室应急流程执行及善后工作进行督促检查。
（二）护理部
1、接信息中心启动网络系统应急预案通知后，立即通知各临床科室护士长运行应急流程。
（三）临床科室
1、接启动应急预案通知后，立即通知医生恢复手写医嘱，并开具手写处方，派人到药房领药。立即恢复手工计费，将产生费用如实记录到报表上，到收费处记账后并妥善保留原始单据。
3、系统恢复后督促医生补录所有医嘱及辅助检查项目，以避免漏费现象。
（四）住院收费处
1、接启动应急预案通知后，收费员立即采用手工登记方式办理入院手续，手工填写预收款收据收取住院费，暂停办理出院结算工作。对需出院结算患者做好解释工作，请其待网络故障排除后再办理结算。
3、网络故障排除后，所有手工票据、手工登记入院患者信息应及时录入收费系统。
（五）住院药房
1、接启动应急预案通知后，药房见医生手写处方发药。
2、系统恢复后发药人凭处方检查医生补录的电子用药医嘱并记费。
（六）医技科室
六、后续工作
（一）信息中心组织工作人员对系统使用科室进行回访，了解应急处理过程中存在的问题及建议，并对故障发生原因及处置过程进行分析讨论，完善故障发生及处置情况的文字记录。
（二）信息中心会同医务、护理、门诊、保卫等有关部门，结合故障分析及预案执行情况，对人为原因造成故障的责任人及责任科室提出处理建议，对增强网络系统安全、修订完善应急预案提出具体措施，并形成书面报告提交院领导。
七、其他事项
（一）收费科负责对收费项目清单进行定期备份和更新。
（二）药房负责对药品价格清单进行定期备份和更新。
（三）门诊部负责应急文书管理。
（四）本预案于发布之日起施行，原《四川绵阳四0四医院HIS系统应急预案》同时废止。
1、病案室负责全院病案的收回、整理、归档和病案分类、索引、编目提供利用等工作。
2、住院病案由病案室集中长期保存，不得散失或销毁。
3、每位病人住院一次，启用一个新的住院号。
4、经常清查借阅病案，及时催还。病案架半年清查一次，及时纠正和修复插错、漏档、破损的病案。
5、临床医师借阅再入院病人的'病案时，必须向病案室办理借阅手续，进修实习医师、护士借阅，须持有上级医师、护士长签名的错条。
7、病案借阅期限为两周，若不及时归还，不得再借阅其它病案。
8、借阅病案丢失要及时上报病案室，并写检查一份，停止借阅病案半年。
9、医师护士调离本院，需经病案室确认借阅病案已归还，并由病案室负责人签字。
2、采取多种形式开展职业卫生法律知识的宣传教育，为用人单位和劳动者提供职业病危害和防护知识咨询、教育和培训，提高劳动者的自我健康保护意识。
3、发现职业病人或疑似职业病人时，应及时报告上级卫生行政部门，并告知劳动者本人及用人单位。
4、建立辖区职业卫生档案目录，统一编号，实施计算机管理；定期检查核对档案的内容，记录变动情况。
5、督促用人单位建立健全职业卫生档案，并定期对档案进行检查指导。
1、药剂人员应凭医师处方，按照操作规程调剂处方药品。
2、认真逐项检查处方前记、正文和后记书写清晰、完整，并确认处方的合法性。
3、调剂处方时应做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
4、审核处方用药的'适宜性。存在用药不适宜时，应告知医师进行更改。发现严重的不合理用药、用药错误和超剂量使用医师未双签字时，有权拒绝调剂。
5、配方时应遵守调配技术常规、称量、计数要准确。禁止取药时用手直接接触药品。
6、瓶签模糊或药品标志不清楚的药品暂不发放，查询清楚后方可调配。
7、处方调剂后，需经严格核对并由调配者及核对者双签字后方可发药。
8、发出的药品，必须将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂必须注明“服前摇匀，或“用前摇匀”，外用药注明“不可内服”等字样，并向病人讲明用法及注意事项。