1988年7月6日21时50分,英国北海油田,派佩.阿尔法(PiperAlpha)油气平台发生多次爆炸,油气火灾,造成167人死亡。
1.事故背景简介
派佩.阿尔法(PiperAlpha)是一座固定式大型油气平台,位于英国北海水域,距在阿伯丁海岸东北方177公里水深144米,建于1970年,油井平台被建成用防火墙隔开的A,B,C,D四个模块区域,顶部平台的为宿舍生活区,可以容纳240人。
阿尔法平台是一个油气收集设施平台,通过高压油气提升管收集附近海域其它相邻的两个油气生产平台的油气,和自己平台产生的油气一起通过管道送到海岸上。
有两个凝析油泵(G200A和B)位于甲板的下层,用来将来自油气分离罐中的液态烃通过输油管道送到海岸上。如果这两个泵不能正常运转,派佩.阿尔法(PiperAlpha)平台和其它两个相邻的平台(Tartan和Claymore平台)必须停止油气生产、输送。
凝析油泵的正上方是油气压缩C模块区,相邻的为控制室所在的D模块区。用来隔开四个模块的防火墙只能用来防火,耐不了冲击波不防爆。
2.事故过程描述
1988年7月6日早上,凝析油备用A泵(G200A)的电机和相连的工艺阀门都被隔离且上锁了,因为有一项例行的维修工作要做。
维修工作中的一部分是拆下泵出口的安全泵PSV504检验。这个安全泵位于凝析油泵上方甲板的C模块区,在凝析油泵所在的甲板上是无法看到的。
安全阀拆下检验工作一开始被认为会在当天的白班完成,所以安全阀的管口的只是用临时的法兰封上,螺栓只是用手紧了一下,因此是不防漏的。
7月6日晚上交接班时,因没有吊车安全阀无法回装,维修主管将工作许可票交回给控制室,因看到工艺主管和操作人员正在讨论,维修主管在工作许可票上写上“未完成”就离开了,操作倒班人员关于安全阀的状态信息也没有交接。
21:45分,位于下层甲板上的在用凝析油泵G200B故障跳停,因看到一张未执行的工作许可证,操作人员认为泵G200A的维修工作还没有开始,于是解除了备用泵G200A上的工艺隔离,对G200A送电,启动了泵G200A,因泵G200A
的出口安全阀(位于B模块)拆走,管口的盲法兰螺栓未上紧导致大约有30—80kg的的可燃液体泄漏喷出。
21:00在C模块区形成可燃蒸汽云VCE并发生着火爆炸,爆炸摧毁了与C模块区相隔开的防火墙,造成相邻的D模块区控制室的人员大量伤亡。
火势迅速蔓延到Tartan油气提升管道区域,20分钟后约22:20分,大火烧坏来自海底的油气提升管道,导致油气提升管道破裂,大量油气喷出着火。
22:50火势加剧继续迅速蔓延,Piper平台自己的油气采出的提升管道也发生爆裂,爆裂的碎片飞出800米外,击中一个小的救生快艇,除一人外快艇上其余人员全部丧生。
相邻的Tartan和Calymore平台的操作人员也看到了Piper平台上着火,但他们没有停止向PiperAlpha平台输送油气物料,因为他们认为没有海岸上人员的指令,他们不能停下油气物料输送。直到23:10,这两个平台才停止向着火的PiperAlpha平台送油气物料。但是火势一直在持续,因为PiperAlpha平台已有大量的油气存在。
PiperAlpha平台上的宿舍生活区域,是离火场的最远的区域,这时大量的人员都涌向此区域,等待直升飞机前来救援。但是平台上着火的浓烟让直升飞机无法降落。这个生活区没有设计成防烟区,由于缺乏培训,不停地有人在开关与下方模块区相连的隔离门,导致着火的浓烟串进生活区域。一些人员试图逃跑,但发现所有的逃生路口和救生船都被浓烟和火焰封住。同时在缺乏任何其它指令的情况下,他们跳入大海(甚至从53米的高处)。61人用此法成功逃生,被支援船的小艇救起。丧身的167人中的大部分死于宿舍生活区的浓烟和一氧化碳中毒。
自第一次爆炸发生3小时后,包括那个生活区在内整个平台全部被烧毁沉到海平面以下,只有钻井平台还保留在那里。三个小时的事故中,死亡167人,受伤66人,整个英国油气产量减少了12%。
PiperAlpha油气平台着火爆炸后的照片
3.事故分析CLC(事故原因综合分析表)
3.1直接原因
3.1.1CLC-3.6保护装置、警示系统或安全装置被拆除
安全阀处的盲法兰未上紧泄漏:
压缩机房内的凝析油备用泵G200A上的安全阀拆下检修,装上一块临
时盲板封住裸露的管口,但因为估计当天就能完成此项工作,所以维
修人员对法兰的螺栓只是用手拧了一下,并没有用工具把紧上死。当
天白班因没有吊车导致安全阀没有在当天白班回装到位。当夜班在用
泵G200B故障跳停不能启动时,备用泵G200A紧急启动时,凝析油从
未上紧的临时盲法兰处泄漏喷出,泄漏出的大约有30—80kg的可燃液
体,形成可燃蒸气云VCE,遇明火在C模块区着火爆炸。
安全阀管口盲法兰螺栓未上紧事故示意图
事故现场计算机模拟场景视频截图
3.2系统原因
3.3.1CLC23.4工作小组之间的沟通不够
维修主管没有将安全阀没有加装的信息传达给夜班生产人员,白班和夜班之间没有对安全阀维修作业的信息进行交接,有一张未进行的工
作许可票的信息倒班人员也没有讨论沟通。
安全阀校验工作未完成,安全阀未安装就位,但维修主管只是将安全
阀的维修作业票放在了控制室,没有和操作人员和生产主管沟通就离
开了,导致夜班的生产人员不清楚安全阀的信息;有一张未进行的工
作许可票放在了控制室,白班和夜班的操作人员也没有对这张未进行
的工作许可票的信息进行交接,造成夜班操作人员错误地判断备用泵
G200A的维修工作没有开始进行,备用泵G200A的状态是安全的,可