1、第一节头颈一、鼻窦（一）鼻窦炎鼻窦炎多继发于上呼吸道感染，邻近器官炎症的扩散，如牙源性感染或各种原因的窦口堵塞，皆可为感染的致病因素，也可为变态反应性鼻炎的并发症。可以分为化脓性鼻窦炎和变态反应性鼻窦炎。急性鼻窦炎的主要病理改变为黏膜肿胀充血，分泌物增多、潴留；慢性鼻窦炎的主要病理改变为黏膜肥厚。其主要的临床表现为鼻塞、流脓涕、头痛和鼻窦区压痛。【病例】鼻窦炎1、克瓦位图1-1-l2、报告书写要点：在急性期X线表现主要为感染窦腔内密度均匀增高、浑浊，鼻腔黏膜和鼻甲可见肿胀；慢性期黏膜肥厚更加明显，黏膜下皮质白线消失。注意观察是否存在气液平面；若窦壁下条状软组织密度影，黏膜发生息肉样变；注意间
2、隔和皮质白线是否清晰。图1-1-l鼻窦炎A.克氏位；B.瓦氏位3、报告示范：右侧额窦、左侧上领窦窦腔密度增高，透过度减低，右侧上领窦黏膜增厚。窦壁骨质结构未见异常。余未见异常。（二）鼻窦囊肿鼻窦囊肿有浆液性囊肿和黏液腺（潴留）囊肿两种。好发生于上颌窦，以窦腔底部和侧部多见，与鼻窦慢性炎症有关。前者多由于毛细血管内渗出的浆液潴留于黏膜下层结缔组织内形成，后者常由于慢性炎症导致黏液腺阻塞，黏液潴留形成。当囊肿合并炎症时，X线上不易与炎症合并息肉样变鉴别；单独存在的囊肿，X线表现为位于窦腔底壁的边缘光滑的半圆形软组织密度影，存在窦腔扩大者，常常提示为黏液潴留囊肿，这在一定程度上有助于两者的鉴别。【病
3、例】右上颌窦囊肿1、克瓦位图1-l-22、报告书写要点：X线多表现为窦腔内边缘光滑的圆形、类圆形软组织密度影，可以为单发，也可以为多发。合并炎症时也可以表现为高密度窦腔内的软组织密度影。窦壁骨质通常清晰。图1-1-2右上颌窦囊肿（瓦氏位）3、报告示范：右侧上颌窦腔底壁可见边缘光滑的半圆形软组织密度影，右侧上颌窦窦腔扩大，右侧上颌窦黏膜下皮质白线连续；余鼻旁窦窦壁黏膜光滑，黏膜下皮质白线清晰。（三）良性肿瘤鼻腔及鼻窦的良性肿瘤较少见，但种类较多，以乳头状瘤和骨瘤较为多见。乳头状瘤起自鼻和鼻窦黏膜，常累及一侧筛窦和上颌窦，切除易复发，有5%15%可恶变。鼻腔及受累一侧筛窦、上颌窦内软组织密度影，
4、窦腔可扩大。窦壁受压变薄，亦可有窦壁骨质破坏，应考虑恶变可能。鼻窦骨瘤好发于额窦和筛窦，以致密型骨瘤多见，生长缓慢。多无临床症状。但发生于窦口附近而阻塞窦口可以引起感染，肿瘤较大也可以产生局部压迫症状，引起头痛、突眼等。【病例】右筛窦骨瘤1.克瓦位图1-1-32.报告书写要点：鼻窦骨瘤致密型为多见，X线表现为与窦壁相连的边缘清楚的骨性密度肿块，当存在松质骨成分时，可以见到小梁结构，周围有薄层骨皮质包绕。图1-1-3右筛窦骨瘤A.克氏位；B.瓦氏位3.报告示范：右筛窦窦壁旁小圆形骨性密度影，内可见骨小梁。其余诸鼻旁窦窦腔透过度良好；窦壁光滑。余骨质未见异常。双鼻甲肥厚。（四）恶性肿瘤鼻窦恶性肿
5、瘤好发生于中老年人，主要为鳞癌，少数为腺癌。上颌窦发病率最高，其次为筛窦，额窦和蝶窦较少见。常引起面部肿胀、麻木和疼痛。恶性肿瘤多合并鼻窦炎，在没有出现骨破坏时，不容易与炎症鉴别；当X线上发现窦壁破坏时，一般可以确诊。【病例】左上颌窦癌1、瓦氏位图1-1-42、报告书写要点：鼻窦恶性肿瘤早期与鼻窦炎表现类似，表现为窦腔密度增高；病变进展，X线上可以发现窦壁骨质破坏。图1-1-4左上颌窦癌（瓦氏位）3、报告示范：左侧上领窦窦腔扩大，其外侧壁轮廓模糊、骨质疏松，窦壁骨质呈溶骨性骨质破坏，边界不清；左侧上领窦下壁牙槽骨局部破坏、消失；左侧上颌窦内侧骨壁模糊。右侧上颌窦窦腔密度增高，透过度减低，为
6、合并上领窦炎。二、眼眶（一）肿瘤眶内肿瘤种类较多，良性肿瘤有血管瘤、脑膜瘤、星形细胞瘤、神经鞘瘤等，恶性肿瘤有视神经母细胞瘤、恶性视神经胶质瘤。这些肿瘤都会引起眼球运动受限、突眼、视力下降等。X线平片表现除视神经母细胞瘤好发生于婴幼儿并多伴有钙化，诊断较为特异外，其他肿瘤应用X线平片进行定性诊断较为困难。【病例】右眶肿瘤1、眼眶正位图1-1-52、报告书写要点：首先要观察眶内有异常密度肿物，是否伴有钙化，眶骨有无开大和受侵的表现；视神经孔、眶上裂、眶下裂有无增大等。X线平片上多表现为眼眶内密度增高，眶骨受压，眶窝开大等；累及视神经的病变可以引起神经孔开大。图1-1-5右眶肿瘤（神经纤维瘤病，眼
7、眶正位）3、报告示范：右眼眶普遍性扩大，右眼眶内骨质破坏、吸收，右上颌窦深部顶壁-眼眶底壁下陷，右眼眶外侧壁骨缘不连续，呈溶骨性骨质破坏改变。左眼眶未见异常。（二）眼异物眼异物多由外伤后引起，X线平片可以发现不透X线的异物，并且可以对异物进行比较精确的定位。金属异物直径在lmm以上就可被发现，而玻璃或石子等需要更大一些才能显示。【病例】眼眶异物1、眼眶正侧位图1-1-62、报告书写要点：X线眼眶正侧位首先要观察眶内有无异物，异物的位置，是位于眼球内还是眼球外。侧位异物距角膜缘的距离为异物的深度。图1-1-6眼眶异物A.眼眶正位；B.眼眶侧位3、报告示范：右眼眶内偏外侧可见一圆形异物影，直径约5
8、.0mm，边界光滑锐利，侧位可见异物位于球内，距角膜缘约15.0mm。局部骨质未见异常。三、耳部（一）中耳乳突炎急性中耳乳突炎多继发于鼻腔或鼻咽部感染，各种原因引起的咽鼓管口堵塞，也可成为感染的致病因素。主要的临床表现为耳鸣、耳道流脓、听力下降等。X线表现主要为中耳乳突腔内密度均匀增高、混浊，听小骨显示不清，病变严重者可引起骨破坏，继发骨髓炎。慢性中耳乳突炎是临床上最常见的耳部疾病，多由急性中耳乳突炎迁延发展而来。主要的临床表现为听力减退、外耳道反复流脓和头痛等。根据病变程度和性质可分为单纯型、坏死型（肉芽型）、胆脂瘤。【病例】右中耳乳突炎1、许氏位图1-1-72、报告书写要点：X线显示中耳、
9、乳突腔内的密度增高，注意观察有无听小骨、乳突气房、鼓室盖及乙状窦前壁骨质破坏。单纯型中耳乳突炎X线表现主要为中耳、乳突透过度减低；病变进展为坏死型可以出现听小骨破坏或显示不清，乳突气房骨吸收，边缘模糊或增生硬化。图1-1-7双侧中耳乳突（许氏位）A、左乳突正常；B、右侧乳突慢性炎症3、报告示范：右侧乳突气房发育尚可，但透过度减低，密度增高。乳突蜂房骨性间隔厚薄不均。未见骨质破坏。左侧乳突气化良好，其内未见异常密度影，乳突蜂房骨性间隔厚薄均匀、清晰完整。（二）胆脂瘤胆脂瘤是慢性中耳乳突炎的一种特殊类型，并非真正的肿瘤，而是脱落上皮积聚成的团块。好发于上鼓室、鼓窦入口及鼓窦区，易引起颅内并发症。胆
10、脂瘤多合并有慢性中耳乳突炎，除了具有中耳、乳突腔内密度增高的表现外，还形成边缘清楚、锐利的类圆形骨破坏区，不同于肉芽组织引起的不规则骨破坏。【病例】右耳胆脂瘤1、许麦位图1-1-82、报告书写要点：X线显示上鼓室、鼓窦入口及鼓窦区边缘清楚的低密度破坏区，边缘骨质硬化，同时伴有中耳、乳突腔密度不均匀增高。图1-1-8胆脂瘤A.许氏位；B.麦氏位3、报告示范：右耳乳突气化不良，透过度减低，右耳上鼓室稍扩大，边缘骨质呈硬化改变，前骨嵴变尖，听小骨吸收；鼓窦入口受侵略开大。四、鼻咽、喉部（一）腺样体肥大腺样体是位于鼻咽顶后壁的咽扁桃体，正常应在10岁以内退化；如果没有退化则称为腺样体肥大。临床上常常引
11、起患儿打鼾，并继发鼻窦炎，严重者可引起智力发育障碍。【病例】腺样体肥大1、鼻咽侧位图1-1-92、报告书写要点：X线可以很好的观察腺样体肥大的程度和气道受压的程度，成人鼻咽顶壁软组织厚24mm，5岁以下8mm，成人5mm。图1-1-9腺样体肥大（鼻咽侧位）3、报告示范：鼻咽顶后壁软组织肿胀，厚约10mm，气道明显受压变窄。（二）咽后壁脓肿咽后壁脓肿好发生于婴幼儿，主要由于咽后壁损伤或异物刺入继发感染引起，也可由上呼吸道或耳部感染引起。主要症状有高热、咽痛、吞咽和呼吸困难等。【病例】咽后壁脓肿1、颈部侧位图l-l-102、报告书写要点：X线颈部侧位片上可以发现颈椎曲度变直或后凸，咽后壁软组织增厚
12、，咽部及喉、气管狭窄，并受推挤前移，如为颈椎结核引起可有相应的椎体、椎间盘破坏改变。X线重点观察咽后壁软组织影增大的程度和喉、气道受压的程度。同时注意颈椎曲度的变化和是否存在颈椎椎体和椎间盘的破坏。图l-l-10咽后壁脓肿3、报告示范：咽后壁软组织影增厚，厚约5mm，气道略受压，颈椎曲度变直。（三）鼻咽癌为鼻咽部最常见的恶性肿瘤，淋巴上皮癌最多，其次为鳞癌、未分化癌。肿瘤多发生在咽隐窝、咽侧壁、咽顶后壁。主要症状有鼻出血、鼻塞、耳鸣、耳聋，是颈部淋巴结转移的常见原因；晚期侵犯颅底可有头痛。X线可以发现鼻咽顶后壁、咽侧壁软组织增厚或不规则软组织肿块，气道受压狭窄、变形。晚期可以发现颅底骨质破坏。
13、【病例】鼻咽癌1、鼻咽侧位图l-1-112、报告书写要点：鼻咽侧位片可以发现鼻咽顶后壁软组织增厚或不规则结节状肿块，可观察气道受压狭窄的程度；颏顶位用来观察鼻咽侧壁的软组织肿块。颅底骨质破坏提示病变有颅内侵犯。图l-1-11鼻咽癌3、报告示范：鼻咽顶后壁见软组织肿块样增厚，呈僵硬感，与正常咽后壁组织境界不清，表面尚规整，斜坡局部骨质破坏。（四）茎突过长综合征茎突正常长度为2.5cm左右，其下缘不超过第二颈椎横突。若茎突发育过长或有额外的茎突舌骨韧带骨化都会导致茎突过长，在临床上引起咽部不适、咽痛和头痛等症状。通常在茎突正位片上可以测量茎突长度，从颞骨下缘测量到茎突末端。【病例】茎突过长1、茎突
14、正位图l-1-122、报告书写要点：在茎突正位片上从颞骨下缘测量到茎突末端，如果超过3cm可以确定为茎突过长；或者观察茎突末端是否超过第二颈椎横突。图l-1-12茎突过长3、报告示范：双侧茎突末端超过第二颈椎横突，余骨质形态及关节未见异常改变。（五）喉喉部最常见的良性肿瘤是良性乳头状瘤，多无症状，大者可有喉部不适、咳嗽，发生于声带者可有声音嘶哑，严重者也可以出现呼吸困难。喉部最常见的恶性肿瘤多为鳞癌、腺癌，肉瘤少见。按照病变位置分为声门上型、声门型和声门下型。临床早期仅有喉部不适或异物感，随后出现喉痛、喉鸣、声嘶、咯血，晚期出现呼吸困难。【病例】喉癌1、喉侧位和喉正位体层1-1-132、报告书
15、写要点：喉侧位片及喉正位体层摄影可见声带增厚，气道和喉腔狭窄变形。有时可见软组织肿块影突向喉室、声门下区、喉前庭。图1-1-13喉癌A.喉侧位；B.喉正位体层（吸气位）3、报告示范：喉侧位像见会厌喉面增厚。局部见隆起肿块影，表面不光滑。喉正位体层像显示右侧杓会厌皱襞及室带软组织肿块影。梨状窝狭窄，喉室变浅，声带肿胀。第二节胸部一、肺（一）正常肺部胸部的正常X线解剖包括胸廓、气管、肺、纵隔、胸膜和膈肌，胸廓又包括软组织和骨骼。根据各解剖结构的组织密度不同，在胸片上呈现不同密度的影像。在胸廓和纵隔高密度影的衬托下，双侧肺野呈含气透亮影。双侧膈肌将肺和腹部影像分隔开来。双侧及前后肋膈角均为锐角
16、。胸膜在正常情况下菲薄、光滑，一般不显影。【病例】肺部正常图1-2-1正常胸部正侧位A.胸部正位；B.胸部右侧位1、胸部正侧位像图1-2-12、报告书写要点：正常胸片报告的书写应按照一定顺序，对胸片上的影像进行较全面描述的原则，主要包括胸廓对称与否，纵隔结构的位置；双肺野纹理、透过度和肺门大小；心脏的形状、大小及位置情况，最后是膈肌和肋膈角。忽略对以上任何一项的观察描述都是不应该的。3、报告示范：胸廓对称，纵隔居中。双肺野纹理清晰，肺门影不大。心脏形态、大小及位置在正常范围。双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。（二）大叶性肺炎大叶性肺炎是主要由肺炎双球菌引起的细菌感染性疾病。好发于中青年人，起病急，
18、比较清晰，下缘不清晰，而且右心缘一般较模糊。3.报告示范：正位像右肺中下野可见大片状密度增高影，密度均匀，上界清楚呈水平走行，下界模糊不清，右心缘模糊不清，肺野透过度减低。侧位像见右肺中叶呈实变改变，叶间胸膜无凹陷。肺门无异常增大。左肺未见异常。膈肌光滑，肋膈角锐利。（三）支气管肺炎支气管肺炎又称小叶性肺炎，是葡萄球菌、肺炎双球菌及链球菌等致病菌进入呼吸道后所致的支气管及支气管周围肺泡炎症。多见于婴幼儿、老年人及极度衰弱的患者或为手术后并发症，临床上以发热、咳嗽、呼吸困难等为主要症状。主要X线表现为肺纹理增强、模糊，沿肺纹理出现斑片状阴影，同时也可出现肺气肿、空洞及胸腔积液等改变。【病例】支气
19、管肺炎图1-2-3支气管肺炎A.胸部正位；B.胸部右侧位1、胸部正侧位像图1-2-32、报告书写要点：支气管肺炎因为是支气管及支气管周围肺泡炎，故典型表现为沿增强肺纹理分布的小斑片状阴影，与呈叶段分布的大叶性肺炎之大片阴影不同，而且无支气管气象。3、报告示范：双肺纹理增强，左肺中下野纹理紊乱、模糊，左肺有沿肺纹理分布的小斑片状模糊影，双侧肺门影不大。心脏形状、大小在正常范围。膈肌光滑，肋膈角锐利。（四）支气管扩张支气管扩张是指支气管内径的病理性扩张，可分为先天性和继发性两种类型。继发性支气管扩张更为多见，为发生在肺内一些病变之后，如肺结核、慢性肺炎、肺间质纤维化等。支气管扩张的发生部位以两下
20、叶基底段、左肺舌叶和右肺中叶多见。在X线平片上主要表现为肺纹理增粗，模糊，根据形态，支气管扩张分为：柱状支气管扩张；静脉曲张型支气管扩张；囊状支气管扩张。也可几种支气管扩张形态并存。【病例】双肺囊状支气管扩张图l-2-4双肺囊状支气管扩张1、胸部正位像图l-2-42、报告书写要点：囊状支气管扩张呈蜂窝状改变，合并感染时，囊腔内有液平，病变区支气管周围有斑片或大片状阴影。继发性支气管扩张常可发现导致支气管扩张的原发病，如肺结核、慢性肺炎或胸膜肥厚等。X线平片对本病的诊断有一定限度，确定诊断需进一步支气管造影或CT检查。3、报告示范：双肺纹理增强、紊乱，以中下肺野为著，且双侧中下肺野内中带可见沿
21、肺纹理走行分布的多发囊状透亮影，呈蜂窝状改变。左肺下野膈上区透过度增高，肺纹理减少。心脏形状、大小及位置在正常范围，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。（五）肺脓肿肺脓肿是肺部化脓性炎症，病原菌以金黄色葡萄球菌和肺炎双球菌多见，根据病菌侵入途径分为支气管源性肺脓肿和血源性肺脓肿，可发生于儿童及成人。支气管源性肺脓肿多为单发，血源性肺脓肿为多发病灶。肺脓肿形成前表现为边缘模糊的斑片状或大片状阴影。脓肿形成后，在大片状阴影中可见密度减低区，内可见液平。脓肿吸收期可表现为空洞逐渐缩小乃至闭合，周围炎性渗出病灶可完全吸收不留痕迹，或残留纤维索条影。【病例】左肺下叶脓肿图1-2-5左肺下叶脓肿A.胸部正位；B.
23、发性肺结核，几乎均为儿童患病。由原发结核灶复燃或从外界吸入结核菌再次感染的结核，称为继发性肺结核，多见于成人患者。肺结核属于一种特殊炎症。因结核菌数量、毒力及机体反应性状态的不同，可表现为不同的类型。肺内基本病变性质包括渗出性、增殖性和变质性病变。以渗出性为主的病变主要表现为浆液性或纤维素性肺泡炎。以增殖为主的病变则形成具有一定特征的结核结节。以变质为主的病变多有渗出性病变或增殖性病变发展而来。渗出性、增殖性及变质性病变常同时存在于一个病灶内，而以其中某一种为主。肺结核的不同病理形态决定了其在X线平片上的不同阴影表现，肺结核的基本X线表现包括云絮状阴影，肺段、肺叶或一侧肺阴影，结节状阴影，球状
24、或肿块阴影，空洞影，条索状、星状阴影及钙化阴影。【病例1】原发综合征图1-2-6右肺原发综合征1、胸部正位像图1-2-62、报告书写要点：原发综合征包括肺原发病灶、结核性淋巴管炎及淋巴结炎，三者形成哑铃状为其典型表现，在X线平片上原发病灶及病灶周围炎表现为致密而均匀的实变影，淋巴结炎为边缘模糊的肺门肿大淋巴结，结核性淋巴管炎则表现为肺原发病灶与肺门淋巴结之间的索条影，书写报告时应着重描述典型的哑铃状表现以便与肺叶、肺段炎症所致的实变影相区别。3、报告示范：右肺上野中外带可见片状实变影，边缘模糊，右肺门影增大，肺内实变影与增大的肺门之间可见索条影相连。左肺纹理清晰，肺门影不大。心脏形状、大小及
25、位置在正常范围。双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。【病例2】血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）图1-2-7血行播散型肺结核1、胸部正位像图1-2-72、报告书写要点：急性粟粒型肺结核主要表现为两肺野呈磨玻璃样密度增高，分布于两肺的粟粒大小的结节阴影，大小均匀、密度均匀和分布均匀，即“三均匀”特点。书写报告时重点在于结节病灶“三均匀”的描述，以便于与粟粒性转移癌、肺泡癌等鉴别。3、报告示范：双肺野内均匀、弥漫分布大小相似的粟粒状结节影。双肺野透过度减低，呈磨玻璃状改变。肺门影不大。心脏形状、大小及位置在正常范围。双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。【病例3】浸润型肺结核图1-2-8双肺漫润型肺结核A.胸部正
26、位；B.胸部右侧位1、胸部正侧位像图1-2-82、报告书写要点：此类结核是结核再感染所形成的新病灶，常发生在上叶尖后段和下叶背段，主要为渗出性肺泡炎。在X线片上表现为小叶、肺段或肺叶阴影，阴影边缘模糊。有时与大叶性肺炎、小叶性肺炎表现相似，但一般浸润型肺结核病灶内部密度不均匀，中央可见高密度或低密度阴影。3、报告示范：双肺上中野可见多发斑片状模糊影，边界欠清，病灶内部密度不均，隐约可见索条及钙化影。余肺野纹理清晰，双肺门影不大。心脏形状、大小及位置在正常范围。双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。【病例4】结核性胸膜炎图1-2-9右侧结核性胸膜炎A.胸部正位；B.胸部右侧位1、胸部正侧位像图1-2-92
28、为鳞癌、腺癌、小细胞癌、大细胞癌等类型。按肺癌的发生部位主要分为中央型肺癌和周围型肺癌。中央型肺癌是指发生于肺段及肺段以上支气管的肺癌，周围型肺癌发生于肺段以下支气管。各型肺癌的主要X线征象包括瘤体征象、支气管阻塞征象和胸部转移或胸膜受侵征象等。【病例1】右肺上叶中央型肺癌图1-2-10右肺上叶中央型肺癌A.胸部正位；B.胸部右侧位1、胸部正侧位像图1-2-102、报告书写要点：中央型肺癌的瘤体征象是肺门区肿块阴影，支气管阻塞的继发征象可出现肺不张、阻塞性肺炎、肺气肿和支气管扩张，胸部转移征象是指在肺门或（和）纵隔部位可见肿块阴影，常为原发肿瘤病灶与转移淋巴结融合所至。中央型肺癌需要与肺结
31、的X线表现也不同。血行性转移比较多见，在X线平片上也更容易发现，多表现为两肺中下野多发散在小结节或球形阴影，病灶密度中等且均匀，边界清楚。直接蔓延见于一些纵隔、胸膜和胸壁软组织恶性肿瘤，表现为原发病灶附近形成结节或肿块。淋巴道转移表现为双肺中下野多发小结节或粟粒状阴影及网线状阴影。【病例】双肺多发转移瘤图1-2-12双肺多发转移瘤1、胸部正位像图1-2-122、报告书写要点：经血行至肺部的转移瘤多表现为两肺中、下野多发的结节状或球形阴影，边缘清晰，密度均匀，有时转移瘤中央可形成空洞。从肿瘤的数量、部位、形态及密度很容易与其他疾病鉴别。3、报告示范：双肺野内散在分布多发大小不等的类圆形结节影，
33、为气管、支气管内各种不透X线的异物阴影，间接征象包括阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎和肺不张，透视时可发现纵隔摆动。【病例】左主支气管可透X线异物图1-2-13左主支气管可透X线异物1、胸部吸气和呼气位像图1-2-132、报告书写要点：由于本例是可透X线异物，所以缺乏异物影的直接征象，而只能依靠间接征象诊断。纵隔摆动是气管支气管异物的典型征象，呼气性活瓣阻塞时纵隔在呼气时向健侧移位，吸气时恢复正常；健侧肺野在吸气和呼气时透过度有明显变化，而患侧肺野透过度无明显变化。因此怀疑气管、支气管异物的患者必须将胸部正侧位像和透视检查相结合，才能做出准确诊断。3、报告示范：左侧胸廓饱满，左肺野透过度增高，吸气和
34、呼气时无明显变化。透视下见纵隔摆动，即呼气时纵隔右移，吸气时纵隔恢复正常。心脏形状、大小未见异常。左侧膈肌低平，双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。（十）肺水肿肺水肿是肺血管内的液体向血管外转移而引起的肺间质和肺泡腔内液体量增多，分间质性肺水肿和肺泡性肺水肿。间质性肺水肿时水肿液主要聚集在肺间质内，肺泡性肺水肿时过多的液体积聚在终末气腔内。在X线平片上前者以肺纹理模糊、支气管袖套征、KerleyB线为主，后者以肺内斑片阴影和结节阴影为主。【病例1】肺泡性肺水肿图1-2-14肺泡性肺水肿A.胸部正位像；B.胸部右侧位像1、胸部正侧位像图1-2-142、报告书写要点：肺泡性肺水肿早期的腺泡结节影可以很快
35、融合成斑片状小叶实变影，或同时累及几个肺段的大片影，其内可见含气支气管分支影。一般实变影的边缘十分模糊。肺泡性肺水肿以双侧肺野内、中带分布为主，其密度自内至外逐渐变淡；肺野外带、肺尖及肺底部分布较少或正常，此即所谓中央型分布。此例中央型肺水肿气腔实变影广泛但不对称地分布在双肺各部，而且以右下肺野较为明显，表现为数个、较大的、轮廓清楚的类圆形实变影，形似原发或转移性肿瘤，较少见。但结合临床及心脏改变则容易诊断。3、报告示范：双肺野内以肺门为中心广泛分布斑片状实变影，尤以右肺下野为著，实变影密度较高，边缘模糊。双肺门影增大、模糊。心尖向左下移位。双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。【病例2】间质性肺水肿图1
36、-2-15间质性肺水肿A.胸部正位像；B.胸部右侧位像1、胸部正侧位像图1-2-152、报告书写要点：由于肺静脉压力升高导致肺血重新分布，是肺淤血最早出现的影像学征象，表现为两上肺静脉分支扩张，而下肺静脉分支变细。小叶间隔积液使间隔增宽，形成小叶间隔线，即KerleyB线和KerleyA线。B线和A线的出现为左心衰竭的可靠征象，又可作为间质性肺水肿的诊断依据。3、报告示范：双肺上野纹理增粗，双肺中下野外带可见横行线状影与胸壁垂直，长23cm，即KerleyB线，肺门影不大。心脏横径增大，心尖向左下移位。双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。二、纵隔（一）胸腺瘤胸腺瘤起源于胸腺上皮细胞，是最常见的纵
38、现。【病例】中下纵隔内胸腺瘤图1-2-16中下纵隔内胸腺瘤A.胸部正位像；B.胸部左侧位像1、胸部正侧位像图1-2-162、报告书写要点：良性胸腺瘤边缘光滑，可有分叶状轮廓，多数密度均匀，一般向一侧肺野内突出。侵袭性胸腺瘤呈浸润性生长，突破包膜，边缘毛糙不整齐。向肺野内突出的胸腺瘤后方一般可看到被遮挡的正常肺纹理，则可与肺内肿瘤相鉴别。3、报告示范：正位像左侧中下纵隔内和侧位像前纵隔内，可见软组织影向左侧胸腔突出，密度均匀，未见钙化，边缘光滑呈分叶状，其后方可见被遮盖的肺纹理。余肺纹理清晰，肺门影不大。双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。（二）恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤为发生于淋巴结或结外淋巴组织的全身性恶
39、性肿瘤，包括霍奇金病（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类型。任何年龄均可发病，以2040岁多见，约占50%。绝大多数纵隔恶性淋巴瘤仅是全身系统性淋巴瘤的一部分，以累及纵隔和肺门淋巴结多见。肿瘤位于前纵隔血管前间隙、两侧气管旁、隆突下和肺门区，相当于中纵隔上中部。临床上，首发症状以无痛性、进行性淋巴结肿大最为典型，常先有颈部、锁骨上淋巴结肿大并因此而就医。淋巴瘤对放射治疗甚为敏感，复查X线平片可见肿瘤缩小。恶性淋巴瘤多同时累及纵隔内及双侧肺门区多组淋巴结，生长迅速，融合成块。X线平片示上纵隔影向两侧增宽（多见于HD)，有时一侧明显（多见于NHL)，轮廓清楚而呈波浪状，气管及大支气管受压变窄。
40、纵隔、肺门淋巴结病变经支气管血管束蔓延至肺实质，此即肺继发性淋巴瘤，尤多见于HD。纵隔、肺门淋巴结增大致淋巴管或静脉阻塞可出现胸腔积液、心包积液。恶性淋巴瘤侵犯胸壁表现为胸壁软组织肿块，经常位于胸肌内或胸肌之间。【病例】霍奇金病图1-2-17霍奇金病1、胸部正侧位像图1-2-172、报告书写要点：霍奇金病患者的纵隔内肿瘤轮廓清晰，边缘呈波浪状，向两侧肺野内突出，而且对较大气道有明显的压迫。需要与纵隔内的其他肿瘤如胸腺瘤等相鉴别。3、报告示范：上中纵隔明显增宽，呈软组织密度，密度均匀，未见钙化，边缘清晰呈波浪状，气管受压变窄。双肺内纹理清晰，肺门影不大。双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。三、胸膜（一）
41、气胸及液气胸气胸是指胸膜腔内出现气体，是胸膜损伤所致，发生气胸时可见被压缩的肺边缘。若发生开放性气胸，则胸腔内气体逐渐增多，肺明显压缩甚至萎陷。肺撕裂或肋间血管破裂时可发生血胸或血气胸，血胸表现为不同量的胸腔积液，血气胸则表现为胸腔内液气平面。【病例】左侧液气胸图1-2-18左侧液气胸A.胸部正位像；B.胸部右侧位像1、胸部正侧位像图1-2-182、报告书写要点：气胸在X线平片上主要表现为患侧胸廓饱满，胸壁内侧可见无肺纹理的透亮区，在透亮区内侧可见被压缩的肺边缘。由于胸腔内气体的多少不同，肺被压缩的程度也不同。当胸腔内同时有液体时，即表现为液气胸，出现气液平面。如果患者有外伤史，还应注意有无
42、肋骨骨折和肺出血、肺挫裂伤。3、报告示范：左侧胸腔上外侧部可见无纹理区，无纹理区内侧可见被压缩的肺边缘，左肺体积明显缩小，左侧肋膈角变钝。左侧肋间隙增宽，纵隔略向右移。右肺未见异常，右肋膈角锐利。（二）纵隔气肿纵隔气肿是指胸部闭合外伤时，气体进入肺间质，再经肺门进入纵隔内，气管和食管破裂也常并发纵隔气肿。纵隔内气体进入颈部或胸壁可形成皮下气肿。【病例】纵隔气肿图1-2-19纵隔气肿A.胸部正位像；B.胸部左侧位像1、胸部正侧位像图1-2-192、报告书写要点：在X线平片上纵隔气肿表现为纵隔两旁平行于纵隔的条带状气体影，在心影两旁尤为明显，纵隔胸膜受推压外移。侧位胸片上气体位于胸骨后方，将纵隔
43、胸膜向后推移，呈线状阴影。3、报告示范：正位像左侧心缘旁可见条带状气体影，外缘见被推压向外移位的纵隔胸膜。侧位像上见气体影位于纵隔胸膜前方，将纵隔胸膜向后推移。双肺内纹理清晰，肺门影不大。膈肌光滑，肋膈角锐利。四、膈肌（膈膨升）膈膨升是由于膈肌发育不全或萎缩引起，可发生于任何年龄，以中老年较常见，男性比女性多见。一般无临床症状。主要X线表现为横膈升高（横膈运动减弱多见，运动完全消失少见）、横膈局限性膨升或横膈膨升伴盘状肺不张或胃扭转。【病例】右膈局限性膨升图1-2-20右膈局限性膨升A.胸部正位像；B.胸部右侧位像1、胸部正侧位像图1-2-202、报告书写要点：横膈局限性膨升多位于横膈前内部
44、，在横膈上可呈半球形或立卵形阴影，右侧较左侧多见，吸气时明显，呼气时略扁平。由于膈肌运动减弱膈上方肺组织可出现盘状肺不张。局限性膈膨升需要与膈疝、横膈肿瘤鉴别。3、报告示范：右侧膈肌前部呈半球形向上膨凸，膈肌上方可见横行条带影，余双肺野纹理清晰，肺门影不大。心脏形状、大小及位置在正常范围。双侧膈肌光滑，肋膈角锐利。透视下膈肌运动减弱。第三节心脏一、正常心脏【举例】正常心脏图1-3-l正常心脏A.心脏远达后前位像；B.心脏右前斜位像；C.心脏左前斜位像1、心脏远达后前位、右前斜位及左前斜位像图1-3-l2、报告示范：双肺野透过度正常，血管纹理清晰，肺内未见异常密度区。心脏及大血管影在正常范围
45、，心脏各弓形态正常，心胸比值50%。膈肌光整，肋膈角锐利。二、先天性心脏病（一）房间隔缺损房间隔缺损居先天性心脏病发病率第2位，其血流动力学改变为左向右分流，肺充血，右房右室增大。血液分流大小与缺损大小、两心房压差及肺动脉阻力有直接关系。临床表现为活动后呼吸困难、反复呼吸道感染及心力衰竭等。听诊于胸骨左缘第23肋间可闻及级收缩期吹风样杂音，肺动脉瓣区第2音固定分裂。【病例】房间隔缺损图1-3-2房间隔缺损A.心脏远达后前位像；B.心脏右前斜位像；C.心脏左前斜位像1、心脏远达后前位像，右前斜位像及左前斜位像图1-3-22、报告书写要点：小的房间隔缺损可表现为肺血和心影无明显变化，此时应注意结
46、合心脏听诊情况。房间隔缺损典型征象为：肺血增多，心脏呈“二尖瓣”型，右心房及右心室增大。透视下可见肺门血管搏动增强，有“肺门舞蹈”表现。房间隔缺损伴有重度肺动脉高压时，肺动脉段呈瘤样凸出，主肺动脉高度扩张，外周肺动脉分支变细、稀疏，形成“残根状”改变，此时右心室增大为主，右心房增大反而不明显。3、报告示范：肺血增多，双侧肺门增大，心脏呈“二尖瓣型”轻度增大，主动脉结小，肺动脉段明显凸出，心尖圆隆，右心房增大至右二弓向右、上凸出。心胸比值0.6。右前斜位，心前缘下部右室段膨隆，心膈接触面增大，心前间隙缩小。食管未见受压移位。左前斜位，心前缘前凸，以肺动脉圆锥部为著。心后缘后凸。余心脏各弓形态未见
47、异常。两侧膈肌光整，肋膈角锐利。诊断：符合先心病，房间隔缺损改变。（二）室间隔缺损室间隔缺损是最常见的先天性心脏病之一，根据缺损的部位，室间隔缺损可分为3类：膜周部、漏斗部及肌部。本病的血流动力学改变因缺损的大小及体、肺动脉阻力不同而有较大差别。一般为心室水平的左向右分流，小的缺损可对心肺功能无明显影响，中到大量左向右分流，可出现双室增大，肺动脉高压。当肺动脉压进一步升高，接近或超过体动脉则出现双向分流乃至右向左为主的分流，临床出现发绀，称为艾森门格综合征。本病常见症状为心慌气短、活动受限、易患呼吸道感染。听诊胸骨左缘34肋间可闻及收缩期杂音。【病例】室间隔缺损图1-3-3室间隔缺损A.心脏
48、远达后前位像；B.心脏右前斜位像；C.心脏左前斜位像1、心脏远达后前位、右前斜位及左前斜位像图1-3-32、报告书写要点：典型室间隔缺损，肺血增多，心影呈二尖瓣型，主动脉结缩小，肺动脉段中至高度凸出，肺动脉扩张，左、右心室增大，以左心室增大为主。注意与房间隔缺损鉴别，后者以右心房、右心室大为主，左室不增大。室间隔缺损双侧心室大与动脉导管未闭相似，但前者主动脉结小；后者主动脉结宽，可有“漏斗征”。3、报告示范：双肺血管纹理增多，增粗，肺门影增大，肺内未见异常密度区。心影重度增大，呈“二尖瓣型”。肺动脉段凸出，左四弓延长，心尖圆隆，心膈面增宽。心胸比值0.73。右前斜位，心前缘突起，心前间隙明显缩
49、小，食管未见受压移位。左前斜位，心右缘下段明显向后膨隆，心后间隙消失。余各弓形态未见异常。膈肌光整，肋膈角锐利。（三）动脉导管未闭动脉导管未闭是最常见的先天性心脏病之一，约占先天性心脏病的20%。在胎儿时期，动脉导管为连接主动脉弓远端和左肺动脉根部的正常血管结构，是胎儿期血液循环的主要通路。出生1520h后动脉导管功能性关闭并逐渐退化为动脉导管韧带，持续不闭者则形成动脉导管未闭。该病的血流动力学改变因体循环及肺循环压力相差悬殊，可引起连续的左向右分流，致体循环血流量降低，肺循环及回流致左心的血流量增加，左心容量负荷加重，导致左心衰竭。同时肺血流量的增加，可引起肺小动脉的功能性以致器质性损害，阻
50、力升高从而导致不同程度的肺动脉高压，右室压力负荷加重。肺动脉高压接近或超过体动脉者导致双向或以右向左为主的分流。临床上按其形态可分为3个类型：圆柱型（管型），漏斗型，窗型。本症可单发，也可与其他先天性心脏病并存，如室间隔缺损，主动脉缩窄等。少量分流时患者可无症状；重症者可出现活动后心悸、气短。听诊，胸骨左缘23肋间可闻及连续性机器样杂音。【病例】动脉导管未闭图1-3-4动脉导管未闭A.心脏远达后前位像；B.心脏左侧位像1、心脏远达后前位及左侧位像图1-3-42、报告书写要点：动脉导管未闭的典型X线表现为肺血增多，主动脉结增宽，左心室增大。“漏斗征”是该病较为特异的征象，表现为主动脉结下方的动
51、脉壁向外膨隆，其下方降主动脉在与肺动脉段相交处骤然内收，主要是由于导管附着处主动脉壁的局部漏斗形膨出所致，应注意描写。3、报告示范：双肺血管纹理增多，增粗，肺门影增大，肺内未见实质病变。心影中度增大，心胸比值0.59。主动脉结增宽，可见“漏斗征”，肺动脉段凸出，心尖部向左下延伸。心右缘可见“双房影”。侧位心前缘与胸骨接触面延长，心前间隙缩小。心后缘左房段后移，食管中段受压，心后间隙缩小。双侧膈肌光整，肋膈角锐利。（四）法洛四联症法洛四联症是最常见的发绀型先心病，包括4种畸形：肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨及右室肥厚。主要畸形为肺动脉狭窄和室间隔缺损。肺动脉狭窄多为漏斗部狭窄，可合并瓣膜或瓣
52、环部狭窄。室间隔缺损绝大多数是膜周型。四联症的临床表现主要取决于肺动脉狭窄及血流梗阻的程度。患儿多于生后46个月出现杵状指（趾），口唇发钳，喜蹲踞，重度缺血者可发生缺氧性晕厥。听诊于胸骨左缘24肋间可闻及收缩期杂音，肺动脉第二音减弱甚至消失。【病例】法洛四联症图1-3-5法洛四联症A.心脏远达后前位像；B.心脏左侧位像1、心脏远达后前位及左侧位像图1-3-52、报告书写要点：其典型表现为“靴形心”，心尖圆隆上翘，肺动脉段稍凹或平直。肺血减少，肺门影小。右心室增大。重症法洛四联症时，心脏增大明显，呈典型“靴形”。肺门阴影显著缩小或无明确肺门结构，代之以粗乱的血管影或网状血管纹理。心脏增大程度，
53、主动脉升部、弓部扩张程度，肺血减少程度，有无侧支循环有助于判断病变的轻重。还应注意有无合并畸形，如右位主动脉弓，一侧肺动脉缺如等。3、报告示范：肺血减少，双侧肺门影缩小，右肺门周围见粗乱的网状血管影，肺内未见实质病变。心影重度增大，“靴形心”，心胸比值0.70。主动脉结增宽，心腰凹陷，心尖圆隆上翘。侧位示心前间隙缩小，肺动脉缩小，余各弓形态未见异常。膈肌光整，肋膈角锐利。三、高血压心脏病高血压是危害人类健康的常见疾病，是心脑血管病的重要危险因素之一。按照病因可分为原发性和继发性两类。前者占80%90%。此时，全身小动脉广泛痉挛，外周阻力增加，动脉压增高，左心室心肌收缩增强以致代偿性肥厚，产生向
54、心性肥大。心肌代偿功能不全时，心肌泵血能力下降，心腔逐渐扩大，产生左侧心力衰竭，肺淤血，甚至波及右心，产生全心衰竭。由高血压导致的左心室或全心增大甚至心功能不全称为高血压心脏病。临床表现为头晕、头痛、乏力、心悸、失眠等，严重者出现左侧心力衰竭及全心衰竭症状。【病例】高血压心脏病图1-3-6高血压心脏病1、心脏远达后前位像图1-3-62、报告书写要点：高血压心脏病X线表现主要为，心影增大呈“主动脉型”心，主动脉增宽，伸展，心腰凹陷。早期左心室向心性肥大表现为左心室上段明显圆隆，心尖圆钝。心腔增大时，则为左心室段延长，心尖下移。观察上述征象时，还应注意有无其他引起继发性高血压的征象，如纵隔肿块（
55、异位的嗜铬细胞瘤），主动脉异常，肋骨切迹等。3、报告示范：双肺透过度正常，肺纹理略增强，肺内未见实质病变。纵隔居中，心影轻度增大，呈“主动脉型”。主动脉结增宽，左室段上部圆隆。心胸比值0.55。膈面光整，肋膈角锐利。四、风湿性心脏病风湿性心脏病是风湿性心瓣膜炎的后遗病变。各瓣膜均可受累，以二尖瓣最为常见，主动脉瓣次之。瓣叶粘连，瓣口缩小，同时健索纤维化，短缩，牵拉愈合的瓣膜下移呈漏斗状，形成瓣膜狭窄。若瓣叶收缩、卷曲变形，瓣缘不规则，则使两瓣叶收缩期不能紧密闭合而产生关闭不全。风湿性心脏病的血流动力学因病变部位和严重程度而异。单纯二尖瓣狭窄约占风湿性心脏病的40%，其次二尖瓣狭窄合并关闭不全及
56、联合瓣膜损害也较常见。瓣膜损害较轻或心功能代偿时，临床虽有相应瓣膜损害的体征，但病人可无明显症状，或仅轻度活动后心悸、气短。一旦失代偿则症状加重，出现活动受限以及出现心力衰竭表现。【病例l】二尖瓣狭窄图1-3-7二尖瓣狭窄A.心脏远达正位像；B.心脏远达左侧位像1、心脏远达正位及左侧位像图1-3-72、报告书写要点：二尖瓣狭窄的基本X线表现为左房及右室增大伴不同程度的肺循环高压。左房增大为其定性诊断的重要征象应着重描写。左房增大最早压迫食管，形成限局性压迹，然后形成右心缘的“双边影”，再出现左心缘第三弓膨出，最后压迫支气管，使气管分叉角度开大，尤其是左主支气管抬高。有时巨大的左心房主要向后突
57、出，后缘超过脊柱前缘，食管压迹可不明显。3、报告示范：双肺淤血，上肺静脉增宽，心脏呈“二尖瓣”型，中等增大，心胸比值0.60。心右缘可见“双边影”。左侧位像，心前缘右室段膨隆，右心室与胸骨后接触面增大，食管下段向后弯曲移位。余心脏各弓形态未见异常。膈面光整，肋膈角锐利。【病例2】二尖瓣狭窄伴关闭不全图1-3-8二尖瓣狭窄伴关闭不全A.心脏远达正位像；B、心脏远达右前斜位；C.心脏远达左前斜位像1、心脏远达正位、右前斜位及左前斜位像图1-3-82、报告书写要点：在风湿性二尖瓣狭窄合并关闭不全时，X线平片兼有两者的征象或以严重病变的表现为主。关闭不全较轻而以狭窄为主者心脏形态变化与单纯二尖瓣狭窄相仿。若关闭不全较显著，则左心房、左右心室均增大，重者可有肺循环高压征象。描述时注意心脏各弓形态及肺血变化。3、报告示范：正位像见双肺纹理