三、肖志军拒签导致孕妇死亡？——因果关系研究
孕妇之死到底由谁造成？在肖志军事件中，笔者欲对肖志军以及医院的行为与孕妇死亡结果之间的因果关系进行较详尽的分析，并以此作为对该事件法律评析的起点。
繁杂的社会生活使对因果关系的分析越发扑朔迷离，诸多的因果关系理论，从大陆法系的条件说、原因说与相当因果关系说到英美法系的事实因果关系和法律因果关系的双层因果关系理论，均为司法实践提供了理论上的指导，矫正了社会正义。研究因果关系，必须首先审视因果关系本身，理清因果关系研究的对象是什么以及因果关系所承载的功能为何。
（一）因果关系的研究对象
（二）因果关系的功能
在法律范畴下研究因果关系，绝不在于对现象成因以及基本走势进行合理的解释，而是在于寻求对损害结果承担法律责任的原因，并由此而达到权利救济，损害赔偿的目的。因果关系作为连接行为与损害后果之间的桥梁，应该首先从事实因果关系入手，因为它毕竟是基础，没有事实就无法认识，更无法进行进一步的价值选择。对事实因果关系的检验主要有两种标准，一是条件说，即“如果没有A，就没有B”，该说的缺陷在于其思维逻辑是由果追因，更严重的是它扩大了因果关系。为弥补该说的缺陷，出现了第二种学说，实质作用原因说，即“如果有A就有B”。该说运用的逻辑是只要A有助于B的实现，那么A就是B的事实原因，由此很好的弥补了条件说的缺陷，但与条件说相反，有可能把原本应追究责任的行为排除于法律之外。在责任构成中，只简单地考虑事实原因是存在问题的，于是法律原因应运而生。法律原因是指行为人实施的行为导致法律保护的他人利益受到侵害，法律认为行为人应该为其行为负责的法定原因。可以说，法律原因除了有法律上的考量之外，还有政策上的考量，它是一种对责任主体范围进行限制的有效途径。
（三）什么原因导致孕妇的死亡
通过以上对因果关系问题的分析，笔者再回到肖志军事件中，对肖志军拒绝签字的行为、医院不动手术治疗的行为与孕妇的死亡结果之间的因果关系进行认定。
1、对医院而言
在该事件中，医院没有为孕妇做手术，是否成为孕妇死亡的原因？
首先，从事实因果关系上进行判断，如果采用条件说，即“如果没有A，就没有B”的思路判断，会发现“如果没有医院的不作为，孕妇不会死亡”（暂且排除医疗风险存在的可能），显然医院的不作为成为孕妇死亡的事实原因；如果采用实质作用原因说，即“如果有A就有B”的思路判断，会发现“如果医院作为，孕妇不会死亡”（亦暂且排除医疗风险存在的可能），同样医院的不作为成为孕妇死亡的事实原因。
然后，从法律原因关系上进行判断，救死扶伤是医院的职务行为，医院的不作为导致了法律保护的他人利益受到侵害，显然，孕妇李丽云的死亡与医院不动手术之间存在法律上的原因。
2、就肖志军而言
肖志军拒绝签字的行为是否成为孕妇死亡的原因？“关系人”到底指的是什么？肖志军是否有同意签字或拒绝签字的权利？
从事实因果关系上进行判断，依照条件说，即“如果没有A，就没有B”是否可以得出“如果没有肖志军拒绝签字的行为，就没有孕妇死亡的结果发生”的结论？这样的结论看来似乎有些牵强。依照实质作用原因说，即“如果有A就有B”是否又可以得出“如果有肖志军的签字行为，孕妇就能生还”的结论？这样的结论同样具有不确定性。
通过以上对因果关系问题的分析以及对该事件的具体考察，笔者认为，肖志军与医院的行为均构成孕妇李丽云死亡的原因，属多因一果。至于肖志军和医院谁应对该结果的发生承担法律责任，还有待对其他问题进一步分析，如肖志军拒绝签字的行为是否能成为医院的免责事由，或者说肖志军拒绝签字的行为是否可以成为中断医院与孕妇之死存在因果关系的介入因素。该问题将在以下论述中予以解决。
四、肖志军拒签能否成为医院不予手术的合法理由？
（一）《医疗机构管理条例》第33条的立法目的
在肖志军事件中，卫生部对该事件做出回应称：手术和特殊检查、特殊治疗的这种签字制度，设立的初衷是为了保障患者的权利，对医疗机构而言，是必须履行的义务。患者在治疗过程当中，应当有自主选择的权利，手术之前，签字同意制度体现了对生命的尊重，同时也可以有效防止医疗机构和医务人员滥用权力。国家现行的签字制度是符合知情同意的原则，也符合国际惯例。绝大多数国家目前也是实行了手术签字的制度。
由此看来，签字制度的设立是为了保护患者以及家属、关系人的知情权以及自主选择治疗的权利。根据此种说法，患者以及家属、关系人有选择治疗的权利，当然也应有放弃治疗的权利，既然如此，关系人肖志军拒绝签字在法律上就不具有可非难性。经如此分析，医院不动手术又可以根据《医疗机构管理条例》第33条的规定，以肖志军的拒签行为作为自己的免责事由。那么孕妇李丽云之死由谁来承担责任？难道伤痛只能由其父母独自承受吗？这在感情上恐怕让任何人都难以接受。
（二）医疗法规中的软肋
肖志军事件的发生无疑暴露出了医疗法规中的软肋，《医疗机构管理条例》第33条中并没有规定该事件中出现的情况，虽然规定中有“特殊情况”的兜底条款，但并没有细化，且医生不具有判断特殊情况的能力，因此这样的规定过于模糊。
依常理判断，任何生命仅属于他自己，他人即使是父母都无权决定他的生命，这是在文明社会中的一个基本认识。在肖志军事件中，李丽云的生命却依照《医疗机构管理条例》的规定被掌握在了关系人手中，虽然该规定的初衷是为了保障患者及其家属的知情权以及治疗选择权，但无意间却埋下了巨大的隐患——如果患者与家属或者关系人的意见不统一，或者在患者无法表达意志的情况下，其监护人不顾患者利益做出意思表示，患者的生命权将如何得到保护？!笔者会真正从保护患者利益出发，进一步对该事件进行分析，提出一个可以解决的方案。
（三）关系人的意思表示是否等于患者的意思表示？
在《医疗机构管理条例》第33条规定中出现了“关系人”一词，笔者在上文中提到了肖志军与李丽云形成了事实上的夫妻关系，但并没有对“关系人”进行明确的界定，要解决意思表示问题，首先需要对“关系人”进行认定。
1、肖志军是李丽云的“关系人”
2、肖志军的意思表示是否对李丽云发生法律效力
根据《医疗机构管理条例》的规定，医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字。规定中并没有提到如果家属或关系人的意思表示与患者意思相悖，或并没有为患者利益做出意思表示的情况下，医院将如何处理。其实，根据规定的内容，我们可以推出这样的前提，即家属或关系人的同意并签字就等同于患者的同意。这样的命题是很荒谬的，如果家属或关系人与患者存有二心，本身就想侵害患者的生命权，医院岂不是成了夺取患者生命的“帮凶”。笔者无意怀揣小人之心，但面对至高无上的生命权时，不得不小心谨慎，法律应在其功能、价值意义上适用，而不应仅局限于法条本身。肖志军事件中，肖志军在医院被明确告知不动手术，就会导致死亡结果的情况下，仍一意孤行拒绝签字，其意思表示已明显超出了为患者利益的范围。《医疗机构管理条例》的规定中并没有对关系人的意思表示进行限定，实属法律上的漏洞。
3、类推适用补充
在肖志军事件中，虽然患者李丽云在医院时处于昏迷状态，无法表达自己的意志，但可以在常识范围内进行推定，除非有特殊情况，对一个理性的、意志正常的人来说，都会选择尽可能维持自己的生命，而不是死亡，更何况作为孕妇的李丽云。在此种情况下，要作出相反的结果推定相当困难，除非有确凿的证据予以证明。医院作出这样的推定是具有一定事实基础的，不过也难免有人提出异议，此时举证责任就落在了提异议一方。
通过以上阐述，笔者充分相信医院应不顾关系人肖志军拒绝签字，即侵犯患者权益的行为，对孕妇李丽云进行手术。肖志军拒签行为不能成为医院不予手术的合法理由，医院亦不能因此在该事件中免责。总的来说，在该事件中，运用推定可以产生两个积极的法律效果：一是使医院更切实的负起治疗的义务，如果医院要免除其责任，须要反证该推定结论的错误；二是医院也不会因未经关系人同意而进行手术承担过多的风险，因为如有人对医院未经关系人同意进行手术的行为提出异议，医院可凭借此推定结论将举证责任转嫁于异议人，这样亦会促进医院治病救人。
（一）紧急避险与无因管理
1、关于紧急避险
紧急避险是我国法律确立的排除违法行为的一种制度，是指为了国家、公共利益、本人或者他人的人身、财产和其他权利免受正在发生的危险，不得已而采取的损害另一较小合法权益的行为。紧急避险的对象，只能是第三者的合法权益，即通过损害无辜者的合法权益保全公共利益、本人或者他人的合法权益。在医疗救治过程中，医院并没损害另一较小的合法权益，所以用此制度来解释并不恰当。
2、关于无因管理
无因管理是指，没有法定和约定的义务，为避免他人利益损失而进行管理或服务的行为。笔者通过对该事件的分析，得出了孕妇李丽云在这样的环境下，可以合理的推定其意思表示。运用推定使医院更切实的负起治疗的义务，如果医院要免除其责任，须要反证该推定结论的错误。其实就一般而言，医疗法律关系是患者、医疗机构之间的合同关系，笔者在作出这样的推定之后，就赋予了医院约定的救助义务，自丧失了适用无因管理制度的余地。
不过对于患者李丽云的关系人肖志军就应另当别论了，因肖志军的拒签行为已被排除在其代理权限之外，故医院与肖志军之间在治病救人上并没有形成权利义务关系，但肖志军作为李丽云的关系人，负有法定的救助义务。根据无因管理的规定，“管理”本应以不违反本人明示或可得推知的意思进行管理为条件，但如果“管理”系为本人应尽公益性的义务或履行法定扶养义务的，不在此限。医院的治疗行为即是为肖志军履行其应履行的法定义务，所以肖志军成为无因管理的受益人，医院因无因管理行为所产生的费用可由肖志军承担。
3、医院坚持进行治疗是否会加重医院的负担
肖志军拒绝签字的行为已经损害了患者李丽云的合法权益，医院如依照常理对患者李丽云的意思表示进行合理推定，继而进行治疗并不会带来过多的不利后果。因为这样的事实推定是合情合理的，在这种情况下，如果要推翻此推定，必须由相对人提出相反的证据，举证责任由相对人负担。在该事件中，肖志军很难举出相应的证据以证明李丽云本人亦拒绝医院的治疗，故医院坚持治疗并不会在以后对自己产生太多的不利影响。另外，并不妨碍肖志军责任的承担。当然，医院虽然进行了治疗，但李丽云仍不治身亡，则可运用一般医疗纠纷的处理方法进行处理，也没有加重医院的负担。
在治疗过程中，为了保护患者的“知情同意权”，使医院负有说明义务无可厚非。如果医院未能履行说明义务，即属于对患者安全注意义务的违反，并可能构成医疗过失。如此规定确实是为了患者的知情权，为了保护患者的利益，但如果患者的利益因该规定反而会受到侵害时，医院是否还应恪守此规定呢？如果依然如此要求，岂不是与制度的善意初衷相违背，不论从逻辑上还是实体上都存在矛盾。
六、结语
肖志军事件发生至今，孕妇李丽云死了，但却带给了人们很多的思考。如果僵化的进行法律条文应用，会使得知情权掩盖了生命权至高无上的光辉；患者的生命任由他人摆布，如此怪现象的发生令人堪忧。该事件发生后，李丽云父母已经要求肖志军以及医院赔偿其损失，我们希望看到的是，法律在该事件中的运用应充分彰显法律本身的正义和人权价值，不仅还死者以及家人以公道，更加重视实现法律在实践运用中的良好社会效果！