1.1通过对我院2013年1月～12月的76份上报压疮风险上报表的规范性进行分析，找出存在的问题，采取相应措施干预，进行规范的压疮风险预防管理。通过规范管理，提高了护理人员压疮风险防范意识。
2分析问题
2.1结果：通过压疮风险管理中存在的主要因素进行干预对比，P
2.2护理管理者对院内压疮缺乏预警管理的意识和监管措施，未能很好执行压疮风险管理制度，缺乏对临床护士正确使用Braden评估量表及其他压疮风险防范知识的培训。
2.3护理人员对Braden评估量表的预测作用及院内压疮风险的危害认识不清，未引起足够的重视，临床仍然有以经验判断压疮危险的现象。
2.4高危患者入院时漏评估。护理人员压疮风险的防范意识簿弱，压疮风险知识缺乏，未及时对患者进行全身皮肤情况的评估；交接班不严；记录及评分不准确；护理措施不到位、不正确。
2.5患者自身情况致枕后、耳廓、肩胛、肘关节、髋关节、尾骶部、足踝、足跟等骨突部位易发生压疮，且依从性差、病情变化等原因不愿改变，压疮风险防范知识缺乏，无防范意识。
2.6护理人员责任意识薄弱，对患者的擦洗不及时，翻身督促不到位。患者压疮风险防范知识缺乏，无防范意识，不理解拒绝护理人员执行防范护理措施。
3干预措施
3.1落实管理制度
3.1.1加强护理管理者院内压疮预警管理的意识和监管措施，严格执行压疮风险管理制度。
3.1.2护理部加强追踪监控与指导，成立三级压疮管理小组，明确压疮管理小组职责。健全质量控制体制，充分发挥护理管理的职能作用。
3.1.4严格执行患者交接班制度。对评估压疮风险高危的患者，采取各班床旁认真交接骨突部位皮肤的情况，并做好记录。
3.2建立常规的工作流程
3.2.1对新入、转科、大手术、病情改变、危重的患者，护士应认真检查，运用压疮危险因素评估表评估皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。
3.2.2压疮风险评估结果属低、中危者进入一级管理，护士报护士长，每周复评；高危者进入二级管理，24h以内报压疮管理小组会诊，上报护理部，每日复评并做好记录，护士长每日判定、督查，每3d记录效果，压疮管理小组或护理部督导1次/w，记录效果，适时采集图片。
3.2.3对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮风险高危患者”，护士应加强执行预防压疮的护理措施，建立翻身卡，床头悬挂警示牌进行提示，以重点护理和监控。并加强交接班，避免发生皮肤的非预期性压疮[2]。
3.2.4对院内不可避免的高风险皮肤，如严重低蛋白血症、强迫、癌症终末期等患者，入院时未发生压疮但有发生的危险，护士长要及时上报，并积极采取有效预防措施。
3.2.5根据患者具体情况制定合理的针对性压疮预防措施，并严格落实各项措施。
3.2.6护理会诊对极易产生非预期性压疮的患者，护士长可向护理部上报，组织护理会诊。
3.5做好患者心理护理与健康教育，取得患者及家属的配合。要求床位护士加强对患者的健康宣教，教会其正确使用便盆、尿壶等用具，保持床单位清洁、干燥，协助护士翻身、拍背。并由责任护士评估其工作质量。
4效果及体会
经过改进，2014年1月～10月我院无非预期性压疮事件的发生。在压疮风险的监管中发现，护理管理者对压疮风险的管理都很重视，护理人员能对存在隐患的患者能运用Braden评估量表正确进行全面正确评估。压疮风险的防护是落实“患者安全目标”的措施之一，针对我院院内压疮风险管理中存在的问题，通过加强监管及对护理人员的培训教育，护理人员的压疮风险防范意识得到提高，对高危患者无漏评估现象，防范措施得当[3]。通过对Braden评估量表正确使用的培训，提高了护士对压疮管理的风险预测能力，降低了非预期性压疮的发生。通过对患者及陪护的培训教育，增加了护患合作，对降低压疮发生的风险起到很好的作用。加强压疮风险管理，正确全面评估高危患者，保证护理护措施落实到位，是提高护理质量、确保患者安全的有效手段。
参考文献：
1现存问题
1.1入院评估表
1.1.1只见表不见人
部分护士过分依赖评估表，按照表格依次询问患者，容易让患者感觉被质问，不配合评估过程的顺利进行。
1.1.2记录不全
评估表有部分内容以“其他”或者“___”的形式表现出来，需要评估者自己用文字描述，这些内容因为没有选项可选，评估者容易漏记或是不愿意记录。
1.1.3评估结果干预不及时
部分护士做完入院评估后，将表格搁置起来，未及时对风险进行干预，导致不良护理事件的发生；未形成连续性评估，导致遗漏和造假现象。
1.2临床护士
1.2.1沟通能力
护患沟通时，重点不突出，耗时长；使用较多的医学术语，护患沟通障碍；医护缺乏沟通，记录不一致，存在医疗纠纷隐患。
1.2.2护理体检能力
缺乏护理体检能力，或是忽略护理体检。
1.2.3定向思维
1.3患者
患者来自不同的群体，文化知识水平、理解力不同；同时，患者的年龄、性别等不一样，疾病的表现形式存在差异。
2应对措施
2.1加强对护理评估表的监察，规范评估系统
2.1.1严格实行环节控制，评高估质量
责任护士做完入院评估后，由护理组长检查评估情况，把好质量关。护士长不定期地抽查评估结果与患者情况是否相符，对存在问题是否及时处理；并将检查情况汇总，定期组织科室人员讨论学习，提出整改措施，提高入院评估的质量。
2.1.2规范评估系统
根据护理部制定的风险评估（如跌倒、压疮等）的标准，以及相应的防范、处理措施。临床护士对评估出的风险及安全隐患及时归类并干预，在床头给予统一、醒目的风险标识，同时在腕带上标识，以便各班护士交接，在值班过程中加强巡视，杜绝护理不良事件的发生，确保记录的真实性和连续性。
2.2加强护理人员培训
2.2.1入院评估重要性的认识
2.2.2护患沟通的方法
良好的沟通方法可以给患者留下好的印象，有助于护患交流，获得有价值的信息〔2-3〕。护士在评估之前，必须熟悉评估内容，确立评估的方法及重点；面对患者前，调整情绪，确保仪表端庄，动作表情得当；沟通前，注重个体化，不同年龄及文化层次的患者使用相应的语言、语速，确保沟通顺畅；沟通过程中，要有评判性思维，观察患者的表情和情绪，判断获得的信息是否可靠。
2.2.3护理体检能力
蔡仁美〔4〕等调查显示：在入院评估过程中采用护理体检的人占51%，而对自己护理体检技能满意的占9%。因此，亟待提高护理人员的体检能力。护理人员先要有护理体检的意识，然后通过培训掌握护理体检的能力，在体检过程中注重护患沟通，确保护理体检的正常进行。
2.2.险意识教育
岗前培训的时，对护士进行风险意识教育，以增加护士的工作责任感。护士在对患者做入院评估时，认真、仔细与患者交流和对病人查体，在细节中发现风险，减少和避免不良事件的发生。
2.2.5团队合作
在临床工作中，医护之间需要充分沟通，在对患者的病情和生命体征做记录时，内容必须达到一致，避免因记录不一致埋下医疗纠纷隐患。同时，护士在对患者评估之后，应将存在的风险告知其他的医生和护士，医护人员共同防范，提高医疗安全质量。
3结论
综上所述，新入院患者的护理评估在指导临床护理工作方面和避免医疗纠纷方面很重要。为了更好的完成临床护理工作，为患者服务，临床护理人员必须不断提高自身综合素质，包括理论学习、沟通技巧、医护合作等。对入院评估过程中存在的问题不断归纳和总结，改进后用于临床护理实践中，提高护理质量和患者满意度，适应现代临床护理的发展要求。
[1]陆霞.影响护理入院评估质量的因素及对策〔J〕.吉林医学，2006，49（10）：1261.
[摘要]目的通过预见性干预的方法，对围手术期患者护理过程进行评估分析，采取有效的预防措施，降低护理风险。方法我们选取2012年3~6月围手术期患者356例，将病区护理组分为观察组和对照组，分别护理围手术患者178例。对照组采用常规围手术期护理管理方法，观察组除常规护理外增加预见性风险评估及一级质控参与的干预方法。结果观察组应用预见性干预方法，病人满意度由93.8%提高至98.3%,护理质量得到提升（P﹤0.001）。结论预见性干预运用在围手术期患者中，可有效的防范护理风险的发生。
[
关键词]预见性;干预;防范护理风险
Predictabilityinperioperationperiodnursinginterventionappliedinpreventingtherisk
LIPengQIANLei
Thepeople´sHospitalofYunnanProvince,Yunnanthird,Kunming650011,China
[Abstract]ObjectiveByanticipatoryintervention,evaluationofpatientsduringperioperationperiod,effectivepreventionmeasures,reducenursingrisks.MethodsWeselected356casesofpatientsundergoingoperationperiodof2012MarchtoJune,thewardnursingweredividedintoobservationgroupandcontrolgroup,respectivelyin178patientswithperioperationnursing.Thecontrolgroupusedconventionalperioperationperiodnursingmanagementmethod,theobservationgroupinadditiontoroutinecareincreasedinterventioninpredictiveriskassessmentandqualitycontrol.ResultsTheobservationgroupapplicationofpredictableintervention,patientsatisfactionincreasedfrom93.8%to98.3%,thequalityofcareimproved(P<0.001).Conclusionpredictableinterventionusedinperioperationperiod,whichcaneffectivelypreventtheoccurrenceofnursingrisk.
[Keywords]Foresight;Intervention;Nursingrisk
医疗护理风险是一种职业风险，就是从事医疗护理服务的职业，具有一定的发生频率并由该职业者承受的危险[1]。护理工作是具有高责任、高风险的服务行业，随着病人维权意识的增强，护理人员在工作中面临的责任和风险逐渐增多，围手术期如果风险隐患如果没有被预见、认知并加以防范，以最大限度地减少医疗纠纷，为病人提供安全、优质、有效服务就难以实现。因此，如何降低和防范护理风险，有效减少护理差错的发生是护理管理人员应解决的问题。2012年起我科应用预见性管理，就如何规避护理风险提高患者满意度进行探索，现总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2012年3月—2012年6月间对患者进行围手术期护理的护理人员，其中，科室护理人员17人，开放床位48张。对照组和观察组各负责床位24张。对照组责任护士8人，年龄在20～45岁，平均年龄33岁，主管护师1人，护师3人，护士4人，大专6人，本科2人。观察组责任护士8人，年龄在23～42岁，平均年龄32岁，主管护师1人，护师3人，护士4人，大专5人，本科3人。两组责任护士年龄、职称、学历比较差异无统计学意义（P＞0.05）。选取2012年3~6月我科收治的围手术期患者356例，病种分别为结肠癌18例、胆石症186例、急性阑尾炎76例、腹股沟疝40例、肠梗阻16例、肛肠疾病20例。平均年龄57岁，其中男性206人，女性140例，对照组和观察组分别护理178例围手术期患者，两组患者人数、性别、年龄等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
对照组对患者进行入院评估、术前评估、健康宣教的常规护理常规进行护理。观察组对围手术期过程除按护理常规进行护理外还包括预见性管理的应用：
①每天危重病人进行预见性护理评估，采取积极有效的护理措施，确保病人安全。评估包括患者的一般情况、潜在的问题如跌倒、坠床、压疮、管道安全、并发症评估，根据评估存在风险，设置警示标识，采取个性化护理措施并记录。
②建立科室质量控制小组，细化督导内容由护士长、护理组长、带教护士及骨干护士组成质量控制小组[2]。分别负责护理文书管理、消毒隔离管理、优质护理管理、分级护理管理、护理安全管理、教学培训组，每周将自查的重点问题进行原因分析，讨论制定整改方案，根据问题的整改方案，在护士中进行培训，同时安排下周追踪的内容。根据住院病人的病种、危重病人的病情、排班情况及一级质量控质组督查出的问题，分析下周可能出现的风险，制定应对措施，并追踪改进效果。对突出问题增加个性化培训项目，追踪考核。
③新老搭配的人力资源合理化，根据一级质量控质组反馈的排班中可能出现的不安全隐患及时调整。科室危重病人多，护理量大，手术结束集中在中午这样的重点时段[3]，安排机动班次。对重点病人、特殊病人、特殊操作、难度大的操作有高年资骨干完成，确保护理安全。
⑤严格落实各项护理制度,完善制度流程[5]。科室加强护士医疗法规、职业道德的培养。完善风险评估流程，对易发生安全隐患的环节建立警示标识，如过敏标识、高危压疮标识、高危跌倒标识、特殊治疗标识，建立了高危药品使用流程、特殊药品使用流程、手术病人交接流程、急诊患者交接流程、危急值报告流程、医疗设备使用流程、标本交接流程，
⑥注重沟通技巧，化解风险。加强与医生的沟通交流，了解病人的治疗和护理需要，向病人做好解释和护理工作，取得信任。加强护患沟通，做好入院宣教，及时提供关于治疗的信息知识，满足病人希望被接纳和尊重的心理需要。让患者参与医疗过程，了解医疗技术的局限性和高风险性，营造相互信任、相互尊重、相互配合的良好护患关系。
1.3观察指标
①对护理的满意度，将护理工作的满意度调查表发放给出院病人填写，调查表分为满意、基本满意、不满意。②每月护理工作质量评分对比，包括住院须知指导、疾病知识知晓、心理指导效果、出院指导等，每项分值均为100分，分值越高表明护理质量越好[6]。
1.4统计学处理
采用spss19.0软件进行数据与资料的分析，将均数±标准差做为计量资料表示方法，进行t检验，以P﹤0.05作为标准来判断两组差异有统计学意义。
2结果
2.1患者对护理满意度对比
观察组护理满意度为98.3%，对照组护理满意度为93.8%，两组比较，观察组护理满意度明显大于对照组，且差异具有统计学意义P﹤0.05。（见表1）。
2.2两组护理质量评分对比
护理质量评分对比观察组明显高于对照组，且差异具有统计学意义P﹤0.05（见表2）。
3讨论
参考文献]
[1]李红梅,李树清,朱敏.老年患者手术期护理风险评估及护理对策[J].中国保健营养,2013(8):1899-1900.
[2]刘美玲，吴彩霞，袁秋影.护理风险防范管理的技巧[J].基础医学论坛，2011,15（6）:487-488.
[3]万菲菲，刘孟丽，杨喜霞.护理差错的高发因素的分析及对策[J].中国实用护理杂志，2013,29（zl）：191.
[4]邸,吴秋霞,施月仙.思维导图在围手术期风险防范中的应用[J].护理管理杂志,2013(11):828-829，832.
观察项目对观察组与对照组一共发生5例风险问题的数量比例进行观察研究，风险状况包括导管脱落现象、用药不当现象、物理性损失现象、患儿护理不严谨细致现象、医院内部感染等。统计方法研究所得数据均采用SPSS17.0软件进行统计学处理分析。
1.1护理工作中护理人员的的不安全因素
1.2引起跌倒的外部因素
（1）环境因素。因老年骨科患者多为外伤入院治疗，此类患者多行动不便，病房内拐杖、助行器等障碍物较多，患者夜间均留有陪人，因陪人床摆放不规范，造成病室内通道狭小、拥挤；床头呼叫器故障而不能及时与护士沟通；保洁员清洁地面时地面湿滑，未能及时放置警示牌；以上这些因素均可能导致患者跌倒或滑倒。（2）药物性因素。腰麻、神经阻滞麻醉术后的患者，由于神经阻滞，其肢体疼痛消失，自行下床时因肢体感觉弱且无力而造成跌倒。部分老年患者也可因药物不良反应导致跌倒，如糖尿病患者使用胰岛素容易发生低血糖而晕倒。高血压患者使用降压药或突然改变发生低血压。使用抗心律失常、强心、利尿、血管扩张药或任何对平衡造成影响的药物都会引起跌倒。（3）骨科辅助支具使用情况。如轮椅、助行器、拐杖都是老年骨科患者辅助步行的主要工具，若支具维护不当，如拐杖底部防滑垫损坏、丢失、拐杖支架连接松动，致其性能存在问题但未及时发现，可使患者失去平衡导致跌倒。（4）其他因素。老年骨科患者多数长期卧床，因患侧肢体疼痛，活动受限，不能自主运动，卧床通常超过2周，突然起坐，可因出现眩晕导致跌倒。
1.3引起跌倒的自身因素
老年骨科患者情绪不稳定而导致注意力不集中，是引起跌倒的主要因素之一；身穿病服过长、过大，鞋子大小不合脚或鞋底不防滑；老年骨科患者关节多僵硬，或因外伤或闭合性骨折而不能正常坐立，活动受限时，起床时会因突然改变而导致大脑供血不足，发生头晕而跌倒。
1.4引起坠床的因素
老年患者发生坠床通常与纠正失衡的能力降低等有关。老年骨科患者由于多为长期卧床、活动受限制，加之因惧怕疼痛而翻身困难，如翻身时幅度较大或远处取物，都会加大坠床的风险。
1.5引起烫伤的因素
1.6引起误吸的因素
老年骨科患者由于神经反射性活动减退，吞咽肌群不协调，而造成吞咽障碍。进食时易发生呛咳，因误吸可引起吸入性肺炎。也有老年患者服药而误食药品的锡纸包装，据统计每年因误吸、误食窒息死亡占死亡患者总人数的1.3％。
1.7引起压疮的因素
老年骨科患者大多长期卧床并伴有其他疾病，不能自主活动，身体各项机能下降，缺乏营养摄入或营养吸收不佳时，导致患者身体状况不如正常人，加之老年患者反应迟钝，感知度减弱，护理人员如不及时帮助其翻身，即可导致压疮的发生。
2护理安全管理措施
2.1重视护理人员专科培训
根据护理人员专业水平，医院护理部应定期对全院护理人员进行业务、分层、理论、操作的培训及考核，从而提高护理人员专业技术和理论知识水平。科室每月针对老年骨科患者，以护理安全为核心进行专科理论知识及技术操作培训，并进行考核。将考核结果纳入质量考核，与绩效考核挂钩，从而使护理人员从意识上给予重视，积极主动学习，确保护理质量。强调“以患者为中心的护理服务理念，关爱每一位患者”，为建立良好护患关系打下坚固的基础。
2.2全面评估风险因素
从医院的设施、环境、患者精神状态、病情、家属及陪护人员理解能力等各个方面进行全面评估，筛选安全隐患发生率较高的老年骨科患者，建立高危风险评估登记，班班交接，重点监护，加强对陪护人员及家属风险因素的告知力度。
2.3制定风险防护措施
（1）运动障碍患者。老年骨科患者因肢体功能障碍、步态不稳而行走困难，此类老年患者必须。
24h看护。根据患者实际情
况增加床栏，防止坠床。（2）智力障碍患者。针对智力障碍的老年患者，详细登记高危风险评估表，并建立老年患者走失评估表。针对神志不清的老年患者进行适当约束，防止坠床。
2.4完善应急预案
2.5成立护理安全管理小组
2.6进行全面系统的健康宣教
2.7加强法律意识及专业知识培训考核
3结语
护理安全隐患存在于护理工作过程中的各个环节，护理人员必须具备严谨、认真的工作态度，才能保证护理质量的安全[3]。老年骨科患者突发事件较多，做好护理安全管理非常重要，护理人员在与患者沟通的过程中，首先要从患者及家属的角度出发，为患者着想，保证患者安全的同时给予最大限度的尊重和关心，同时护理人员需加强自我保护意识，这样才能有效提高护理质量，确保质量安全，让患者和家属满意[4-5]。建立完善的安全管理制度，合理排班，完善日常工作分配，护士长需不定期抽查并指导工作，针对存在的问题应及时与护理人员沟通并指导纠正。针对性地制定护理安全管理计划及措施，落实护理安全管理方案、成立科室护理安全管理质控小组，强调专科护理知识及专科技能培训，加强法律知识培训，重视患者及家属的入院宣教及安全教育质量，科室全员参与质控管理，加强科室护理安全管理。提高护理人员的预见性思维，并有计划地实施护理服务。通过护理安全管理实施，大大增强护理人员的主动服务、以患者为中心的意识，护理人员积极性明显增强，各种护理安全事件发生率显著下降，促进了老年骨科高危患者早期康复，使患者及家属对护理工作的满意度大幅度增高。
作者:龙卓毓单位:西安凤城医院
[1]王鹰.护理安全管理在老年骨科患者中的应用[J].医学美学美容,2014,20(8):324-325.
[2]郭庆玲.浅谈护理安全管理对于降低护理不良事件的意义[J].当代医药论丛,2013,11(12):18.
护理是一个知识密集、技术精良、充满爱心的专业，也是技术性、服务性较强的职业。它既有关怀照顾的专业实践，又具有真诚服务的伦理和责任［1］，是关怀照顾、伦理道德、知识技能、行为准则的综合体现。当今法制社会，患者法律意识和自我保护意识日渐增强，加上疾病谱的不断变化，患病征象的日趋复杂，以及科学技术要求的逐级增高，医疗护理承担的风险越来越大。因此迫切要求我们护理工作者树立积极、正确的风险意识，并积极主动地规避各种护理风险。将护理风险降低到最低限度。笔者通过观察，总结了老年病房存在的安全问题，并针对护理风险提出相应对策。
1老年患者常见的安全问题
1.1一般风险随着年龄增加，自身机能减退，内环境稳定能力与应激能力下降，结构与组织逐步退行性变。导致老年患者意识模糊，失去定向力，判断力差、记忆力减退及应变能力降低等，增加了老年人在安全方面的危险性，严重威胁老年人的健康，甚至生命。常见的安全问题有：跌倒、烫伤、呛咳、坠床、交叉感染等。
1.3突发心脑血管疾病夜间患者入睡，交感神经兴奋性受到抑制，迷走神经活动占优势，大脑皮层对心脏的调节功能相对下降，心率和血流减慢，心肌收缩力降低，心肌供血减少［2］，睡眠时迷走神经张力增高，使冠状动脉痉挛，加重心肌缺血而致心肌坏死［3］，另外，夜间睡眠时回心血量增加，加重了心脏的前负荷，从而增加了心脏负担，促使心力衰竭发生［4］，夜间心率和血流的减慢，也极易促使患者夜间发生脑梗死。
1.4药物不良反应老年人肝重量减少，有功能肝细胞数减少，肝血流量减少，肝合成蛋白质能力及肝微粒体药物代谢酶活性均降低，影响经肝代谢的药物灭活或活化，药物易在体内蓄积而产生毒副作用，特别是急、慢性心功能不全患者，应用洋地黄类药物易发生中毒。
2护理对策
2.1完善护理查房，加强基础护理及夜间巡视为了进一步规范及确保危重患者的护理质量，除了常规护理，护士长要进行护理查房，要求护士做到对危重患者、一级护理患者情况心中有数，能够正确回答出患者的诊断、主要治疗措施、阳性检查结果、病情观察，对目前存在护理问题及潜在护理问题有针对性的护理措施并实施。基础护理是最基础、最能贴近患者的护理方法，是护理服务精神的最直接体现［5］，因此护理人员要保证基础护理的质量。做好危重患者的床旁交接班，加强夜间巡视，发现问题及时处理。
2.2培养风险意识和法律意识护理风险始终贯穿在护理操作、处置、配合抢救等各环节过程中，有时即使是极为简单或看似微不足道的临床活动［6］都带有风险。因此，要培养护士重视每一个细节，知道风险就存在于刹那间的疏忽大意中，就存在于某个时刻的少问一句，少看一眼中。业务学习时可对各个地方发生过的医疗纠纷案例进行讨论，吸取经验教训。
2.3提高专业素质和能力素质是人在从事某种工作时，本来具有或必须具有的基本条件。能力是掌握和运用知识的本领［7］。有研究［8］显示，护士的素质和能力与护理缺陷、事故的发生往往有着直接的联系，是维护安全护理的最重要的基础，护士的业务素质越高，越能看到问题的本质，看到事物的内在联系和全局。因此，护士长应加强急救技术及常规技术操作的考核。由于现代护理实践要求护理人员必须具备质凝能力和分析推理技巧，能在复杂的临床情境中，运用护理程序解决病人现存的、潜在的生理、心理、社会等问题，提出最佳方案，并评价其效果［9］因此，批判性思维能力是护理人才必备的核心能力。
2.4完善护理文书的书写护理文件是整个医疗文件中的一个重要组成部分，是医院重要的档案资料，是观察患者和为患者解决问题的真实记录，护理文件作为具有法律效力的文件之一是确认责任的重要依据。不认真客观记录或漏写、错记、涂改等均可能导致误诊、误治而引起纠纷，护士长应定期评估护理文件书写中的存在问题，及时反馈、及时纠正。加强检查危重及抢救患者的护理文件。杜绝护士错记、漏写等现象。
2.5加强护患沟通交流老年患者年龄大，治疗复杂，病程长并发症多，病情一经确诊后会对老年患者造成一定程度的心理打击，常使患者产生焦虑、恐惧、抑郁、悲观、绝望、抱怨等不良情绪与心理反应。这些不良情绪不仅影响患者的生存质量，还会直接影响到治疗和疾病的转归。因此，护理工作者应利用做健康宣教、晨晚间护理及各种做治疗的机会适时的与病人交流，及时了解他们的想法并给予适当的处理。良好的沟通交流能力也是处理各种关系和矛盾的前提。
3小结
在临床工作中，护理人员根据老年人的特点进行风险评估，降低护理风险的同时密切了护患关系，也促进了护理质量的提高减少了医疗纠纷的发生。
参考文献
［1］彭美慈，王春生，汪国成，等.护理是什么［J］.中华护理杂志，2004，39(1):2～5.
［2］张灵芝，刘海宁.心力衰竭患者的夜间护理与观察［J］.医学理论与实践，2005，18(10):1202.
［3］陈灏珠.实用内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2000.1238.
［4］徐卡敏，方满红.老年心力衰竭患者夜间不安全因素及护理［J］.护理与康复，2007，6(6):409.
［5］刘苏君.护士的专业内涵［J］.中华护理杂志，2005，40(4):242～243.
［6］蔡铜山，钟德富，张海林，等.推行医疗风险管理，提高医疗服务质量［J］.解放军医院管理杂志，2001，8(5):342～343.
一、引言
众所周知，在面临市场全球化和竞争日趋激烈的今天，随着医院组织规模化、社会化，医院自我监督机制有待于进一步健全，而内部审计可以当好现代医院参谋，为提升医院整体医疗服务质量出力。但由于医院审计的范围不断扩大，内部审计人员所面临的审计风险也随之增加。因此，正确认识新时期医院审计存在的问题，并研究相应的解决措施是目前医院审计部门面临的重要课题。
二、新时期医院内部审计现状及存在的问题
（一）内部审计机构控制环境失效
加强和完善医院内部审计控制，首先应注意医院内部审计的环境建设。然而，实际情况是医院在形式上设立内部审计机构，但在实际工作中出于自身经营管理的需要，机构的设置也不尽合理。内部审计监控作用严重弱化，相当一部分医院领导对内审工作的思想认识不到位，认为医院设置的内部审计不过就是一堆手册、文件和制度，遇到具体问题的处理以强调灵活性为由而不按规定程序处理，使内部审计控制制度失去了刚性和严肃性。
（二）缺乏风险控制意识
（三）内部审计信息沟通不畅
就医院来说，良好的信息沟通系统不仅要有向下的沟通渠道，还应有向上的、横向的以及对外界的信息沟通渠道。而当前医院内审所要查证的不仅仅是财务方面的问题，还涉及很多敏感的专项等事件。由于内部审计信息沟通不畅，造成医院内审人员的取证难度较大，许多医院的内部审计部门形同虚设，不能充分发挥乐应有的作用。
三、案例分析――芜湖市第五人民医院内部审计实施措施分析
（一）不相容职务相分离控制
（二）风险防范控制
（三）信息传递与反馈控制
信息传递与反馈是指与内部审计有关的信息在不同的内部控制主体之间的适时传输，保证医院内部审计管理信息系统的有序运行和安全可靠。对于信息传递与反馈控制，五院在具体实施中采取相互制衡、内部审计监督等措施来确保信息传递和反馈的真实性。例如：针对现金管理与流程的审计，五院医院要求通过审计部门对内部会计系统中的住院处现金收缴、花费的所有信息记录进行详细审核，要求随机抽查一定数量的住院处资金和银行缴款单信息对照，通过实地查看执行记录进行适时监督，及时发现医院会计运行中的偏差，提出消除偏差的建议。
（四）监督与纠偏机制控制
监督与纠偏机制是指利用所掌握的信息来监督各项措施执行，从而保证目标的实现。对于监督与纠偏机制，五院为了确保管理层针对经营风险做出的各种指令得以贯彻执行，其内部审计人员是独立于经营管理部门和会计部门的。在日常医院经营中，医院各部门利用内部审计控制中的相互制衡措施和信息的传递与反馈来发现问题纠正错误，保证内部审计控制系统的正常运行。当将经营报告和财务报告结合并用于管理持续经营的经济活动时，重大的差错和与预期目标相背离的例外事项就会被迅速发现，有效地防范医院的经营风险。
四、结束语
随着网络环境的日新月异和医院用户需求与行为的变化，高效的信息流程和业务流程给传统的内部审计控制提出了极大的挑战。由于内部审计的独特地位，其风险评估与监测机制应引起高层管理层的重视。与此同时，笔者建议医院管理层应努力提高内部审计人员的综合素质，提高组织成员的内部审计控制意识，保证内部审计控制环节都能够按规定的控制程序规范运作，通过多角度全方位地对医院的风险进行评估，有效地防范经济活动中可能产生的各种风险和差错。
[1]李永红.医院审计风险及防范对策探析[J].现代商业，2010（18）：253-254
风险管理;急救;护理安全
医疗风险管理是一个管理程序,是指对现有和潜在的医疗风险的识别、评价和处理,以减少医疗风险事件的发生及风险事件对患者和医院的危害及经济损失。其过程主要包括医疗风险识别、医疗风险衡量与评价、医疗风险处理、医疗风险管理效果评价［1］。急诊科是医院急救的前沿阵线,面对的都是急、危重患者，面对群体伤害事件，能否及时无误地做出诊断和救护,直接关系到患者的生命和以后的康复。为了保障突发事件群体伤员急救过程中的救护安全,我科自2009年以来利用风险管理模式进行管理取得了较好效果。
1临床资料
2010年1月至2010年12月我院急诊科组织抢救突发事件29起,收治群体伤员238例,男137例,女101例；年龄7~76岁；食物中毒106例，交通事故98例,爆炸伤21例,重物压伤13例；院前死亡9例,在急诊室抢救无效死亡27例,其余经抢救转住院或留院观察治疗。
2实施院前风险管理的方法
2.1风险识别
经充分调查分析,突发事件群体伤员救护中风险隐患主要为急救流程欠完善，工作人员应急能力差,急救技术知识不够扎实，与患者及家属沟通不到位，患者转运过程发生意外等几个方面。
2.2突发事件群体伤员救护中的风险评价
2.2.1急救流程欠完善应急体系不够完善,对人力、物质等资源未能合理的协调和统筹,各种风险的应急预案、防范措施未健全。
2.2.2工作人员应急能力差,急救技术知识不够扎实突发事件中危重伤病谱广,病情危重凶险,急救经验不足,协作性技术技能下降,对危重患者的评估能力差,不能熟练使用抢救仪器,救护技术不熟练,法律意识淡漠,没有风险观念。
2.2.3与患者及家属沟通不到位群体伤员因突然发生意外产生恐惧、紧张的心理,加上创伤的剧烈疼痛,使患者情绪不稳定，患者与家属很容易产生激惹情绪，如解释沟通不到位，易发生医患冲突。
2.2.4患者转运过程发生意外转运前未做好充分的准备工作,对患者可能发生意外的原因未进行分析,患者的转运承受能力未评估或评估不全面。
2.3护理风险的防范措施
2.3.1成立安全质量管理小组科室成立安全管理监控小组,对急救安全管理进行监控。主要职责是：制定突发事件群体伤员救护预案,培养医护人员风险意识及抗风险能力,及时收集潜在的风险信息，分析急救过程中的存在问题。
2.3.3持续专业教育和急救技能培训急诊护士是具体实施抢救和治疗方案的主力军［2］,急诊科护士必须具备很强的应急能力、观察能力、娴熟的抢救护理技术。科室人员有计划地安排外出进修、业务学习,不断更新知识,安排护士去心电图室轮流学习,定期进行呼吸机的使用和管理、气管插管、心电除颤、心肺复苏等训练,掌握各项急救流程。科室实行“三定三不定”［3］质量控制方法,对急救技术进行检查,每季度组织医护人员进行现场急救演习,通过模拟训练,建立一支快速的应急抢救护理队伍。
2.3.4加强心理素质稳定性的培训急救重在“急”字,医护人员必须对病情做出判断,做到眼、耳、手并进。实施稳、准、快的抢救。只有在具备扎实的基本急救技能的基础上遇到意外情况,才能不惊慌失措,才能灵活应用现场条件和设备,相互默契配合。除了平日加强急救技能及急救理论知识培训外,每周业务学习时,安排模拟情景训练,以锻炼在紧急情况下的心理承受能力及反应速度。
2.3.6加强护患沟通,及时实行告知由于存在着医疗技术专业与患者认知水平的矛盾和患者就医的高期望值与医疗发展阶段性的矛盾［5］,群体急救患者病情复杂,变化性有时难以预料,护理人员应突出“急”字,妥善合理安排患者,加强沟通协调。及时向患者或家属交代病情及预后,不能轻易下“没问题”、“不要紧”等结论,以免病情突变,家属无思想准备,出现误解和纠纷,在使用急救器械时如心脏起搏器、侵入性操作等,应告知家属其目的、配合的注意事项、作用及不良反应等。
3效果评价
4讨论
4.1风险防范规范了过程的管理风险管理是把发生不安全事件后的消极处理,变成不安全事件前的积极预防,处理更全面、更科学［6］。在风险识别的基础上运用急救预案,成立急救小组,对高风险环节采取有力的防范措施,建立适合本院实际情况的应急管理体系,使急救人员各尽其责,进入应急状态,有条不紊地展开救护工作,保持绿色通道畅通无阻。
4.2增强了应对突发事件的能力通过有计划的专科培训,执行急救任务后,有组织地对救治过程进行风险评估,及时发现潜在的风险隐患,提高急救人员的风险意识,能迅速发挥人员调配、物质供应、信息报导等职能作用,有预见性地提出相应的应对措施。做好人力、物力上的准备,做到忙而不乱,准确执行抢救方案,使每一个患者都得到及时的救治和处置。
4.3促进急诊救护质量的持续改进突发事件群体伤员急救时,涉及部门科室广、人员多,在组织管理的同时进行质量检查,加强风险管理,每次抢救患者后总结讨论,不足之处提出整改措施,从中吸取教训,同时狠抓薄弱环节：如节假日的排班、新调入人员的培训等,全员树立了风险意识,提高护理质量。
［1］王淳德,郑思炳,王渠江.医疗风险浅析.中国卫生事业管理,2003,19(7)：398.
［2］戴青梅,陈丽英,徐雪艳,等.护理风险管理研究进展.中国护理管理,2006,6(8)：3638.
［3］林菊英.医院管理学护理管理分册.北京：人民卫生出版社,2004：172.
【摘要】护理人员应当加强临床护理工作，尤其是加强对护理操作、应急处理以及抢救治疗等环节的护理工作，提高儿科重症监护病房的护理效果，提高患者家属的满意度。本文分析了儿科重症监护病房中护理风险管理存在的问题，并提出了几点强化护理风险管理的对策。
关键词护理风险管理；儿科；重症监护病房
由于儿科重症监护病房的特殊性，其护理风险管理工作的要求较高，通常而言，护理风险管理工作主要包括风险的识别、处理、控制和评价等方面，随着医学水平的提高，需要护理人员提高对于重症监护病房的护理风险管理能力，根据危重患儿的病情变化状况设定相应的护理工作流程，保证护理工作的连续性、直接性及有效性，从而保证护理工作的工作质量。
1儿科重症监护病房中护理风险管理工作存在的问题
1.1医护人员存在的问题
当前部分医护工作人员的业务水平较低，缺乏相应的护理风险管理能力，同时部分工作人员的护理风险管理的经验不足，从而导致护理人员对于儿科重症监护病房中出现的紧急状况缺乏有效地应对策略，从而影响了患儿病情的控制。再者重症监护病房的医疗设备较多，部分护理人员对于医疗设备的操作不熟练，护理工作不能按照设定的程序进行执行。最后是护士人员的工作观念存在问题，对于护理风险管理没有保持警惕性，同时医护人员和患者的沟通不够全面，从而不能全面了解儿科患者的病情变化状况，甚至出现了医疗纠纷事件，影响了重症监护病房的护理风险管理工作。最后是医护人员缺乏专业的风险评估能力，对于潜在的护理风险不能进行科学全面的评估，从而造成护理工作缺乏针对性。
1.2仪器设施设备因素
随着现代医疗水平的提升，医疗设备的复杂性和精确性也得到了极大的提升，尤其是在儿科重症监护病房中，其设备都是精密的高科技设备，但是部分医疗机构的仪器设备更新不及时，或者医疗护理人员对于新设备的接受能力不强，其医疗思维还停留在原来的旧设备操作上，不能对幼儿的病情进行全面的监控，从而，造成监控数据出现一定的偏差，影响了下一步的治疗工作。
1.3儿科患者感染因素
重症监护室的护理环境要求比较严格，但是各种设备和仪器的混合使用，增加了幼儿感染的可能性，影响了患者的康复进程，要强化护理风险管理工作，要从控制重症监护病房中的感染入手，提高监护病房的感染控制能力，例如ICU病房中的导尿管、留置针或者患者的痰都有可能是传染源。如果护理人员的消毒工作不到位或者护理操作不当，都会增加患者感染的可能性，从而增加了患者的额外的治疗费用，因此重症监护室中的感染也是影响护理安全的因素之一。
1.4护理人员配置因素
部分医院的护理人员配置不合理，各个部门的护理人员比例不协调，由于重症监护室是护理工作的重点，所以应当配备足够数量的护理人员，但是，通过调查显示，各大医院的ICU病房中的护理人员配置比例不足，而中下小医院的护理人员配置更不容乐观。护理人员的配置不合理，会造成重症监护室护理人员的工作量相对较大，再加上护理人员的工作压力较大，很容易发生护理事故，使原本就紧张的医患关系更加恶化。
2强化护理风险管理的对策
2.2加强医护人员的工作水平
良好的护理工作可以有效降低护理风险的发生，因此要对护理人员进行专业的培训，尤其是加强对于儿童特殊病患的护理工作，针对儿童病情状况设置有针对性的护理策略，减少护理工作中护理事故的发生，为儿童患者提供良好的护理环境，同时也可以精心设置病房，为儿童提供愉快轻松的护理环境。
2.3建立风险意识的护理观念
PICU护理人员要提高自身素质，尤其是要提高风险意识，在护理过程中始终保持严谨的心态，严格遵守重症护理流程，为患者提供良好的护理服务，再者护理人员要提高自身的沟通能力，要充分掌握患者信息，增强说话的艺术性，让患者保持愉悦、放松的心理状态，增加患者对于护理人员的信任度；最后护理人员要提升自身处理应急事情的能力，由于在PIU特殊环境，并且病情危重，这就需要医护人员临床经验，及时做出抢救措施，提高治疗的成功率。此外要提高对PICU内各种新型的医疗设备操作能力，严密监控病人的病情变化状况。
3总结
总之，儿科重症监护病房中应用护理风险管理可以有效的降低风险的发生，提高了患儿的治愈率，同时实行护理风险管理工作有效规范了重症监护病房的工作流程，保证各项护理工作按照规章秩序进行，医护人员通过和患儿以及家属的有效沟通，对于患儿的病情有了全面的了解，并有助于护理人员根据患儿的病情变化设定相应的护理流程，有效规避了不良护理风险的危害性，提高了对于患者的护理水平。
[1]任志萍,李兰凤,张瑜联,张会芬,张娜.护理风险管理在儿科重症监护病房中的应用[J].河北医药,2013,35(15).
1.2.1首先结合现实运作情况创建护理敏感指标部门，组长由护理部负责人担任，副组长由护士长担任，委员会成员主要包括不同病区的护士长，在此基础上创建一套完善的质量管理评价指标。组长主要对日常工作进行安排并有效管理，对工作内容展开有效协调，副组长针对各大科室日常进展情况进行监督，为提交的各种指标信息数据进行整理并分析，同时对质量进行有效改进；其他组员的工作主要为针对不同病区敏感指标数据改变情况进行整理收集，同时查找有关资料针对护理质量的管控进行认真分析督查。
1.2.2指标设立：结合《医院临床护理质量评价指南》等现行评价体系，初步拟定8项护理敏感指标：首先为错误用药出现几率、其次为跌倒/坠床发生率，此外还包括非计划性拔管率、院内压力性损伤发生率、住院患者身体约束率、跌倒/坠床伤害率、深静脉血栓预防率、住院患者满意率。
1.2.3护理敏感质量指标知识培训：针对医院各个科室展开指标体系方面的全方位培训，培训主要由管理委员会组长操作并执行，旨在让所有成员都可以对指标数据以及内涵进行认真了解并掌握，可以将统计表进行整理并收集，及时将数据收集并上报护理部，护理部进行汇总、动态分析、及时反馈。
1.2.4护理敏感质量指标的应用：从2018年1月1日起，15个病区每天根据上述拟定的指标进行数据收集，期间质控委员会成员不定期下病房抽查数据填报情况，对责任护士工作进行监督和指导，病区每月将数据进行统计上报护理部，护理部每月对全院各病区的护理敏感质量指标数据进行整理总结，每个季度展开动态方面的整理分析，针对存在的问题进行汇总并上报至上级部门，在此基础上加以完善[4-5]。1.3统计学方法针对所得数据主要借助SPSS18.0软件展开整理并分析，检验数据主要为t以及x，P＜0.05，说明两组数据之间存在明显差异，同时具备统计学意义。
2018年和2019年住院患者出现给药错误、坠床以及非计划性拔管率以及满意度进行对比，同时针对护理质量改善之后患者在这些指标方面出现的改善情况进行对比，具体可见表1。全院的非计划性拔管发生率下降0.06%，给药错误发生率下降0.07%，跌倒/坠发生率出现明显下滑，幅度为0.04%，满意度提升幅度大小为0.003%，数据之间存在差异，同时具备统计学意义（P＜0.05）。
3.1降低非计划性拔管发生率的持续质量改进
在分析过程中主要对象为医院护理敏感质量指标有关信息以及数据，使用的方法为柏拉图，发现医院在管理过程中出现的最大问题为非计划性拔管发生率相对比较高，也是日后改善的重点所在。为此，我们重新修订了各种置管的知情同意书及风险评估表、护理常规、应急预案等，2018年比2017年降低了0.06%，差异有统计学意义（P＜0.05）。