内容提要：随着中国老年人口比重的提高，相应的老年服务需求迅速上升，但目前社会供给远滞后于需求，若不能有效解决这一突出的供求矛盾，将给社会经济发展带来极大的不利影响，尤其是对社会保障制度产生更大的压力。而作为缓解人口老龄化压力的重要途径——养年服务体系需要完善。要大力推进老年服务事业社会化、产业化的进程。如何以政府为主导，打造多层次老年服务体系，这就需要充分运用市场机制，化解矛盾和机制障碍，吸收社会各方面力量广泛参与，发展老年服务事业，满足不断增长的老年群体对养老服务的需求，形成一个“多元化”的养老模式。
关键词：人口老龄化养老服务供求矛盾机制障碍
一“政策碎片化”与老年人权益保障法实施存在的问题
通过检查发现的四大问题显露出《老年人权益保障法》缺乏保障措施，可操作性不强，亟待补充和完善。自1996年10月1日起施行的《老年人权益保障法》，是中国唯一一部系统规范老年人权益的法律，迄今为止实施已有15年。该法从家庭赡养与扶养、社会保障、参与社会发展及法律责任等方面进行了非常概括的规范，按照该法的要求，居民委员会、村民委员会和依法设立的老年人组织应当反映老年人的要求，维护老年人合法权益，为老年人服务。但是，现在有相当多的居民委员会、村民委员会并未向老人提供必要的服务。
二老年人口发展趋势与养老服务现状
根据《中国老龄事业白皮书》的预测，2014年中国老年人口将超过2亿，2025年，老年人口将达到2.8亿人，约占人口总数的18%；2040年，老年人口将达到3.74亿，占总人口的18%左右；2050年，老年人口将达到4亿左右，约占总人口的25%。目前，中国已成为世界上唯一老年人口超过1亿的国家。城市人口老龄化每年以3.1%的速度递增。老龄化问题己日渐成为中国社会面临的一大挑战。一方面，社会转型、政府职能转变、家庭养老功能弱化、为老服务业发展严重滞后；另一方面，发展迅速、数量庞大的老年人群，特别是迅速增长的空巢老人、高龄老人和带病老人的服务需求难以满足。
自1999年中国步入人口老龄化社会以来，老龄化加速发展，并日益呈现老年人口基数大、增长快，高龄化、空巢化趋势明显，需要照料的失能、半失能老人比例高等态势。近10年来，80岁以上高龄老年人增加了近一倍，已经超过2000万，占11.4%；随着年轻人异地工作，父母与子女异地居住，空巢老人越来越多。2010年中国城乡空巢家庭超过50%，部分大中城市达到70％；农村留守老人约4000万，占农村老年人口的37％，城乡家庭养老条件明显缺失。家庭负担、社会负担越来越沉重。其中失能老人1036万、半失能老人2123万，共占老年人口总数的18.9%，他们不同程度地需要提供护理照料服务。
北京市养老服务现状
北京市自1990年步入老龄化社会后，老年人口增速加快，目前北京市老年人口数量已达到260万以上，占人口总数的15%。老年人口年平均增长率为4.9%，高于总人口年均增长率。据预测，到2020年，北京市老年人口将达到350万，到2050年将达到650万的峰值。
根据预测，到2050年北京市老龄人口将达到650万的峰值，增长速度快于总人口年均增长率。急速增长的老年人对北京市加快推进养老服务体系建设提出了要求。目前北京市共有养老机构372多家，床位5.6万张，每百位老人拥有床位数仅为2.15张。为此，北京市人大建议积极采取措施，要确保今年新增1.5万张养老床位的建设任务按期完成。
北京市在执法检查过程中发现，北京市的养老保障体系基础薄弱，养老保障水平较低，且城乡差距较大。需要进一步深化社会保障体制机制改革，不断提高保障水平，按照城乡一体化要求，逐步增长农村老年人的保障性收入，加快农村养老体系建设步伐。
三养老服务的供求矛盾和机制障碍
全国人大常委会副委员长李建国在《全国人大常委会执法检查组作老年人权益保障法执法检查报告》中指出，中国老龄事业正处于发展初期，面临许多困难，其中之一是养老服务供求矛盾突出。
（一）老年服务供求矛盾首先体现在服务设施不足
目前，城市建设中对养老服务用地和养老机构、服务设施建设缺乏规划的情况还比较普遍。全国养老床位总数仅占老年人口的1.8％，低于发达国家5％至7％的比例，也低于一些发展中国家２％至３％的水平。现在养老床位约250万张，每千名老人占有养老床位不到15张，不仅与发达国家平均每千名老人占有养老床位数约70张的水平差距很大，低于有些发展中国家如罗马尼亚、巴西每千名老人占有养老床位20至30张的水平。按照“十二五”规划纲要提出的每千名老人拥有养老床位数30张的目标，养老床位需新增340多万张，建设任务艰巨。社区居家养老服务设施缺乏，据一些省统计，建有老年人日间照料中心（室）的城市社区比例不足30％。适合老年人活动的公共场所较少，现有的老年活动场所设施落后。前中国的养老机构及养老服务人员技术和管理服务水平低，处于“硬件”设施差，“软件”服务管理更差的现状。多数养老机构的管理、护理人员中，几乎没有一人是医护专业出身，护理人员主要是下岗女职工和农村妇女，普遍缺乏护理专业知识，缺乏行业指导和行业管理，养老服务机构要求管理和服务人员要具备相当的医疗护理知识和奉献爱心的素质。
(二)养老服务体系的城乡分割
由于中国养老保障制度的城乡分割，导致农村养老保障制度发展滞后。农村老年服务设施短缺的情况更为严重，特别是农村失能半失能老人和空巢、留守老人的养老服务匮乏。农村社会化养老的基础薄弱，农村老年服务设施更加不足，简陋至极，已成为中国老龄工作的一大突出问题。根据第五次人口普查资料，农村的老龄化水平高于城镇1.24个百分点。农村老年人口和高龄人口不仅规模巨大，2000年60岁及以上老年人口数过亿，80岁及以上人口数近千万，而且，老龄化率比城市高出1.24个百分点。65.83%的老年人口、68.22%的80岁及以上的高龄人口居住在农村。据调查，对于需照护的老年人，主要由配偶、子女或孙子女照护的比例在城市为90.8%，农村的这一比例达到97.3%。在城市，主要由保姆照护的老年人只占6%，由居委会或养老机构照护的仅占0.3%。目前，由于经济条件的限制，农村老年人家庭雇保姆的几乎没有。
由于农村的经济发展水平，农民增收相比城市缓慢，公共服务水平均低于城市，所以，未富先老、快速高龄化的问题更加突出。农村的老年问题，更主要是老年人尤其是高龄老人的照料和护理问题，农村老年人照料护理的客观需求与实际供求之间存在着巨大缺口。
（三）服务人员素质不高，知识结构不合理
目前失能半失能老年人的数量大体需要养老护理人员1000万人左右，而全国现有养老护理员仅30多万人，其中取得职业资格的不足10万人。在这样的大趋势之下，我们的大学向国家教育部申请“社会福祉”学科建设，至今不被认可批准。
（四）政府转型滞后，体制性机制障碍
中国在公共福利事业领域的实际供求不足，除了主要与政府财政投入有关外，根本上是体制性机制障碍问题。
一是体制性机制障碍。虽然养老服务的投资主体与经营模式发生了变化，投资主体由国家、集体单一投资变为国家、集体、企业、社团、个人、外资等多元化投入，经营模式由原来单纯国营转变为国办民营、民办公助、私营、股份制、合资经营等多种形式。但政府对养老机构的政策仍定位在福利性、非营利性范畴，这就使许多非公有制养老机构难以按市场经济规律进行运作。有的地方甚至不公正地对待民办养老机构，使得一些民办养老机构的发展搁浅。
三是尚未建立法规管理制度。在公共福利事业领域没有形成规范的分工和管理制度，造成了公共服务指标的软化。行业监管力度不够。目前，国家尚未出台养老机构管理的专项行政法规，养老机构的准入机制尚未建立，民政部门对各类养老机构的监管缺乏法律法规依据。一些养老机构和小型社区养老服务设施未在任何部门登记，游离于政府监管范围之外，虐待老人和安全事故时有发生，老年人合法权益难以得到维护。缺少具体的行业规范，服务标准，收费标准，护理人员资格认证制度等。
四是扶助政策缺位。中国财政仍然是经济建设型财政。由于政府转型的滞后，造成了体制机制方面不健全。政府没有强化自身的建设与约束，在公共福利事业域中存在着错位、缺位现象，没有真正实现从经济建设型政府向公共服务型政府的转变。养老行业属于投资回报率低的微利行业，民间资本参与的意愿不强。尽管国家在土地、税收、用水、用电等方面出台了一些优惠扶持政策，但由于认识不到位，加上一些政策措施刚性不够，许多政策落实困难。民办养老机构普遍存在设施简陋、功能单一等问题。
尽管近年来中国的养老服务事业有所发展，出现了许多亮点。但与老龄化进程加速、社会养老需求不断增长的形势不相适应。养老资源供求矛盾，城乡分割，服务水平低下，体制性机制障碍已成为制约养老服务事业发展的四大“阻碍”。
四国际经验借鉴
20世纪60年代，西方国家老龄化形势已非常严重。瑞典、法国等许多国家65岁以上人口占总人口的比重超过了10%。伴随人口老龄化，老年人的疾病多为慢性非传染性疾病（心、脑血管疾病，肠胃病，腰椎肩盘突出等）显著增加。患此类慢性病的老年人所需要的就是长期的医疗护理或日常生活护理，因此导致老年护理需求的急剧增加。另外家庭护理功能的弱化，很大一部分老年人独居或与配偶共同居住，导致“老人护理老人”的现象。而且，即使与子女共同居住的老人，也因为子女有工作而无法得到效的护理。许多老人转而求助于住院护理，或入住专业护理机构，而庞大的医疗费用和专业护理费用给老人带来了巨大的经济负担。因此，建立老年护理保险制度已成为广大老年人及其家人的迫切要求。各国医疗费用的急剧上涨也加速了建立专门的护理保险制度。
20世纪70年代，老年护理保险保单开始在美国商业保险市场上出现。到了1986年，以色列政府率先推出了法定护理保险制度。随后，奥地利、德国、日本等国也相继建立了老年护理保险制度。根据实施主体的不同，老年护理保险可分为社会保险制和商业保险制两大类。前者由政府强制实施，以德国、日本等国为典型代表，后者由商业保险公司自愿开办，以美国为典型代表。
老龄化浪潮席卷了越来越多的国家和地区，作为解决老龄化问题的一项重要措施，老年护理保险制度应运而生。该制度对于化解老龄危机，保障老年人，解决护理服务需求起到了重要的作用。
（一）日本老年长期护理保险制度
日本的护理保险制度的供给者主要是市、町、村的注册企业和非营利机构而非政府，这在很大程度上有利于避免政府福利事业普遍存在的效率低、服务差等弊病。护理保险服务按居家和机构两个系列进行。居家养老服务包括“访问护理服务”、“日间护理服务”和“短期托付服务”等。访问护理服务分为三种类型：一是“身边护理”服务，即照顾老人吃饭、洗澡、换衣、排泄等；二是“帮助家务”服务，即做饭、做菜、扫除和帮助老人在室内做适当运动；三是“复合型”服务，即兼顾前两种服务或介于前两种服务之间。保险对象原则上只需要自行支付其中的10%，其他由护理保险金支付。日间护理服务就是接送老人到年护理中心为老人提供洗浴、就餐、体检和安排康复训练等，这种护理服务主要提供给65岁以上老人，这部分老人只要简单办理手续，每月象征性交付一定的“活动娱乐设施费”就可享受健身服务。短期托付服务就是可随时随地将老人托付给有短期服务业务的养老院，为老人提供短期护理服务。此外，在日本护理保险制度中还对护理自家老人的人支付适当慰问金，从而把家庭护理和社会护理有机结合起来。这种新型保健—医疗—护理服务体系，减少了老龄化带来的社会医疗和护理问题。
（二）美国老年护理保险
(三)欧洲家庭照顾政策的改革
在北欧国家，80年代明确确立了非正式护理人员的贡献，也将非正规服务正式纳入国家政策和社区照顾的目标。加上非营利部门和企业部门纷纷加入老年护理照顾的市场，导致原有的国家福利结构被打破。
法国在1988年的布朗报告中提出财政要向家庭照顾倾斜。1991年的政府报告更进一步提出，需要弥合医疗卫生体系和社会服务体系之间存在的巨大鸿沟，因为两大体系形成了协调的障碍。并提出政府要支持非正式护理形式，将其作为机构照顾和家庭照顾之外的第三种重要方式。
(四)经验借鉴
1．日本护理保险制度对产业和经济的产生了巨大影响
1）立法制度化。1959年，日本颁布《国民年金法》。1963年，日本政府推出了倡导保障老年人整体生活利益的《老人福利法》，推行社会化养老。1982年又出台了全面推广老人保健设施的《老人保健法》，1997年出台“护理保险法”。2004年4月开始实行“护理保险制度”，全部过程都体现了法制化。
2）护理队伍的培养。日本实行护理福祉士的培养和认证制度，要求高中以上学历，经过二年的专业学习，共计1650个学时，并经国家二级考试合格后，才能从事护理工作。主要学科有：人文科学、社会科学、自然科学、外语、社会福祉概论、护理概论、老年福祉概论、残疾人福祉概论、康复学、社会福祉援助技术、社会福祉援助技术演习、娱乐指导法、老年及残疾心理学，家政学概论、家政实习、医学基础、精神卫生、护理技术及演习、护理实习指导等课程。日本的《护理保险法》规定，在养老机构里，每3位入住者必须配备1名有护理士资格的专业人员。护理士与护士是不同的专业，日本的护理士几乎来自大学社会福利护理专业的毕业生。
3）协议养老。对需要家庭介护服务的老人，首先要同“在家护理服务中心”签定协议，由中心根据用户需要提供协议规定的服务。这种服务特别适合那些独立居住希望得到专业照护的老人。
4）日本护理保险制度的实施，使得大批民间企业进入老年护理服务市场，催生出大批的民间营利与非营利性养老机构。通过市场化的原理，引导社会组织积极参与，推进了老年护理服务社会化，较大程度解决了社会性老年护理问题。制度实施明确了护理保险服务的提供主体由地方自治公共团体（公营）、社会福利法人（公设民营）、医疗法人、农协、支援者团体等民间非营利组织法人、营利组织法人（民间企业）等构成。1995年，日本全国养老机构总数为5522家。2000年养老机构总数为8650家，比1995年增加56.65%。2009年养老机构发展到16001家，比2000年增加84.98%。不过，日本政府建立护理保险制度的一个具体目标是鼓励和促进居家养老，但从这几年的实践看，效果还不够理想。
2.欧洲家庭照顾政策的改革
五以政府为主导，打造多层次的养老服务体系
（一）探索适合中国国情的老年护理保险之路
中国人口老龄化有着不同于其他国家的特征，因此对其他国家护理保险制度不能生搬硬套，必须结合中国人口老龄化的特殊情况，探索一条适合国情的老年护理保险之路。
长期护理保险是指对被保险人因为年老、严重或慢性疾病、意外伤残等导致身体上的某些功能全部或部分丧失，生活无法自理，需要入住养老院接受长期的康复和护理或在家中接受他人护理时支付的各种费用给予补偿的一种保险。
2010年11月8日，民政部副部长窦玉沛在全国老年服务体系建设推进会上表示，加大资金投入，满足老年人的养老服务需求是今后推进老年服务体系建设的重点任务之一。中国将建立养老服务补贴制度。对于低收入的高龄、独居、失能等养老困难老年人，经过评估，采取政府补贴的形式，为他们入住养老机构或者接受社区、居家养老服务，提供支持。与此同时，还将完善政府供养制度，对于城市“三无”、农村“五保”老人，采取集中供养或分散供养的方式，保障其基本生活不低于当地居民平均生活水平，并建立自然增长机制。建立高龄补贴制度，逐步将本地区80周岁以上老年人纳入高龄补贴保障范围，按月向符合条件的老年人计发高龄补贴。政府还将积极探索建立由政府主导的长期护理保险制度，鼓励和引导商业保险公司开辟长期护理保险业务，增强群众长期护理保险意识，减轻长期高额护理费用压力。
国际上比较成熟的长期护理保险模式大致可以分为两种，即以美国为代表的商业模式和以德国、日本为代表的社会保险模式。在美国，由商业保险公司开发老年护理保险产品，投保人通过自愿购买老年护理保险合同的方式参与其中。其优点在于保障水平高、保障全面、有针对性，缺陷在于只能满足收入达到一定水平的消费者需求，有投保门槛限制（如健康标准），且营业过程中高风险、高赔付，对精算技术和风险分散能力要求较高。德国和日本的老年护理保险由法律强制实施，基金由国家、企业、个人共同承担，这种模式覆盖率广，且无投保门槛限制，容易实现社会公平目标，缺点在于政府的财政压力较大且保障水平较低。这些国家长期护理保险的开展有效地分担了家庭及个人的长期护理费用，在很大程度上解决了老年护理问题，对后来者有极大的借鉴价值。
中国开展老年长期护理保险至少要从以下几个方面同时采取措施。首先，从政府的角度看，一方面需要进一步扩大社会医疗保险的保障范围，实现护理保险的制度化，在财政承受范围之内快速发展社会老年护理保险。另一方面，还要对开展长期护理保险的商业保险公司和为员工购买老年护理保险的企业予以政策优惠，如部分税收的减免等。同时加强老年护理保险方面的立法，为老年护理保险的开展创造公平、有序、规范的政策环境。其次，从商业保险公司的角度看，要抓住这次战略机遇期，积极开发多样化护理产品，满足老年人不同层次的护理需求。同时加强护理保险的宣传，提高居民保险意识，为老年护理保险的长期有效开展培育肥沃的精神土壤。而且鉴于开展老年护理保险风险大、难度高，保险公司要进一步提高自身的精算技术和风险管理能力，实现老年护理保险的健康经营和可持续发展。
需要整合现有的养老三模式，建立老年长期护理模式。居家养老、社区养老和机构养老，是中国的三种养老模式，其中，居家养老是基础，社区养老是依托，机构养老是补充。从目前这三种养老模式的发展现状来看，是独立分割的三个条块，之间并没有有机的联系。目前一些省市正在考虑建立一种对老人的长期护理模式，把三者的优势整合起来，形成一个具有连续性、链接性的体系。长期护理着重于将大部分需要长期护理的老人都留在社区中生活，在自己家中或者其他社区设施中接受长期护理服务，一旦身体孱弱时，又可以及时快捷地转到更高一级的养老机构里去，其中还可以加入医疗内容，这是一条龙的服务。当老人迈进60岁之后，他首先将经历低龄老人（60-69）阶段，此时老人们一般身体很好只需有些社区文化活动就可以了；在中龄老人（70-79）阶段，老人们可能身体差了，但是家庭内的照料足以应付；到高龄老人（80以上）阶段，可能护理人员、心理人员都要参与进来了。对老年人的长期护理体系正是这样一种老年护理的全程服务体系，现在开展这一体系的建设，对全社会未来20年的老年服务发展极为有意。
（二）实现“多元化”养老机构的运营模式
中国的养老机构运营模式还处在建设和摸索阶段，需要不断深化对老年产业的认识，学习国际先进经验，根据自身资源禀赋，开阔思路。
中国的养老模式是以“居家养老”模式为主，“社会养老”和“机构养老”模式为辅，正在发挥多方面的养老优势。近年来，国家鼓励民营资本参与兴办养老机构，推进养老服务产业化方面，创造了多种养老机构运营模式：①国家或集体兴办。②集资兴办。③政府与非营利机构联办。④民间资本兴办。第一种模式代表着国办养老机构有效利用现有养老资源，提高资金效能的有效模式。第二、三种模式不仅不宜推广，造成国有土地资源的流失，隐含着不安定因素应该严格限制。第四种养老模式应该大力提倡和推广，民间资本投入，自主经营、自负盈亏，既弥补了政府投入的不足，又能提供养老服务，满足了日益增长需求，同时也能提供大量的就业机会。
养老机构虽然解决了老年人集中居住、统一管理的社会化服务问题，但由于发展初期的目的是为了解决“三无”老人“老有所养”问题，所以无论是建筑本身，还是管理模式都缺乏家庭生活氛围，更谈不上提高老年人的生活质量；传统的居家养老，除不便受到社会服务外，还存在着年轻人有财力而无精力照顾家中的老人的矛盾，还存在年轻人和老年人之间的新思想观念与传统行为方式形成的矛盾。中国老人特有的文化生活理念决定了这一群体养老必须既要满足居家养老的生活氛围，又要能够享受到养老机构的社会化服务。日本日立集团“PHILANSOLEIL笹丘”住宅型养老机构，其运营模式体现了“养、住、医多元化”，突出了“家”而非“养老院”的特点。在这个“大家庭”里，不同健康状况的老人，享受针对性的服务。这个养老机构充分发挥了民间资本投资经营养老服务业的作用，满足老年人日益增长的社会养老服务需求。这种运营模式适合中国老年服务事业的发展方向，值得借鉴。
（三）建立共享型的养老保障体制
中国现行社会保障体系还不健全，养老保险制度覆盖人口仅占总人口的15%。60%的老年人口分布在农村，而97%的农村人口仍未解决养老保障问题，社会供养水平远远不能满足养老需要。建立起覆盖广泛的社会保障机制，不仅可以解决养老问题，而且将有效刺激消费，减少经济下行对社会的震荡。养老保障体制的未来发展方向，应该是扩大其覆盖面和保障水平。具体地说，一要解决“农转非”及失地农民的养老与医疗保险问题，建立覆盖农村的社会养老保险制度，解决农村老年人的养老金问题；二要提高农村“低保”标准与五保供养水平；三要提高企业退休人员老年生活保障水平，包括提高基本养老金水平及生活补贴水平；四要解决因各种原因无法正常享受养老金与基本医疗保险的历史遗留人员问题。
（四）鼓励非营利组织进入老年服务市场
（五）发展养老产业，提高经济效益
养老产业被公认为是一个朝阳产业，市场潜力巨大。这一庞大的老年人群体，无疑将形成巨大的消费需求。养老产业化、老年医疗产业化、老年教育产业化等等，可以看到一个商机无限、空间广阔的“银发产业”、“夕阳红产业”正在起步，并且前景巨大。日本日立集团和博爱会“PHILANSOLEIL笹丘”住宅型收费养老机构，为了提升市场竞争力，社会养老机构的经营者们特别注重价格的合理性，服务的优质性。让城市中等以上收入的家庭能够接受、也愿意接受的养老服务和收费。
（六）养老服务与人才培养
当前中国的养老机构及养老服务人员技术和管理服务水平低，处于“硬件”设施差，“软件”服务管理更差的现状。多数养老机构的管理、护理人员中，几乎没有一人是医护专业出身，护理人员主要是下岗女职工和农村妇女，普遍缺乏护理专业知识，缺乏行业指导和行业管理，养老服务机构要求管理和服务人员要具备相当的医疗护理知识和奉献爱心的素质。在日本日立集团“PHILANSOLEIL笹丘”养老机构，对痴呆老年人的护理是1对1的照料服务。在福冈市附近的卫星城市－春日原市设立了社会福利培训中心，在那里可以得到护理专业的短期培训。
建议政府利用现有教育资源，在大学、大专、卫生医疗专科学校以及职业高中，开设社会福祉学科（社会福祉概论、护理概论、老人福祉概论、障害者福祉概论、康复学、社会福祉援助技术、社会福祉援助技术演习、娱乐指导法、老人及残疾人心理学、家政学概论、家政实习、医学基础、精神卫生、护理技术及演习、护理实习指导等课程），加快培养老年服务队伍人才。
（七）必须完善养老机构的医疗体制
中国仍存在老年人怕看病的问题，主要是挂号难、看病难，老年人医疗还没有更多的得到社会重视。近两年来医疗保障得到较大改进提高，但真正达到老有所医还有很大的差距。从事老年医疗护理的机构和服务也呈现出“三少”的特点，即专业化部门少、可以报销的费用少、特色服务少。如果医疗保险制度可以改进的话，老年人医疗护理放在养老机构里，以满足老人方便就医的愿望。但是现在的医疗服务还处于改革阶段，规章制度不健全不合理，在运作上与其他方面相互协调存在一定的困难。大力发展老年人医疗产业、健全完善老年医疗保障是中国老年人医疗事业的必行之路。