盐酸氨溴索注射剂(Ambroxolhydrichlorideinjection，ABX)是溴己新的有效代谢产物（Bromhexine），其化学名反式-4[（2-氨基3，5-二溴苄基）氨基]环己醇盐酸盐，为无色透明液体，规格为15mg/2ml。作用类似溴己新，但比其作用强大，可显著增加痰量，降低痰液黏度，刺激天然肺表面活性物质的产生和分泌，是一种呼吸系统的黏痰溶解药，广泛应用于慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘等患者。近年来，随着注射剂的制成，其胃肠道反应明显降低，临床应用范围扩大。
1机制
ABX属目前临床上使用最广泛的祛痰剂之一，具有独特的黏液排除促进作用及溶解分泌物的作用，能刺激呼吸道界面活性剂的形成及调节浆液性与黏液性的分泌，同时改进呼吸道纤毛区与无纤毛区的消除作用，促进纤毛上皮的再生和纤毛正常功能的恢复，加速黏膜纤毛运动，从而维护呼吸道的自净机制。
ABX也有抗氧化作用，可以抑制中性粒细胞产生H2O2，抑制溶酶体释放，清除氧化物H-、次氯酸（HOCl），减弱气道高反应性；ABX还有抗炎作用，可以抑制白细胞和肥大细胞释放组织胺、白三烯，减少嗜酸粒细胞释放细胞因子，能明显抑制组织胺诱发的气道平滑肌收缩。ABX的抗氧化、抗炎作用有利于降低气道高反应性，减轻气道炎症，促进毛细支气管炎的恢复。
另外，呼吸道合胞病毒（RSV）感染可造成肺实质损伤引起肺泡损伤、塌陷，导致肺泡Ⅱ型细胞产生肺泡表面活性物质减少，肺顺应性减低[1]。而ABX能促进胎儿肺泡发育成熟，刺激肺泡Ⅱ型细胞合成及分泌肺表面活性物质，防止肺泡萎陷，提高肺顺应性，减少肺不张，从而减轻肺氧化损伤，维护上皮细胞的完整，减少液体渗出和水肿的程度[2]。
2儿科临床应用
2.1ABX治疗小儿支气管肺炎
支气管肺炎是婴幼儿常见的呼吸系统感染性疾病，由于婴幼儿解剖、生理等原因，其支气管管腔狭窄，肺弹性组织发育差，支气管平滑肌薄而小，支气管壁黏膜表面纤毛运动差，细胞免疫和体液免疫功能较为低下，容易损伤和感染，引发支气管肺炎[3]。发病时炎性分泌物多而黏稠，由于小儿咳嗽反射不完善，易造成呼吸道阻塞，出现喘憋及呼吸困难，尤其是呼吸道合疱病毒（RSV）引起的喘憋肺，因此消除呼吸道黏稠分泌物，成为治疗小儿支气管肺炎极为重要的一环。
其一般用法为盐酸氨溴索注射液7.5～15.0mg，加入生理盐水20ml中雾化吸入，2次/d，20min/次。或盐酸氨溴索注射液剂量为＜2岁7.5mg/次，2次/d；2～6岁7.5mg/次，3次/d，1次/8h；＞6岁15mg/次，2次/d。加入5%葡萄糖液20ml中静脉滴注。
2.2ABX治疗小儿急性肺损伤
急性肺损伤（acutelunginjury，ALI）是机体遭受严重感染等，出现肺泡毛细血管膜损伤，导致的肺水肿和微肺不张，临床表现为呼吸窘迫和顽固性低氧血症。大剂量应用盐酸氨溴索注射液对小儿ALI患者肺功能有明显的保护作用[4]。
其用法为静脉滴注配合雾化给予盐酸氨溴索注射液，15mg/（kgd），分2次，用50g/L葡萄糖5ml稀释后，使用注射泵10min泵入，另外15mg/（kgd），分2次，氧气驱动雾化吸入。
2.3ABX防治新生儿呼吸窘迫综合征
呼吸窘迫综合征（RDS）又称肺透明膜病（HMD），新生儿特别是早产儿由于肺发育不够成熟，由Ⅱ型肺泡上皮细胞合成、分泌和贮存的肺表面活性物质（PS）不足，出现肺泡弥漫性肺不张、透明膜形成，发生呼吸功能低下导致此病。
其用法为，①预防用药：盐酸氨溴索注射液7.5mg/次，加10%生理盐水或葡萄糖10～20ml中静滴，1～2次/d；②治疗用药：盐酸氨溴索注射液15mg/次，加10%葡萄糖10～20ml静滴，2～4次/d[5]。
3小结
ABX雾化使用时注意事项：雾化治疗前应帮助患儿摆好适合的，年长儿可取坐位或仰卧位，抬高头，以利于呼吸通畅和上呼吸道分泌物排出；年幼儿可坐在家长腿上。雾化吸入过程中，若患儿出现面白唇紫、呼吸困难，应立即停止雾化治疗，及时给予吸氧。雾化治疗后，还需帮助患儿清除呼吸道分泌物。雾化吸入不仅可使痰液稀释，还可湿润呼吸道，对维持呼吸道黏膜纤毛上皮细胞正常功能及控制炎症起到十分重要的作用。盐酸氨溴索注射液通过雾化直接到达呼吸道，刺激性小，副作用少，患儿也易于接受[6]。
静脉滴注盐酸氨溴索注射液具有促进黏液排出及溶解分泌物的作用，减少黏液的滞留，且与阿莫西林、头孢菌素、红霉素等药物协同治疗可升高抗生素在肺组织的浓度，提高治疗效果[7]。如与四环素类抗生素同用可增加抗生素在支气管的分布浓度，因而可增加此类抗生素在呼吸道的抗菌疗效。
ABX治疗儿科呼吸道疾病，其疗效可靠，使用方便，但仍需要进一步开展其临床药理作用的验证，尤其是多中心的临床应用疗效评价。
[参考文献]
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[4]谭庆瑜,万胜明.大剂量沐舒坦治疗小儿急性肺损伤的疗效分析[J].第四军医大学学报,2008,29(16):1503-1505.
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[6]王舒云.常规疗法加雾化吸入沐舒坦治疗小儿支气管肺炎[J].山东医药,2002,42(1):37.
1资料与方法
际疾病分类报表。
1.2分类标准
采用国际疾病分类（ICD-10）编码原则进行疾病分类。以出院病案首页第一诊断进行统计分析。
1.3统计方法
使用Excel数据分析软件进行统计处理。
2结果
2.1恶性肿瘤死亡人数
2003―2007年我院恶性肿瘤死亡人数逐年增加，住院死亡人数共1929人，其中恶性肿瘤死亡702人，占住院死亡人数的36.39%。恶性肿瘤死亡人数中男性占68.38%，女性占31.62%，见表1。
2.2恶性肿瘤死亡年龄分布
2003―2007年恶性肿瘤死亡平均年龄为（66.5±13.25）岁，年龄最大94岁，最小12d。死亡年龄段以50~79岁为死亡高峰。死亡人数513人，占73.08%，见表2。
2.3前5位死因
2003―2007年，我院恶性肿瘤的病死率、构成比及顺位连续5年排名第1，顺位第2的是循环系统疾病，顺位第3的是损伤与外因，顺位第4、第5的是呼吸系统疾病和消化系统疾病。恶性肿瘤死亡人数构成比5年来均超过死亡人数的1/3，最低为33.23%，最高为38.429%。病死率5年来逐年上升，由2003年的17.11%上升到2007年25.04%，见表3。
表12003―2007年恶性肿瘤死亡情况
表22003―2007年恶性肿瘤死亡年龄构成
2.4恶性肿瘤死亡顺位
2003―2007年我院恶性肿瘤死亡顺位依次是肺癌、胃癌、肝癌和胰腺癌。男女癌别顺位无差异。男性和女性性别比为2.16∶[KG-*2]1，男性明显高于女性（表4）。
表32003―2007年主要死因病死率（%）、构成比（%）及顺位
表4恶性肿瘤死亡顺位及性别比
3讨论
2003―2007年我院恶性肿瘤住院病人的病死率、构成比、顺位每年排位第1，病死率呈逐年上升趋势，说明恶性肿瘤已严重威胁了居民的生存状态、生活质量。世界卫生组织指出，“1/3的癌症是可以预防的，1/3的癌症是可以治愈的，1/3的癌症可以减轻痛苦，延长寿命［2］。”目前人类虽然不能从根本上治愈肿瘤，对恶性肿瘤的病因尚未完全认识，但是恶性肿瘤的早发现、早诊断有助于提高对恶性肿瘤的治疗，降低恶性肿瘤的病死率。恶性肿瘤住院病死率中男性明显高于女性。因此，降低男性病死率的探索和研究，在目前已显得尤为迫切。当今经济高速发展，竞争非常激烈，男性公民工作压力、心理压力特别大［3］。合理调整男性公民的社会心理压力，改掉吸烟、饮酒的不良嗜好，减少过多的应酬，养成健康的生活方式，培养有病早治，无病早防的自我保健意识，定期进行健康体检，有助于降低男性病死率。
我院按照上海市疾病预防控制中心要求，已经从1997年起对本市肿瘤病人实行跟踪随访，康复指导，提供医护关怀。对恶性肿瘤的发病情况、治疗情况、生存情况、家族史等信息掌握了第一手资料。对胃癌、肝癌、大肠癌高危人群进行监测、管理。这些举措已经大大提高了社区居民的防病意识，重视了癌症的早期症状和体征，有利于癌症的早发现、早诊断、早治疗，提高了依从性，减少自身延误，提高了病人的生存率和生活质量，也大大减少了国家和家庭的经济负担。
4参考文献
［1］王家泰，沙慧英，高凯铨.某老年医院老年人恶性肿瘤死亡资料分析［J］.上海预防医学，2005，17（10）：476-479.
［2］柏金喜，陈雅珍.2219例住院死亡病例死因分析［J］.中国卫生统计，2004，21（1）：41-42.
关键词典型病例幻灯片报告会医学生综合素质
中图分类号：G642文献标识码：A
ApplicationofTypicalCasesSlidePresentationtoIncrease
MedicalStudents'ComprehensiveQuality
TANGLili[1]，CHENBi[2]
（[1]XuzhouMedicalCollege，Xuzhou，Jiangsu221004;
[2]TheAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalCollege，Xuzhou，Jiangsu221006）
AbstractInordertotrainmedicalpersonnelwithindependentlearning，researchandinnovation，communicationandpresentationskills，aswellasunityandcollaborationcapabilities，AffiliatedHospitalRespiratoryactivelycarryoutatypicalcaseslidepresentationwillexploretheclinicalmedicaleducationinnovation.Typicalcasesslidepresentationwillbecarriedouttohelpimprovethedoctor'swords，languageskills，strengthenthefoundationsoftheoreticalknowledge，expandtheirknowledge，developclinicalthinkingskills，promoteandestablishtheproperethicsnorms.Asabeneficialformofimprovingtheoverallqualityofmedicalstudents，typicalcasesslidepresentationwillbeworthpromoting.
Keywordstypicalcases;slideshowreport;medicalstudents;comprehensivequality
近年来随着城市化、工业化和老龄化社会进程的加快，各种系统疾病的发病率逐年增加，其复杂性和严重性也日益增加。形势变化迫切要求我们尽快全面提高医生的综合素质和诊治、科研水平。培养具有自主学习能力、较好的表达和沟通能力、团结协作能力、良好的适应社会能力以及较强的科研创新能力等综合素质的医学生，已经是当务之急。徐州医学院附属医院呼吸科采用幻灯片报告的形式进行典型病例集体讨论，探索临床医学教育创新之路，取得了较好的效果。
1对象和方法
（1）对象。附属医院呼吸科2012年～2014年在读硕士研究生18人，以及呼吸科全体医师14人。选择典型临床病例，通过幻灯片报告会的模式进行讨论。
（2）病例要求。选择近半年来收治的在院病例，包括疑难病例、死亡病例、危急重症抢救病例等，所选病例应具有一定疑难性、对临床实践有指导或实际借鉴意义，具体病种包括呼吸系统常见的疾病如肺癌、肺部感染、哮喘、呼吸衰竭等。选择的病例不仅仅是治疗成功的，也可以采用治疗失败的病例进行讨论，以从中汲取教训。
2典型病例幻灯片报告会比赛取得的效果
实施典型病例幻灯片报告会3年来，呼吸科的研究生及住院医师的的综合能力有了较大的提高，主要表现在：（1）锻炼和提高了呼吸科医师和研究生的独立思考、全面分析及处理问题的能力，使得诊疗计划更加完善、检查和治疗措施更加及时、药物的应用更加合理，医疗内涵质量不断提高。（2）撰写科研论文和文献综述的水平明显提高。对于典型病例报告会中未能解决的问题，鼓励研究生及住院医师在报告会结束后，进一步查阅文献、提出研究课题。3年来，呼吸科研究生及住院医师在《中华结核和呼吸杂志》、《Respirolgy》等权威专业期刊上发表研究论文32篇、综述9篇。（3）加强了医学生的语言表达能力和沟通能力，使得医学生在面对患者和对外交流时更加自信。（4）形成了良好的协作氛围，医学生学会了发挥团队协同力量解决临床或科研问题的有效方法。（5）养成了阅读原始文献的习惯，提高了专业英语水平，医学生不仅可以较好地理解英文原文，还能够准确地凝练文献的主旨。
3开展典型病例幻灯片报告会的意义
传统的医学教学思想往往只注重知识的传授，忽视能力的培养，使医学生毕业后不能很好地适应临床工作需要。①年轻医师在参加工作后被要求定期参加国家级以及省级的医学继续教育活动。这些活动形式广泛，但最常见还是演讲授课以及学习者的被动参与，受教育者往往不自觉地产生应付的情绪和态度，学习效果难以令人满意。如何提高医学生及年轻医师的学习积极性，变被动学习为主动参与，使医学生为满足实际工作需要而学习，成为提高医学生综合素质的重要课题之一。
而以典型病例幻灯片报告会的形式提高医学生和住院医师的处理问题、解决问题的能力，是目前培养年轻医师们综合素质的重要方法之一。②同时采用幻灯片报告的形式进行典型病例讨论，具有信息量大、图文并茂、表达直观的优点，视觉冲击强，能够激发听众的学习兴趣，③取得事半功倍的效果，具体从以下几个方面对提高医生综合素质有促进作用：
（1）锻炼医生对医学事件文字、语言的表达能力，促进专业英文、信息检索能力的提高。典型案例的讨论为参与者设立了预知的情景和结论，有利于汇报者能够独立思考病史采集中所必须注意的项目，如病史的描述、辅助检查的重要性及处理问题的全面性;在制作幻灯片方面，督促了参与者去学习掌握PPT制作流程和技巧;英文表述方面又考验了参与者的专业词汇量和检索英文文献的能力。通过这一系列的锻炼，使临床医师综合素质不断提高。
（2）巩固基础理论知识，熟悉学科进展方面的理论或学说，扩展知识面。临床专业培养方案中强调了医学生必须拥有坚实的基础和临床理论知识，但在现实的临床实际工作中，一名合格的临床医生不仅仅要掌握这方面知识，更需要通过不断自我学习了解学科进展的程度及目前解决问题的方法。如社区获得性肺炎、支气管哮喘、肺癌等呼吸系统常见疾病诊治指南经常更新，新的循证医学证据表明一些传统认为有效的治疗手段并无临床获益等。在病例讨论中，针对临床具体问题追踪学科进展，使临床医生的知识不断更新。此外，由于个体差异的存在，某一疾病所表现的临床症状也有所不同，一个人的思考可能会有一些局限，讨论时，可能会出现观点不一致的情况，必然会引起辩论，通过讨论可集思广益，拓展自己的思路、扩展知识面，从而得到正确的结论。④
（4）促进树立正确的医德规范，学习正确处理医患关系。在临床医学教育过程中，上级医师的价值观念和人文修养在很大程度上会影响着医学生道德价值的建立。因此，在进行典型病例讨论过程中，应严格遵守法律、法规、诊疗规范，从人道主义角度考虑病人及家属的情感、意愿和痛苦，为病人保守医密，比如在具体病情汇报和诊疗讨论时避开患者和外界人员，适当的时候采取隐瞒甚至采取“善意的谎言”做法。上级医师通过以身试教不但使医学生掌握正确处理医患关系的方法，而且可促使其树立正确的道德规范，养成良好的医德医风和爱伤观念。⑤
4开展典型病例幻灯片报告会的注意事项
综上所述，采用典型临床病例幻灯片报告会的方式进行临床教学，目前已经积累一定经验，并初见成效。这种病例讨论方式，适合于国内现在的医疗、教学实际情况，值得进一步研究和推广。
注释
①傅晓敏，王水英.临床医学实习教学中的问题与对策探讨[J].中国高等医学教育，2006.4：82-83.
②关涛.病例讨论在临床医学教育中的作用[J].企业家天地，2010.9：99.
③张星虎.多媒体医学教学之特点[J].中国医师杂志，2002.S1：356.
关键词病理学病例教学法教学改革
中图分类号：G424文献标识码：A
PracticeandSignificanceoftheCaseTeachingMethodinPathologyTeaching
LIUShuangping[1][2]，LIZhuhu[1]，JINTiefeng[1]，LINZhenhua[1][2]
（[1]DepartmentofPathology，SchoolofMedicine，YanbianUniversity，Yanji，Jilin133000；
[2]MinistryofEducationKeyLaboratoryofNaturalResourcesofChangbai
MountainandFunctionalMolecules，YanbianUniversity，Yanji，Jilin133000）
AbstractPathologyteachingisanimportantpartofpathologyteachingreform.Mainlythroughtheselectionoftypicalcasesinpathologyteachingpractice，combinedwiththenewteachingmodelconductedclinicalpathologypracticecontent.Thiswayofteachingtheteachercangivefullplaytobothteachingandstudentlearninginitiative，tochangethecurrentstatusofasingleteaching，students'imaginationandlogicabilitytochangethecurrentmodeofteaching，andprovideskindsofnewideasonteachingreformofPathology.
Keywordspathology；caseteachingmethod；teachingreform
1方法概述
病理教学法是通过对典型病例进行分析、推理和判断，来学习病理知识的一种方法。这种方法的创立是在充分采纳学生教学要求的基础上，开创的一种理论联系实际的教学方法，因此表现了生动、直观、易理解、便于记忆等优势。比如在学习动心肌梗塞时，首先灵活运用各种教学方法精讲心肌梗塞的病理基本理论知识，再让学生对一个典型的心肌梗塞病例进行分析，并推断出该病例的病因、病变、诊断等，使学生通过实际的病例分析，对心肌梗塞的病理理论知识理解更为准确透彻，做到在理解的基础上加强记忆。
2病例选取要点
根据病理学教学特点，每个章节都有不同的侧重点，选取病例时应当选择可以概括该章节主要知识点，并具有一定趣味性和推理性的案例。应注意避免少见病例或者诊断难度较大的病例。无论选择什么病例，都应当包括患者的一般情况、病史、体格检查、辅助检查、临床表现、病理图片等几个部分真实而准确的描述。当教师在讨论课之前将材料发放给学生的时候，使每个学生在阅读病历时产生作为医生的责任感，对其作为医生的身份生出自豪感，可以投入地结合已经学过的知识进行诊断。例如，在呼吸系统疾病这一章节中，课题组选择的病例为62岁老年男性因糖尿病住院期间，出现咳嗽，咳脓性痰，发热等症状，X光片显示肺部有小片散在不规则阴影，同学们在课堂上经过讨论，诊断为小叶性肺炎。本病例的症状与体征与大叶性肺炎及病毒性肺炎等均有异同，却又在高发人群及X光片显示上具有自身特点，选择该病例，学生不但可以复习小叶性肺炎，还可以同时回顾支气管炎，大叶性肺炎，支原体肺炎及病毒性肺炎等疾病的病征。同学们在课后纷纷表示，通过具体病例分析才真正了解医学生扎实学习理论知识的重要性，也为他们培养出诊断和鉴别诊断的思维方式。
3充分利用多媒体进行病例教学
4学生代表发表病理诊断并讨论
5根据讨论课内容布置技术思考路线类作业
在活跃的课堂气氛中结束教学时，要求学生将本次课的内容从病史，体征，症状，到诊断过程的思考路线总结成线性图表，并根据课堂中各小组诊断的异同分析该种疾病的鉴别诊断要点。例如，在讲述结核病的病理过程时，同学们基本可以总结出从结核杆菌感染宿主肺部结核原发灶淋巴管炎淋巴结结核淋巴道/血道播散这一过程，可以强化教学效果，让同学们温习所学内容的同时，养成良好的逻辑思维习惯。在每学期教学结束时，学生都可以根据这些教师批改过的作业总结出重点难点内容，对病理学课程知识的掌握是一种有效总结和促进。此外，在常见病多发病的病例讨论后，还会布置学生进行临床病理联系及思考，例如目前发病率明显增高的甲状腺肿瘤，在病例讨论后，布置甲状腺肿瘤高发原因探讨的作业，很多学生利用分子生物信息学、网络连接等手段，可以从多个角度充分分析这一现象，大大提高学生的综合思考能力，学生反映良好。
总之，通过课题组多年的教学实践，在开展新的教学方法-病例教学法过程中，不断根据教学反馈和学生调查来调整和优化教学方法，充分利用教研组具有尸体解剖实例和临床教学医院的具体案例优势，可以将典型病例从临床检验数据、病理取材信息、病理镜下标本、病理诊断到临床预后评估一系列连续的病例过程详尽讲解给学生，能够收到很好的教学效果，对培养具有综合素质的临床医生具有良好的推进作用。
*通讯作者：林贞花
基金项目：国家自然科学基金（No.31301065）及延边大学教研课题病理解剖学教学方法改革的实践与研究（2012-28）
参考文献
[1]黄宁波.病理教学中的病例教学法初探[J].现代中西医结合杂志，2009.18（8）：957-958.