申请事项：第一类第二类第三类生产经营
许可备案许可证变更
申请单位
经办人
传真
填写日期
国家安全生产监督管理总局制样
目录
填写说明
表1申请单位基本情况表
表2生产许可（备案）申请表
表3经营许可（备案）申请表
表4变更申请表
表5审查意见表
表6提交材料清单
表7生产单位生产条件情况表
表8经营单位经营条件情况表
表9生产单位主要设备情况表
表10易制毒化学品仓储设施情况表
表11污染物处理设施情况表
表12易制毒化学品管理制度情况表
注：表1～表6为基本表，表7～表12为可调表。
一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。
二、本申请书使用说明：
（一）表1～表6为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表7～表12为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。
（二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12进行填报；
生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“生产”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表12进行填报；
经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“经营”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12进行填报；
经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表12进行填报；
生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”或“经营”、“许可证变更”的方框中打“√”并使用表1、表4、表6进行填报；
三、本申请书表格的填写方法：
本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
（一）表1、申请单位基本情况表
申请单位是指申请生产、经营非药品类易制毒化学品的单位。
1.“名称”栏，填写工商登记名称；“地址”栏，填写工商登记地址。
2.“原许可证编号”栏，由第一类非药品类易制毒化学品生产、经营单位进行非药品类易制毒化学品生产、经营许可证变更时填写。
3.“法定代表人或主要负责人”栏，如果申请单位是法人单位，填写法定代表人姓名；如果申请单位是非法人单位填写最高职位管理人的姓名。
4.“企业类型”栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型。
5．“成立日期”栏，填写生产或经营单位批准成立的日期。
6．“经营场所”和“储存设施”栏，仅限非药品类易制毒化学品经营单位填写，其中的“地址”栏按所在地的实际地址填写。
（二）表2、生产许可（备案）申请表
1.“产品名称”栏，应填写该产品符合《非药品类易制毒化学品分类和品种目录》的名称。
2.“产量”栏填写申请许可品种的产量或填写要求备案品种的产量。
3.“主要流向”栏，填写产品的主要销售流向、用途。申请单位依据实际情况，主要销售流向可以填写本市（地）、本省（市）；属于销往外省（市）的，应填写具体省（市）或地区名称；属于出口的，应填写出口的国别或地区；用途可以填写自用、购买方生产某类产品、转销等。
4.“现有生产能力”栏，填写生产装置现有的设计生产能力。
（三）表3、经营许可（备案）申请表
1.“品名”栏，应填写该易制毒化学品符合《非药品类易制毒化学品的分类和品种目录》的名称。
2.“销售量”栏，填写申请许可品种的销售数量或要求备案品种的销售数量。
3.“主要流向”栏，填写该易制毒化学品的主要销售流向、用途。主要销售流向的填写同上述表2；用途可以填写购买方生产某类产品、转销等。
4.“经营方式”栏填写申请许可或备案的经营方式，如批发、零售或分销网点的说明。
（四）表4、变更申请表
填写变更前后法定代表人或主要负责人姓名，变更前后单位名称，变更前后许可或备案的易制毒化学品名称及数量。
备案单位重新办理备案手续时，也需填写该表相应内容。
（五）表5、审查意见表
1.“审查意见”栏，可填写分级审查各级的意见，并署本级公章或负责人签字。
（六）表6、提交材料清单
填写申请许可或备案时提交材料的名称和序号。
（七）表7、生产单位生产条件情况表
由生产单位根据《易制毒化学品管理条例》对本单位生产条件进行概述，其中“提交材料编号”栏，填写表6中提交材料的序号。其中“3.环境突发事件应急预案结构情况”，是指对该预案包括的主要内容方面进行概述，如是否有指挥、执行机构设置与职责，预防措施，应急响应和应急保障措施，后期处置程序等内容。
（八）表8、经营单位经营条件情况表
由经营单位根据《易制毒化学品管理条例》对本单位经营条件进行概述，其中“提交材料编号”栏，填写表6中提交材料的序号。
（九）表9、生产单位主要设备情况表
1.本表主要填写反应器、换热器、塔器、分离器、重要储罐、重要机泵及其它独特设备等；压力容器类别的填写以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ表示，非压力容器不填写；选购的定型通用设备可只填写制造单位名称及有无符合的资质栏，非标设备须同时填写设计单位名称及有无符合的资质，自制设备应注明“自制”并说明与国家有关规定的符合情况。
2.“属于淘汰设备的情况”栏，填写列入国家《淘汰落后生产能力、工艺和产品的目录》等有关规定中的设备的情况，包括设备名称、数量、已用年限等。
（十）表10、易制毒化学品仓储设施情况表
填写生产、经营单位的易制毒化学品仓储设施有关的情况。
（十一）表11、污染物处理设施情况表
填写易制毒化学品生产过程中产生的污染物的处理设施情况。
（十二）表12、易制毒化学品管理制度情况表
填写本单位各易制毒化学品管理制度的要点，如名称、目录等。
表1、申请单位基本情况表
申请
单位基本情况
名称
地址
邮政编码
原许可证（备案证明）编号
法定代表人或主要负责人
企业类型
成立日期
从业人员人数
技术/销售、管理人员人数
上年固定资产净值（万元）
上年销售收入（万元）
仅经营单位填写
经营场所
产权
储存设施
储存能力（吨）
申请单位意见
本单位在申请书中所填内容是真实的，并对此及其后果负责。
主要负责人（签字）：（公章）
年月日
许可
表2、生产申请表
备案
序号
产品名称
产量
（吨/年）
主要流向
备注
现有生产能力（吨/年）
上年度产量（吨）
注：第一类非药品类易制毒化学品生产单位，在标识“许可”的方框中打“√”；第二、三类非药品类易制毒化学品生产单位，在标识“备案”的方框中打“√”。
表3、经营申请表
品名
销售量（吨/年）
上年度销售量（吨）
经营方式
注：第一类非药品类易制毒化学品经营单位，在标识“许可”的方框中打“√”；第二、三类非药品类易制毒化学品经营单位，在标识“备案”的方框中打“√”。
表4、变更申请表
内容
事项
变更前
变更后
单位名称
许可范围变更
数量
表5、审查意见表
审查意见
证书颁发部门意见
负责人（签字）：（公章）
表6、提交材料清单
提交材料名称
表7、生产单位生产条件情况表
生产条件要素
提交材料编号
1
工商营业执照编号及主要生产范围
2
危险化学品安全生产许可证编号及危险化学品登记证编号
3
环境突发事件应急预案结构情况
4
易制毒化学品主要生产工艺、设备及流程方框图
5
单位生产组织结构图，主要生产、技术岗位名称、数量，各级、各部门安全生产责任制，岗位安全生产操作管理制度等情况
6
法定代表人或主要负责人和技术、管理人员具有安全生产有关知识考核情况
7
法定代表人或主要负责人和技术、管理人员具有易制毒化学品有关知识考核情况
8
法定代表人或主要负责人和技术、管理人员无毒品犯罪记录的说明以及出具证明材料的单位名称
9
符合规定的易制毒化学品产品包装和使用说明书情况
注：已取得危险化学品生产企业安全生产许可证的单位，免填第1、5、6项内容。
表8、经营单位经营条件情况表
经营条件要素
工商营业执照编号及主要经营范围
危险化学品经营许可证编号
经营场所面积，是否固定；经营场所属于租赁的，是否有书面租赁合同
销售方式（直销、代销，批发、零售）情况；若存在分销机构，说明其机构设置和管理情况，以及代理商的资质和分布情况
法定代表人或主要负责人和销售、管理人员具有易制毒化学品有关知识考核情况
法定代表人或主要负责人和销售、管理人员无毒品犯罪记录的说明以及出具证明材料的单位名称
注：已取得危险化学品经营许可证的单位，免填第1项内容。
表9、生产单位主要设备情况表
设备名称及规格型号
压力容器类别
设计或制造单位情况
有无符合规定的资质
属于淘汰设备的情况
表10、易制毒化学品仓储设施情况表
项目
库房或仓储场所建筑面积，储存的易制毒化学品名称及数量
同库储存的其他化学品名称、数量
库房或仓储场所有无符合规定的隔离措施,安全、防盗措施及监控设施等情况
储罐（容器）名称、容积、数量及储存的易制毒化学品名称
其他需要说明的事项
表11、污染物处理设施情况表
生产易制毒化学品产生的主要污染物以及国家规定的排放标准
污染物处理的工艺流程简述
污染物处理的设施、设备简述
污染物排放时的实际浓度
表12、易制毒化学品管理制度情况表
易制毒化学品销售管理制度要点
易制毒化学品出入库管理制度要点
易制毒化学品各级责任人、各部门责任制要点
易制毒化学品进货、采购管理制度要点
易制毒化学品半成品管理制度要点
注：易制毒化学品经营单位免填第5项。
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