2003~2009年间全球115个国家60,799例孕产妇死因分区分类后发现，东亚国家孕产妇血栓共有6,500例，占孕产妇死亡率的11.6%[2]【图2B】。2004年1月至2016年9月间，香港玛丽医院14,162名孕产妇静脉血栓栓塞发生率为0.4‰，其中深静脉血栓占83.3%，肺栓塞占16.7%[6]。在中国孕产妇死亡率逐渐降低（特别是当孕产妇死亡率降低到10/10万以下）的情况下，血栓性疾病致死占比已经或将越来越显得重要。
图1.孕产妇血栓栓塞症高风险机理示意图[1]
图2.2003~2009年全球(A)及东亚地区(B)孕产妇死因排列。去除非直接死因的东亚孕产妇前4位死因：产后出血HEM、血栓EMB、妊娠期高血压HYP、感染SEP[2]
图3.美国2014-2017年孕产妇死亡前10大原因（血栓名列第5，9.6/10万活产）[5]
产科静脉血栓栓塞是导致孕产妇严重并发症和死亡的主要原因。肺栓塞是静脉血栓栓塞症最多见的直接致死原因。血栓栓塞导致的孕产妇死亡是可以预防的，而预防血栓是系统降低孕产妇死亡率最有效易行的方法。观察数据也表明预防性治疗高危患者可以减少血栓的发生[7]。
预防
预防致命的肺栓塞，健康教育以及提高孕产妇对血栓症的警觉性是第一道防线，而医护人员严格掌握和实施各种预防措施成为第二道防线。西方国家的预防策略及其目前的状况值得借鉴。
以往美国产科血栓栓塞预防策略的重点是：1)为有血栓栓塞病史、易栓症、血栓栓塞家族史等高危因素的妇女提供药物预防；2)剖宫产手术者围手术期的机械性预防（间歇式气动压缩intermittentpneumaticcompression,IPC)[9-11]。
相对于美国只对高危孕产妇实施药物预防的临床实践[20]，英国皇家妇产科学会(RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists，RCOG)指南则提倡对产前和产后高危因素患者全面评估，并针对剖宫产合并额外高危因素者加用RCOG规定的药物性预防[21]。2004年发布的数据显示[22]，血栓栓塞症的死亡率大幅降低，2003~2005年为1.94/10万，2006~2008年降至0.79/10万[4]，2011~2013年1.01/10万[23]。
或许各地医疗资源和面临的现状区别甚大，目前倾向于区域化甚至各医院根据各自情况采用多学科临床实施矩阵，而不主张采用统一的全国方案[8]。中国孕产妇存在的独特发病风险如下[24]：
各医疗机构应根据各自患者数量和医疗资源对初始方案调整优化，以提高孕产妇安全性，并应落实临床矩阵的实施，提高医护人员顺应性。全美孕产妇安全协作网（NationalPartnershipforMaternalSafety，NPMS）提出了行政/临床管理四步骤【表1】。
表1.全美孕产妇安全协作网孕产妇血栓栓塞综合管理策略
系统准备（在下列情况下通过标准化血栓栓塞风险评估工具评估）：
识别预防（每个孕产妇）：
积极应对（每个医疗单位）：
报告改进（每个医疗单位）：
预防人群：
目前常规采用多因素积分风险评估的办法，按血栓栓塞风险高低有的放矢。采用不同评分系统或不同专业组织的指南，预防人群会有轻微差别。各医疗机构在制定自己的临床细则时可参考以下比较流行的几种做法。
Caprini和Padua评分系统是常用的两种非产科住院人群静脉血栓栓塞风险评估工具[25-26]。在Caprini评分系统的回顾性研究中发现，0~1分的患者术后发生静脉血栓栓塞的风险为0.0%，2分患者为0.7%，3~4分患者为1.0%，≥5分患者为1.9%[25]。而Padua评分系统数据显示，≥4分未接受预防措施者，静脉血栓栓塞发生风险为11.0%，接受预防的患者则为2.2%。评分<4分患者静脉血栓栓塞发生风险为0.3%[25]。这两种评分系统都有其孕产妇改良版【附表1、附表2】。
已有证据显示，英国皇家妇产科学会孕产妇血栓栓塞症风险因素评估表行之有效，并得到多个专业组织推荐。风险因素包括一贯性和一过性因素，呈现多种因素同时并存的情况。风险因素高低通过积分评定。一过性因素在消失后不再作为风险因素积分，预防或治疗性抗凝也因此作相应调整。为实施方便，也符合目前临床设定，现将其分为产前、产时和产后因素整理归纳如【表2】[21]。
表2.英国皇家妇产科学会孕产妇血栓栓塞症风险产前－产时－产后改良评估表[21]
风险因素
积分
产前：
既往有非大手术后的静脉血栓栓塞史
4
妊娠前三个月有卵巢过度刺激综合征史
既往大手术后静脉血栓栓塞史
3
妊娠期外科手术，如阑尾切除等（一过性）
妊娠期剧烈呕吐（一过性）
内科合并症，如癌症、心衰、活动性系统性红斑狼疮、炎性多关节病或炎性肠病、肾病综合征、I型糖尿病合并肾病、镰状细胞病、静脉药物滥用者
2
病理性肥胖(BMI>40kg/m2)
1
已知低风险易栓症(无静脉血栓栓塞史)
>35岁
肥胖(BMI>30kg/m2)
产次≥3次
吸烟者
全身静脉曲张
此次妊娠子痫前期
辅助生殖技术，体外受精
多胎妊娠
需要卧床，脱水（一过性）
全身感染（一过性）
产时：
阴道试产后剖宫产
择期剖宫产
中位手术助产分娩（Mid-cavityrotationaloperativebirth）
产后出血(>1000ml或需输血者)
早产小于37周
此次妊娠死胎
产后（均属一过性）：
产褥期任何外科手术，如阑尾切除、产后绝育（产后会阴修复除外）
需要卧床，脱水
全身感染
低分子肝素预防血栓的临床建议见“预防措施”部分
预防措施：
在妊娠不同时期，采用积分法评估血栓栓塞症的发病风险。风险程度分为极高危（4分以上）、高危（产前3分或产后2~3分）和低危（0~1分）三个等级。针对不同的风险级别，采用不同的预防策略。
预防措施包括：健康促进，包括健康宣传、适当运动、尽可能避免风险因素；物理方法包括使用弹力袜、机械泵等方法促进外周血液循环；药物方法包括采用预防或治疗剂量低分子肝素（low-molecular-weightheparin，LMWH）皮下注射预防血栓形成。
如果采用英国皇家妇产科学会孕产妇血栓栓塞症风险评估系统【表2】，根据积分采用以下方法：
全美孕产妇安全协作网综合了美国妇产科医师学会（theAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG）、美国胸科医师学会(theAmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP)、英国皇家妇产科学会、美国区域麻醉与疼痛医学会（theAmericanSocietyforRegionalAnesthesiaandPainMedicine，ASRA）、（北美）产科麻醉与围产医学会（theSocietyforObstetricAnesthesiaandPerinatology,SOAP）的各项指南，建立了多学科临床实施矩阵【表3-5】。结合中国的具体情况，孕产妇血栓栓塞症的预防基本原则是：
1-根据国内具体情况，科普、普筛、重点防范[24]：
2-剖宫产及非产科手术常规使用间歇式气动压缩泵[7,9,10]
3-实施在产前、产时、产褥期动态评估孕产妇血栓栓塞症风险，结合高危患者抗凝、抗凝过渡、产后抗凝的多学科管理【表3、表4】[8]，除机械预防法外，药物上采用的方法主要为：1）治疗剂量低分子肝素或普通肝素；2)预防剂量低分子肝素或普通肝素；3)无需治疗。
a.产前：
b.分娩三个产程（产时/产后即刻）
c.产褥期
表3.各阶段各种情况抗凝措施、药物及其剂量
各阶段各种情况
方法及药物
非住院高危人群【表4】
●首次产前检查时进行静脉血栓栓塞风险评估
●药物静脉血栓栓塞预防：见【表4】ACOG、ACCP推荐
●低剂量阿司匹林预防：子痫前期[27]
●在门诊接受普通肝素或低分子肝素治疗的患者，住院后应继续使用肝素治疗
●无出血高危因素：低分子肝素qd/普通肝素bid
●即将分娩的孕妇：普通肝素bid
●出血高危因素妇女，应使用机械性血栓预防或预防剂量的普通肝素(5,000U/q12h)*
分娩三个产程：
手术/剖宫产
●围手术期使用间歇式气动压缩泵的机械性血栓预防措施
产后
阴道产
●有静脉血栓栓塞或易栓症病史的妇女卧床时，使用间歇式气动压缩装置，使用低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓（NPMS）
●Padua评分≥4分者，低分子肝素或普通肝素药物预防
剖宫产
●围手术期使用间歇式气动压缩泵机械性血栓预防措施，持续使用到患者完全恢复活动
●因为许多剖宫产患者会有多种风险因素，除非禁忌证，所有剖宫产患者在术后使用普通肝素或低分子肝素进行血栓预防(NPMS，RCOG)
●出麻醉恢复室时可以常规使用预防量普通肝素
*选择普通肝素可以在停药4小时后实施椎管内阻滞或分娩。而低分子肝素需要至少停药12～24小时后才能实施椎管内阻滞或分娩【表5】。
表4.全美孕产妇安全协作网对于产前产后预防血栓药物推荐[9-11]
临床病史
产前预防药物
产褥期预防药物及疗程
●多发静脉血栓栓塞史
●静脉血栓栓塞史合并高风险易栓症
●静脉血栓栓塞史合并获得性易栓症
治疗剂量低分子肝素或普通肝素
治疗剂量低分子肝素或普通肝素治疗6周
●特发性静脉血栓栓塞症史
●静脉血栓栓塞症史合并妊娠或口服避孕药
●静脉血栓栓塞史但低风险易栓症
●静脉血栓栓塞家族史合并高风险易栓症
预防剂量低分子肝素或普通肝素
预防剂量低分子肝素或普通肝素6周
●高风险易栓症（包括获得性）
¤因子V莱顿纯合型(factorVLeidenhomozygosity)
¤凝血酶原基因突变纯合型(prothrombingenemutationhomozygosity)
¤因子V莱顿和凝血酶原基因突变复合杂合型(factorVLeiden,prothrombingenemutationcompoundheterozygosity)
¤抗凝血酶III缺乏
●有诱因的静脉血栓栓塞症史
●静脉血栓栓塞家族史但低风险易栓症
无需处理
●低风险易栓症
¤因子V莱顿或凝血酶原基因突变杂合型(factorVLeidenorprothrombingenemutationheterozygosity)
¤蛋白C或S缺乏
¤低风险血栓形成倾向
无需治疗
用药时机：
表5.药物预防与椎管内阻滞时机[8,28]
肝素类别及其剂量
小剂量肝素(5,000U,bid/tid,SC)
4～6h或评估PTT
≥1h
中剂量肝素(7,500~10,000U,bid,SC)
≥12h或评估PTT
6～8h
大剂量肝素(≥10,000U/次,或≥20,000U/d,SC)
≥24h或评估PTT
治疗剂量普通肝素(静脉滴注)
≥6h或PTT
预防剂量低分子肝素*
≥12h
≥4h
治疗剂量低分子肝素**
≥24h
*预防剂量低分子肝素:依诺肝素(Enoxaparin)40mg,达肝素(Dalteparin)5,000U,那屈肝素(Nadroparin)0.4mL,qd
**治疗剂量低分子肝素:依诺肝素40mg，达肝素5,000U，那屈肝素0.4mL,Q12h；在带管时，谨慎使用。
特殊问题：
1-肝素引起血小板减少症的筛查
肝素引起的血小板减少症是产科患者应用普通肝素或低分子肝素预防的一种极其罕见并发症。对于预计使用普通肝素或低分子肝素超过7天的患者，应该在开始治疗后7~10天内检查完整的血常规。ASRA指南建议，接受肝素治疗超过4天的患者，在进行椎管内阻滞和导管拔出前，应检查血小板计数[28]。
2-间歇气动压缩泵等机械性预防措施
最近一份报告回顾分析了有序气动压缩装置的使用情况，发现剖宫产术后患者接受的依从性较低(52.5%)。不依从的原因包括患者因素、医疗因素和制度问题[29]。但目前还不清楚对医疗和患者进行干预在提高依从性上的作用有多大[29]。ACOG建议，间歇气动压缩泵应一直使用到患者能下床走动直到出院[30]。剖宫产术后患者“完全可走动”的确切定义，通常是指在术后第1天就开始走动。因此，对高危患者这不应作为可靠的选项，需要考虑使用药物抗凝。
3-孕产妇低分子肝素应用禁忌证和慎用情况[24]：
○已知出血风险：血友病、血管性血友病、获得性凝血性疾病
○产前或产后活动性出血
○存在大量出血风险：前置胎盘
○血小板减少症（≤75x109／L）
○4周内发生过急性脑出血或梗塞
○严重肾脏疾患（GFR<30mL/min/1.73m3）
○未控制的恶性高血压（SBP≥200或/和DBP≥120mmHg）
预警
在科普和预防基础上，杜绝肺栓塞的第三道防线是孕产妇血栓栓塞症的早期诊断和及时处理。
肺栓塞的起病特征多种多样，从无症状到休克或猝死不等。由于肺栓塞患者的症状与妊娠正常生理改变有重叠(例如呼吸困难在正常妊娠中的发生率高达70%)。既有可能过度诊断肺栓塞，也有可能漏诊肺栓塞。而在实际工作中，孕产妇血栓栓塞症诊治的迫切性高，相对有确诊意义的多排螺旋计算机断层扫描和肺血管造影(computedtomographypulmonaryangiography，CTPA)又因辐射对孕产妇的影响受到限制[31]，在没有特异性诊断手段的情况下，又需要尽快决断是否启动抗凝措施，妊娠期肺栓塞的识别变得更具临床挑战性。鉴于肺栓塞临床表现的非特异性、明确诊断的困难性、特效治疗的迫切性、延误治疗的危害性，急需建立其监测和早期诊断机制。
孕产妇血栓栓塞症好发于左侧近端深静脉和髂静脉，其临床表现类似于非妊娠成年人。股静脉血栓主要症状和体征为弥漫性疼痛和肿胀，可能伴或不伴下肢红斑、皮温升高和压痛。髂静脉血栓形成的症状包括整条腿肿胀，伴或不伴侧腰部、下腹部、一侧臀部或背部疼痛。
2017年《柳叶刀》发表了YEARS研究[34]，2019年《新英格兰杂志》发表了针对孕产妇的改良YEARS路径图值得借鉴[35]【图4】。
图4.孕产妇血栓栓塞症临床诊治改良YEARS路径图*[34，35]
除此以外，下列检查可提供信息，帮助确定诊断，但都不能用于确诊[24]：
应急
孕产妇血栓栓塞症一旦发生，临床症状监测、早期诊断是治疗是否成功的关键；一旦发生肺栓塞需要及时启动多学科团队，及时有效的早期综合救治是孕产妇血栓栓塞症抢救成功的最后防线。
妊娠期血栓栓塞症的预防疗程尚无充分的研究，目前按非妊娠患者的建议。鉴于产后患者血栓症复发风险高，建议将治疗延长至产后至少6周[36]。
华法林是维生素K的拮抗剂，能透过胎盘，致先天性异常的风险为3.7%～6.4%，不用于孕产妇。但华法林在产后使用，不需要顾虑母乳喂养的安全问题，也和低分子量肝素和普通肝素一样能有效预防血栓症复发，其优势是可以口服。当然，过渡的时机需要权衡血栓症复发与产后出血风险[37]。
如果没有禁忌证，血流动力学不稳定或严重低氧血症的孕妇应进行溶栓治疗。除全身抗凝治疗外，其他干预措施治疗妊娠期血栓栓塞症休克患者的数据仅限于病例报告。这类患者的临床管理与急性脑卒中非常相像。目前认为组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)是最好的溶栓剂。这类严重患者的溶栓治疗总体风险，孕产妇和非妊娠患者相似。有病例报告显示，孕产妇使用溶栓剂不会导致母婴并发症。而另一个病例系列报告中发现，溶栓剂的胎儿死亡率为8%。尽管报告的胎儿死亡病例可能与溶栓剂有关，但它们很可能与血流动力学不稳定的肺栓塞有关。溶栓的母亲主要风险是出血，其发生率为8%，但没有颅内出血的病例报道。通过导管局部溶栓的方法，药物剂量低，并发症风险可能降低，但目前没有数据支持其在妊娠中的使用。
血流动力学不稳定的肺栓塞孕产妇已经有体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)和手术血栓切除术的报道。最近的一个病例系列描述了2例静脉-动脉ECMO生命支持作为溶栓的替代方案，以恢复大面积肺栓塞孕产妇患者的血流动力学稳定性[38]。手术取栓是全身溶栓的另一种选择，在溶栓治疗失败后可以考虑。目前个例报道，手术取栓后8例母体均存活，但3例胎儿死亡(37.5%)，4例早产(50.0%)[39]。
临时静脉滤网在非妊娠产妇中非常多用。也已成功用于妊娠期间有抗凝禁忌的情况或在足月妊娠时发生凝块而马上需要分娩，以预防血栓复发。考虑到妊娠对下腔静脉解剖结构的影响，滤网通常放置在肾脏之上。最近的一项124例孕产妇下腔静脉滤网介入的系统评价中发现，没有出现孕产妇致命的肺栓塞，也没有胎儿并发症或死亡的报告[40]。
附表1.Caprini妊娠风险改良评估模型[8]
年龄41~60岁
小手术（少于45分钟）
可见的静脉曲张
下肢肿胀（当前）
超重或肥胖（体重指数>25kg/m2)
正卧床治疗
包括肺炎在内的严重肺部疾病（<1个月）
正妊娠或产后一个月内
不明原因死产、反复自然流产史(>3次)、早产伴子痫前期或胎儿生长受限
其他风险因素（吸烟、糖尿病、BMI>40kg/m2、输血)
中心静脉通路
大手术（>45分钟）
患者卧床（>72小时）
血栓家族史
深部静脉血栓/肺栓塞病史
凝血酶原20210A或V因子Leiden
狼疮抗凝剂或抗心磷脂抗体升高
血清同型半胱氨酸升高
其他先天性或获得性易栓症
附表2.帕多瓦（Padua）妊娠风险改良评估模型[8]
既往孕产妇血栓栓塞症（不包括浅静脉血栓形成）
卧床休息（≥3天，除非如厕）
血栓症*
急性感染和/或风湿性疾病
超重或肥胖（BMI>25kg/m2)
妊娠
*抗凝血酶缺乏、蛋白C或S缺乏、V因子Leiden、G20210A凝血酶原基因突变、抗磷脂抗体综合征
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中文引用｜胡灵群，刘宇燕，王景平，梁刚，蔡贞玉，吴颖怡，夏云，郑勤田，李笑天.致产房｜八字方针之孕产妇肺栓塞.JNPLD-GHI.2022Mar07;11(3):07.
英文引用｜HuLQ,LiuYY,WangJP,LiangG,CaiZY,WuYY,XiaY,ZhengQT,LiXT.Carebundlesinpulmonaryembolismforpregnantwomen.JNPLD-GHI.2022Mar07;11(3):07.