关于印发2021年融安县学生常见病和健康
影响因素监测与干预工作方案的通知
各有关医疗卫生单位、中小学校、幼儿园：
为贯彻落实《自治区卫生健康委自治区教育厅关于印发2021年广西学生常见病和健康影响因素监测与干预工作方案的通知》（桂卫疾控发〔2021〕11号）精神，加强融安县学生常见病和健康影响因素监测，并进一步采取针对性干预措施，保障和促进儿童青少年身体健康，现将《2021年融安县学生常见病和健康影响因素监测与干预工作方案》印发给你们，请认真组织实施。
融安县卫生健康局融安县教育局
2021年9月28日
2021年融安县学生常见病和健康
影响因素监测与干预工作方案
一、目的
为贯彻落实《自治区卫生健康委自治区教育厅关于印发2021年广西学生常见病和健康影响因素监测与干预工作方案的通知》（桂卫疾控发［2021］11号）要求，加强融安县学生常见病和健康影响因素监测，并进一步采取针对性干预措施，保障和促进儿童青少年身体健康。
二、学生常见病和健康影响因素监测
（一）监测学校选择。
根据上级文件要求，我县共监测7所学校，包括2所小学、2所初中、1所高中、2所幼儿园（幼儿园仅开展近视调查）。
选择开展调查工作的学校和幼儿园有：融安县实验小学、长安镇中心小学、融安县初级中学、浮石镇初级中学、融安县高级中学、融安县实验幼儿园、长安镇第二幼儿园。
（二）监测内容和方法。
1.学校卫生工作基本情况调查。采用问卷调查方法，内容包括融安县卫生、教育部门人员配备、经费保障和合作机制，辖区学校基本情况、学生主要健康问题和疾病防控情况等。具体内容见附件1（附表1-1），由卫生健康行政部门人员填写。
2.学生常见病监测。对小学、初中和高中所有年级学生开展体格测试筛查，内容包括学生常见病和生长发育情况，掌握学生近视、肥胖、营养不良、龋病、脊柱弯曲异常等常见病及青春期发育情况，评估学生群体健康及生长发育水平。其中，近视和脊柱弯曲异常仅针对小学、初中和高中所有年级，近视增加幼儿园大班学生。各年级以整班为单位，每个年级至少80名学生，即每所幼儿园至少抽取80名5岁半至6岁半儿童，每所小学至少抽取480名学生，每所初中、高中至少抽取240名学生。不足部分由附近同等类型幼儿园和学校补充。具体内容见附表2。
3.学生近视、肥胖、脊柱弯曲异常等健康影响因素监测。监测对象为小学四至六年级，初中、高中一至三年级学生，各年级以整班为单位，每个年级至少80名学生，每所学校至少抽取240名学生开展匿名自填问卷调查。
4.学校教学生活环境卫生监测。对参加学生常见病监测的学校进行饮水、食堂、厕所、宿舍等环境卫生状况实地调查和教学环境卫生检测，了解环境卫生设施的配备情况和各项规章制度的落实情况。教学环境卫生检测要求每所学校随机选择6间有代表性班级教室，对教室人均面积、课桌椅、黑板、采光、照明及噪声等方面开展现场测量，评估学校教学环境卫生状况，对未达到国家标准要求的内容提出整改建议。具体内容见附件1（附表5）。
三、近视、肥胖和脊柱弯曲异常等学生常见病干预
（一）干预对象和范围。干预范围覆盖所有乡镇，针对监测学生存在的主要健康问题，全面推广近视防控试点地区有效干预方法，以点带面，在学校、家庭和学生中开展近视、肥胖和脊柱弯曲异常等学生常见病干预以及传染病防控工作。（二）干预内容和方法。以全国爱眼日、全国爱耳日、全国爱牙日、学生营养日等健康主题宣传日为契机，近视、肥胖、脊柱弯曲异常等学生常见病防控为重点，引导学生形成自主自律的健康生活方式。
3、中小学生健康月活动。每学期开展中小学生健康月活动，把传染病和常见病防控作为工作重点，因地制宜地开展形式多样的健康教育活动，使儿童青少年掌握手卫生习惯、咳嗽礼仪、正确佩戴口罩、科学用眼、合理作息、足量运动、良好姿势、均衡膳食、口腔卫生习惯等知识和技能，培养学生自主自律的健康意识和行为。4、学校教学生活环境改善行动。督促学校改善教学、饮水、食堂、厕所、宿舍等环境卫生状况，落实学校卫生各项制度，加强学校传染病报告、晨午检、因病缺课/休学登记和追踪随访等工作、改善学校视觉环境，提高课桌椅符合率，降低近视、肥胖和脊柱弯曲异常等学生常见病的发生风险。
四、组织实施
（一）县卫生健康局：负责组织实施、监督检查等工作。
（二）县教育局：负责协调受检学校做好常见病监测工作中受检学生资料收集、填写等工作。
（三）监测学校：在进学校开展工作之前3天，负责向县疾控中心提供Excel格式的监测学生的基本信息表（详见附件2）；在工作开展时，向监测单位提供合适的体检和近视筛查场所，组织好学生有序地进行常见病监测和问卷调查工作。
五、项目资金使用与管理
中央财政对学生常见病和影响因素监测项目实行补助，补助资金主要用于常见病监测项目实施的各项开支，包括技术培训，监测调查所需的仪器设备及试剂耗材采购，现场调查、采样交通费，检测数据录入、传输（含上网服务和设备）及储存设备费用，资料印刷、水电费，宣传及健康教育费用，临时工人工资，差旅费及委托业务费等费用。
六、质量控制
承担监测的单位要规范学生常见病监测数据采集、管理、应用，适时进行干预评估，确保监测质量和干预的有效实施。使用符合要求的检测仪器和设备，严格按照干预方案开展干预活动。加强现场质量控制，并选取5%的学生进行现场复核。
八、数据报送
县人民医院于2021年11月05日前将学生常见病监测数据报送县疾控中心，县疾控中心于2021年11月15日前将所有监测数据报送至柳州市疾病预防控制中心。
附件：1.表1-1省、地市及区（县）管理部门学校卫生工作调查表
表1-2中小学校开展学校卫生工作情况调查表
表2-1学生重点常见病监测表（中小学生版）
表2-3学生重点常见病监测表（幼儿园版）
表3-1学生健康状况及影响因素调查表（小学版）
表3-2学生健康状况及影响因素调查表（中学版）
表4学生视力不良、脊柱弯曲异常及影响因素专项调查表(小学及中学使用)
表5学校环境健康影响因素调查表
2.监测学生基本信息表
4.联络员回执
附件1
ID□□□□□□□□
（各级卫生行政部门人员填写）
省（市/自治区）：□□地市（州）：□□
片区：□（1好片；2中片；3差片）区（县）：□□
监测点:□（1城区；2郊县）单位名称（盖章）：
一、学校卫生工作人员配备及经费情况（无人员或经费请填“0”）
（一）卫生行政部门
1.分管学校卫生的部门：①有，②没有
2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。
3.上一年度公共卫生总业务专项经费万元，其中学校卫生业务专项经费万元，近视防控专项经费万元。
（二）疾控中心
1.学校卫生科室的设置①独立设置②合并在其他科室③没有
（三）教育部门
3.上一年度总业务专项经费万元，其中学校卫生业务专项经费万元，近视防控专项经费万元。
（四）区（县）学校（仅区县填写）
1.辖区内共有所学校，其中，小学所，中学所，大学所，设卫生室或保健室的小学所，中学所；设校医院（或卫生科）的大学所。
2.所有中小学校中共有校医人，专职卫生技术人员/保健老师人，兼职卫生技术人员/保健老师人，专职心理老师人，兼职心理老师人。
3.所有大学中有校医人，专职心理老师人，兼职心理老师人。
二、学校卫生工作多部门合作机制
1.上一年度就学校卫生工作是否有卫生、教育等多部门合作计划？
①是②否（跳答2）
1.1合作计划主要针对哪方面工作（可多选）
①新冠等传染病防控②近视防控③伤害防控④心理卫生
⑤营养及食品卫生⑥肥胖防控⑦脊柱弯曲异常防控⑧龋病防控
⑨其他，请列出
2.上一年度当地卫生和教育行政部门是否就学校卫生工作联合发文？
①是②否（跳答3）
2.1联合发文主要针对哪方面工作（可多选）
①新冠等传染病防控，发文个
②近视、肥胖等学生常见病防控，发文个，
其中近视防控个，肥胖防控个，龋病防控个，脊柱弯曲异常防控个
③伤害防控，发文个④心理卫生，发文个
⑤营养及食品卫生，发文个⑥其他，请列出，发文个
3.上一年度当地卫生行政部门是否就学校卫生工作召开多部门协调会？
①是②否（跳答三）
3.1主要针对哪方面工作召开多部门协调会（可多选）
①新冠等传染病防控，会议次
②近视、肥胖等学生常见病防控，会议次，
其中近视防控次，肥胖防控次，龋病防控次，脊柱弯曲异常防控次
③伤害防控，会议次④心理卫生，会议次
⑤营养及食品卫生，会议次⑥其他，请列出，会议次
三、学生常见病监测(市及区县填写)
1.要求辖区内中小学校开展学生常见病监测的次数？
①一年1次②两年1次③两年以上1次④仅新生入学体检
⑤不要求开展（跳转到题“四”）
2.开展监测的机构是？（可多选）
①辖区疾控中心②指定医院或社区医院
③教委保健所或教委委托有资质的机构④不清楚
四、上一年度当地学生主要健康问题
1.主要的常见疾病患病率情况（根据上一学年体检数据填写）
①视力不良□□.□□%②龋病□□.□□%③营养不良□□.□□%
④超重肥胖□□.□□%⑤沙眼□□.□□%⑥近视□□.□□%
⑦脊柱弯曲异常□□.□□%⑧结膜炎□□.□□%
2.主要传染病有哪些？（各限选五种，按病例报告数由高到低排序，填写疾病序号及病例报告数）（标注：按照自然年统计）
传染病
序号1
例数
序号2
序号3
序号4
序号5
甲乙类
丙类
注1.甲乙类传染病：01鼠疫；02霍乱；03传染性非典型肺炎；04艾滋病；05病毒性肝炎；06脊髓灰质炎；07人感染高致病性禽流感；08麻疹；09流行性出血热；10狂犬病；11流行性乙型脑炎；12登革热；13炭疽；14痢疾；15肺结核；16伤寒；17流行性脑脊髓膜炎；18百日咳；19白喉；20新生儿破伤风；21猩红热；22布鲁氏菌病；23淋病；24梅毒；25钩端螺旋体病；26血吸虫病；27疟疾；28人感染HI7N9禽流感；40新冠肺炎。
注2.丙类传染病：29流行性感冒；30流行性腮腺炎；31风疹；32急性出血性结膜炎；33麻风病；34流行性和地方性斑疹伤寒；35黑热病；36包虫病；37丝虫病；38伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病；39手足口病。
3.依据《突发公共卫生事件应急条例》，上一年度学校发生突发公共卫生事件起，报告发病例，报告死亡人。
填表人姓名：
填表日期：年月日
ID□□□□□□□□□□
监测点:□（1城区；2郊县）单位名称（盖章）：□□
一、基本情况
1.学校性质：①公办②民办③其他，请注明
2.学校是否为寄宿制学校？①是，全部学生住校②是，部分学生住校③否
3.本校区类型：
①小学②初级中学③高级中学④完全中学⑤九年一贯制学校
⑥十二年一贯制学校⑦职业高中⑧其他，请注明
4.在校学生共人，其中，男生人，女生人；
住校人，其中，男生人，女生人。
二、学校卫生工作及人员管理
1.上一学年学校卫生工作是否纳入学校年度计划？①是（查阅文件）②否
2.上一学年学校卫生工作经费投入元。（如果没有，填“0”）
3.上一学年学校领导组织召开学生健康问题研讨会次（如果没有，请填“0”）。
4.学校是否有卫生室或保健室？
①有，设卫生室（有《医疗机构执业许可证》）
②有，设保健室（无《医疗机构执业许可证》）③卫生服务外包④没有
5.专职卫生技术人员人，保健教师（包括专职/兼职)人（如无请填“0”）。
5.1如果有，请填写所有学校卫生专业技术人员或保健教师信息：（表中只填写数字）
序号
类别
专/兼职
学校卫生工作年限
学历
职称
执业资格证书
上一年度学校卫生培训次数
1
2
3
4
注：类别：1.卫生专业技术人员，2.保健教师；专/兼职：1.专职，2兼职；
学历：1.中专/高中2.大专3.本科4.硕士及以上；职称：1.无2.初级3.中级4.副高级5.正高级；
执业资格证书：1.无证2.教师证3.护士执业证4.临床执业医师资格证5.公卫执业医师资格证6.其他
三、学生体检开展情况
1.学校是否按照《健康体检管理办法》规定每学年组织一次全校学生体检？
①是②否，年体检一次③基本不开展（跳转至题2）
1.1如果组织，体检包括以下哪些项目？（可多选）
①身体形态（身高、体重）②血压③裸眼视力④龋齿⑤五官
⑥外科⑦内科⑧结核菌素试验⑨其他，请注明
1.2如果组织，体检后是否向家长和学生反馈体检结果？①是②否
3.学校是否建立学生健康管理档案？①是②否
四、学校开展健康教育情况
1.在上一学年中，学校是否针对学生开设健康教育课或讲座？
①未开设（跳转至题2）②仅健康教育课
③仅健康教育讲座④健康教育课和讲座都有
1.1如果开设健康教育课或讲座，每学期共课时，包括哪些内容？（可多选）
①健康行为习惯和生活方式②疾病预防③安全应急与避险
④心理健康⑤生长发育和青春期保健⑥其他，请注明
1.2健康教育课或讲座是否有教材？①是②否
1.3健康教育课或讲座内容是否按年级划分不同水平？①是②否
2.在上一学年中，学校是否开展针对学生的心理咨询服务？①是②否
五、学生疾病防控
1.在上一学年中，学校是否开展学生常见病防控工作？①是②否（跳转至题4）
1.1.如果是，学校对下列哪些学生常见疾病开展防控工作？（可多选）
①视力不良②龋病及口腔疾病③营养不良④超重肥胖⑤过敏性哮喘
⑥缺铁性贫血⑦沙眼、结膜炎⑧寄生虫病⑨心理疾病⑩脊柱弯曲异常
其他，请注明
2.学校是否有近视防控专项方案？①是②否
3.学校是否明确规定领导、校医、老师在近视防控中的职责？①是②否
4.学校要求一天做几次眼保健操？①0次②1次③2次④3次及以上
5.学校是否建立传染病防控工作小组？①是②否（跳答6）
5.1工作小组第一负责人是谁？
①校长或学校法人②主管副校长③后勤主任（或总务处长等）
④校医⑤其他，请注明
6.学校建立以下哪些传染病预防控制制度？（可多选）
①传染病疫情应急预案②传染病疫情报告制度③晨午检制度
④健康教育制度⑤因病缺勤登记⑥因病缺勤追踪制度
⑦因病缺勤复课证明查验制度⑧新生入学接种卡、证查验制度
⑨通风消毒制度⑩健康管理制度新型冠状病毒肺炎防控方案
7.学校是否确定传染病疫情报告人？①是②否（跳答六）
7.1传染病疫情报告人是谁？
④校医或保健教师⑤其他，请注明
六、学校体育活动
1.学校目前每周安排的体育活动情况：
1.1体育课：（按照学校类别填写）
（小学）一至二年级每周次，每次分钟；
三至六年级每周次，每次分钟；
（中学）初中：每周次，每次分钟；
高中：每周次，每次分钟。
1.2早操或课间操：每周次，每次分钟。
1.3学校组织的课外体育活动：每周次，每次分钟。
2.在上一学年中，学校举办学生体育运动会次，每次天。
七、食品营养工作情况
1.学校午餐的配餐方式：
①无配餐（跳转至题3）②学校食堂③配餐公司④学校食堂和配餐公司
1.1若有配餐公司统一配餐，其卫生级别为：①A级②B级③C级
2.学校食堂或配餐公司是否每周制定学生午餐营养素的摄入量及带量食谱？
①是②否（请跳答3）
2.1如果是，是否每周公布？①是②否
3.学校是否设小卖部？①是②否（请跳答八）
3.1小卖部是否出售含糖饮料（如汽水、茶类饮料、果汁、乳饮料等）？①是②否
3.2小卖部是否出售薯片、辣条、方便面等零食？①是②否
八、教室环境卫生监测
1.最近两学年在学校进行过次教室环境卫生监测（没有请填“0”并跳答九）。
1.1如果有，监测机构为：①疾病预防控制中心②卫生监督所
③疾病预防控制中心和卫生监督所④其他
1.2如果有，监测内容为（可多选）：
①课桌椅②黑板③教室采光④教室照明
⑤微小气候⑥噪声⑦其他，请注明
九、学校新冠疫情防控工作开展情况
1.学校校门口是否开展体温监测工作？①是②否（跳答2）
1.1如果开展，使用何种体温测量设备（可多选）：
①手持式测温仪②红外线测温仪③腋下体温计④其他，请注明
2.学校是否开展晨午晚检工作（可多选）
①晨检②午检③晚检④无
3.学校因病缺课登记及追踪随访工作开展情况
①是②否
4.学生是否开展错峰学习生活（可多选）
①错峰上学②错峰就餐③错峰放学④无
5.教室通风措施（可多选）
①开窗通风②机械通风③空调④新风系统⑤无
ID□□□□□□□□□□□□□□□□
（区/县常见病监测专业技术人员填写监测内容）
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学生自填
学生编号：年级□□编码4位：□□□□性别：①男②女
民族：①汉族②蒙古族③藏族④壮族⑤回族⑥满族⑦维吾尔族⑧其他
3.学生填写疾病史：是否患有以下疾病？
(1)肝炎①是②否(2)肾炎①是②否(3)心脏病①是②否(4)高血压①是②否
(5)贫血①是②否(6)糖尿病①是②否(7)过敏性哮喘①是②否(8)身体残疾①是②否
专业人员填写下表
4.视力检查结果
请选择戴镜类型：□①框架眼镜②隐形眼镜
③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数（右）（左）
④不戴镜
远视力检查表
眼别
裸眼视力
戴镜视力
右眼
左眼
（请以5分记录法记录）填表人/医生签名：
其
自动电脑验光结果
球镜（S）
柱镜
（散光C）
轴位
（散光方向A）
（球镜、柱镜填写请保留两位小数）
填表人/医生签名：__________
电脑验光单
粘贴处
注：1.戴镜视力指佩戴自己现有的眼镜看到的视力水平。
2.“电脑验光”中，“球镜”为近视或远视度数，负值为近视，正值为远视；“柱镜”为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。
3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。
5.龋齿检查：
1716151413121121222324252627
乳牙□□□□□□□□□□
恒牙□□□□□□□□□□□□□□
4746454443424131323334353637
分别将乳牙：龋（d）、失（m）、补（f）；恒牙：龋（D）、失（M）、补（F）的牙数记入对应的方格内。
乳牙
龋（d）
失（m）
补（f）
恒牙
龋（D）
失（M）
补（F）
□□
6.身高（厘米）：□□□.□
7.体重（千克）：□□□.□
8.脊柱弯曲：
侧弯：胸段□①无侧弯②左低右高③右低左高
度数□①I②II③III
胸腰段□①无侧弯②左低右高③右低左高
腰段□①无侧弯②左低右高③右低左高
前后弯曲：□①无前后弯曲异常②平背③前凸异常④后凸异常
度数：□①I②II③III
8.血压：收缩压（毫米汞柱）：□□□
舒张压（毫米汞柱）：□□□
9.是否来月经（仅女生填写）①否②是首次月经年龄周岁
是否遗精（仅男生填写）①否②是首次遗精年龄周岁
填表人/体检人签名：__________填表日期：_____年__月__日
3.视力检查结果
请选择戴镜类型：□
①框架眼镜②隐形眼镜
③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数（右）（左）
④不戴镜
片区：□（1好片；2中片；3差片）区（县）：□□监测点:□（1城区；2郊县）
学校名称（盖章）□□填表日期：□□□□年□□月□□日
A、基本信息
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调查内容
选项
A01
年级
A011
编码4位
□□□□
A02
性别
1.男2.女
A03
是否住校
1.是2.否
A04
你的民族
1.汉族2.蒙古族
3.藏族4.壮族
5.回族6.满族
7.维吾尔族8.其他
A05
近半年，和你一起生活的家庭成员人数
人
A051
他们分别包括（可多选）
1.爷爷奶奶或外公外婆
2.父亲3.母亲
4.继父（后爸）5.继母（后妈）
6.兄弟姐妹7.其他
A06
最近两周内，你是否因病不去上学？
1.是，共天2.不是
A07
过去一年内，你是否因生病休学？
1.是，共月2.不是
B、饮食、运动行为
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B01
过去7天里，你喝过几次含糖饮料？
（如可乐、冰红茶、果粒橙、营养快线等）
1.从来不喝
2.少于每天1次
3.每天1次及以上
B02
过去7天里，你吃过几次油炸食物？
（如油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅等）
1.从来不吃
B03
过去7天里，你吃过几次新鲜水果（不包括水果罐头）？
3.每天1次
4.每天2次及以上
B031
过去7天里，你通常每天吃几种新鲜水果？
从来不吃或少于每天1种
每天1种
每天2种
每天3种及以上
B04
过去7天里，你吃过几次蔬菜？（生熟均算，如沙拉、生吃或经烹饪后）
B041
过去7天里，你通常每天吃几种蔬菜？
1.从来不吃或少于每天1种
2.每天1种
3.每天2种
4.每天3种及以上
B05
过去7天里，你是否每天吃早餐？
1.天天吃
2.有时吃
3.从来不吃
B051
过去7天里，你每天吃早餐种类？（可多选）
1从来不吃早餐
2.谷薯类
3.新鲜蔬菜.水果类.
4.鱼禽肉蛋类.
5.奶类
6.大豆类
B06
过去7天，你有几天能做到每天至少60分钟及以上中高强度运动（可累计）？（中高强度运动是指让你气喘吁吁或者心跳加快的运动。如跑步、篮球、足球、游泳、健身房内跳健身操、搬重物等）
1.0天2.1天
3.2天4.3天
5.4天6.5天
7.6天8.7天
B061
周末或者节假日，你能做到每天至少60分钟及以上中高强度运动（可累计）？
都能做到
多数能做到
一半的日子能做到
少数能做到
几乎做不到
B07
通常7天里，你们上几节体育课？
1.0节2.1节
3.2节4.3节
5.4节6.5节及以上
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C01
过去12个月里，你是否曾经受到严重伤害（严重伤害指由于伤害而需要到医院治疗，或不能上学或影响日常活动一天及以上）？
1.是，次
2.否
C02
过去30天里，你有没有在校园或校园周边受到过以下形式的欺侮？
C021
被恶意取笑
1.从未2.有时3.经常
C022
被索要财物
C023
被有意排斥在集体活动之外或被孤立
C024
被威胁、恐吓
C025
被打、踢、推、挤或关在屋里
C026
因为身体缺陷或长相而被取笑
C03
过去12个月里，你与他人动手打架几次？
1.0次2.1次
3.2-5（含5）次
4.6次及以上
C04
过去30天里，你步行过马路时是否不走人行横道？
1.没有2.有时3.经常
C05
过去12个月里，你去过几次没有安全措施（即没有专门人员管理）的地方游泳？
1.没有
2.有，次
C06
过去30天，你是否曾被家长打骂？
1.没有2.有，次
D、吸烟、饮酒行为
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D01
你是否吸过烟，即使只吸过一两口？
1.是，第一次尝试吸烟的年龄岁
2.否跳转到D03
D02
过去30天里，你吸过烟吗？
2.吸过，过去30天里吸过天
D03
过去7天里，是否有人当着你的面吸烟？（可多选）
2.有，在家里
3.有，在学校
4.有，在其他公共场合
D04
你是否喝过一整杯酒？
（相当于一听啤酒，一小盅白酒，一杯葡萄酒或黄酒）
1.是,
第一次尝试喝酒的年龄岁
E、不良用耳行为
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E01
你是否使用耳机（至少连续30分钟）
1.否
2.是，岁开始使用
E02
分钟
E03
过去7天，你连续使用耳机超过60分钟的次数
1.从不2.1-2次
3.3-4次4.5-6次
5.每天1次6.每天2次及以上
E04
E05
最近1个月，你是否感觉到自己听声音不如过去清楚了
F、日常卫生行为习惯
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F01
你每天的刷牙习惯是
1.早晚刷牙
2.仅早晨刷牙
3.仅晚上刷牙
4.偶尔或从不刷牙（跳答F02）
F011
您刷牙时是否使用含氟牙膏
1.是2.否.3.不知道
F02
最近2周内，你的身体是否出现过以下症状？（可多选）
1.发热2.咳嗽3.咽痛4.拉肚子5.呕吐6.皮肤出疹子7.结膜红肿（红眼）8.以上都没有（如没有，请跳答F03）
F021
当你出现以上症状时，你是否还坚持上课
1.每次都上课2.多数会上课3.有时会上课4.很少会上课5.不会上课
F03
疫情防控期间，你是否做到尽量不去商场、饭店等人群密集地方
F04
疫情防控期间，如果到人群密集地方，你是否佩戴口罩
F05
在公共场所，当你想吐痰时，你一般怎么做
1.吐在纸巾或手帕上
2.吐到痰盂、垃圾桶或厕所里
3.直接吐在地上
4.咽下
F06
在公共场所，当你咳嗽、打喷嚏时，你一般怎么做
1.不遮挡2.用手遮捂
3.用纸巾、手帕或衣袖遮挡
F07
饭前便后，你是否会洗手？
1.每次都洗2.基本都洗
3.有时洗有时不洗4.几乎不洗5.从来不洗
F08
外出回家（或宿舍）后，你是否会洗手？
3.有时洗有时不洗
4.几乎不洗
5.从来不洗
F09
触摸动物后，你是否会洗手？
4.几乎不洗5.从来不洗
1.汉族2.蒙古族3.藏族
4.壮族5.回族6满族
1.从来不吃2.少于每天1次
您通常每天吃几种新鲜水果？
你每天吃早餐种类？（可多选）
过去7天里，你有几天能做到每天至少60分钟及以上中高强度运动（可累计）？（中高强度运动指让你气喘吁吁或心跳加快的运动。如跑步、篮球、足球、游泳、跳健身操、搬重物等）
都能做到2.多数能做到
4.少数能做到5.几乎做不到
过去7天，你上几节体育课？
在过去30天里，你有没有在校园或校园周边受到过以下形式的欺侮？
3.2-5（含5）次4.6次或以上
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1.过去30天里我没有吸过烟
2.吸过，我有天吸过烟
过去30天里,你你吸烟的日子里通常每天吸多少支烟
2.不到1支
3.每天1-10(含10)支
4.每天11-20(含20)支
5.每天超过20支
D05
D06
到目前为止，你是否使用过下列物质（没有医生许可）（可多选）
1.胶水、汽油、笑气等可吸入性溶剂
2.止咳药水
3.镇静催眠类药品（如安定、*********）
4.曲马多5.可卡因
6.杜冷丁7.吗啡
8.*********9.冰毒(甲基苯丙胺)
10.K粉（氯胺酮）11.芬太尼
12.大麻13.海洛因
14.鸦片15.其他
16.从未用过任何上述物质
E、网络使用(上网包括使用手机、平板、电脑等任何使用网络)情况
从来没有上过网
1.是（跳答F）2.不是
E011
平均每天小时分钟
是否有下列情形？
E021
经常上网，即使不上网，脑中也一直浮现与网络有关的事情
1.是2.不是
E022
一旦不能上网，就感到不舒服或不愿意干别的事，而上网则缓解
E023
E024
因为上网而对其他娱乐活动（爱好、会见朋友）失去了兴趣
E025
多次想停止上网，但总不能控制自己
E026
因为上网而不能完成作业或逃学
E027
向家长或老师、同学隐瞒自己上网的事实
E028
明知负面后果（睡眠不足、上课迟到、与父母争执）而继续上网
E029
为了逃避现实、摆脱自己的困境或郁闷、无助、焦虑情绪才上网
F、不良用耳行为
1.否（跳转至G）
2.是，周岁开始使用
G、日常卫生行为习惯
G01
你每天的刷牙习惯是？
4.偶尔或从不刷牙（跳答G02）
G011
您刷牙时是否使用含氟牙膏？
G02
1.发热2.咳嗽3.咽痛4.拉肚子5.呕吐6.皮肤出疹子7.结膜红肿（红眼）8.以上都没有（如没有，请跳答G03）
G021
当你出现以上症状时，你是否还坚持上课？
G03
疫情防控期间，你是否做到尽量不去商场、饭店等人群密集地方？
G04
疫情防控期间，如果到人群密集地方，你是否佩戴口罩？
G05
在公共场所，当你想吐痰时，你一般怎么做？
G06
在公共场所，当你咳嗽、打喷嚏时，你一般怎么做？
G07
G08
G09
H、青春期健康教育
H01
你在学校接受过有关青春期知识的教育吗？
1.有2.没有3.不知道
H02
你在学校接受过艾滋病预防教育吗？
I、心理因素
下面对你最近一周可能存在的或最近有过的感受的描述，请按照你出现这种感受的实际情况选择最适合你的答案。
最近一周
没有或偶尔（少于1天）
有时
(1-2天)
1）平常并不困扰我的事现在使我心烦
2）我不想吃东西；我胃口不好
3）我觉得即便有家人或朋友帮助也无法摆脱这种苦闷
4）我同别人一样感觉良好
5）我很难集中精力做事
6）我感到压抑
7）我感到做什么事都很费力
8）我觉得未来有希望
9）我认为我的生活一无是处
10）我感到恐惧
11）我睡觉后不能缓解疲劳
12）我很幸福
13）我比平时话少了
14）我感到孤独
15）人们对我不友好
16）我生活快乐
17）我曾经放声痛哭
18）我感到忧愁
19）我觉得别人厌恶我
20）我走路很慢
表4学生视力不良、脊柱弯曲异常及影响因素专项调查表
(小学及中学使用)
4.壮族5.回族6.满族
B、校内用眼环境
班级座位定时调换吗？
1.从不（或仅个别人轮换）
2.一学期一次3.一个月一次
4.两周一次5.每周一次
课桌椅高度会根据你的身高进行调整吗？
1.从不或课桌椅不可调
2.一学年一次
3.一学期一次
4．两至三个月一次
在学校，你每天做几次眼保健操？
1.1次2.2次
3.3次及以上4.在校不做
在课间休息时，你一般在哪里活动？
1.教学楼内2.户外（如操场等）
C、校外用眼情况
1.不到1小时
2.1-2（不含2）小时
3.2-3（不含3）小时
4.3小时及以上
5.不知道6.没有作业
5.不知道6.无补习班
你从几岁开始参加课外学习班？
1.3岁以前2.3岁
3.4岁4.5岁
5.6岁及以后
6.从来没参加过（跳至C05）
你上小学前参加过哪类课外学习班？（可多选）
1.乐器类（钢琴、古筝等）
2.文化课类（英语、数学、语文等）
3.体美类（武术、跆拳道、游泳、戏曲、舞蹈、画画、书法等）
4.棋类（围棋、象棋、国际象棋等）
5.小学前从来没有上过
1.经常2.有时3.没有
1.是，每天不超过分钟
D、读写姿势
你在读写时，胸口离桌子边沿超过一拳？
1.从不2.偶尔3经常4.总是
你在读写时，眼睛距离书本超过一尺（33厘米，约2个小号矿泉水瓶长）？
你在读写时，手指距离笔尖一寸左右（3.3厘米）左右？
老师是否提醒你注意读写姿势？
1.从不2.偶尔3.经常4.总是
父母是否提醒你注意读写姿势？
E、电子屏幕使用情况
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1.我没有看过
2.不到1小时
3.1-2（不含2）小时
4.2-3（不含3）小时
5.3-4（不含4）小时
6.4小时及以上
1.我没有用过
2.用过，平均每天小时分钟
F、近距离用眼（包括看书、看电视、使用电脑、手机、PSP、IPAD等电子屏幕）习惯
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你在阳光直射下看书或电子屏幕吗？
你在天黑后看电子屏幕时关灯吗？
你会躺着或趴着看书或电子屏幕吗？
你在走路或乘车时看书或电子屏幕吗？
你天黑后在家读书写字用什么灯光？
1.同时使用台灯和屋顶灯
2.仅使用台灯
3.仅使用屋顶灯
4.其他
你在用电脑时，眼睛距离电脑显示屏的距离超过66厘米（约3个普通矿泉水瓶长）吗？
5.从不用电脑
你在看电视/玩电视游戏时，眼睛距离电视显示屏的距离超过3米吗？
1.从不2.偶尔3.经常4.总是5.从不看电视
1.15分钟及以内
2.超过15分钟，但不到0.5小时
3.0.5-1（不含1）小时
4.1-2（不含2）小时
5.2-3（不含3）小时
6.3小时及以上
G、户外活动及睡眠情况
5.不知道
小时分钟
H、近视检查及矫治情况
你的父母是否近视？
1.只有父亲近视
2.只有母亲近视
3.父母都近视
4.父母都不近视
你过去一年内做过几次视力检查
3.2次4.3次
5.4次及以上
H03
不戴眼镜的情况下，你是否有一只或两只眼睛的视力低于5.0？
1.是
2.否（请跳答I）
H04
有医生告诉你，你的眼睛有以下问题？
（可多选）
1.近视2.远视
3.斜视4.弱视
5.其他，请填写
6.没看过医生
H05
你曾为提高视力接受过下列哪些治疗/矫正？（可多选）
1.眼部手术
2.药物治疗（如阿托品滴眼液等）
3.角膜塑形镜
4.框架眼镜
5.隐形眼镜
6.其他治疗措施，请填写
7.都没有（跳答I）
H06
你平时佩戴眼镜/隐形眼镜吗？
1.一直佩戴，从岁开始佩戴
2.有时佩戴，从岁开始佩戴
3.不佩戴
H07
你在配制现在的眼镜前，曾接受过以下哪些检查？？
1.验光
2.散瞳（散瞳后，你在太亮的地方会睁不开眼）
3.散瞳和验光
4.都没有
H08
你在配制第一副眼镜时，曾接受过以下哪些检查？
2.散瞳
I01
你平时背书包的习惯是？
1.双肩包背胸前
2.双肩包背背后
3.双肩包背在一侧
4.背单肩包
5.使用带轮书包
I02
对你来说，书包的重量？
1.很轻2.较轻
3.中等4.较重
5.很重6.没感觉
I03
你所在班级的座位是否进行左右轮转？
是，每周轮转一次
否
I04
你认为自己的床垫（床）柔软度如何？
1偏软2适中3偏硬
I05
你的左右脚鞋底磨损情况？
1.没有差别
2.左脚磨损严重
3.右脚磨损严重
I06
你鞋底内外侧磨损不同的情况
2内测磨损严重
3外侧磨损严重
I07
平时对坐姿、站姿的自我要求是？
1.无所谓，舒服就行
2.还好，有时会监督自己一下
3.时常会提醒自己
4.时刻保持良好的姿势
I08
过去1个月内，你身体的以下部位出现过持续酸痛？（可多选）
1.颈肩部
2.背部
3.腰部
4.没有
（区/县疾病预防控制中心专业人员现场检测后填写，大学不填写）
一、饮水卫生
1.学校采用哪种方式为学生提供饮用水？（多选）
①开水②桶装水③使用净水器提供的水④学生自己带水
⑤直饮水⑥其它，请注明
二、食堂卫生
1.学校是否设有学生食堂？①是②否（跳转至题“三”）
2.学校食堂是否持有有效的食品经营许可证？①是②否
3.学校食堂从业人员是否有有效的健康合格证明？①没有②部分有③全部有
4.学校食堂从业人员在上一学年中是否参加过食品安全知识培训？
①没有②部分培训③全部培训
5.学校食堂是否建立食品安全管理规章制度？①是②否（跳转至题“三”）
5.1如果是，主要包括以下哪些制度？（可多选）
①食堂从业人员健康管理制度②学校食品采购卫生制度③食品库房卫生制度
④食品原材料初加工卫生制度⑤食品烹调加工制度⑥学校食堂环境卫生制度
⑦食堂设备设施清洗消毒制度⑧食品留样制度⑨分餐间卫生管理制度
⑩就餐场所卫生管理制度其他，请注明
三、学校环境影响因素
1.学校厕所类型为？①水冲式厕所（跳转至第2题）②旱厕③二者都有
1.1如有旱厕，旱厕距离食堂米，距离自备供水水源米。
2.学生厕所（包括独立式公厕、教学楼和宿舍厕所）中：
男厕所总蹲位（坑）数个，女厕所总蹲位（坑）数个。
3.学生课间使用厕所蹲位数人均是否达标？①是②否
4.学校厕所是否有粪便暴露？①是②否
5.厕所及周围5米范围内可用水龙头总数个，
是否备有肥皂或洗手液：①无②部分有③全部有
6.学校垃圾集中存放地（或学校外定点垃圾点）距食堂或自备水源的最近距离？
①≤25米②＞25米③无食堂和自备水源
四、宿舍卫生（仅供寄宿制学校填写）
1.学校是否有地下或半地下宿舍？①是②否
2.学生宿舍区是否按标准设立不同功能区域？（可多选）
①管理室②盥洗室③厕所④贮藏室及清洁用具室⑤其他
3.宿舍人均使用面积？①≥3平方米②＜3平方米
4.宿舍是否一人一床？①是②否
5.宿舍床铺安排是否存在并床现象？①是②否
6.男、女生宿舍是否分区或分单元布置？①是②否
7.学校宿舍是否有可通风窗户？①是②否
8.学校宿舍是否建立卫生管理规章制度？①是②否
五、学校教室环境卫生（记录原始数据）
2.是否是重点常见病监测学生所在班级使用教室？￡
①全是②部分，包括教室（注明教室编号，如教室一、二）③都不是
3.参加监测的教室所容纳的学生属于哪个学段？￡
①小学②初中③普通高中④职业高中
⑤其它，如果是包含多个学段的学校请注明各监测教室属于的学段
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监测项目
现场测试情况
具体指标
教室一
教室二
教室三
教室四
教室五
教室六
班级基本情况
班级学生人数
教室人均面积
长（m）
宽（m）
人均面积（m2）
课桌椅分配符合率
检查人数
身高与课桌符合人数
身高与课椅符合人数
课桌椅均符合人数
黑板尺寸
高（m）
黑板反射比
黑板入射照度1（lx）
黑板反射照度1（lx）
反射比1
黑板入射照度2（lx）
黑板反射照度2（lx）
反射比2
黑板入射照度3（lx）
黑板反射照度3（lx）
反射比3
黑板面平均照度
黑板面照度1（lx）
黑板面照度2（lx）
黑板面照度3（lx）
黑板面照度4（lx）
黑板面平均照度（lx）
黑板面照度均匀度
最小照度
黑板面均匀度
课桌面平均照度
课桌面照度均匀度
课桌面照度1（lx）
课桌面照度2（lx）
课桌面照度3（lx）
课桌面照度4（lx）
课桌面照度5（lx）
课桌面照度6（lx）
课桌面照度7（lx）
课桌面照度8（lx）
课桌面照度9（lx）
课桌面平均照度（lx）
噪声（dB(A)）
调查员1：_______调查员2：_______填表日期：年月____日
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附件2
监测学生基本信息表
学校名称
学生姓名
身份证号
班级
编码四位
民族
注：编码四位填写学生学号
附件3
融安县学生常见病及健康影响因素监测学校
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调查人数
现场调查日期
浮石镇初级中学
7-9
每年级2个班，至少80人以上
2021.10.18-2021.10.19
融安县实验小学
1-6
2021.10.20-2021.10.21
融安县高级中学
高一-高三
2021.10.22-2021.10.25
长安镇中心小学
2021.10.26-2021.10.27
5
融安县初级中学
2021.10.28-2021.10.29
6
融安县实验幼儿园
大班
至少80名5岁半-6岁半儿童
2021.11.01上午
7
长安镇第二幼儿园
2021.11.01下午
注：各监测学校请随机抽取班级，尽量不选择去年参加监测的班级