MASLD的自然病程复杂而漫长，少数患者会出现炎症、肝纤维化，而肝纤维化最终可能导致肝硬化甚至肝癌；MASLD还与代谢综合征和2型糖尿病互为因果，共同促进动脉硬化性心血管病、肝外肿瘤等。
近期，《柳叶刀-胃肠病学和肝脏病学》（TheLancetGastroenterology&Hepatology）发表综述，详细阐述了医学界对于MASLD肝损伤动态进展、不良结局风险的最新认识，并为识别高危患者、减轻风险提供指导。总体而言，肝纤维化程度是病情进展的关键指标，而胰岛素抵抗（2型糖尿病）、超重和酒精摄入是其中可控的关键驱动因素；目前治疗干预策略也普遍针对这些代谢性疾病共同的生理病理机制。
MASLD的生理病理过程和风险因素
此外，MASLD患者的心血管疾病和肝外癌症风险也更高。大型研究显示，相比非MASLD人群，MASLD患者的心血管事件发生风险是非MASLD人群的约1.45~2.6倍；MASLD患者的胃肠道癌症发病率比非MASLD人群高1.5-2倍，患肺癌、泌尿系统癌症、乳腺癌和妇科癌症的风险也有所增加。
两类人得脂肪肝更需警惕
两类特殊MASLD患者的结局可能更差：瘦型（体重健康）MASLD和2型糖尿病合并MASLD。
约2/3的2型糖尿病患者合并MASLD。瑞典一项覆盖40万名2型糖尿病患者的研究数据显示，2型糖尿病患者的严重肝病15年发病率约为2%-3%，是一般人群的两倍。荟萃分析显示，相比未合并2型糖尿病的MASLD患者，合并2型糖尿病的MASLD患者疾病进展更快，肝功能失代偿进展速度是前者两倍多，肝细胞癌的发生率是前者的5倍，而且糖化血红蛋白（HbA1c）水平越高，肝功能失代偿的风险也越大。
MASLD的随访与监测
多数指南也普遍建议定期进行非侵入性检测，但对于检测频率的建议有所不同：
MASLD如何逆转、治疗？
一项里程碑式研究显示，1年内体重减轻超过5%的MASLD患者，肝脏脂肪变性和炎症也随之减轻，体重减轻超过10%的患者也出现纤维化消退的迹象。在接受减肥手术的患者也观察到类似的结果，70%患者实现纤维化消退。
在药物治疗方面，目前仅有一款MASH药物Rezdiffra（resmetirom）获得美国FDA批准，用于联合饮食和运动来治疗患有中重度肝纤维化（F2至F3期）的非肝硬化MASH成人患者。SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂均可以改善血糖控制并减轻体重，而减重有益肝脏。正在进行的研究表明，SGLT2抑制剂显示能够减少肝脏脂肪变性和炎症，但对肝纤维化没有任何影响。两款GLP-1类疗法在2期试验中被证明能够减少脂肪变性、炎症和纤维化。
根据公开信息，目前全球已有8款针对性治疗MASH的疗法处于中后期临床研发阶段。这些疗法的靶点多样化，涉及调节肝脏脂肪代谢、炎症、胰岛素敏感性/血糖代谢的多个关键分子；药物类型则以口服小分子药物为主，也包括多肽、蛋白类。
全球已上市或处于中后期临床研发MASH疗法
注：本表由药明康德内容团队根据公开资料梳理，数据截至2024年11月18日。如有遗漏，欢迎补充。
小结
目前，肝纤维化阶段（无论是直接评估还是通过影像学或生物标志物进行估计）是MASLD病情进展为肝硬化的最准确预测指标。胰岛素抵抗、体重超标和酒精摄入，以及遗传因素将影响肝纤维化的进展。大多权威机构均建议定期监测疾病进展，这对于持续具有或新出现风险因素的患者而言尤其重要。
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参考资料
[1]HannesHagstrm,etal.,(2024).Naturalhistoryandprogressionofmetabolicdysfunction-associatedsteatoticliverdisease.LancetGastroenterolHepatol,DOI:10.1016/S2468-1253(24)00193-6