对存在营养风险和(或)营养不良的肿瘤患者，早期启动营养干预对改善临床结局非常重要。
中国营养学会肿瘤营养管理分会2023年版《恶性肿瘤患者康复期营养管理专家共识》，该共识的上一个版本是2017年。
肿瘤康复期被美国癌症研究会定义为“恶性肿瘤患者从诊断伊始经历治疗至达到了生命平衡状态”的这一阶段。结合文献【1】，肿瘤康复期患者多指经诊治后，已处于肿瘤完全缓解、部分缓解、无变化和/或无肿块，且未处于放疗、化疗、手术治疗或住院状态下的肿瘤患者。
本共识采用牛津循证医学中心分级系统(表1)，按照“证据推荐意见”的基本框架进行分别阐述。
肿瘤患者康复期营养管理的适应证及目标
美国癌症学会(AmericanCancerSociety，ACS)、欧洲肠外肠内营养学会(EuropeanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ESPEN)均建议【11】，肿瘤患者康复期应定期寻求临床营养(医)师的营养建议，避免或减轻能量及营养素缺乏或不足，达到并维持合理体重，保持适宜的瘦体组织及肌肉量，改善体力状况，必要时应进行营养干预以改善肿瘤高分解代谢症状。如患者存在厌食、食欲不振、早饱等消化系统症状，且膳食摄入不足、存在体重下降风险时，需调整餐次、食物质地及类型，增加膳食或营养制剂的能量密度；经调整后患者仍不能通过日常膳食满足营养需求时，须加用较高能量密度的口服营养补充
(oralnutritionalsupplements，ONS)；经膳食调整后仍存在营养风险者，须进一步予以营养评价，必要时给予改善食欲的药物，使用肠内营养或肠外营养支持。
推荐意见：
[1]肿瘤康复期患者应定期接受有资质的营养(医)师或者经过营养规范化培的肿瘤医师的营养建议。(A，1a)
[2]肿瘤康复期患者应在有资质的营养(医)师建议下，避免能量及营养素的缺乏或不足，逐渐达到并维持合理体重，保持机体适宜的瘦体组织及肌肉量。(A，1a)
肿瘤患者康复期的营养风险筛查及营养不良诊断
营养不足或营养过剩在肿瘤康复期均可能发生，并对临床结局产生不良影响。ESPEN【12】和ACS【11】等指南建议，康复期肿瘤患者应定期进行营养风险筛查及营养评价，以加强医生对于营养风险及营养不良的早期识别和干预，并根据患者现时的营养状况确定或调整营养干预的个体化目标。营养风险筛查工具应基于循证医学基础，并具备简易、高效、低成本、高敏感性和高特异性的特点，需针对患者体重指数
(bodymassindex，BMI)、体重丢失情况、膳食摄入状况进行评价。被ESPEN和中华医学会肠外肠内营养学分会推荐的营养风险筛查工具为营养风险筛查2002(nutritionalriskscreening2002，NRS2002)。
对营养风险筛查阳性，即存在营养风险的患者，应进行营养评定和营养不良诊断。经主观全面评定量表改良后的患者自评主观全面评定量表是传统的肿瘤患者营养评定工具。此外，肿瘤患者营养的评定还应涵盖膳食摄入、身体成分、体力活动及主要代谢指标等反映患者机体储备及功能状态的内容【13】。
ESPEN建议，需定量计算患者膳食能量摄入，如有不足应及时启动营养支持。2020年的肿瘤患者食欲评价和调节的专家共识【14】及2022年的肿瘤患者食欲下降的营养诊疗专家共识【15】建议，可通过询问法、简单评级法初步简单地评价患者食欲；肿瘤患者厌食及恶病质功能评价量表、肿瘤患者食欲症状问卷、口腔问题食欲评估问卷等可以用于不同类型肿瘤患者进行定量的食欲评估。
综合上述评价，2018年全球营养领导层诊断营养不良标准的制定【20】建立了营养诊断的规范模式，这对肿瘤康复期患者进行更加优化的营养诊断提供了范式【21-22】。其流程包括：第一步使用经过临床有效性验证的筛查工具(如NRS2002等)进行营养风险筛查；第二步即在筛查阳性的基础上，需至少符合3个表现型指标(非自主性体重降低、低BMI、肌肉量丢失)之一和2个病因学指标(食物摄入或吸收降低、炎症或疾病负担)之一，可诊断营养不良【20、23】。
[1]应采用NRS2002对所有恶性肿瘤康复期患者进行营养风险筛查，判断患者是否存在营养风险。(A，2a)
[3]对营养风险筛查阳性(即存在营养风险)者，应采用全球营养领导层诊断营养不良标准(或其他公认的营养评估工具)进行营养不良诊断。(B，2b)
能量及营养素摄入
1.能量及能量密度
不同类型及不同分期肿瘤患者的能量需求差异较大，但所有肿瘤患者都需警惕潜在的能量及营养素摄入不足。ACS建议，肿瘤康复期患者如已存在营养风险，应给予充足能量以避免进一步的体重下降。ESPEN建议参考健康人群标准及患者体力活动状况等制订总体能量需求标准。
可设定25~35kcal/(kgd)为起始量，对超重/肥胖者应适当减少能量摄入；对体重过低、营养不足者，应适当增加能量摄入。必要时亦可通过间接测热计等精确测量能量需求。如患者存在摄入不足，需考虑提高摄入能量密度【11】。
[1]肿瘤康复期患者可参考健康人群标准，按不同体力活动状况，予以25~35kcal/(kgd)能量。(C，4)
[2]如存在摄入不足，需考虑提高摄入能量密度。(A，2a)
2.碳水化合物
对存在胰岛素抵抗的患者，需结合膳食血糖负荷状况以确定营养摄入。研究显示，碳水化合物摄入过高会加重血糖负荷，减少肾脏钠排出，诱导胰岛素分泌及交感神经兴奋，增加水钠潴留及心血管负荷【24-25】。建议胰岛素抵抗者应适当降低碳水化合物的供能比例。
对不存在胰岛素抵抗的患者，美国医学研究院(InstituteofMedicine，IOM)建议可参考一般人群标准，碳水化合物占全日总能量的40%~65%；美国心脏病学会建议：碳水化合物供能比为50%~60%，以降低慢性代谢性疾病风险。结合2013年中国居民膳食营养素参考摄入量对健康人群的推荐及肿瘤患者碳水化合物的代谢特点，建议碳水化合物占总能量的50%~65%。
目前，尚无证据表明添加糖可增加肿瘤复发或进展风险。但添加糖的食物常具有较高能量，并且营养成分较为单一，可能造成营养摄入不均衡，增加肥胖/超重风险，建议限制食用。
[1]肿瘤康复期患者，如存在胰岛素抵抗，碳水化合物供能可适当降低；如不存在胰岛素抵抗，其比例应为50%~65%。(B，2b)
[2]在胃肠功能允许的条件下，应增加全谷物食物、蔬菜和水果的摄入，限制添加糖的食物摄入。(B，2b)
3.蛋白质
充足蛋白质摄入可增强患者肌肉蛋白质的合成代谢。IOM建议，肿瘤康复期成年患者膳食蛋白质功能比为10%~35%，其总量不应低于0.8g/(kgd)。
ESPEN2016年指南推荐肿瘤康复期患者蛋白质摄入应达到
1.0~1.5g/(kgd)。
2017年肿瘤患者营养支持指南【16】进一步建议：对老年、肿瘤不活动和合并全身性炎症的肿瘤患者，蛋白质目标需要量为1.2~1.5g/(kgd)，肾功能正常患者蛋白质目标需要量可增至2.0g/(kgd)，而急慢性肾功能不全患者蛋白质目标需要量应限制在1.0g/(kgd)以内，优质蛋白质应占总蛋白量的50%以上。
肝肾功能无明显异常的肿瘤康复期患者摄入充足蛋白质,达到1.0~2.0g/(kgd)。优质蛋白质应占总蛋白量的50%以上。(B，2b)
4.脂肪
目前，脂肪摄入量与肿瘤结局之间的关系尚无定论。
2017年ESPEN肿瘤营养指南提出，对于体重稳定或减轻的肿瘤患者，脂肪摄入量可以从0.7g/(kgd)提高至1.9g/(kgd)，同时可适当补充长链n3多不饱和脂肪酸或鱼油。2021年鼻咽癌患者的营养治疗共识也推荐，肿瘤患者应适当提高摄入脂肪的供能比例【34】。
基于这些证据，ESPEN建议肿瘤康复期患者膳食脂肪摄入可参考一般人群标准。结合IOM、美国心脏病学会对于一般人群改善慢病风险的膳食建议，推荐每日膳食脂肪供能比为20%~35%。但若出现体重下降且伴有胰岛素抵抗，在增加膳食能量密度的同时可适当增加膳食脂肪供能比，减少碳水化合物摄入。此外，应限制饱和脂肪摄入，同时增加富含n-3多不饱和脂肪酸的食物（如深海鱼类等）
[1]膳食脂肪供能比应占全日总能量20%~35%。(B，2b)
[2]若出现体重下降且伴有胰岛素抵抗，在增加膳食能量密度的同时可适当增加膳食脂肪供能比，优化糖脂比例。(B，2b)
[3]应限制饱和脂肪摄入，增加n-3多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的摄入。(B，2b)
完全缓解的肿瘤患者膳食模式推荐
ACS建议，肿瘤康复期患者每日应至少进食2~3杯蔬菜和1.5~2杯新鲜水果。鼓励摄入富含植物化合物的红黄色、深绿色蔬果。ESPEN也建议，肿瘤康复期患者应大量摄入蔬菜、水果和全谷物食物，减少红肉和酒精摄入，维持合理体重(BMI18.5~25.0)。
结合中国居民膳食指南，建议肿瘤康复期患者采用均衡膳食：全谷物、杂豆类、薯类应占主食的1/3以上；避免谷物过度精加工；每日摄入蔬菜300~500g，包括绿色、红色、橘红色、紫红色等在内的深色蔬菜应占50%以上；每日摄入水果200~350g；充足摄入鱼、禽、蛋、乳、豆类等富蛋白质的食品，适当限制红肉、加工肉类、饱和脂肪摄入，避免饮酒。
如合并早饱、食欲不振等消化系统症状者，建议少量多餐以促进增加全日食物摄入总量，同时应减少餐时液体的摄入而保证固体食物摄入。水分应在两餐间补充。
此外，食物的制备过程应保持卫生与清洁，餐具充分清洗，食材生熟区分，动物性食品应充分加热烹熟后才可食用。在外就餐时应避免食用易被污染、未充分烹熟的食物(如生鱼寿司、未完全做熟的鱼、肉、禽、贝、蛋类，以及生蜂蜜、生奶、未高温消毒过的果汁等)，进餐前应对手进行充分清洗【11】。
[1]肿瘤完全缓解患者食物应多样化，多吃新鲜蔬果和全谷物食品，摄入充足的鱼、禽、蛋、乳和豆类，限制红肉、加工肉类及饱和脂肪摄入。(B，2b)
[2]肿瘤完全缓解患者如存在早饱、食欲不振等症状，建议少量多餐，减少餐时液体摄入。两餐间补充水分。(B，2b)
营养素补充剂
营养素补充剂包括维生素、矿物质、草药/植物萃取物、氨基酸(蛋白质)补充剂、具有调节代谢作用的浓缩食物组分提取物及上述成分的复合制剂等。目前的研究证据显示，包括β-胡萝卜素等抗氧化剂、维生素A、维生素E、维生素C、复合维生素、硒等在内的营养素补充剂，对于是否能改善癌症患者的全因死亡率均无定论【47-52】。
由于维生素D对于改善肌力下降、肌量减少、骨量减少、降低恶病质风险具有重要意义【54】，美国临床肿瘤学会2019年制度肿瘤康复期患者骨质疏松临床实践指南【55】建议，肿瘤患者如存在高龄、吸烟史、大量酒精摄入、轻微创伤骨折史、低性腺功能状态、绝经后状态、活动减少、长期使用皮质激素、低体重或髋部骨折的家族史等骨质疏松的危险因素，除保持平衡及耐力训练、戒烟酒等生活方式要求之外，每日应摄入1000~1200mg的钙和800~1000IU的维生素D。如膳食不能满足上述摄入量，则需通过营养补充剂进行补充。
[1]经均衡膳食摄入必需的各类微量营养素，不盲目使用营养素补充剂。(B，2a)
[2]在膳食摄入营养素不足，或经生化检查或临床表现证实存在某类营养素缺乏或不足时，可经有资质的营养(医)师评估后使用营养素补充剂，但应注意避免使用过大剂量。(D，5)
[3]膳食摄入不足时，具有骨质疏松风险的肿瘤康复期患者应及时补充钙及维生素D。(B，2a)
肿瘤康复期患者的营养支持
对存在营养风险和(或)营养不良的肿瘤患者，早期启动营养干预对改善临床结局非常重要【13，56】。2015年营养不良的五阶梯治疗指南【57】建议，应首先把营养教育作为患者教育的第一堂课，重视ONS，然后依次沿阶梯向上级选择——全肠内营养、部分肠外营养、全肠外营养。当目前阶梯不能满足60%目标能量需求1周以上时，应该选择上一阶梯，以促进临床营养支持治疗行为更加规范合理。
随着家庭营养支持的理念兴起，2017年肿瘤患者营养支持指南【16】推荐，对于合并营养不良或具有较高营养风险的康复期肿瘤患者，出院后应继续进行有效的家庭营养支持，根据临床需要选择家庭肠内营养或家庭肠外营养支持，改善患者营养状态，为下一步治疗提供有效保障。专业营养支持小组负责制订和调整营养支持方案、建立并维护输注途径、监测与评估效果、处理并发症、随访患者，以及决定中止、继续或更换营养支持方案等。
[1]有营养风险的肿瘤患者应及时就诊于有资质的营养(医)师，经营养咨询强化膳食营养供给，必要时予以ONS。如膳食摄入未改善营养状况，或未满足60%目标能量需求超过1周，可依次选择肠内和(或)肠外营养。(B，2b)
[2]合并营养不良或具有较高营养风险的肿瘤患者在有条件的情况下，可考虑实施家庭营养支持来满足机体的营养需求。(D，5)
参与编写及审核专家（按姓氏拼音排序）：
本文本文由营养师李实编辑。内容引自李融融,于康,中国营养学会肿瘤营养管理分会.恶性肿瘤患者康复期营养管理专家共识(2023版)[J].中华临床营养杂志,2023,31(2):65-73.DOI:10.3760/cma.j.cn115822-20230416-00062.
不感兴趣
看过了
取消
人点赞
人收藏
打赏
我有话说
0/500
同步到新浪微博
您的申请提交成功
您已认证成功，可享专属会员优惠，买1年送3个月！开通会员，资料、课程、直播、报告等海量内容免费看！