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009002
上海市松江区卫生健康委员会
上海市松江区教育局
文件
沪松卫〔2021〕94号
关于印发2021年松江区学生常见病和健康
影响因素监测与干预工作方案的通知
此次监测工作应严格执行幼儿园、学校疫情防控有关要求，参与工作的医务人员须经健康评估合格并备案，凭健康码及接受学校体温检测、登记后入校。
各社区卫生服务中心应于2021年10月13日前将今年监测数据报区疾控中心，区疾控中心汇总后于2021年10月15日前报送区卫健委和区教育局。
特此通知。
附件：疫情期间入校调查、学生体检防控指引
2021年9月3日
（信息公开属性：主动公开）
2021年松江区学生常见病和健康影响因素监测与干预工作方案
一、学生常见病和健康影响因素监测
（一）监测范围和对象
抽取9所学校（2所幼儿园、2所小学、2所初中、2所高中、1所职高）作为国家监测点，监测范围包括幼儿园中大班，小学、初中和高中所有年级。以整班为单位开展监测，每个年级至少抽取80名学生，幼儿园中大班全覆盖。不足部分由附近同等类型幼儿园和学校补充。本区国家监测点名单包括松江区机关幼儿园、九亭镇中心幼儿园、叶榭学校（小学部和初中部）、东华大学附属实验学校（小昆山校区小学部和初中部）、华东师范大学松江实验高级中学、立达中学（高中部）、上海城市科技学校。
另外抽取1所小学、1所初中作为市级监测点，监测范围包括该校所有小学一年级和初中预备班学生，每个年级学生数不少于160人，如果全年级人数不足160人应增加1所小学或者初中。本区市级监测点抽取的学校为新闵学校。
（二）国家监测点监测内容
开展学校卫生工作基本情况调查、学生常见病、健康影响因素、学校教学生活环境卫生监测等（调查表见附件1至附件6）。
1.学校卫生工作基本情况。学校卫生工作基本情况，包括卫生、教育部门人员配备、经费保障和合作机制，辖区学校基本情况、学生主要健康问题和疾病防控情况等。中小学校开展学校卫生工作情况，包括年度工作计划和经费投入，医务室、保健室和校医配备，学生体检及健康管理工作、学生常见病及新冠肺炎等传染病防控、体育运动和食品营养管理以及健康教育等。
2.学生近视等常见病监测。在小学、初中和高中所有年级开展常见病和生长发育情况监测，监测内容包括近视、肥胖、脊柱弯曲异常、龋齿、牙周疾病、营养不良、缺铁性贫血等常见病及青春期发育情况。其中近视监测内容包括视力、非睫状肌麻痹下屈光、眼轴长度、角膜曲率半径。缺铁性贫血监测在东华大学附属实验学校(小昆山校区)和华东师范大学松江实验高级中学开展，体成分监测在东华大学附属实验学校(小昆山校区)初中开展，幼儿园仅监测近视。
3.学生近视、肥胖、脊柱弯曲异常等健康影响因素监测。
4.学校教学生活环境卫生监测。
（三）市级监测点监测内容
开展学生常见病、学生健康行为和家庭环境的调查等（调查表见附件2和附件7）。
1.学生近视等常见病监测。在小学一年级和初中预备班开展学生常见病和生长发育情况监测工作，内容包括近视、肥胖、脊柱弯曲异常、龋病、牙周疾病、营养不良、体成分（仅初中）、腰围等常见病及青春期发育情况。其中近视监测内容包括裸眼视力、非睫状肌麻痹下屈光、眼轴长度、角膜曲率半径。
2.学生健康行为和家庭环境的调查。针对小学一年级的学生家长和初中预备班学生采用问卷方式，调查学生的基本健康状况、用眼行为、体育锻炼、静态行为、睡眠和营养膳食等行为。
二、学生常见病干预
（一）干预对象和范围
在学校、家庭和学生中开展近视、肥胖、龋病和脊柱弯曲异常等学生常见病干预以及传染病防控工作。
（二）干预内容和方法
面向学生、家长、教师及社会全体人群，开展“灵动儿童、阳光少年健康行动”，以“全国爱眼日”“全国爱牙日”“全国爱耳日”“学生营养日”等健康主题宣传日为契机，近视、肥胖、龋病、脊柱弯曲异常等学生常见病防控为重点，引导学生形成自主自律的健康生活方式。
3.中小学生健康月活动。每学期组织开展中小学生健康月活动，把传染病和常见病防控作为重点，因地制宜地开展形式多样的健康教育活动，使儿童青少年掌握手卫生习惯、咳嗽礼仪、正确佩戴口罩、科学用眼、爱牙护齿、合理作息、足量运动、良好姿势、均衡膳食等知识和技能，培养学生自主自律的健康意识和行为。
4.学校教学生活环境改善行动。卫生健康部门依托全国学生常见病和健康影响因素监测项目，及时发现并向教育部门通报学校教学生活环境和学校卫生制度中存在的问题。各区教育部门在卫生健康部门的指导和支撑下，组织学校改善教学、饮水、食堂、厕所、宿舍等环境卫生状况，落实学校卫生各项制度，加强学校传染病报告、晨午检、因病缺课/休学登记和追踪随访等工作、改善学校视觉环境，提高课桌椅符合率，降低近视、龋病、肥胖和脊柱弯曲异常等学生常见病的发生风险。
三、保障措施
（一）加强领导，落实责任。儿童青少年健康是重大公共卫生问题，开展学生常见病和健康影响因素监测及干预是保障儿童青少年健康的重要措施。要高度重视，把促进儿童青少年健康摆在首要位置，强化总体设计、组织保障到位、落实措施到位、督促指导到位，确保监测和干预工作顺利实施。要将监测发现的主要学生健康问题及干预措施建议及时通报区教育局，并报告区人民政府。
（二）协调配合，保障经费。区卫生健康委进一步完善与教育部门的工作协同机制，加强沟通与协作。要将学生常见病和健康影响因素监测及干预作为公共卫生工作重要内容，加强与财政部门的沟通，充分利用国家基本公共卫生服务项目资金，加大地方财政资金投入力度，切实保证监测和干预工作所需经费，加强人员和设备保障力度，确保监测和干预工作保质保量完成。
（四）监督考核，督促落实。应将学生常见病和健康影响因素监测及干预工作纳入重要议事日程，建立技术指导、检查、考核、评估以及相应的追责问责制度，确保监测和干预工作顺利开展。
四、工作职责与分工
（一）区教育局
负责区内各监测点学校的协调工作。
（二）区卫生健康委
负责区内常见病和健康影响因素监测干预工作的组织协调；审核工作方案、计划；督促检查工作进展情况；为工作的开展提供必要的人员、经费等保障。
（三）区疾病预防控制中心
负责培训工作队伍，完成监测工作的具体组织和实施；按照方案要求，完成资料的收集、整理、上报；开展本级质控评价。
（四）上海市第五康复医院
安排人员组建体检队伍，按照要求完成具体实施工作。同时，承担指标异常学生的转复诊工作。
（五）社区卫生服务中心
安排人员和设备充实工作队伍，按照要求完成具体实施工作。
（六）监测点学校
五、质量控制
六、数据录入及报送
监测数据（体检）采用Epidata数据库以双录入的方式进行录入。录入完成后需要对两次录入的数据进行一致性检验以保证数据录入的准确性。问卷调查将使用问卷星完成，社区完成调查数据质控。区疾病预防控制中心负责本辖区监测数据的审核、汇总与分析，并于2021年10月15日前将今年监测数据报送市疾病预防控制中心，同时报送区卫生健康委和区教育局。
2021年8月：方案设计、项目启动、人员培训
2021年9月：组织体格检查、环境监测及问卷调查
2021年10月:监测数据录入分析整理，按时报送各单位
2021年10月～12月：开展常见病干预
2021年1月～2月：完成终期评估及阶段性总结
附件：1.学校卫生工作基本情况调查表
2.学生重点常见病监测表
3.学生健康状况及影响因素调查表
4.学生视力不良、脊柱弯曲异常及影响因素专项
调查表
5.学校环境健康影响因素调查表
6.儿童早期情况调查表
7.学生常见病与健康影响因素随访调查表
—1—
附件：
1.学校卫生工作基本情况调查表
（各级卫生行政部门人员填写）
省（市/自治区）：□□地市（州）：□□
片区：□（1好片；2中片；3差片）区（县）：□□
一、学校卫生工作人员配备及经费情况（无人员或经费请填“0”）
（一）卫生行政部门
1.分管学校卫生的部门：①有，②没有
2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。
3.上一年度公共卫生总业务专项经费万元，其中学校卫生业务专项经费万元，近视防控专项经费万元。
（二）疾控中心
3.上一年度总业务专项经费万元，其中学校卫生业务专项经费万元，近视防控专项经费万元。
（四）区（县）学校（仅区县填写）
1.辖区内共有所学校，其中，小学所，中学所，大学所，设卫生室或保健室的小学所，中学所；设校医院（或卫生科）的大学所。
2.所有中小学校中共有校医人，专职卫生技术人员/保健老师人，兼职卫生技术人员/保健老师人，专职心理老师人，兼职心理老师人。
3.所有大学中有校医人，专职心理老师人，兼职心理老师人。
二、学校卫生工作多部门合作机制
1.上一年度就学校卫生工作是否有卫生、教育等多部门合作计划？
①是②否（跳答2）
1.1合作计划主要针对哪方面工作（可多选）
①新冠等传染病防控②近视防控③伤害防控④心理卫生
⑤营养及食品卫生⑥肥胖防控⑦脊柱弯曲异常防控⑧龋病防控⑨其他，请列出
2.上一年度当地卫生和教育行政部门是否就学校卫生工作联合发文？
①是②否（跳答3）
2.1联合发文主要针对哪方面工作（可多选）
①新冠等传染病防控，发文个
②近视、肥胖等学生常见病防控，发文个，
其中近视防控个，肥胖防控个，龋病防控个，脊柱弯曲异常防控个
③伤害防控，发文个④心理卫生，发文个
⑤营养及食品卫生，发文个⑥其他，请列出，发文个
3.上一年度当地卫生行政部门是否就学校卫生工作召开多部门协调会？
①是②否（跳答三）
3.1主要针对哪方面工作召开多部门协调会（可多选）
①新冠等传染病防控，会议次
②近视、肥胖等学生常见病防控，会议次
其中近视防控次，肥胖防控次，龋病防控次，脊柱弯曲异常防控次
③伤害防控，会议次④心理卫生，会议次
⑤营养及食品卫生，会议次⑥其他，请列出，会议次
三、学生常见病监测(市及区县填写)
1.要求辖区内中小学校开展学生常见病监测的次数？
2.开展监测的机构是？（可多选）
四、上一年度当地学生主要健康问题
1.主要的常见疾病患病率情况（根据上一学年体检数据填写）
①视力不良□□.□%②龋病□□.□%③营养不良□□.□%
④超重肥胖□□.□%⑤沙眼□□.□%⑥近视□□.□%
⑦脊柱弯曲异常□□.□%⑧结膜炎□□.□%
2.主要传染病有哪些？（各限选五种，按病例报告数由高到低排序，填写疾病序号及病例报告数）（标注：按照自然年统计）
传染病
序号1
例数
序号2
序号3
序号4
序号5
甲乙类
丙类
注1.甲乙类传染病：01鼠疫；02霍乱；03传染性非典型肺炎；04艾滋病；05病毒性肝炎；06脊髓灰质炎；07人感染高致病性禽流感；08麻疹；09流行性出血热；10狂犬病；11流行性乙型脑炎；12登革热；13炭疽；14痢疾；15肺结核；16伤寒；17流行性脑脊髓膜炎；18百日咳；19白喉；20新生儿破伤风；21猩红热；22布鲁氏菌病；23淋病；24梅毒；25钩端螺旋体病；26血吸虫病；27疟疾；28人感染HI7N9禽流感；40新冠肺炎。
注2.丙类传染病：29流行性感冒；30流行性腮腺炎；31风疹；32急性出血性结膜炎；33麻风病；34流行性和地方性斑疹伤寒；35黑热病；36包虫病；37丝虫病；38伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病；39手足口病。
3.依据《突发公共卫生事件应急条例》，上一年度学校发生突发公共卫生事件起，报告发病例，报告死亡人。
填表人姓名：
ID□□□□□□□□□□
一、基本情况
3.本校区类型：
4.在校学生共人，其中，男生人，女生人；
住校人，其中，男生人，女生人。
二、学校卫生工作及人员管理
2.上一学年学校卫生工作经费投入元。（如果没有，请填“0”）
3.上一学年学校领导组织召开学生健康问题研讨会次（如果没有，请填“0”）。
①有，设卫生室（有《医疗机构执业许可证》）
5.专职卫生技术人员人，保健教师（包括专职/兼职)人（如无请填“0”）。
5.1如果有，请填写所有学校卫生专业技术人员或保健教师信息：（表中只填写数字）
序号
类别
专/兼职
学校卫生工作年限
学历
职称
执业资格证书
上一年度学校卫生培训次数
1
2
3
4
注：
专/兼职：1.专职，2兼职；
若同时具有多种执业资格证书，则按照临床执业医师资格证＞公卫执业医师资格证＞护士执业证＞教师证＞其他的顺序，优先填写顺序靠前的资格证书
三、学生体检开展情况
1.学校是否按照《健康体检管理办法》规定每学年组织一次全校学生体检？
①是②否，年体检一次③基本不开展（跳转至题2）
1.1如果组织，体检包括以下哪些项目？（可多选）
1.2如果组织，体检后是否向家长和学生反馈体检结果？①是②否
四、学校开展健康教育情况
①未开设（跳转至题2）②仅健康教育课
1.1如果开设健康教育课或讲座，每学期共课时，包括哪些内容？（可多选）
2.在上一学年中，学校是否开展针对学生的心理咨询服务？①是②否
五、学生疾病防控
1.在上一学年中，学校是否开展学生常见病防控工作？①是②否（跳转至题4）
1.1.如果是，学校对下列哪些学生常见疾病开展防控工作？（可多选）
其他，请注明
2.学校是否有近视防控专项方案？①是②否
3.学校是否明确规定领导、校医、老师在近视防控中的职责？①是②否
4.学校要求一天做几次眼保健操？①0次②1次③2次④3次及以上
5.1工作小组第一负责人是谁？
④校医⑤其他，请注明
6.学校建立以下哪些传染病预防控制制度？（可多选）
⑦因病缺勤复课证明查验制度⑧新生入学接种卡、证查验制度
7.1传染病疫情报告人是谁？
④校医或保健教师⑤其他，请注明
六、学校体育活动
1.学校目前每周安排的体育活动情况：
1.1体育课：（按照学校类别填写）
（小学）一至二年级每周次，每次分钟；
三至六年级每周次，每次分钟；
高中：每周次，每次分钟。
1.2早操或课间操：每周次，每次分钟。
1.3学校组织的课外体育活动：每周次，每次分钟。
2.在上一学年中，学校举办学生体育运动会次，每次天。
七、食品营养工作情况
1.学校午餐的配餐方式：
2.学校食堂或配餐公司是否每周制定学生午餐营养素的摄入量及带量食谱？
3.1小卖部是否出售含糖饮料（如汽水、茶类饮料、果汁、乳饮料等）？①是②否
八、教室环境卫生监测
1.最近两学年在学校进行过次教室环境卫生监测（没有请填“0”，并请跳答九）。
1.1如果有，监测机构为：①疾病预防控制中心②卫生监督所
1.2如果有，监测内容为（可多选）：
九、学校新冠疫情防控工作开展情况
1.1如果开展，使用何种体温测量设备（可多选）：
2.学校是否开展晨午晚检工作（可多选）
3.学校因病缺课登记及追踪随访工作开展情况
①是②否
4.学生是否开展错峰学习生活（可多选）
5.教室通风措施（可多选）
（区/县常见病监测专业技术人员填写监测内容）
学生自填
3.学生填写疾病史：是否患有以下疾病？
(5)贫血①是②否(6)糖尿病①是②否(7)过敏性哮喘①是②否(8)身体残疾①是②否
专业人员填写下表
4.视力检查结果
请选择戴镜类型：□①框架眼镜②隐形眼镜
③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数（右）（左）
④不戴镜
远视力检查表
眼别
裸眼视力
戴镜视力
右眼
左眼
（请以5分记录法记录）填表人/医生签名：
自动电脑验光结果
球镜
柱镜
（散光）
轴位
（散光方向）
眼轴长度（mm）
平均角膜曲率半径（mm）
（球镜、柱镜填写请保留两位小数）
其它需注明的特殊情况：
电脑验光单
粘贴处
注：1.戴镜视力指佩戴自己现有的眼镜看到的视力水平。
2.“电脑验光”中，“球镜”为近视或远视度数，负值为近视，正值为远视；“柱镜”为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。
3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。
5.牙状况：
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
牙冠
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
牙冠符号
乳牙
恒牙
A
0
无龋
E
因龋缺失
X
8
未萌牙
B
冠龋
5
因其它原因失牙
T
外伤
C
已充填有龋
F
6
窝沟封闭
N
9
不作记录
D
已充填无龋
G
7
桥基牙，特殊冠或贴面
分别将乳牙：龋（d）、失（m）、补（f）；恒牙：龋（D）、失（M）、补（F）的牙数记入对应的方格内。
龋（d）
失（m）
补（f）
龋（D）
失（M）
补（F）
□□
6.身高（厘米）：□□□.□
7.体重（千克）：□□□.□
8.脊柱弯曲：
9.血压：测2次，收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应测第3次
第三次：收缩压（毫米汞柱）：□□□；
11.血红蛋白*（国家点的一小一初一普高贫血监测点填写）：□□□g/L
12.腰围*（市级点小学和初中填写）：□□□.□厘米
13.体成分*（市级点初中填写）：全身体脂率□□.□%；腹部体脂率□□.□%；
填表人/体检人签名：__________填表日期：_____年__月__日
ID□□□□□□□□□□□□□□□□
(1)肝炎①是②否(2)肾炎①是②否(3)心脏病①是②否(4)高血压①是②否
4.裸眼视力：右：□.□（按5.0计数法）左：□.□（按5.0计数法）
5.牙齿检查：
恒牙：龋（D）、失（M）、补（F）的牙数记入对应的方格内。
牙周状况
牙龈出血
牙石
牙周袋
附着丧失
牙周附着丧失
无
0-3mm
有
4-5mm（釉牙骨质界在第一个黑区内）
6-8mm（釉牙骨质界在两个黑区之间）
缺失牙
9-11mm（釉牙骨质界在第二个黑区内）
≥12mm（釉牙骨质界超过第二个黑区的上限）
探诊后没有牙石
探诊后有牙石
牙周袋4-5mm（龈缘在第一个黑区内）
牙周袋≥6mm（龈缘超过第一个黑区的上限）
8.血压：测2次，收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应测第3次
9.是否来月经（仅女生填写）？①否②是，首次月经年龄周岁
3.视力检查结果
学校名称（盖章）：□□____________填表日期：□□□□年□□月□□日
A、基本信息
调查内容
选项
A01
年级
A011
编码4位
□□□□
A02
性别
A03
是否住校
A04
你的民族
A05
近半年，和你一起生活的家庭成员人数
____人
A051
他们分别包括（可多选）
1.爷爷奶奶或外公外婆
A06
最近两周内，你是否因生病请假？
A07
过去一年内，你是否因生病休学？
B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）
B01
过去7天，你喝过几次含糖饮料？
（如可乐、冰红茶、果粒橙、营养快线等）
1.从来不喝
3.每天1次及以上
B02
过去7天，你吃过几次油炸食物？
（如油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅等）
1.从来不吃
B03
过去7天，你吃过几次新鲜水果（不包括水果罐头）？
4.每天2次及以上
B031
过去7天，你通常每天吃几种新鲜水果？
1.从来不吃或少于每天1种
2.每天1种
3.每天2种
4.每天3种及以上
B04
过去7天，你吃过几次蔬菜？（生熟均算，如沙拉、生吃或经烹饪后）
B041
过去7天里，你通常每天吃几种蔬菜？
B05
过去7天，你是否每天吃早餐？
1.天天吃
2.有时吃
3.从来不吃
B051
过去7天里，你每天吃早餐种类？（可多
选）
1．从来不吃早餐
2.谷薯类
3.新鲜蔬菜、水果类
4.鱼禽肉蛋类
5.奶类
6.大豆类
B06
过去7天，你有几天能做到每天至少60分钟及以上中高强度运动（可累计）？（中高强度运动是指让你气喘吁吁或者心跳加快的运动。如跑步、篮球、足球、游泳、健身房内跳健身操、搬重物等）
B061
周末或者节假日，你能做到每天至少60分
钟及以上中高强度运动（可累计）？
1.都能做到
2.多数能做到
3.一半的日子能做到
4.少数能做到
5.几乎做不到
B07
你们平均每星期上几节体育课？
C01
过去12个月里，你是否曾经受到严重伤害（严重伤害指由于伤害而需要到医院治疗，或不能上学或影响日常活动一天及以上）？
1.是，次
2.否
C02
在过去30天里，你有没有在校园或校园周边受到过以下形式的欺侮？
C021
被恶意取笑
C022
被索要财物
C023
被有意排斥在集体活动之外或被孤立
C024
被威胁、恐吓
C025
被打、踢、推、挤或关在屋里
C026
因为身体缺陷或长相而被取笑
C03
过去12个月里，你与他人动手打架几次？
4.6次或以上
C04
过去30天里，你步行过马路时是否不走人行横道？
C05
过去12个月里，你去过几次没有安全措施（即没有专门人员管理）的地方游泳？
2.有，次
C06
过去30天，你是否曾被家长打骂？
D、吸烟、饮酒行为
D01
你是否吸过烟，即使只吸过一两口？
1.是，第一次尝试吸烟的年龄岁
2.否（跳转到D03）
D02
过去30天里，你吸过烟吗？
1.没有
2.吸过，过去30天里吸过天
D03
过去7天里，是否有人当着你的面吸烟？（可多选）
2.有，在家里
3.有，在学校
4.有，在其他公共场合
D04
你是否喝过一整杯酒？
（相当于一听啤酒，一小盅白酒，一杯葡萄酒或黄酒）
1.是，第一次尝试喝酒的年龄岁
E、不良用耳行为
E01
你是否使用耳机（至少连续30分钟）？
1.否（跳转至F）
2.是，周岁开始使用
E02
分钟
E03
过去7天，你连续使用耳机超过60分钟的次数？
E04
E05
最近1个月，你是否感觉到自己听声音不如过去清楚了？
1.是
F.日常卫生行为习惯
F01
你每天的刷牙习惯是
4.偶尔或从不刷牙（跳答F02）
F011
你刷牙时是否使用含氟牙膏
F02
最近2周内，你的身体是否出现过以下症状？（可多选）
7.结膜红肿（红眼）8.以上都没有
（如没有，请跳答F03）
F021
当你出现以上症状时，你是否还坚持上课
1.每次都上课2.多数会上课
3.有时会上课4.很少会上课
5.不会上课
F03
1.是2.否
F04
F05
在公共场所，当你想吐痰时，你一般怎么做
1.吐在纸巾或手帕上
3.直接吐在地上
4.咽下
F06
在公共场所，当你咳嗽、打喷嚏时，你一般怎么做
3.用纸巾、手帕或衣袖遮挡
F07
饭前便后，你是否会洗手？
3.有时洗有时不洗4.几乎不洗
5.从来不洗
F08
外出回家（或宿舍）后，你是否会洗手？
4.几乎不洗
F09
触摸动物后，你是否会洗手？
1.每次都洗
2.基本都洗
3.有时洗有时不洗
2.父亲
3.母亲
4.继父（后爸）
5.继母（后妈）
6.兄弟姐妹
7.其他____
你通常每天吃几种新鲜水果？
过去7天，你吃过几次蔬菜？（生熟均算，比如沙拉、生吃或经过烹饪等）
过去7天里，你是否每天吃早餐？
你每天吃早餐种类？（可多选）
4.鱼禽肉蛋类.
过去7天，你有几天能做到每天至少60分钟及以上中高强度运动（可累计）？（中高强度运动是指让你气喘吁吁或者心跳加快的运动。如跑步、篮球、足球、游泳、跳健身操、搬重物等）
过去7天，你上几节体育课？
6.5节及以上
2.有，______次
1.是，第一次尝试吸烟的年龄_____岁
2.否（跳转到D04）
（跳转到D04）
2.吸过，我有_____天吸过烟
过去30天里,你吸烟的日子里通常每天吸多少支烟
1.过去30天里我没有吸过烟
2.不到1支
3.每天1-10(含10)支
4.每天11-20(含20)支
5.每天超过20支
D05
1.是，第一次尝试喝酒的年龄_____岁
D06
到目前为止，你是否使用过下列物质（没有医生许可）（可多选）
1.胶水、汽油、笑气等可吸入性溶剂
2.止咳药水
3.镇静催眠类药品（如安定、三唑仑）
5.可卡因
7.吗啡
8.摇头丸
9.冰毒(甲基苯丙胺)
10.K粉（氯胺酮）
11.芬太尼
13.海洛因
14.鸦片
15.其他
16.从未用过任何上述物质
E、网络使用(上网包括手机、平板、电脑等)情况
从来没有上过网
1.是（跳转到F）2.不是
E011
每天_____小时_____分钟
是否有下列情形？
E021
经常上网，即使不上网，脑中也一直浮现与网络有关的事情
E022
一旦不能上网，就感到不舒服或不愿意干别的事，而上网则缓解
E023
E024
因为上网而对其他娱乐活动（爱好、会见朋友）失去了兴趣
E025
多次想停止上网，但总不能控制自己
E026
因为上网而不能完成作业或逃学
E027
向家长或老师、同学隐瞒自己上网的事实
E028
明知负面后果（睡眠不足、上课迟到、与父母争执）而继续上网
E029
为了逃避现实、摆脱自己的困境或郁闷、无助、焦虑情绪才上网
F、不良用耳行为
你是否使用耳机（至少连续30分钟）
2.是，_____周岁开始使用
过去7天，你连续使用耳机超过60分钟的次数
最近1个月，你是否感觉到自己听声音不如过去清楚了
G、日常卫生行为习惯
G01
4.偶尔或从不刷牙（跳答G02）
G011
您刷牙时是否使用含氟牙膏
G02
（如没有，请跳答G03）
G021
G03
G04
G05
G06
G07
G08
G09
4.几乎不洗5.从来不洗
H、青春期健康教育
H01
你在学校接受过有关青春期知识的教育吗？
H02
你在学校接受过艾滋病预防教育吗？
I、心理因素
下面是对你可能存在的或最近有过的感受的描述，请按照你出现这种感受的实际情况选择最适合你的答案。
最近一周
没有或偶尔（少于1天）
有时(1-2天)
(3-4天)
1）平常并不困扰我的事现在使我心
烦
2）我不想吃东西；我胃口不好
3）我觉得即便有家人或朋友帮助也无法摆脱这种苦闷
4）我同别人一样感觉良好
5）我很难集中精力做事
6）我感到压抑
7）我感到做什么事都很费力
8）我觉得未来有希望
9）我认为我的生活一无是处
10）我感到恐惧
11）我睡觉后不能缓解疲劳
12）我很幸福
13）我比平时话少了
14）我感到孤独
15）人们对我不友好
16）我生活快乐
17）我曾经放声痛哭
18）我感到忧愁
19）我觉得别人厌恶我
20）我走路很慢
4.学生视力不良、脊柱弯曲异常及影响因素专项调查表
A基本信息
你的出生日期
________年_________月____日
与同学相比，你认为你的学习成绩如何
你爸爸的学历
A08
你妈妈的学历
A09
你认为你家经济状况如何
B、校内用眼环境
班级座位定时调换吗？
1.从不（或仅个别人轮换）
课桌椅高度会根据你的身高进行调整吗？
1.从不或课桌椅不可调
2.一学年一次
3.一学期一次
4．两至三个月一次
在学校，你每天做几次眼保健操？
1.1次
2.2次
3.3次及以上
4.在校不做
在课间休息时，你一般在哪里活动？
你现在在教室里的座位是第几排？（注：最主要的学习教室，从前往后数）
你平时上课的教室老师演示PPT吗？
你平时上课的教室老师演示PPT时，你通常的感受是：
1.全都看得清楚
2.小部分看不清楚
3.大部分看不清楚
4.完全看不清楚
B08
你平时上课自己会用到平板电脑吗？（比如IPAD）
C、校外用眼情况
你从几岁开始参加课外学习班？
5.6岁及以后
6.从来没参加过（跳至C05）
你上小学前参加过哪类课外学习班？（可多选）
2.文化课类（英语、数学、语文等）
3.体美类（武术、跆拳道、游泳、戏曲、
4.棋类（围棋、象棋、国际象棋等）
5.小学前从来没有上过
C04a
你是否弹钢琴
C04a1
你从几岁开始弹钢琴
____岁
C04a2
平均每天____小时____分钟
D、读写姿势
你在读写时，胸口离桌子边沿超过一拳？
你在读写时，眼睛距离书本超过一尺（33厘米，约2个小号矿泉水瓶长）？
你在读写时，手指距离笔尖一寸（3.3厘米）左右？
老师是否提醒你注意读写姿势？
父母是否提醒你注意读写姿势？
E、电子屏幕使用情况
3.1-2（不含2）小时
4.2-3（不含3）小时
5.3-4（不含4）小时
6.4小时及以上
1.我从没有用过
2.用过，平均每天____小时___分钟
5.总是超过
E06
在过去一周里，使用电子产品（包括手机、掌上游戏机、电脑、平板等）学习30-40分钟后，你是否会休息远眺放松眼睛10分钟左右？
5.总是做到
F、近距离用眼（包括看书、看电视、使用电脑、手机、PSP、IPAD等电子屏幕）习惯
你在阳光直射下看书或电子屏幕吗？
你在天黑后看电子屏幕时关灯吗？
你会躺着或趴着看书或电子屏幕吗？
你在走路或乘车时看书或电子屏幕吗？
你天黑后在家读书写字用什么灯光？
4.其他
你在用电脑时，眼睛距离电脑显示屏的距离超过66厘米（约3个普通矿泉水瓶长）吗？
你在看电视/玩电视游戏时，眼睛距离电视显示屏的距离超过3米吗？
1.15分钟及以内
2.超过15分钟，但不到0.5小时
3.0.5-1（不含1）小时
4.1-2（不含2）小时
5.2-3（不含3）小时
6.3小时及以上
G、户外活动及睡眠情况
5.不知道
□□小时□□分钟
少？
H、近视检查及矫治情况
你的父母是否近视？
1.只有父亲近视
4.父母都不近视
5.都不清楚
你过去一年内做过几次视力检查
5.4次及以上
H03
不戴眼镜的情况下，你是否有一只或两只眼睛的视力低于5.0？
2.否（跳答I）
H04
有医生告诉你，你的眼睛有以下问题？
（可多选）
5.其他，请填写
6.没看过医生
H05
你曾为提高视力接受过下列哪些治疗/矫正？（可多选）
3.角膜塑形镜
5.隐形眼镜
6.其他治疗措施，请填写：________
7.都没有（跳答I）
H06
你平时佩戴眼镜/隐形眼镜吗？
2.有时佩戴，从__岁开始佩戴
3.不佩戴
H07
你在配制现在的眼镜前，曾接受过以下哪些检查？
4.都没有
你在配制第一副眼镜前，曾接受过以下哪些检查？
I01
1.双肩包背胸前
2.双肩包背背后
3.双肩包背在一侧
4.背单肩包
5.使用带轮书包
I02
对你来说，书包的重量如何
5.很重6.没感觉
I03
你所在班级的座位是否进行左右轮转？
1.是，每______周轮转一次
I04
你认为自己的床垫（床）柔软度如何？
1.偏软2.适中3.偏硬
I05
你的左右脚鞋底磨损情况？
I06
你鞋底内外侧磨损不同的情况？
3．外侧磨损严重
I07
平时对坐姿、站姿的自我要求是？
1.无所谓，舒服就行
2.还好，有时会监督自己一下
3.时常会提醒自己
4.时刻保持良好的姿势
I08
过去1个月内，你身体的以下部位出现过持续酸痛？（可多选）
3.腰部
（区/县疾病预防控制中心专业人员现场检测后填写，大学不填写）
片区：□（1好片；2中片；3差片）区（县）：□□监测点:□（1城区；2郊县）
学校名称（盖章）□□填表日期：□□□□年□□月□□日
一、饮水卫生
1.学校采用哪种方式为学生提供饮用水？（多选）
二、食堂卫生
4.学校食堂从业人员在上一学年中是否参加过食品安全知识培训？
5.1如果是，主要包括以下哪些制度？（可多选）
三、学校环境影响因素
1.1如有旱厕，旱厕距离食堂米，距离自备供水水源米。
2.学生厕所（包括独立式公厕、教学楼和宿舍厕所）中：
男厕所总蹲位（坑）数个，女厕所总蹲位（坑）数个。
5.厕所及周围5米范围内可用水龙头总数个，
6.学校垃圾集中存放地（或学校外定点垃圾点）距食堂或自备水源的最近距离？
四、宿舍卫生（仅供寄宿制学校填写）
2.学生宿舍区是否按标准设立不同功能区域？（可多选）
五、学校教室环境卫生（记录原始数据）
2.是否是重点常见病监测学生所在班级使用教室？
①全是②部分，包括教室____________（注明教室编号，如教室一、二）③都不是
3.参加监测的教室属于哪个学段？
①小学②初中③普通高中④职业高中
⑤其它，如果是包含多个学段的学校请注明各监测教室属于的学段
教室环境卫生监测项目
现场测试情况
具体指标
教室一
教室二
教室三
教室四
教室五
教室六
教室对应的年级和班级编码（若同问卷调查班级）
班级基本情况
班级学生人数
教室人均面积
长（m）
宽（m）
教室总面积（m2）
人均面积（m2）
是否达标（1.是，2.否）
课桌椅分配符合率
检查人数
身高与课桌符合人数
身高与课椅符合人数
课桌椅均符合人数
黑板尺寸
高（m）
黑板下缘与讲台地面的距离
距离（m）
黑板反射比
黑板入射照度1（lx）
黑板反射照度1（lx）
反射比1
黑板入射照度2（lx）
黑板反射照度2（lx）
反射比2
黑板入射照度3（lx）
黑板反射照度3（lx）
反射比3
黑板面平均照度
黑板面照度1（lx）
黑板面照度2（lx）
黑板面照度3（lx）
黑板面照度4（lx）
黑板面平均照度（lx）
黑板面照度均匀度
最小照度
黑板面均匀度
课桌面平均照度
课桌面照度1（lx）
课桌面照度2（lx）
课桌面照度3（lx）
课桌面照度4（lx）
课桌面照度5（lx）
课桌面照度6（lx）
课桌面照度7（lx）
课桌面照度8（lx）
课桌面照度9（lx）
课桌面平均照度（lx）
课桌面照度均匀度
噪声
噪声（dB(A)）
采光系数
室内照度（lx）
室外照度（lx）
采光系数（%）
窗地面积比
窗总面积（m2）
后(侧)墙壁反射比
墙面入射照度1（lx）
墙面反射照度1（lx）
墙面入射照度2（lx）
墙面反射照度2（lx）
墙面入射照度3（lx）
墙面反射照度3（lx）
教室座位有多少排？
多媒体显示器到前排座位的距离（cm）
多媒体显示器的大小（长
多媒体显示器的大小（宽
教室灯光的控制有多少个回路？
调查员1：_______调查员2：_______填表日期：_______年_______月____日
片区：□（1好片；2中片；3差片）区（县）：□□______监测点:□（1城区；2郊县）
学校名称□□______________填表日期：□□□□年□□月□□日
一、孩子的情况
1.在孩子0－6岁期间，主要由谁负责他（她）的日常起居生活？
2.您的孩子出生时的体重：____克（或__斤__两）；出生的身长：__厘米
3.您的孩子是否早产儿（孕周小于37周或比预产期早21天为早产儿）
4.您的孩子的出生方式：
①顺产②顺产，使用产钳③剖腹产
5.您孩子的出生孕周：__周+_天
6.您的孩子出生后6个月内主要的喂养方式是：
7.（1）您的孩子吃纯母乳吃到多大(从没喝过水)：
（2）您的孩子吃母乳吃到多大（包括混合喂养期间有母乳喂养的行为）：
8.您孩子从出生到6岁，是否有下列疾病（经过医生诊断的）？
二、母亲孕期的情况
1.孩子的母亲怀孕时有以下疾病吗：
妊娠期糖尿病①有②没有
妊娠期高血压①有②没有
2.孩子的母亲怀孕时补充过以下营养补充剂吗：
钙剂①有②没有
铁剂①有②没有
维生素D①有②没有
三、用眼行为
1.早期影响因素（请家长协助在空格上填写，或在“”上打勾（））
近期作息
学习日（放学后）
双休日（周六、周日）
2.1完成作业、阅读书刊杂志等
平均每日____小时____分钟
2.2平板电脑、手机等电子产品使用（包括学习/娱乐用）
2.3户外活动（包括运动、玩耍等）
通常_____点______分（24小时制）
3.近期用眼行为（请家长回忆本学期孩子的行为习惯特点，请在相应选择项里打钩（））
用眼行为
总是
经常
偶尔
从不
301
您孩子持续用眼30～40分钟后休息眼睛10分钟（包括远眺、闭目、活动、眼操等）
302
您孩子看电视屏幕的距离不足3米
303
您孩子看电脑屏幕的距离不足50厘米
304
您孩子看手机、IPAD屏幕的距离不足40厘米
305
您孩子在读写时，胸口离桌子边沿超过一拳？
306
您孩子在读写时，眼睛距离书本超过一尺（33厘米，约2个小号矿泉水瓶长）？
307
您孩子在读写时，手指距离笔尖一寸（3.3厘米）左右？
308
您孩子是否弹钢琴
309
您孩子从几岁开始弹钢琴
310
表7-1学生常见病与健康影响因素随访调查表
（小学版，由学生家长填写）
一、基本信息
出生日期
□□□□年□□月□□日
民族
与同学相比，您孩子的学习成绩如何
孩子爸爸的学历
孩子妈妈的学历
您认为您家经济状况如何
A10
孩子爸爸的身高
□□□.□厘米
A11
孩子爸爸的体重
□□□.□千克
A12
孩子爸爸是否近视
A13
孩子妈妈的身高
A14
孩子妈妈的体重
A15
孩子妈妈是否近视
早期因素
B101
出生体重
_________（克）（或斤两）
B102
出生孕周
__周+__天
B103
孩子父母近视度数
孩子父亲近视，_____度（较差眼度数）
均无近视
B104
孩子开始使用铅笔学习书写的年龄（指在方格或田字格内书写数字、字母、汉字等）
_________岁
B201
完成作业、阅读书刊杂志等
B202
平板电脑、手机等电子产品使用（包括学习/娱乐用）
B203
户外活动（包括运动、玩耍等）
B204
B205
B206
近期用眼行为（请回忆本学期您孩子的行为习惯特点，请在相应选择项里打钩（）
B301
您孩子持续用眼30～40分钟后会休息眼睛10分钟（包括远眺、闭目、活动、眼操等）吗？
B302
B303
B304
您孩子看手机、PAD屏幕的距离不足40厘米
B305
B306
B307
B308
您孩子是否弹钢琴？
B309
您孩子从几岁开始弹钢琴？
B310
B401
学习日（周一至周五）：______小时______分钟
休息日（周六和周日）：______小时______分钟
B402
您孩子平时背书包的习惯是？
①双肩包背胸前②双肩包背背后③双肩包背在一侧
④背单肩包⑤用手提⑥使用带轮书包
B403
______小时_______分钟
B404
对您孩子来说，书包的重量如何
①很轻②较轻③中等
④较重⑤很重⑥没感觉
B405
您认为您孩子的床垫（床）柔软度如何？
①偏软②适中③偏硬
B406
您孩子在教室午睡的姿势？
①不午睡
②头向下趴着睡
③头向左或向右侧趴着睡
④其他睡姿
B407
您孩子夜晚睡觉入睡时的主要姿势？
③左侧睡④右侧睡
B408
您孩子平时对坐姿、站姿的自我要求是？
①无所谓，舒服就行
②还好，有时会监督自己一下
③时常会提醒自己
④时刻保持良好的姿势
B409
您是否提醒过您孩子注意坐、站、走姿势？
①从不②偶尔
③经常④总是
B410
家里课桌、椅高度会根据您孩子的身高进行调整吗？
①从不或课桌椅不可调
②一学年一次
③一学期一次
④两至三个月一次
B411
您感觉您孩子的课桌相对座椅的高度是否合适？
①合适②较高③较低
B412
过去1个月内，您孩子身体的以下部位出现过持续酸痛？（可多选）
①颈部②肩部
③背部④腰部⑤都没有
三、睡眠与活动
1下面一些问题是关于您孩子最近1个月的睡眠情况，请选择或填写最符合您孩子近1个月实际情况的答案
C101
平时：▁▁时▁▁分
周末：▁▁时▁▁分
（24小时制，如晚上9点填写21点）
C102
C103
C104
2.睡眠与活动情况
题目
通常
（5-7次/周）
有时
（2-4次/周）
（0-1次/周）
C201
C202
孩子上床后是否可在20分钟内入睡？
C203
孩子是否独自在自己床上睡觉？
C204
孩子是否在他人床上入睡？
C205
孩子入睡时是否需要陪伴？
C206
C207
孩子是否害怕在黑暗中睡觉？
C208
孩子是否害怕一个人睡觉？
C209
您是否认为孩子睡得太少？
C210
C211
您孩子每日的睡眠量是否保持一致？
C212
孩子是否有尿床现象？
C213
孩子是否有说梦话现象？
C214
孩子睡眠过程中是否不安宁，常有肢体动作？
C215
孩子是否有梦游（睡眠过程中行走）现象？
C216
孩子是否有半夜转移到他人（父母、兄弟姐妹等）床上的现象？
C217
孩子睡眠中是否有磨牙现象？
C218
孩子睡眠中是否有打鼾很响的现象？
C219
孩子睡眠中是否有呼吸暂停现象？
C220
孩子睡眠中是否有憋气或气急等呼吸困难现象？
C221
孩子不在家睡是否会有问题？（例如到亲戚家或去旅行）
C222
孩子是否有半夜醒来伴无法安慰的哭吵、出汗的现象？
C223
孩子是否有被噩梦惊醒的现象？
C224
孩子是否会夜间醒来一次？
C225
孩子是否会夜间醒来一次以上？
C226
孩子早晨可否自己醒来？
C227
孩子是否醒来后情绪不佳？
C228
孩子早晨是否由他人唤醒？
C229
早上是否很难把孩子叫起床？
C230
C231
孩子是否看起来疲乏？
在过去的一周中，孩子在如下情形时是否非常瞌睡或入睡？
C301
看电视
①不困②非常困③会睡着
C302
坐车
活动情况
C401
最近7天内，您孩子有几天做了剧烈的体育活动，像是提重物、挖掘、有氧运动或是快速骑车？
每周____天
C402
每天____小时____分钟
□不知道或不确定
C403
最近7天内，您孩子有几天做了适度的体育活动，像是提轻的物品、以平常的速度骑车或打双人网球？请不要包括走路。
□无适度体育活动→跳到问题C405
C404
C405
最近7天内，您孩子有几天是步行，且一次步行至少10分钟？
□没有步行→跳到问题C407
C406
C407
四、饮食行为
饮食行为
D1
上学期间，您孩子每天吃___顿饭（如早、中、晚餐）。
其中：在学校吃___顿，
在外就餐___顿，
外卖___顿，
加餐___顿。
□_________
D2
餐次
一周内总次数
在以下地点用餐的次数
自家制作
买回家吃（外卖、订餐、盒饭）
中式餐馆（含快餐店）
西式餐馆（含快餐店）
食堂
便利店
面包店/蛋糕店/
咖啡店
其他
早餐
午餐
放学后加餐
晚餐
请回忆在过去一个月里通常情况下，您孩子是否吃过下列食物，并估计各类食物的食用频率。
是否食用
1是2否
食用频率（只填其中1项）
次/天
次/周
次/月
主食
D301
大米、面等主食类（米饭、面条、馒头、包子、水饺、馄饨、锅贴等）
D302
谷类、薯类等杂粮及其制品（糙米、红豆、绿豆、小米、玉米、红薯、山药等）
豆类
D401
豆类及其制品（豆浆、豆腐、腐竹等）
蔬菜类
D501
深色蔬菜（如青菜、青椒、西兰花、菠菜、油菜、荷兰豆、豌豆尖、茼蒿、韭菜、西红柿、胡萝卜、南瓜等）
D502
浅色蔬菜（大白菜、圆白菜、菜花、黄瓜、芹菜茎、白萝卜、藕、豆芽、西葫芦、洋葱、莴笋、冬瓜等）
水果类
D601
新鲜水果
肉类
D701
畜肉（猪肉/牛肉/羊肉等）
D702
禽肉（鸡/鸭/鹅/鸽子等）
D703
肉制品（香肠/火腿肠/午餐肉等）
水产品
D801
鱼（包括淡水鱼和海水鱼，如鲤鱼/鲢鱼/鲈鱼/三文鱼/鳕鱼/带鱼/黄花鱼/黄鱼等）
D802
虾/蟹
D803
软体动物类（鱿鱼/贝类/螺类/海参等）
零食
D901
饼干、面包、糕点
D902
坚果（花生/瓜子/核桃/开心果/杏仁/榛子等）
D903
薯片/膨化食品
D904
果脯/蜜饯
D905
巧克力/糖果
D906
冰淇淋/雪糕
油炸食品
D1001
饮料
D1101
白开水及瓶（桶）装水
D1102
100%果蔬汁（包括鲜榨）
D1103
非100%果蔬汁饮料（真果粒/橙汁/苹果汁/番茄汁等）
D1104
碳酸饮料（可乐/雪碧/芬达/美年达/苏打水等）
D1105
各种奶茶
D1106
其他含糖饮料（如茶饮料（冰红茶/绿茶等）；含乳/乳酸菌饮料（养乐多/酸酸乳/巧克力奶等）；植物蛋白和谷物饮料（豆奶/杏仁露/核桃露、谷粒谷力等）；各种咖啡；功能饮料（凉茶/脉动/红牛/宝矿力水/海之言等））
D1107
甜味剂饮料（标注无糖但有甜味的饮料，如零度可乐、零度雪碧等）
蛋类
平均每次食用量（克）
D1201
鲜蛋(鸡蛋/鸭蛋/鹅蛋/鹌鹑蛋等)
D1202
咸蛋、皮蛋
乳类
平均每次食用量（毫升）
D1301
液体奶（全脂/低脂/脱脂）
D1302
奶粉（全脂/低脂）
D1303
酸奶
D1304
其他奶制品（奶酪/奶豆腐等）
请回忆过去一周您家孩子钙和维生素D补充剂摄入情况
是否食用过
9不清楚
（选2或9则下一项）
营养素补充剂名称
食用频率
（次/周）
每次食用量（瓶/支/片等）
D1401
钙
D1402
维生素D
D1403
复合补充剂（含钙和维生素D）
（中学版，由学生填写）
你爸爸的身高
你爸爸的体重
你爸爸是否近视
你妈妈的身高
你妈妈的体重
你妈妈是否近视
你父母近视度数
你父亲近视，_____度（较差眼度数）
开始使用铅笔学习书写的年龄（指在方格或田字格内书写数字、字母、汉字等）
近期用眼行为（请回忆本学期你的行为习惯特点，请在相应选择项里打钩（））
持续用眼30～40分钟后会休息眼睛10分钟（包括远眺、闭目、活动、眼操等）吗？
看电视屏幕的距离不足3米
看电脑屏幕的距离不足50厘米
看手机、PAD屏幕的距离不足40厘米
在读写时，胸口离桌子边沿超过一拳？
在读写时，眼睛距离书本超过一尺（33厘米，约2个小号矿泉水瓶长）？
在读写时，手指距离笔尖一寸（3.3厘米）左右？
你是否弹钢琴？
你从几岁开始弹钢琴？
你平时背书包的习惯是？
你在教室午睡的姿势？
你夜晚睡觉入睡时的主要姿势？
父母是否提醒过你注意坐、站、走姿势？
学校课桌、椅高度会根据你的身高进行调整吗？
你感觉课桌相对座椅的高度是否合适？
1下面一些问题是关于你最近1个月的睡眠情况，请选择或填写最符合你近1个月实际情况的答案
近1个月，晚上上床睡觉通常几点
________点（24小时制，如晚上9点填写21点）
近1个月，从上床到入睡通常需要____分钟
________分钟
近1个月，学习日通常早上____点起床
_____点______分
近1个月，休息日通常早上____点起床
C105
近1个月，学习日通常晚上____点睡觉
C106
近1个月，休息日通常晚上____点睡觉
2.近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：
①
②
＜1次/周
③
1-2次/周
④
≥3次/周
入睡困难（30分钟内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做恶梦
疼痛不适
其它影响睡眠的事情，__________
请根据您最近1个月的睡眠情况评价睡眠质量
近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
近1个月，您用药物催眠吗
C303
近1个月，您常感到困倦吗？
C304
近1个月，您做事情的精力不足吗
最近7天内，您有几天做了剧烈的体育活动，像是提重物、挖掘、有氧运动或是快速骑车？
最近7天内，您有几天做了适度的体育活动，像是提轻的物品、以平常的速度骑车或打双人网球？请不要包括走路。
最近7天内，您有几天是步行，且一次步行至少10分钟？
上学期间，您每天吃___顿饭（如早、中、晚餐）。
请回忆在过去一个月里通常情况下，您是否吃过下列食物，并估计各类食物的食用频率。
甜味剂饮料（标注无糖但有甜味的饮料，如零度可乐、零度雪碧）
请回忆过去一周您钙和维生素D补充剂摄入情况
疫情期间入校调查、学生体检防控指引
疫情防控下进行学生常见病和健康影响因素监测和干预项目进行时应做好各项防疫措施，防止交叉感染。学校应在卫生健康部门的指导下进行学生视力监测、屈光筛查和身高体重、血压、脊柱检查和部分学生的血红蛋白检测、体成分和腰围测量。
一、检查场地的要求
1.应在露天操场或大体育场馆等场所进行，如室内场所应全天开窗通风，保持空气流通。
2.学校应参照文件（沪疾控传防〔2020〕32号）对检查场所进行规范消毒。
二、检查人员的要求
三、检查设备的要求
1.视力检查时采用一次性纸质遮眼板、“一人一个”，或所用遮眼板“一人一消”，可用75%医用酒精棉球或1%过氧化氢消毒湿巾擦拭消毒。
2.电脑验光仪近距离检查时采用统一的防护挡板。屈光检查时应做好屈光检查仪设备表面消毒。在进行电脑验光检查前，使用75%医用酒精棉球或1%过氧化氢消毒湿巾充分消毒电脑验光仪颌托和头靠，或有条件下使用下颌托纸。仪器接触人体部位应做到“一人一消”。
3.身高体重、血压、脊柱检查和部分学生的血红蛋白检测、体成分和腰围测量前应做好测量仪器设备表面消毒，坚持“一人一消毒”原则。测量前，使用75%医用酒精棉球或1%过氧化氢消毒湿巾充分消毒学生身体接触部位，有条件的学校可以使用一次性医用垫纸。
4.学校教学生活环境监测仪器和被测量物品的消毒：在测量前使用75%医用酒精棉球或1%过氧化氢消毒湿巾对测量工具和被测量物品进行擦拭消毒，测量后再次擦拭消毒。
5.确保检查设备之间的安全距离在1.5米以上。
四、被检学生的要求
2.检查前，被检学生最好能先用免洗手消毒液擦洗双手，检查结束后（交完检查单）应按“七步洗手法”洗净双手或用免洗手消毒液擦洗双手。