新城镇居民是指离开原居住地进城务工或经商超过半年的流动人口，其主体为农民工和城郊失地农民[1]。生活方式的变迁导致新城镇居民的2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）患病率逐年增高[2]，但其疾病控制现状却不容乐观[3]。饮食管理是糖尿病治疗的基础，贯穿于糖尿病治疗的全程。低碳水化合物饮食（low-carbohydratediet，LCD）是指膳食中摄入低于45%总热量的碳水化合物[4]，LCD可以明显改善T2DM患者的糖脂代谢指标，并减少/停止糖尿病药物的使用[5]，但严格的LCD导致患者的饮食依从性欠佳[6]。因此，探索符合我国T2DM患者饮食习惯的LCD方案尤为重要。本研究对传统的LCD方案进行改良，即仅控制早餐的碳水化合物摄入量，观察其对新城镇T2DM患者糖脂代谢、自我效能及饮食依从性的影响。
1对象与方法1.1研究对象
本研究创新点：
（2）本研究以食物图谱（熟食）和标准碗作为授课和患者日常饮食的参考工具，简化了其对知识的理解和转化过程，增加了饮食定量的可操作性。
1.2方法1.2.1试验前准备1.2.1.1统一计量工具
参照《中国居民膳食指南（2016）（科普版）》[7]推荐的4.5英寸标准碗（直径11.0cm，高5.3cm）为计量工具。
1.2.1.2编制LCD早餐食谱
1.2.2干预方法1.2.2.1对照组
对照组干预方法：（1）试验前每人发放一个标准碗、食物图谱和膳食日记本，其中标准碗和食物图谱用作授课时和患者日常饮食的参考工具，膳食日记本用于记录每餐摄入的食物种类、量和每周坚持规定饮食的天数；（2）以集中讲座的形式进行糖尿病药物、运动、血糖监测等的教育；（3）进行一对一指南推荐早餐（guidelines-recommendedbreakfast，GLBF）教育，内容包括GLBF的概念、意义及实施方法，如介绍升糖指数，推荐进食低升糖指数的食物；（4）根据患者的身高、体质量、体力劳动强度计算每日饮食摄入总能量，按1∶2∶2分配到三餐；（5）制定个性化GLBF食谱，其中早餐碳水化合物热量占早餐总热量的50%~60%，午餐、晚餐的碳水化合物摄入比例不做限定；（6）当患者对超出图谱范围的食物份量有疑惑时，请营养师对该食物称量后告知患者，以便更好地满足患者的就餐体验。
1.2.2.2试验组
试验组干预方法：试验组干预方法中（1）、（2）、（4）、（6）同对照组；方法（3）改为进行一对一LCBF教育：在控制全天饮食总热量的基础上，减少早餐时高碳水化合物食物（如馒头、米饭等）的摄入，鼓励患者选择富含优质蛋白质和脂肪的食物（如鸡蛋、牛奶、豆浆等），同时选择坚果、蔬菜等对餐后血糖影响小的食物；方法（5）改为制定个性化LCBF食谱，其中早餐碳水化合物热量占早餐总热量的26%~45%，午餐、晚餐的碳水化合物摄入比例不做限定。
1.2.2.3随访
1.3观察指标1.3.1糖脂代谢
干预前及干预后第3、6个月测量患者的空腹血糖（FPG）、早餐后2小时血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）；其中血糖（FPG、早餐后2h血糖）检测采用葡萄糖氧化酶法，HbA1c检测采用高效液相微柱色谱法，HDL-C检测采用直接法-过氧化氢酶清除法，LDL-C检测采用直接法-表面活性剂清除法，TG检测采用GPO-PAP法，TC检测采用CHOD-PAP法。
1.3.2自我效能
自我效能量表（TheSelf-EfficacyforDiabetes，SED）由美国学者LORIG等[11]设计研发，包括饮食、运动、血糖管理及病情控制等8个条目，采用1~10级评分法，"1"表示完全没有信心，"10"表示绝对有信心；8个条目的平均分反映自我效能水平，得分越高表示自我效能水平越高。该量表孙胜男[12]将其汉化，中文版SED的Cronbach'sα系数为0.75，本研究采用中文版SED评估患者的自我效能。
1.3.3饮食依从性
以患者每周执行相应组别的饮食管理天数作为饮食依从性的评价标准（如1周中患者有3d可以做到LCBF，则数据统计为"3"），考虑到患者的接受能力，以干预后2周的饮食管理天数作为基线的饮食依从性。
1.4统计学方法
采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（
±s）表示，两组间比较采用成组t检验，干预前后比较采用配对t检验；计数资料以相对数表示，两组间比较采用χ2检验。双侧检验水准α=0.05。
2结果2.1两组患者一般资料比较
共纳入90例患者，其中对照组2例患者分别因脑梗死复发、嫌控制饮食麻烦退出研究，试验组3例患者分别因搬迁、外出打工、拒绝随访退出研究；失访率为5.6%。两组患者性别、年龄、病程、自认为饮食控制、糖尿病早餐教育、文化程度比较，差异无统计学意义（P>0.05，见表1）。
表1
两组患者一般资料比较
Table1
Comparisonofgeneralinformationbetweenthetwogroups
2.2两组患者干预前及干预3、6个月糖脂代谢指标比较
两组患者干预前FPG、早餐后2h血糖、HbA1c、HDL-C、LDL-C、TG、TC比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预3个月两组患者FPG、HbA1c、HDL-C、LDL-C、TG、TC比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预3个月试验组患者早餐后2h血糖低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；干预6个月两组患者FPG、LDL-C、TG、TC比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
对照组患者干预3、6个月早餐后2h血糖、HbA1c低于组内干预前，差异有统计学意义（P<0.05）；试验组干预3个月早餐后2h血糖、HbA1c、HDL-C、LDL-C、TG低于组内干预前，干预6个月FPG、早餐后2h血糖、HbA1c、HDL-C、LDL-C、TG低于组内干预前，差异有统计学意义（P<0.05，见表2）。
表2
两组患者干预前及干预3、6个月糖脂代谢指标比较（
±s）
Table2
Glycolipidmetabolismindicesinthetwogroupsbeforeinterventionand3，and6monthsafterintervention
2.3两组患者干预前及干预3、6个月SED评分比较
干预前、干预3个月两组患者SED评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预6个月试验组患者SED评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
两组患者干预3、6个月SED评分均高于组内干预前，差异有统计学意义（P<0.05）；试验组患者干预6个月SED评分高于组内干预3个月，差异有统计学意义（P<0.05，见表3）。
表3
两组患者干预前及干预3、6个月SED评分比较（
±s，分）
Table3
ComparisonofSEDscoresbetweenthetwogroupsbeforeinterventionand3，and6monthsafterintervention
2.4两组患者干预2周、3个月、6个月饮食依从性比较
干预2周、3个月、6个月两组患者饮食依从性比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者干预3个月、6个月饮食依从性均高于组内干预2周，差异有统计学意义（P<0.05，见表4）。
表4
两组患者干预2周、3个月、6个月饮食依从性比较（
Table4
Comparisonofdietadherenceoftwogroupsafter2weeks，3and6monthsofintervention
3讨论
自我效能是指个体对自己执行某一特定行为能力大小的主观判断[19]。本研究在编制LCD早餐食谱的访谈阶段发现虽有部分患者表示接受过糖尿病早餐教育，但其早餐饮食结构仍不合理：碳水化合物几乎占早餐的全部，蛋白质、脂肪和膳食纤维的摄入严重不足；表明虽然新城镇T2DM患者对饮食管理有着良好的认知和信念，但其行为实践能力不足。这种"知-信"与"行"不匹配的现象主要源于自我效能不佳。本研究结果显示，干预后两组患者SED评分均升高，且试验组优于对照组，提示两种饮食方案均可改善新城镇T2DM患者的自我效能，且LCBF效果优于GLBF，可能因为本研究与优势医疗资源下沉到社区同步开展，增强了基层医务人员的糖尿病知识，提高了患者医疗服务的可及性和控制饮食的积极性；此外，LCBF在控制总热量的前提下强调改变早餐的饮食结构，即减少碳水化合物所占比例，增加蛋白质及不饱和脂肪等的摄入，在增强患者饱腹感的同时改善其糖脂代谢，这种看得见的效果增强了患者管理疾病的信心。
本研究结果显示，干预3、6个月两组患者的饮食依从性均较干预2周明显提高，且试验组相对较优，虽然统计学无差异（可能与本研究的样本量较小、随访周期较短有关），分析其原因：（1）本研究注重根据患者不同时期的情况调整饮食计划，增加了患者的自我效能和进餐满意度；（2）与GLBF相比，LCBF对患者的限制较少，且操作简单、可实施性更强；（3）试验组患者的糖脂代谢指标控制较好，亲友的埋怨减少，间接增加了患者的社会支持，增加了其饮食管理的动力。