第二节：牙体缺损
（二）固位原理固位是指口腔修复体在行使功能时，能抵御各种作用力而不发生移位和脱落的能力对牙体缺损修复体来说，固位力的大小主要由摩擦力、约束力和粘结力决定1.、约束力约束力：限制物体某些运动的条件称为约束，约束加给被约束物体的力称为约束力。2.摩擦力：是两个相互接触而又相对运动的物体间所产生的作用力。增加摩擦力的措施：1、增加正压力2、增加表面粗糙度。
（四）沟固位形凹入牙体表面的半圆型固位形式。主要用于3/4冠。深度：1mm长度：越长越好方向：两个以上者要彼此平行且与就位道一致。（五）钉洞（针道）固位形是深入牙体内的一种较好的固位形式。钉洞的要求：1.深度：1.5-2mm2.直径：1mm3.分布：两个以上越分散越好4.位置：靠近釉牙本质界的牙本质内5.方向：与人造冠的就位道平行6.钉的表面形态：螺纹状固位好（三）修复体的种类及适应症与禁忌证（1）牙体缺损修复体的种类1、嵌体（inlay）2、部分冠（partialcrown）：3/4冠、7/8冠3、贴面4、全冠（fullcrown）：金属全冠、非金属全冠、混合全冠4、桩冠（postcrown）和核冠（corecrown）
金-瓷结合机制四种结合理论被广泛接受：①化学结合；②机械结合；③压应力结合；④范德华力。其中，化学结合被大多数研究者认为是金瓷结合中最主要，最关键的结合机制。
三、治疗步骤（一）金属嵌体预备的基本要求1．洞型无倒凹，外展2°~5°2．洞缘有洞斜面45°目的：去除无基釉；选择性避开合接触；使边缘密合。3．利用辅助固位形，鸠尾，针道，轴沟等4．邻面可作片切形，邻面缺损浅，突度小
高嵌体：高嵌体覆盖整个合面，用以保护合面薄弱的牙体组织或升高咬合。一般用金属材料制作。牙体预备时合面均匀磨除1~1.5mm。
（二）铸造金属全冠全冠：覆盖整个牙冠表面的帽状修复体。种类：金属：铸造，锤造非金属：塑料，烤瓷金属–非金属联合全冠铸造金属全冠是用口腔合金材料经铸造而成的全冠修复体。（一）铸造金属全冠的适应症和禁忌证（延伸）适应症：1．牙体缺损范围较大2．需要升高咬合，恢复接触点3．患龋率高，牙本质过敏严重或异种金属引起微电流**者4．后牙隐裂无牙髓症状或已经牙髓治疗后5．固定桥的固位体禁忌症：1、龋病未得到控制2、金属过敏3、患者要求不暴露金属4、牙体无足够固位形、抗力形5、牙体无足够修复空间。
（二）铸造金属全冠的牙体预备1．颌面预备依照合面解剖形态，均匀磨去1.0mm。２．颊舌面预备消除倒凹，使牙冠的最大周径降至龈缘处３．邻面预备近、远中面应与牙长轴平行或向合方聚拢2~5°。不能形成倒凹。4．颈部肩台预备铸造全冠颈部肩台通常为0.50.8mm宽，呈浅凹形或圆角肩台形。5．精修完成
（三）烤瓷熔附金属全冠（PFM）设计与牙体预备1.烤瓷熔附金属全冠的设计(1)瓷覆盖面的设计，1)全瓷覆盖：适用于咬合关系正常的前牙。2)部分瓷覆盖：适合于咬合紧、覆盖小、合力大的前牙或作为固定桥的固位体。
(2)金属基底冠的设计1)固位足够。2)金属基底部分要求厚度一般为〇.30.5mm。3)表面形态无尖锐棱角，锐边。4)尽可能保证瓷层厚度均勻，避免厚度突变。5)颈缘处连续光滑无菲边。(3)金-瓷结合部的设计:金-瓷结合部的位置要避免直接承受合力，以防发生瓷裂；也要避开直接暴露于唇颊侧，以免影响美观(4)颈缘设计:龈上冠边缘、龈沟内冠边缘和平齐牙龈冠边缘。按照金-瓷结构分为瓷颈环、金属颈环及金-瓷混合颈环设计。1)瓷颈环：又称全瓷颈缘。适用于前牙、前磨牙唇颊侧龈沟浅，要求不显露金属的患者。瓷颈环要求颈部预备成0.8mm以上的肩台。2)金属颈环:金属颈环通常设计成0.5mm宽的肩台，1.0mm的龈高度，以保证冠边缘强度。3)金-瓷混合颈环:既保证美观，又使瓷层有足够的金属支持。
(5)邻接的设计:前牙邻面接触区应为瓷覆盖，舌侧为金属，金-瓷结合部在邻接区舌侧，舌-邻面角近邻面处。2.牙体预备的方法(1)轴面与颌面(切缘）预备要求前牙切端和后牙脸面应至少预备出1.52.0mm的间隙。各轴壁无倒凹，合方聚合度25°
(2)颈缘预备要求1)舌侧或邻面颈部如以金属为冠边缘者，颈缘可预备成羽状、凹槽形或直角斜面形。2)唇颊侧或全冠边缘为烤瓷者，应将牙体颈缘预备成直角或135°凹面。采用龈下边缘者，肩台位于龈缘下0.5mm。3)唇颊侧肩台宽度一般为1.0mm。
A全瓷与传统金瓷冠的比较：1、优点：（1）显著的提高了美学效果。（2）理想的生物相容性，化学性能稳定。（3）操作简化。（4）X线透射。（5）重量比金属烤瓷轻。
2、缺点：（1）价格较昂贵。（2）强度相对于金属烤瓷低。
B适应症与非适应症1.适应症（1）前牙切角、切缘缺损。（2）因发育或色泽异常而影响美观的患牙。（3）对金属过敏者。2.非适应症（1）牙齿髓腔过大或髓角过高。（2）临床牙冠过短、牙体过小的牙（3）深覆合，咬合紧的患牙。（4）牙体预备后牙体抗力不足者。（5）因其它疾病不适宜作固定修复者。
C牙体预备1.磨牙合面：磨除量在1.5-2mm。2.前牙切缘：磨除1.5~2mm。3.轴壁：磨除量为1.2~1.5mm,各轴壁合向聚合度为5~8度。4.颈部：肩台为135°或90°肩台，肩台宽为1.0-1.2mm，为360°肩台5.精修完成：各预备面应圆钝,光滑,连续,无倒凹区.(四)桩核的类型及固位要求与牙体预备一）桩核的类型根据桩核使用材料不同可分为金属桩核及非金属桩核。二）桩核冠的固位形与抗力形的要求1、桩的长度：根长的2/3-3/4，根尖至少保留3~5mm牙胶尖；
保证桩处于牙槽骨内的长度>根在牙槽骨内总长度的1/22、桩的直径：根径的1/3。
3、桩的形态，理想的为与根外形一致的近似圆锥形；有时也可呈柱形或梯形。
4、冠与根面的关系：使牙本质肩领处于牙体厚度不少于1mm，高度不少于1.5mm。
桩冠修复的前提患者必须经过完善的根管治疗（两周以上）根尖周无炎症或炎症已完全控制无骨质吸收或骨质吸收不超过根长的1/3，且骨吸收已稳定者。
四)、桩核冠的牙体预备(1)残冠预备1)去净残冠上所有的充填物及龋坏组织。2)按照全冠的预备要求进行牙体预备。3)去除薄弱无支持的牙体组织，尽可能使牙本质肩领高度大于1.5mm。
(2)根管预备1)根管预备前，判断根管预备的长度、直径大小；2)预备时，采用徐进徐退的手法，随时校正钻人方向；3)当沿正确方向前进至预定深度后，再逐号更换扩大钻。
根管预备:根长2/3-3/4；根径1/3.五)、3/4冠的牙体预备1.前牙3/4冠的牙体预备(1)牙体预备的要求1）邻面预备：两邻面在切龈方向上相互平行或在切端方向稍聚合2°~5°，。
（2）切斜面预备：上前牙切斜面由唇侧斜向舌侧，下前牙由舌侧斜向唇侧。正中及前伸（牙合），保证预备出0.35mm以上的间隙。
（3）舌面预备：舌面预备要求在正中、前伸（牙合）时，患牙舌侧有0.5mm间隙，轴壁上无倒凹。
（4）邻轴沟预备：邻沟方向与牙冠唇面切2/3平行，位于邻面唇1/3与中1/3交界处，邻沟的深度为1mm
（5）龈边缘预备及精修完成：
（6）切端沟预备：沟两端与邻沟相连。
印模材料藻酸盐类；琼脂类：水浴70度由凝胶转为溶胶。硅橡胶类：缩合型硅橡胶、加成型硅橡胶。聚醚橡胶类：清晰度高、稳定性好，适用于种植义齿修复。橡胶类印模材的印模制取方法
双重印模法；
单一印模法。
模型
用于修复体制作的模型称为工作模型。模型要能精确反应口腔组织解剖的精细结构，要求尺寸稳定，精确度高，模型表面硬度髙、清晰、无表面缺陷。
(八)修复体的试戴、磨光与粘固1.试戴（A）检查修复体：检查是否完整，有无缺损、皱褶、砂眼或缩孔，经初步磨光的冠，才可在患牙上试戴；（B）就位：将人造冠戴入预备过的患牙上并达到正确位置。人造冠就位的标准：1.龈边缘达到设计的位置2.咬合关系良好3.人造冠就位后不出现翘动现象检查人造冠龈边缘1.长短2.密合性：间隙不超过0.1mm3.外形与牙体颈部一致检查外形及邻接调和试戴(C)冠就位时出现的问题和处理方法
检查阻力区：咬合高点；人造冠边缘过长，石膏代型磨损；蜡型变形。
冠龈边缘要求：1)冠龈边缘要求与存在问题的处理①人造冠龈边缘长短合适的标志是，冠完全就位后，到达设计的位置；②人造冠边缘与牙体组织间无明显缝隙，允许的微小间隙不超过50μm；③外形与牙体一致。
冠龈边缘存在问题及处理：边缘过长；边缘未达设计位置，过短，需要重做；
(D)外形及邻接要求
人造冠的外形应符合生理要求及解剖特点，其形态、大小、颜色尽量与对侧同名牙一致，与邻牙协调；各外展隙和邻间隙应清晰，有利于食物排溢和保持龈**健康；
颌面轴面外形应符合修复原则。
外形及邻接处存在问题及处理：
细牙线检查
牙线勉强通过：邻接正常；
牙线通过无阻力：邻接过松，金属加焊或加瓷；
牙线不能通过而又有胀痛感：邻接过紧。磨改邻接区。
(E)调（牙合）
原则上，调（牙合）应在修复体上进行；
调（牙合）应结合用咬合检查和患者主诉相结合的方法；
正中（牙合）、侧方（牙合）、前伸（牙合）。
2.磨光
提高其耐腐蚀性、生物相容性和自洁作用，患者感到舒适美观
应在试合完成后，咬合关系、外形、邻接均满意之后进行；
应遵循由粗渐细的过程，不得省略中间的操作步骤。磨光面不应有任何粗糙面和纹理，反光均匀一致；
金合金用氧化铁抛光剂抛光，其他合金用氧化铬抛光剂。
3.粘固
粘固剂的作用：
粘固剂厚度：其最大被膜厚度一般不得超过30μm。
各种粘固剂的优缺点
磷酸锌粘固剂：活髓牙不宜使用；
聚羧酸粘固剂：对牙髓**作用小；
玻璃离子粘固剂：粘固过程中有抑菌作用，在唾液中溶解度低，可以释放氟；
树脂类粘固剂：其粘结力强，不溶于水，封闭性好。
（三）龈缘炎
1.修复体戴入后的出现龈缘炎的原因：
修复体轴壁突度不良；
冠边缘过长，边缘不密合、抛光不良、悬突；
试冠、戴冠时对牙龈损伤；
嵌塞食物压迫；
倾斜牙、异位牙修复体未能恢复正常排列和外形。
（四）修复体松动、脱落1.修复体松动脱落原因：修复体固位不足；咬合创伤、（牙合）力过大，（牙合）力集中，侧向力过大；粘固失败。
（五）修复体损坏——破裂、折断、穿孔1.修复体戴入后修复体损坏的原因：
外伤；
材料因素；
制作因素；
（牙合）力过大；
调（牙合）磨改过多；
磨耗过多。
2.修复体破损处理方法
（六）修复体的拆除：用去冠器卸下
冠的破除
嵌体的拆除
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