糖尿病作为一种常见的内分泌疾病,以糖代谢障碍为主,随着其病程进展,易发生各种并发症,分为慢性和急性两类,而以慢性尤为重要,是严重影响患者生存质量以及致残致死的主要原因,可累及全身器官和组织.糖尿病消化系统并发症是糖尿病常见并发症之一,食道、胃肠、肝、胆等均可不同程度的累及并产生功能紊乱或(和)病变,临床表现不一,主要包括糖尿病性胃肠病、糖尿病性胆石和胆道感染、糖尿病性肝脏病变等.糖尿病胃肠病变发生率占糖尿病患者的1/2左右,有报道其中胃部病变占10%左右,腹泻和便秘各约占20%,因部分患者无临床表现,故临床就诊发病率比实际发病率低.
目前有多种关于自主神经病变学说:(1)多元醇通路学说:糖尿病时,多元醇通路活性增加,在醛糖还原酶作用下,产生一系列酶联反应,使神经细胞内山梨醇通路代谢上升,果糖生成增加,易致神经细胞水肿;(2)山梨醇-肌醇失常学说:糖尿病患者常有肌醇水平降低,代谢产物磷酸肌醇生成减少,致使神经元细胞膜上K+-Na+-ATP酶活性下降,Na+在细胞内增加,导致神经节去极化减弱,神经传导速度下降或失去;(3)氧自由基学说:糖尿病患者糖代谢过程中可产生大量的超氧化物和过氧化氢,这些高度活性物质在神经组织中的增加使神经细胞膜磷脂内不饱和磷脂酸发生过氧反应,导致一系列生化反应和结构改变,引起胃肠神经功能异常;(4)蛋白质非酶糖化学说:由于糖尿患者过度糖化终末产物(AGEs)生成增加,其参与修饰神经细胞内蛋白质表达,引起神经元细胞功能障碍.
糖尿病患者微血管病变主要表现为血管基底膜糖蛋白沉积引起血管壁增厚,伴有内皮细胞增生,使血管管腔狭窄,形态扭曲,加上高血糖引起的血黏滞度升高和血小板、红细胞聚集增加,容易引起血流减慢,甚至于导致血栓形成或血管闭塞,导致胃肠黏膜水肿、糜烂和溃疡.胃肠微血管病变和血流变异常发生与蛋白激酶C(PKC)活性增加有关,PKC活化是糖尿病血管并发症的重要生化机制:(1)细胞内PKC通路参与血管功能调节,包括血管舒缩、通透性、基底膜再生、内皮细胞生长、血管再生、血流动力学和血凝机制等;(2)参与NO生成调节:一方面抑制NO合成酶的活性,使NO生成减少,另一方面又可抑制NO介导的cGMP生成,导致微血管动力学改变;(3)通过调节V-W因子的分泌,增加PAI-1含量和活性,增强血小板功能,使糖尿病患者血液高凝和高黏滞度.过度糖化终末产物(AGEs)在血管中长期蓄积,以共价键的形式与蛋白质相结合,在微血管和血流异常时,使胶原蛋白质和血浆蛋白之间发生不可逆性交联,导致微血管基底膜增厚,血流变更加异常,甚至于血管腔阻塞.糖尿病血液易产生高凝状态,进一步加重了器官和组织的缺氧,这主要与血液理化改变有关,如高血脂、高血糖、低氧血症、血小板黏附增加等.
因糖尿病患者胆汁酸吸收不良,排泄增加,加之其有刺激肠道蠕动作用,故常易导致腹泻.
胰腺内分泌激素有促进胰腺腺泡生长的作用,特别是胰岛素,当胰岛素分泌不足时,糖尿病患者常有不同程度的外分泌功能障碍,表现为脂肪吸收不良性腹泻.
酮症酸中毒时,患者常伴有中毒产物增加、低氧血症、水电解质平衡紊乱等,使胃黏膜微循环障碍,产生缺血缺氧,引起胃黏膜广泛充血、水肿、糜烂、出血,甚至于产生溃疡.
大多数患者无食道症状,为亚临床表现.有症状者,与食道动力障碍有关,通常表现为:胸骨后不适、返酸、嗳气,更有甚者发生吞咽困难.
(1)积极控制血糖;(2)饮食治疗:采用低脂低糖高纤维素饮食;(3)药物治疗:上腹烧灼感者,可加用抗酸剂(H2受体抑制剂或质子泵抑制剂);上腹饱胀感者,可加用胃动力药(如吗丁啉等),若并发有霉菌感染需加用抗霉菌药等.
积极去除诱因,加用抗酸类针剂药物(H2受体抑制剂或质子泵抑制剂),病情严重者,应禁食、胃肠减压,补液、输血等抗休克治疗.
治疗以抑酸、保护胃黏膜为主,有饱胀者,加用胃动力药(吗丁啉),幽门螺杆菌阳性者,需根除治疗:一般采用质子泵抑制剂加甲硝唑、阿莫西林和克拉霉素等3种抗生素中的任意两种组成三联方案的2wk疗法,青霉素过敏者,采用不选用阿莫西林的三联方案,根治失败者,可加用铋制剂等组成四联用药方案.
除积极控制血糖、营养神经、饮食治疗外,并发感染者需加用抗生素,一般选用抗革兰氏阴性菌和厌氧菌类药物,如青霉素、甲硝唑等.其他药物治疗包括:思密达,得每通胶囊,消胆胺,生长抑素等.
高纤维素饮食配合促动力药(西沙比利等)以及改善大便性状类药物(福松等)进行治疗,效果欠佳和顽固性便秘者可结合直肠电生理反馈治疗.
糖尿病胃肠病变患者应积极进行二级和三级预防,在积极控制血糖的情况下,尽量避免诱发因素,如感染、外伤等,同时患者应在医生的指导下合理饮食、用药、控制体质量等,以有效控制疾病进展.