2、食（40%脂肪,40%碳水化合物,20%蛋白质)单一的饮食摄入单一的饮食摄入燕麦柚子牛奶马铃薯治疗历史上的糖尿病营养康复方法历史上的糖尿病营养康复方法190019151922191019701970.4糖尿病医学营养治疗的历史糖尿病医学营养治疗的历史.5医学营养治疗（医学营养治疗（MNT）现状）现状国际国际vs.国内国内源远流长源远流长vs.近似空白近似空白.6医学营养治疗=配餐？NO！？代谢调整代谢调整营养康复营养康复7帮助糖尿病帮助糖尿病患者预防及患者预防及延缓并发症延缓并发症的产生的产生医疗营养治疗：全程管理糖尿病医疗营养治疗：全程管理糖尿病AmericanAssociat
3、ionofClinicalEndocrinologists.AmericanDiabetesAssociationGuidelines,2013.第二阶段第二阶段第三阶段第三阶段帮助糖尿病帮助糖尿病早期患者预早期患者预防合并症的防合并症的发生发生第一阶段第一阶段帮助糖尿病帮助糖尿病易患人群防易患人群防止疾病的产止疾病的产生生使用医学营养治疗使用医学营养治疗77.82010年7月中国首部糖尿病医学营养治疗指南（北京）20102010年年77月月22日，日，糖尿病医学营养治疗指糖尿病医学营养治疗指南南新闻发布会在北京隆重举行新闻发布会在北京隆重举行.92013中国糖尿病MN
4、T指南更新.10循证共识指南的框架与体例.11指南推荐意见级别指南推荐意见级别需要可靠、简明、易用的指南可分为A，B，C，D四级推荐意见推荐意见证据级别证据级别描述描述A1a基于基于RCTs的的SR(有同质性有同质性)1b单个多中心单个多中心RCT研究研究1c“全或无全或无”证据（证据（“全或无全或无”证据（有治疗以前所有患证据（有治疗以前所有患者者全都全都死亡，有治疗之后有患者能存活。或者在有死亡，有治疗之后有患者能存活。或者在有治疗以前一些患者死亡，有治疗以后治疗以前一些患者死亡，有治疗以后无无患者死亡患者死亡）B2a基于队列研究的基于队列研究的SR(有同质性有同质性)2b单个队列研究
5、单个队列研究(包括低质量包括低质量RCT;如如.,20%总能量的饮食可总能量的饮食可降低食欲，增加饱腹感降低食欲，增加饱腹感尚无充分研究高蛋白饮食对能量摄入、饱腹感、体重的尚无充分研究高蛋白饮食对能量摄入、饱腹感、体重的长期调节的影响，以及个体长期遵循此类饮食的能力长期调节的影响，以及个体长期遵循此类饮食的能力根据根据DRIs的推荐，可接受的的推荐，可接受的蛋白质摄入量为能量摄入的蛋白质摄入量为能量摄入的10%-35%，而美国和加拿大，而美国和加拿大的成人平均蛋白质摄入量占的成人平均蛋白质摄入量占能量摄入的能量摄入的10%-15%推荐级别推荐级别推荐意见推荐意见对于患有糖尿病且肾功能正
6、常的个体，推荐蛋白质的摄入量占供能比的对于患有糖尿病且肾功能正常的个体，推荐蛋白质的摄入量占供能比的15%-20%目前不建议采用高蛋白饮食作为减肥方法。蛋白质摄入目前不建议采用高蛋白饮食作为减肥方法。蛋白质摄入20%能量对糖尿病管理能量对糖尿病管理及其并发症的长期影响目前尚不清楚及其并发症的长期影响目前尚不清楚DB20蛋白质摄入对血糖及胰岛素反应的影响蛋白质摄入对血糖及胰岛素反应的影响JClinEndocrinolMetab.2001;86(3):1040-7.基线基线基线基线蛋白质蛋白质水水10名男性未经治疗的名男性未经治疗的2型糖尿病患者，分别食用含型糖尿病患者，分别
7、食用含50g蛋白质的牛肉和等量的蛋白质的牛肉和等量的水，结果显示，摄入蛋白质未能引起血糖升高，但可增加胰岛素的分泌水平水，结果显示，摄入蛋白质未能引起血糖升高，但可增加胰岛素的分泌水平推荐级别推荐级别推荐意见推荐意见2型糖尿病患者中，摄入蛋白质不易引起血糖升高但可增加胰岛素反应。型糖尿病患者中，摄入蛋白质不易引起血糖升高但可增加胰岛素反应。纯蛋白质食品不能用于治疗急性低血糖或预防夜间低血糖纯蛋白质食品不能用于治疗急性低血糖或预防夜间低血糖21脂肪量与质综合考虑与推荐推荐级别推荐级别推荐量推荐量推荐意见推荐意见应限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入量，占每日总能量比不超过应限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸
8、的摄入量，占每日总能量比不超过10%(反式脂肪酸最好为反式脂肪酸最好为0)占能比占能比10%进一步降低饱和脂肪酸（进一步降低饱和脂肪酸（7%）及反式脂肪酸，更有利于控制血胆固）及反式脂肪酸，更有利于控制血胆固醇及醇及LDL-C水平水平占能比占能比7%限制胆固醇摄入，每天不超过限制胆固醇摄入，每天不超过300mg300mg/天天可适当提高多不饱和脂肪酸摄入量，但占比不宜超过总能量摄入的可适当提高多不饱和脂肪酸摄入量，但占比不宜超过总能量摄入的10%占能比占能比10%每周可吃每周可吃2-3次鱼（最好有次鱼（最好有1次是次是-3脂肪酸含量丰富的海鱼）或富含脂肪酸含量丰富的海鱼）或富含-3的植
12、etDiabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.为期为期1年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断2型糖尿病患者型糖尿病患者784例，随机接受例，随机接受阿卡波糖阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲双胍或二甲双胍(1500mg/d,n=393)治疗治疗.25碳水化合物的质和量碳水化合物的质和量控制碳水化合物的摄入量是实现血糖控制的关键，可以通过计算确定或根据控制碳水化合物的摄入量是实现血糖控制的关键，可以通过计算确定或根据经验估计碳水化合物摄入量。（经验估计碳水化合物摄入量。
14、其他碳水化合物，但以蔗糖替代其他碳水化合物可能导致其他营养素摄入不足，因此不推荐这样做。（代其他碳水化合物可能导致其他营养素摄入不足，因此不推荐这样做。（AA）糖尿病患者和糖尿病高危人群应限制或避免摄入含糖饮料，避免体重增加及糖尿病患者和糖尿病高危人群应限制或避免摄入含糖饮料，避免体重增加及增加心血管疾病风险。（增加心血管疾病风险。（BB）.26与早年相比，中国人群高与早年相比，中国人群高GIGI食物摄入量逐年升高食物摄入量逐年升高中国居民营养与健康现状.GI：血糖指数：血糖指数2002年中国居民营养与健康状况调查报告显示，中国人群高年中国居民营养与健康状况调查报告显示，中国人群高GI食
15、物摄入量升高，低食物摄入量升高，低GI食食物摄入量降低物摄入量降低.27健康生活方式预防糖尿病的效应尤为明显健康生活方式预防糖尿病的效应尤为明显德国前瞻性研究，德国前瞻性研究，n=23153,平均随访平均随访7.8年年ArchInternMed.,2009;169(15):1355-1362*注：该研究中健康生活方式的注：该研究中健康生活方式的4个因素（图表中数字代表健康生活方式因素的个数）：个因素（图表中数字代表健康生活方式因素的个数）：1、不吸烟、不吸烟2、BMI30kg/m23、运动超过、运动超过3.5h/w4、遵循、遵循“谨慎的饮食结构谨慎的饮食结构”.28亚洲人群进餐
17、.两组血糖增量曲线下面积相比，P0.01两组血糖增量曲线下面积两组血糖增量曲线下面积相比，相比，P0.01.分别纳入分别纳入11项以人群为基础的研究项以人群为基础的研究(n=17666)、6组预选高血糖患者组预选高血糖患者(n=12221)和和1组疑似糖尿病的组疑似糖尿病的患者患者(n=8382)进行再分析，旨在评估诊断性变化进行再分析，旨在评估诊断性变化对糖尿病患病率和确诊为糖尿病的选择的影响对糖尿病患病率和确诊为糖尿病的选择的影响2DECODE研究研究DECODA研究研究西方人群西方人群东西方糖尿病患者餐后高血糖比例存在差异东西方糖尿病患者餐后高血糖比例存在差异1.TheDECODE
20、食物有利于血糖控制制.32制定个体化饮食方案制定个体化饮食方案可有效降低可有效降低T2DMT2DM患者的餐后血糖患者的餐后血糖蔡永兰等.中国医药指南.2012,9;10(26):478-479.治疗后餐后血糖值(mmol/L)纳入住院纳入住院2型糖尿病患者型糖尿病患者60例，入院时血糖均在例，入院时血糖均在10-24.6mmol/L，随机分为观察组和对照组，各组，随机分为观察组和对照组，各组30例，两组的性别、血糖、糖尿病史无差异。除降糖药物治疗外，观察组饮食计划指导由专业护士负责，例，两组的性别、血糖、糖尿病史无差异。除降糖药物治疗外，观察组饮食计划指导由专业护士负责，针对个人做出详细食谱
21、，并请临床营养师指导协作；对照组不做饮食计划指导，随访针对个人做出详细食谱，并请临床营养师指导协作；对照组不做饮食计划指导，随访1个月个月两组相比，两组相比，P0.05个体化饮食方案：根据患者身高计算标准体质量，标准体质量个体化饮食方案：根据患者身高计算标准体质量，标准体质量(Kg)=身高身高(cm)-105。以患者。以患者168cm为例，休息时的热卡为为例，休息时的热卡为25-30千卡千卡/每天为例每天为例计算，每日总热量是计算，每日总热量是(168-104)25=1700千卡千卡/每天，碳水化合物占每天，碳水化合物占60%。则每天主食包括。则每天主食包括1-2个鸡蛋，馒头个鸡蛋，馒头25
22、0g，牛奶，牛奶500g，瘦肉，瘦肉50g，蔬菜，蔬菜500g。三餐根据。三餐根据1/5、2/5、2/5分配，同类食品可根据食品交换法互换。分配，同类食品可根据食品交换法互换。.33膳食结构对个体化营养治疗的影响低碳水化合物低碳水化合物膳食膳食限制能量限制能量低脂肪膳食低脂肪膳食地中海膳食地中海膳食糖尿病最佳的膳食结构（集中体现在宏量营养素的最佳比例）糖尿病最佳的膳食结构（集中体现在宏量营养素的最佳比例）现实中不太可能存在现实中不太可能存在多用于设定个体化营养治疗方案及控制体重多用于设定个体化营养治疗方案及控制体重.34新增内容：新增内容：糖尿病营养康复新方法糖尿病营养康复新方法碳水化合物
23、计数法推荐意见推荐意见推荐推荐证据证据1.1型糖尿病患者应用碳水化合物计数法进行MNT具有更佳的灵活性，易用性、简单性C队列研究2.碳水化合物计数法短期和长期应用有助于改善1型糖尿病患者的长期血糖控制，减少短效或速效胰岛素(类似物)用量B队列研究，RCT研究3.碳水化合物计数法长期应用有助于改善1型糖尿病患者生活质量ARCT研究餐前负荷餐前负荷(Pre-load)推荐意见推荐意见推推荐荐证据证据1.餐前负荷法有助于短期控制2型糖尿病患者血糖B交叉对照研究2.以蛋白质为基础的餐前负荷法有助于胰岛素作用，并增加肠道多肽，包括GLP-1、GIP的释放，延缓胃排空，增加饱腹感，降低食欲，控制体重C对照
24、研究.35为什么要预进餐为什么要预进餐预进餐经科学验证可以：减少不健康的简单碳水化合物的摄入加速胰岛素和GLP-1使血糖稳定在较低水平增加满足感和饱腹感减小食量预进餐的主要功效主要与低GI特性和来自理想蛋白源的高蛋白含量有关。其在预防和控制糖尿病、肥胖和代谢综合症等方面的功效已被临床证明。与在正餐中食用乳清和不食用乳清相比较，用乳清作为饭前30分钟的预进餐，延缓了胃排空(A),降低了餐后血糖水平(B)并加速了胰岛素和GLP-1的释放(C,D)(p0,05A-D)DiabetesCare32:16001602,2009餐前负荷理论的临床支持餐前负荷理论的临床支持.36不
25、同药物治疗方式对于营养康复的影响不同药物治疗方式对于营养康复的影响注射胰岛素按餐次及数量调整胰岛素二甲双胍的影响：维生素B12缺乏阿卡波糖的影响：碳水化合物的数与质GLP-1及类似物的影响：控制食欲调节结构.37新增内容：临床治疗与营养二甲双胍推荐意见推荐意见推荐级推荐级别别证据证据1.长期应用二甲双胍增加维生素B12缺乏患病风险，推荐长期应用二甲双胍患者常规补充维生素B12ARCT研究队列研究2.长期使用二甲双胍的患者应定期监测维生素B12浓度，以预防和治疗维生素B12不足和缺乏CRCT研究3.维生素B12(IOM)的推荐量(2.4mg/d)和一般的维生素用量(6mg)可能不足以纠正二甲
27、的Meta分析分析5胃转流手术病人应常规检查是否存在维生素胃转流手术病人应常规检查是否存在维生素B12缺乏，术缺乏，术前和术后随访期前和术后随访期(每年一次每年一次)B非随机对照研究非随机对照研究6.胃转流手术病人，如存在维生素胃转流手术病人，如存在维生素B12缺乏，维生素缺乏，维生素B12的口的口服剂量为每天服剂量为每天1000g(原文是原文是crystallinevitaminB12，翻译为结晶维生素，翻译为结晶维生素B12？)ARCT研究研究7.胃转流手术病人，术后如出现不明原因的贫血时，需要检测胃转流手术病人，术后如出现不明原因的贫血时，需要检测是否存在维生素是否存在维生素B1
28、2、叶酸、蛋白质、铜、硒和锌的缺乏、叶酸、蛋白质、铜、硒和锌的缺乏B小样本随机对照小样本随机对照研究前瞻性队列研究前瞻性队列研究研究.39新增内容：新增内容：糖尿病&肠外肠内营养推荐意见推荐意见推荐级别推荐级别证据证据1.糖尿病是导致患者发生营养不良及不良结局的风险因素，应常糖尿病是导致患者发生营养不良及不良结局的风险因素，应常规进行营养指标检测和营养评估规进行营养指标检测和营养评估Ab：RCT研究研究2.糖尿病或应激性高血糖患者使用肠外肠内营养支持的适应证与糖尿病或应激性高血糖患者使用肠外肠内营养支持的适应证与非糖尿病患者一致非糖尿病患者一致D专家意见专家意见3.糖尿病患者营养支持应首选肠内
29、营养，其中口服营养补充糖尿病患者营养支持应首选肠内营养，其中口服营养补充(ONS)有助于血糖控制，维持营养状况有助于血糖控制，维持营养状况D专家意见专家意见4.糖尿病专用配方制剂，有助于患者的个体化体重管理、血糖、糖尿病专用配方制剂，有助于患者的个体化体重管理、血糖、血脂、血压的控制血脂、血压的控制BRCT研究研究5.在血糖监测和血糖控制稳定的情况下，整蛋白型肠内营养配方在血糖监测和血糖控制稳定的情况下，整蛋白型肠内营养配方可用于糖尿病患者，但应予缓慢持续给予，最好选用肠内营养泵可用于糖尿病患者，但应予缓慢持续给予，最好选用肠内营养泵持续泵入持续泵入C临床病例报告临床病例报告7.“糖尿病适用型
30、糖尿病适用型”肠内营养制剂有助于接受管饲或口服营养支持肠内营养制剂有助于接受管饲或口服营养支持的糖尿病患者血糖控制，可能对临床结局有益的糖尿病患者血糖控制，可能对临床结局有益Aa:Meta-分析分析8.对于接受肠外营养时合并糖尿病或应激性高血糖的危重病患者对于接受肠外营养时合并糖尿病或应激性高血糖的危重病患者及外科大手术患者，可短期采用允许性低摄入策略，降低总能量及外科大手术患者，可短期采用允许性低摄入策略，降低总能量至至20-25kcal/kg/dBa:基于小样本基于小样本RCT研研究的究的Meta-分析，研分析，研究间有异质性究间有异质性9.对于接受肠外营养的糖尿病患者，葡萄糖输注速率应控制在对于接受肠外营养的糖尿病患者，葡萄糖输注速率应控制在4mg/kg/min以下，葡萄糖占供能比以以下，葡萄糖占供能比以50%-60%为宜为宜D专家意见专家意见.40糖尿病糖尿病MNT的实施需各方共同努力的实施需各方共同努力感谢！感谢！