手助腹腔镜手术（hand-assistedlaparoscopicsurgery，HALS）是近年来兴起的一种新型腹腔镜手术方式，其基本方法是术者经手助装置将非优势手伸入腹腔协助腹腔镜手术。由于胃肠道手术分离范围广、牵涉血管多、恶性肿瘤需行周围淋巴结清扫、切除后需重建等原因的影响，故腹腔镜手术操作难度较大。HALS的辅助手可提供精确的触觉、牵拉、牵引、钝性分离等，并方便处理术中碰到的突况如大血管出血，大大降低了复杂胃肠道手术的难度和中转开腹率。2011年11月～2012年5月，浙江大学医学院附属第一医院肛肠外科为3例家族性腺瘤肉病（FAP）患者和2例溃疡性结肠炎患者行手助式腹腔镜下全结肠切除术加回肠“J”型储袋加自闭性回肠保护性造口手术，手术效果良好，特别是自闭性回肠保护性造口术系该院首创，无固定手术配合模式，现将该手术配合介绍如下。
1临床资料
1.1一般资料：家族性腺瘤肉病3例，溃疡性结肠炎2例，男4例，女1例，年龄27～55岁，平均40岁。其中1例为家族性腺瘤肉病伴直肠癌变（病理分期T2N0M0）。
1.2手术方法：手术在全麻插管下进行，术中术者根据操作部位不同变换位置，游离左半结肠及肠时，术者位于病人，扶镜手位于病人两足之间；游离脾区及横结肠时，术者位于病人两足之间，扶镜手位于病人左侧；游离右半结肠时，术者位于病人左侧，扶镜手位于病人右侧。①绕脐上下作约5cm长腹部正中切口（如图2，3），切口内安装手助器（蓝碟Lapdisc），将术者非优势手放人腹腔辅助手术。耻骨上、右下腹、左下腹、剑突下各作一穿刺切口，分别用10ram～12ram穿刺器（Troear）穿刺。②探查后非优势手辅助下按直肠、乙状结肠、降结肠、脾曲、横结肠、肝曲、升结肠和盲肠顺序游离全大肠。完成游离后，自右下腹穿刺孔置入腔镜下切割缝合器（ATG45）切断缝闭直肠，自腹正中切口内提出大肠，靠近回肠末端离断，移除标本。③裁剪回肠系膜，取远端回肠做长约15～20cm回肠“J”型储袋，回肠储袋顶端切开，安置吻合器钉座后还纳入腹腔，重建气腹，经插入圆形吻合器完成回肠储袋肛管吻合。④直线闭合器（TL60）封闭距离回肠储袋约15cm处远端回肠，封闭处近端10cm左右缝荷包，插入7号气管插管，经右下腹穿刺孔引出作自闭性回肠造口，冲洗腹腔，放置引流管，关闭切口，完成手术。
2手术配合
2.1术前配合
①术前访视：术前详细了解患者病史、各项检查、家族史及合并症等，认真完成术前核查表，向患者及家属介绍手术的疗效和手助式腔镜手术的优点，通过术前沟通缓解患者紧张、恐惧的心理，更好配合手术；②器械及仪器准备：备腹腔镜基本器械l套、常规开腹器械l套（中转时使用）、腹腔镜监视系统及气腹机、c02气体、超声刀、手辅助器Lapdisc、7号气管插管（自闭性回肠造口用）、可吸收钛夹、管状吻合器（CDH29）、直线闭合器（TL60）、切割缝合器（ATG45）及钉仓等；③患者准备：配合快速康复医学模式，要求患者术前正常饮食，仅术前晚恒康正清3盒全肠道灌洗，术前2h进食500ml碳水化合物以增加患者舒适度。注意脐部清洁，尽量去除脐孔污物，减少术后手术切口感染；④手术间准备：术前做好净化层流手术间清洁工作，调节手术间温度在24℃左右，湿度50%～60%左右。
2.2术中配合
2.2.1巡回护士配合
2.2.3术中配合要点
【关键词】腹腔镜联合手术；常规手术治疗；肠粘连；阑尾炎
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.13.064
肠粘连为临床较为常见的一种疾病，其中以腹部手术引起的最为常见，约占所有肠粘连患者的80%左右，同时患者手术次数的增加也会加重肠粘连的严重程度，在对肠粘连合并阑尾炎患者实施治疗的过程中，常规治疗方法为开腹手术治疗，而这一手术方法会加重患者的病情，不利于其治疗和康复[1，2]。本文选取2014年6月～2015年6月本院收治的接受肠粘连合并阑尾炎治疗的患者64例为实验研究对象，评价了腹腔镜联合手术治疗肠粘连合并阑尾炎的临床效果和安全性，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2014年6月～2015年6月本院收治的接受肠粘连合并阑尾炎治疗的患者64例为实验研究对象，其中男35例，女29例，年龄22～65岁，平均年龄（44.3±5.3）岁，
急性阑尾炎患者46例，慢性阑尾炎患者18例，将患者随机分为观察组和对照组，每组32例。
1.2方法
1.2.1观察组患者给予腹腔镜联合手术治疗，患者选取俯卧位，建立CO2气腹和主操作孔、辅操作孔，先根据患者的肠粘连情况给予粘连的解除和缝合，之后在腹腔镜的引导下用电凝钳分离阑尾周围的粘连，并夹闭阑尾的根部，将阑尾膜游离后切除阑尾，术后给予抗生素处理。
1.2.2对照组患者给予常规开腹手术治疗，切除阑尾后钝性分离患者肠粘连，术后常规进行抗生素处理。
1.4统计学方法采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P
2结果
2.2观察组出现切口感染、肺部感染、切口疝和粘连复发的有2例，其发生并发症几率为6.3%；对照组出现切口感染、肺部感染、切口疝和粘连复发的有6例，其发生并发症几率为18.8%，观察组患者发生并发症的几率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P
3讨论
肠粘连的发病与腹部手术、子宫内膜异位、创伤和感染性疾病等多种原因有关，其中腹部手术为最常见的一种原因，在对肠粘连患者实施治疗的过程中应该避免腹部手术，因此就应该找到一种更好的手术方法对肠粘连合并阑尾炎患者实施治疗[3]。
随着我国医学技术的高速发展，腹腔镜联合手术成为临床上应用较为广泛的一种治疗手段，并取得较好的临床治疗效果，运用这一手术方法对肠粘连合并阑尾炎患者实施治疗既可以避免再次腹部手术对肠粘连严重程度的增加，同时也减小了对患者造成的创伤，有利于对患者病情进行更加全面的探查，有效的防止了肠粘连的再次发生，促进患者更好的康复，是一种治疗效果理想且安全性高的手术治疗方案[4，5]。
参考文献
[1]艾力图尔荪.腹腔镜联合手术治疗肠粘连合并阑尾炎70例临床分析.世界最新医学信息文摘（电子版），2013（30）：79-80.
[2]付珂珂.腹腔镜手术治疗妊娠中晚期急性阑尾炎护理体会.世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2015，15（38）：226-227.
[3]胡元华.用腹腔镜手术治疗穿孔性阑尾炎的效果观察.当代医药论丛，2014（8）：282-283.
各省、自治区、直辖市土地（国土）管理局（厅）：
为了维护土地证书的法律尊严，保证土地证书印制工作的正常开展，现重申土地证书印制工作必须坚决执行我局〔1987〕国土〔籍〕字第110号文和我局地籍司〔1988〕国土〔籍登〕字第16号文的规定，并补充规定如下：
一、各省、自治区、直辖市土地（国土）管理局（厅）印制土地证书，应先填写《土地证书印制申请书》，由局（厅）正式办文报我局审批。
二、各省、自治区、直辖市土地（国土）管理局（厅）印制土地证书，应在本省（自治区、直辖市）行政区内选择印制厂家，本省（自治区、直辖市）内没有合适厂家的，由国家土地管理局统一组织印制。
三、土地证书印制厂家必须是经国家注册的正式印刷厂，要求经营思想端正，有一定的生产规模和较为先进的技术、工艺水平。
四、被选定印制土地证书的厂家，不得将土地证书的印制任务转包其他厂家，否则取消其印制土地证书的资格，转包印制的土地证书予以没收。
五、土地证书封面上的国徽图案由国家土地管理局统一制版，各省、自治区、直辖市土地（国土）管理局（厅）印制土地证书样本时，须由印制厂家带省级土地管理部门的介绍信到国家土地管理局机关服务中心购买用于制作样本的国徽铜版。厂家和样本经我局审查合格后，再按批准印制数量购买用于批量生产印制土地证书的国徽铜版。用于印制土地证书的国徽铜版任何单位不得复制。
投标书
建设项目名称：
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(公章)
年月日
二、投标书格式
致：___________________________________
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(2)投标价格表
(3)货物简要说明一览表
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(5)资格证明文件
(6)投标保证金，金额为人民币____________________元
据此函，签字代表宣布同意如下：
1.所附投标报价表中规定的应提供和交付的货物投标总价为人民币____________________元。
2.投标人将按招标文件的规定履行合同责任和义务。
3.投标人已详细审查全部招标文件，包括修改文件(如需要修改)以及全部参考资料和有关附件。我们完全理解并同意放弃对这方面有不明及误解的权利。
4.其投标自开标日期有效期为____________________个日历日。
5.如果在规定的开标日期后，投标人在投标有效期内撤回投标，其投标保证金将被贵方没收。
6.投标人同意提供按照贵方可能要求的与其投标有关的一切数据或资料，完全理解不一定要接受最低价格的投标或受到的任何投标。
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三、开标大会唱标报告格式
开标大会唱标报告
投标单位全称
序号投标设备名称数量投标价(万元)交货期
交货地点备注
(公章)(签章)
说明：唱标报告在开标大会上当众宣读，务必填写清楚，准确无误。
四、投标设备数量价格表格式
投标设备数量价格表
招标文件编号：单位：万元
序号
设备名称
设备价
其它费用投标价
(设备总价与其他费用总金额之和)
数量
(台)
单价单价运输费
调试费
品备件费
总金额
五、企业法人营业执照影印件
企业法人营业执照影印件，实行许可证制度的，还须提供生产许可证影印件。
企业法人营业执照影印件
六、投标企业资格报告
投标企业资格报告
须知
1.投标人投标时，应填写和提交规定的格式1、格式2，以及提供其它有关资料。2.对所附表格中要求的资料和询问应作出肯定的回答。
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6.全部文件应以中文书写，正本1份，副本_______份，按投标人须知第18体条封装。
(招标机构)___________________________________：
为响应贵方_______年____月____日第_________号招标邀请，下述签字人愿意参加投标,提供货物需求一览表中规定的(货物品目号和名称)，提交下述文件并证明全部说明是真实的和正确的。
3.下述签字人在证书中证明本资格文件中的内容是真实的和正确的，同时附上我方银行(银行名称)出具的资信证明。
名称：___________________________________签字：_________________________________________
地址：___________________________________打印的姓名：____________________________________
邮编：___________________________________
1.名称及概况
(1)制造厂家名称：________________________________________________________________________
(2)总部地址：__________________________________________________________________________
甲方：_________________
乙方：_________________
在乙方为甲方供货的过程中，为更好的保证部件质量，对采购成本的稳定性进行有效控制，经双方协商达成如下协议：
一、乙方为甲方所供货的零部件在用到以下原材料（又称双经销材料）时，乙方应从甲方购买并使用其生产供货零部件，不得自行到市场上购买。该部分原材料包括但不限于以下内容：
1．所有______原料及__________________等。
2．各种规格____________等。
3．进口零部件：____________等。
4．其他分包订单部件所涉及到的乙方生产用原材料或零部件。
二、凡乙方为甲方供货的零部件用到以上原材料，乙方应从甲方购买，购买数量应以向甲方供货的零部件的原材料使用量为准，不能多购也不能少购，乙方从甲方购买的原材料只能用于生产向甲方供货的零部件，不得再行出售或用于生产其他产品，乙方购买储备的原材料数量不能超过生产一个月向甲方供货零部件的原材料用量（因甲方订单计划变动而造成的超储备钢材除外）。
三、原材料价格由甲方确定。凡使用双经销材料进行生产的零部件在双方核定结算价格时，材料成本按乙方根据本协议购买的原材料价格核算（不考虑市场价格变动因素）。
四、如乙方不按本协议第二条规定的数量从甲方购买原材料，包括多购或少购，是乙方违约，乙方应向甲方支付违约金或甲方直接从乙方在甲方的供货货款中扣除违约金，违约金是乙方少购或多购的原材料数量乘以乙方从甲方购料单价得出的金额。
五、如乙方主张有某些双经销材料因甲方没有储备，乙方无法买到的情况，以及因加急订单等原因一时不能从甲方购买相应原材料的情况，必须由甲方商务部和订单执行事业部处长以上人员的共同书面签字认可，乙方方可自行采购，否则视为乙方违约并承担违约责任。对暂时从甲方购买不到的原材料，乙方最多只能自行采购10天的用量。
九、本协议双方签章之日生效，有效期一年，期间届满如双方均未提出书面变更或解除要求，即以同一条件继续生效一年，以次类推，若本协议签订前双方已发生业务关系且当时没有签订本协议的，则本协议效力追溯至双方发生业务关系之时。
十、本协议是双方签订的《基本供货合同》的补充协议，未尽事宜以《基本供货合同》为准。