【关键词】收支两条线；医院；药品管理
0.引言
1.收支两条线下的医院药品管理历史背景
在过去十几年中，卫生费用的快速增长，尤其是医疗药品费用占卫生总费用的比例过大，从生产到最终使用的区间中各个环节都存在大量的不合理甚至“医药贿赂”问题，人民群众的基本医疗服务受到一定的影响，这些问题一直困扰着我国政府，特别是卫生管理部门。如何减少不合理支出、降低药品成本和医疗费用，让人民群众享受到更好的医疗服务，进而促进药品市场和卫生事业的发展。
1.1医院业务收入中，药品收入所占比重过大[2]
2000年我国卫生总费用为4764.0亿元，人均卫生费用376.4元，卫生总费用占国内生产总值（GDP）比重为5.3%。卫生总费用的增长速度快于国民经济增长速度。
我国医疗机构的医疗服务收费标准是由政府统一制定、计划管理，缺乏灵活的市场调节机制。由于财政补助较少、医疗服务的收费标准低于其运营成本，财政补助和医疗服务收费不能有效补偿医院的基本运营成本，把提高药品费用成为医院补偿经费不足的主要方式。l990-1997年，全国医疗药品支出由418.30亿元增长为1623.70亿元，增长了近300.00%，按当年价格水平计算，均增长约为21.40%。其中，最高年份增长约为30.50%。医疗药品支出占卫生总支出的50.00%以上，居世界较高水平（发达国家一般在10.00-30.00%之间，美国为8.00%）。
1.2基本医疗服务可能受到影响
由于医疗费用的上涨、居民个人医疗费用支出比例的增加，使得很多贫困人群可能不能很好得到医疗服务，甚至一些患者的病症不能得到有效、及时的治疗。1993年和l998年的全国卫生服务调查发现，我国调查人群的两周就诊率从1993年的l69.5‰降至1998年的l63.9‰；38.5%的患者未到医疗机构就诊（其中城市49.9%，农村33.2%）；在未就诊者中，87.5%的城市患者和65.2%农村患者采取了自我医疗；应就诊而未能就诊的患者中，经济困难原因在城乡分别占32%和38%；应住院而未能住院的比例为33.45%（农村35.3%，城市29.5%）；应住院而未能住院的，由于经济原因在农村和城市分别占65%和63%。
1.3药品市场管理混乱
2.医院药品收支两条线管理的目的及对医院经营的影响
收支两条线的医院药品管理的主要目的就是要解决我国医疗行业当前普遍“以药补医”的医药高费用问题，从而处理药品销售与病症医疗之间的直接经济利益关系。通过进行医疗改革，促进医院药品管理，从而使得医生合理用药，让人民群众能够获得高质、高效、低耗的医疗享受，从根本上解决“就医难”的民生问题。
医院药品收支两条线政策的出台，对医院影响是：
2.1有利影响
①有利于医院改善形象。医院在药品收支两条线实行后，切断了医院与药品销售的直接经济联系。这有利于医院维持良好的社会形象，尤其是对政府举办的公立医院，更能体现医院全心全意为人民服务的办院宗旨。
③促使医院更加注重医疗成本，降低药品支出。药品收支两条线的实施中，医院是按统一的药品收支结余率上缴的。这使得降低医疗成本和药品支出成为医院管理的重点，进而提升了医院的收支结余率。
④有利于医院开展社区卫生服务和预防保健服务。卫生行政部门可设立财政专项账户用以归集药品收支所结余的资金，并将该资金用于弥补医院的医疗成本和发展建设，同时还可以用于社区医疗服务的完善和社区卫生保健服务的建设。这项政策将鼓励医院提供社区卫生服务和预防保健服务，促进我国社区卫生服务的发展和贯彻预防为主的卫生工作方针。
2.2不利影响
医院药品收支两条线政策对医院的发展还是有一些负面影响：①由于药品收支结余上缴金额的绝对值很大，不加强管理，不利于资本的有效和合理运作；②药品收支结余上缴使医院流动资金不足，因为实施“医药分开”和“药品收支两条线”后药品营销部门不会无偿地让医院占用2-3个月周转资金，同时药品收支结余要定期上交，医院的日常周转资金有可能发生困难；③如果医院无合理的补偿机制，经济效益将下降；④对支持医疗事业发展的项目基金，管理部门对重点项目还不能保证有足够的发展基金的投入；⑤在实施医院药品收支两条线政策时，由于政策原因，致使医院之间的损益差异较大，需要调整。
3.结束语（下转第326页）
（上接第331页）政策的效果不仅取决于政策本身在制定过程中是否考虑周全，而且还取决于政策实施过程。在医院药品收支两条线的政策实施过程中要注意下列几个问题：
3.1保证收支结余资金返还的客观性、公正性
医院药品收支两条线政策的实施中，资金返还是核心而又敏感的问题，只有保证药品收支结余资金返还的客观性、公正性，才能使此项政策顺利落实。因此，在决定收支结余资金返还额时，医院应综合考虑成本控制状况、医疗责任事故发生率等因素。
3.2进一步调整医疗技术项目收费标准
医院药品收支两条线实施后，政府应考虑增加对公立医院的财政投入。价格管理部门应依据当地的经济发展水平、人均收入水品及医疗需求状况对医疗服务的收费标准进行合理调整，从而构建合理的医疗机构补偿机制。目前，有不少诊疗、护理项目是收不抵支，不能收回医疗成本，如果不提高医疗技术性收费标准，势必造成医院入不敷出，赔本经营，严重影响医院的建设和发展，影响医院医疗质量和技术水平的提高。
3.3加强药品生产、流通领域的管理
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关键词：法规竞合行为，一罚
一、引言随着中央各项惠农政策的全面落实，社会主义新农村建设的全面展开，一个城市支援农村、工业反哺农业的热潮正在兴起，农民的生产积极性空前高涨，农业投入品市场日趋活跃，种子、农药、兽药、饲料和饲料添加剂等农资产品质量不断提高，但生产、销售标志（标签）违反国家强制性标准的农资产品的行为仍较严重，农业、工商、质监等部门分别以《中华人民共和国种子法》、《农药管理条例》、《兽药管理条例》、《饲料和饲料添加剂管理条例》、《中华人民共和国反不正当竞争法》、《中华人民共和国标准化法》等法律法规为依据查处生产、销售标志不符合强制性标准种子、农药、兽药、饲料和饲料添加剂等农资产品的行为，致使行政相对人提出“一事谁罚”的质疑，越权执法现象屡屡发生。以下笔者主要从“一事”之法规竞合行为实施“一罚”的内涵的理解，试对生产、销售标志不符合强制性标准种子、农药、兽药、饲料和饲料添加剂等农资产品的行为实施行政处罚权的行政处罚主体进行辨析，解读严格实施“一罚”应由哪个部门进行何种处罚的问题。
二、解读对法规竞合行为进行“一罚”的内涵
三、对生产、销售标志不符合强制性标准的农资产品的行为实施行政处罚权的行政处罚主体之辨析
1、质监部门不具备对生产、销售标志不符合强制性标准种子、农药、兽药、饲料和饲料添加剂等农资产品的行为实施行政处罚权的主体资格。
首先，《中华人民共和国标准化法》第二十条只对生产、销售、进口不符合强制性标准产品的行为设定了两种处罚主体：一是法律、行政法规规定的行政主管部门；即国家技术监督局令第12号《中华人民共和国标准化法条文解释》对《中华人民共和国标准化法》第二十条所作的如下解释：“‘生产、销售、进口不符合强制性标准产品的，由法律、行政法规规定的行政主管部门依法处理'是指，违反规定有强制性标准内容的法律、法规，如'药品管理法'、'食品卫生法'、'环境保护法'等等，由该法所规定的行政主管部门依法处理。”由此类推，《中华人民共和国种子法》的第三十四条、第三十五条；《农药管理条例》第十六条、第四十条；《兽药管理条例》的第二十条、第六十条；《饲料和饲料添加剂管理条例》第十四条、第十五条、第二十六条规定有强制性标准内容，生产、经营不符合强制性标准的种子、农药、兽药、饲料和饲料添加剂产品的理应由以上法律法规规定的行政主管部门依法处理。二是法律、行政法规未作规定的，由工商行政管理部门依法处理。
2、工商部门也不具有查处生产、销售标志违反国家强制性标准的种子、农药、兽药、饲料和饲料添加剂等农资产品的行为的主体资格。
《中华人民共和国标准化法》第二十条已明确规定，恕不赘述。但必须指出的是这些产品标志标注的内容不属于登记内容的，如违反了知识产权法和其他工商管理法规的，工商部门应依法查处。
关键词:市场监管;兽药;饲料;畜产品安全
兽药、饲料是畜牧业生产的要素,在畜牧业发展中具有不可替代作用。其质量的优劣直接关系到动物疾病防治效果和养殖业的健康发展,关系到动物源性产品质量,关系到人体健康和公共卫生安全。因此,应对生产、经营、使用等各个环节采取有效措施,加强对兽药、饲料的监管,从源头上控制和杜绝各种制售假劣兽药、饲料的行为,避免假劣、违禁兽药、饲料添加剂流入市场经营,消除畜产品安全隐患。本文通过对云南省蒙自县兽药、饲料监督管理工作中存在问题的分析,谈谈笔者对监管工作的体会,与大家共同探讨。
1兽药、饲料市场现状及监管情况
蒙自县位于云南省南部,为滇东南区域经济中心和交通枢纽,是红河州政治、经济、文化、科研、商贸、金融中心,是通往东南亚的重要通道和物资集散地,蒙自县还是云南省的商品仔猪基地县,牲畜交易市场繁荣,动物及动物产品流通量大,促进了全县畜牧业的发展,畜牧业在农村经济中占的比重很高。据统计,2009年全县大牲畜年末存栏5.8万头,出栏0.9万头;山羊存栏2.3万只,出栏1.67万只;生猪年末存栏25.5万头,当年生产仔猪76万头,出栏肥猪23.5万头;家禽存笼85万只,出笼135万只。养殖业的快速发展,推动了兽药、饲料经营的发展,据不完全统计,近年来,兽药、饲料年均销售和使用量达
3500余t,销售额达1600余万元。
蒙自县兽药、饲料市场在2004年以前较为混乱,经销户(点)四处可见,经营户达250户,一些边远村寨的日杂小店、规模养殖户也有兽药、饲料经营,农村隐形市场悄然形成。无证经营、销售过期或不合格兽药、饲料的事件时有发生,少数不法商贩到农村向农户抛售假劣、违禁兽药、饲料添加剂坑农害农的现象较为突出。通过近几年的治理整顿,取缔了一些非法经营户,市场混乱秩序得到根本扭转。目前,全县已取得《兽药经营许可证》和《营业执照》的兽药、饲料经营户有153户,主要分布在城区和各乡镇集贸市场。自行订购兽药、自配使用饲料的规模养殖场65户(其中养猪31户,养禽场34户)。近年来县畜牧兽医行政管理部门认真履行对全县兽药、饲料监督管理的工作职责,加强监督检查,强化《兽药管理条例》、《饲料和饲料添加剂管理条例》等法律法规的宣传,强化兽药经营许可证制度,对未取得《兽药经营许可证》经营饲料添加剂者,坚决取缔,对经营或使用违禁、假劣兽药、饲料添加剂的不法行为依法严厉查处。加大兽药、饲料打假和违法案件的查处力度,使兽药、饲料的监管工作逐步走向规范化管理轨道,但目前仍然存在一些亟待解决的问题。
2存在问题
2.1经营管理不规范
从具体监管情况来看,当前的兽药饲料市场还处于相对无序、混乱和低层次竞争阶段。经营户未按规定严格建立兽药、饲料的“购销台账”、“验收、出入库管理和保管制度”,没有购入和销售记录,购入和售出的兽药、饲料无据可查。另外,许多经营户的储存仓库比较简陋,防潮、防鼠、防虫蛀等设施差,对货物特别是饲料影响很大,极易发生霉坏、变质等,兽药、饲料质量难以保证。由表1可见,从2005～2009年5年的兽药、饲料抽检结果可以看出,不合格兽药、饲料仍占有相当大的比例,畜产品质量依然存在着很大的安全隐患。
2.2监管工作不到位
由于兽药、饲料经营、使用点多而广,监管工作难以到位,所以,目前假劣、不合格兽药、饲料在一些偏远农村仍然还有销售。如有些小杂货店柜台上兼售兽药、饲料添加剂;一些养殖大户在购进自用兽药、饲料的同时也对外经营形成隐形市场。这就给一些不法分子可乘之机,把蛋白质含量不达标,标签不符,砷、铅、黄曲霉菌等超标,过期,霉坏变质等饲料、饲料添加剂转向农村销售。更有甚者极少数不法商贩利用农户盲目追求畜禽多生快长的心理,向农户抛售假、劣兽药,甚至违法销售国家明令禁止使用的兽药和饲料添加剂等,坑农害农,牟取暴利。农村隐形市场的悄然形成,给兽药饲料监管工作带来很大困难。
2.3法律法规和兽药、饲料知识宣传不够
对《兽药管理条例》、《饲料和饲料添加剂管理条例》、《兽药标签说明管理办法》、《中华人民共和国饲料标签标准》等法律法规知识的宣传,虽然已进行过多次,也已向兽药、饲料经营户和养殖从业人员印发过很多兽药、饲料知识的宣传资料,但经营和养殖从业人员依法经营、守法经营意识还须增强,对假劣兽药、饲料的识别能力有待提高。许多经营者对假劣兽药的危害性认识不足,没有严格按照《兽药管理条例》的规定进行经营。
2.4监管力度不够,经费投入不足
2.5立案查处困难,处罚力度不大
2.6进货渠道多、涉及面广,源头控制监管困难
3对策、措施及建议
3.1建立长效监管机制,加强兽药市场管理
3.2加大检查力度,增加兽药、饲料抽检批次
3.3加强法律法规及兽药、饲料知识的宣传
3.4建立省、州、县三级联动机制,加强源头监管
各县市在监督检查中,对假劣兽药、饲料,要逐级追查,查找源头,州级、省级也要给予大力支持,形成省、州、县三级联动机制。从生产、经营、使用等各个环节加强对兽药、饲料的监管,堵死假劣兽药、饲料的生产和销售源头,彻底根除假劣兽药、饲料对畜牧业生产发展和畜产品安全的危害。
3.5加大兽药打假和违法案件查处力度,保障动物及其产品的安全
要加大假、劣和不合格兽药、饲料的查处力度,特别是对违禁药品、添加剂要严厉查处,对制售假劣兽药、经营使用违禁药品和添加剂的违法行为严厉打击,严处。若因制售假劣、违禁兽药、添加剂等导致畜产品安全事件发生,危害人体健康和公共卫生安全构成犯罪的,要依法追究当事人的刑事责任。
动物卫生监督是指国家动物卫生监督和管理部门，依照法律和法规要求，对动物防疫及动物产品安全实施监督检查和管理的活动。动物卫生监督是一种政府管理的行政行为，目的在于发现、制止、纠正、处理违法行为。它主要包括以下几个方面内容：对动物防疫工作实施监督检查；对动物及动物产品进行检疫检测；对兽药、饲料和饲料添加剂以及动物产品安全实施监督管理；对动物产品实施卫生监督；对动物检疫证章、标识、标志的管理等。动物卫生监督工作涉及面广，工作难度大，特别是山区少数民族地区，养殖水平低，标准化养殖场、养殖小区建设滞后，多数处于分散养殖，自给自足状态，导致动物防疫工作量大难于开展，兽药、饲料经营户、畜禽及其产品贩运户、经纪人多面广难于管理。鉴于以上情况，永平县从2008年起对动物卫生监督实行协议管理，现将有关经验和做法总结如下。
1基本情况
2协议管理的主要做法
⑴摸清底子。县动物卫生监督所协同各乡镇畜牧兽医工作站、村畜牧兽医员、防疫员、协检员，对全县定点屠宰场（点）、兽药、饲料经营户、畜禽及其产品经营贩运户、经纪人、畜禽规模养殖场和标准化养殖小区认真调查统计，澄清底子。
⑶加强法律法规和各种规范的宣传和培训。宣传、培训工作实行属地管理的原则，由各乡镇农业综合服务中心组织，县监督所派骨干教师到各乡镇实地培训，在培训中要重点突出、分类指导。如畜禽养殖场（户）以《中华人民共和国动物防疫法》、《兽药管理条例》、《饲料和饲料添加剂管理条例》、《重大动物疫情应急条例》、《动物防疫条件审查办法》和畜禽重大动物疫病的临床症状、诊断方法等为重点，畜禽及其产品经营户以《中华人民共和国动物防疫法》、《重大动物疫情应急条例》、《动物防疫条件审查办法》、《生猪产地检疫规程》、《反刍动物产地检疫规程》、《家禽产地检疫规程》、《马属动物产地检疫规程》为重点，兽药和饲料经营户以《兽药管理条例》、《饲料和饲料添加剂管理条例》为重点。
⑹加强平时监理。实行分片包干责任到人，各乡镇畜牧兽医工作站两人1组，定期和不定期对辖区内定点屠宰场（点）、兽药、饲料经营户、畜禽及其产品经营贩运户、经纪人、畜禽规模养殖场和标准化养殖小区进行监督检查，1个季度至少1次。县动物卫生监督所严格按照各级各部门的要求依法履行职责，对规模养殖场（小区）、畜禽贩运大户等加强监管，至少每半年要到场到地实地综合检查1次，发现问题即时解决。对检查中发现有严重问题的及时停止生产和经营活动，及时整改，对违法乱纪的依法查处。
3取得的经验和成绩
根据市场需求和我乡畜牧业特点，稳定发展生猪和家禽，重点突破牛、羊拓展特色养殖。
（二）强化饲料，兽药管理
（1）首先在宣传力度上，加大对《饲料及饲料添加剂管理条例》及《兽药管理条例》条例的宣传，让从事饲料和兽药经营者，知法、懂法、守法。（2）兽药管理上，一是严格核发“兽药经营许可证”，指定专人负责日常的监督管理；（3）在管理上，加强饲料安全监管，完善饲料卫生标准和检测标准，依法对全县饲料质量进行抽检检查，坚决查处在饲料产品中使用违禁药品和滥用饲料添加剂的行为。
（三）抓疫病防治，严控重大动物疫病发生
在动物疫病防治上，一是认真贯彻预防为主的方针，抓好重大动物的防疫工作，加强消毒灭源，做到不留防疫空白点，确保防疫密度达100%，严格疫病发生和流行；二是狠抓动物疑难病的诊断，不断提高乡镇兽医人员的业务水平和诊断准确率，及时为养殖户排忧解难。
（四）抓好科技下乡服务，大力推广新技术
大力宣传和推广养殖业新技术、新成果，积极指导养殖户引进良种，调整品种结构，组织专业技术人员，深入基层，深入养殖户，开展各项技术服务，从此做给农民看，带着农民干，为优化产业结构，带领群众致富奔小康，尽职尽责做好自己的本职工作，努力实践“三个代表”。
（五）抓作风转变，为民办实事
一是转变本站干部作风。倡导勤奋好学，敢于实践，深入基层，深入养殖户的良好风气，全面了解和掌握养殖行业的发展动态和市场供求信息，指导养殖户发展生产，为养殖户提供信息和咨询服务。二是认真按照上半年确立的五件实事抓好落实。成立养猪、养鸭等行业协会组织。组建苗鸭孵化社，引导使养殖业向产业化集约经营方向发展。三是抓好招商引资工作。引进肉牛、獭兔、优质种猪等具有发展潜力的养殖业项目，促进全县养殖业生产更上一个新台阶。
一、加强领导，制定方案，落实了目标责任。
（一）提高认识、加强领导：充分认识到兽药专项整治工作对促进养殖业稳定健康发展，维护公共卫生安全和人民身体健康的重要意义。做到了主要领导亲自抓、负总责，统筹协调和周密部署；分管领导具体抓，并精心组织、严格督察；职能科室具体组织实施，为兽药专项整治工作提供了组织保障。
（二）制定方案、明确部署：提前制定了《关于印发〈20__年食品安全暨农产品质量安全工作实施意见〉的通知》（__一体〔20__〕14号）文，明确了兽药经营、使用环节的监管重点，并要求严格执法、务求实效，切实做到了有工作部署，有整治重点，确保了落实到位。
（三）纳入目标、落实责任：将兽药专项整治工作纳入了目标管理。明确了区一体局有关科室、中心、大队根据自身行业特点和职权范围自行开展专项整治；农业综合执法大队负责牵头组织实施，并协助有关科室、中心开展专项整治执法检查；农业综合管理服务中心负责兽药等农资违法行为的执法监管；各涉农街办负责本辖区内的兽药等农资违法行为的专项整治和执法监管，并协助配合好区一体局有关中心和执法大队开展联合专项整治执法检查。区一体化工作局对其开展专项整治情况进行督查。切实加强了各层次目标管理，做到了任务明确、确保了各司其职、履职到位。
二、切实加强了宣传、学习。
（一）结合上半年开展的“农产品质量安全整治暨农产品质量安全执法年活动”、“农资打假专项治理”等农业投入品专项整治工作及元旦、春节、“五.一”、“端午”等节日期间农产品质量安全暨食品安全专项整治行动，广泛宣传了开展兽药专项整治的重要性和紧迫性及兽药等农资识假辨假常识，并引导群众索取购买农资的票据，进一步提高了群众的自我保护能力。
三、突出整治重点，严格执法检查，强化了兽药质量安全监管。
坚持专项检查与综合治理相结合，交叉检查与重点检查相结合，法规宣传与执法检查相结合的工作方式，重点加强兽药经营秩序治理、兽药使用管理、兽用生物制品监管等兽药经营、使用环节的专项整治工作，把各项整治措施落到实处，抓出实效。
（一）加强了对重点企业的监督检查。
组织了对兽药生产、经营企业基本情况的摸底调查，对现已未生产及新增生产、经营企业在《农资生产经营单位名册》中进行了注明及补充。经调查全区我区农业投入品生产企业7个（全部为饲料生产企业），无兽药生产企业；兽药经营网点4个(其中2个兼营饲料)。经对全区范围内兽药生产、经营企业的调查、核实工作，切实加强了对我区兽药生产、经营环节的监督管理，为确定此次兽药专项工作的监管重点奠定了基础。
（二）加强了对兽药经营秩序治理。
（四）加强了对重大动物疫病疫苗等兽用生物制品的监管工作。
四、加大了违法案件查办力度。
（一）继续巩固、完善农业投入品打假举报、投诉网络建设。健全了投诉举报处理程序和“闻报必动、有诉必接、接案必查、查必到底”的投诉举报查处机制。并积极争取经费，做好投诉举报奖励工作，鼓励社会各方面参与农资打假工作的积极性。