关键词：城乡统筹；农民工；医疗保障制度
0引言
1现存三种模式差异比较
1.1面对人群不同城镇职工医疗保险主要面向城镇各类企业。城镇居民医保主要面向城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的本县城镇户籍居民，包括未满十八周岁的居民（未成年人），中小学生、未享受公费医疗的大中专及技工、职业学校全日制在校学生等。“新农合”是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，主要面向的是农民。
1.3医疗保险待遇不同城镇居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准总体上略低于职工医保。新农合的医疗待遇最低，报销的范围也最小。
1.4缴费要求不同城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限(男25年、女20年)的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇；城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。农村合作医疗保险是当年购买，次年生效享受报销待遇，其最低档费用为20元/年/人。
2现阶段农民工医疗保障实施状况
2.1农民工是我国二元结构的夹缝中产生的一种特殊阶层农民工生活在城市中，但其户口却是农村的。他们在城市中属于被边缘化的一类群体，享受不到城镇企业职工的医疗待遇。很多农民工外出打工以后“新农合”又不能为其提供有效率的医疗保障。在他们受到病痛侵扰时，多是拖延病情而不及时就医,所以“新农合”对他们来说名存实亡。
2.2现阶段所能覆盖到农民工的各项医疗保障政策太少，满意度太低一些农民工不参加“新农合”主要是基于“新农合”的保障水平低，更重要的是农民工在城市工作，而且一般都为青壮年得病率低，所以不愿意投保，即使愿意投保，得了病还得回农村报销，参加和理赔程序太繁琐等。
3农民工投保意愿调查
调查发现，由于城镇职工医疗保险和“新农合”在执行上是相互独立的，很多农民工外出打工以后无法享受原籍地的合作医疗，所以合作医疗对他们来说名存实亡，而城镇居民基本养老保险又覆盖不到他们。所以52.8%农民工希望一种确实可以保障他们利益的医疗保障模式，这种模式应该是统筹城乡发展的，适合农民工特点的医疗保险模式。另外，现有的保障范围太小，并不能切实保障农民工的利益，大多数农民工希望保障范围扩大，调查显示，49.10%的单位认为对农民工应该大小病都保，所以在制度建设上，可以考虑扩大农民工的医疗保障覆盖范围，提高保障水平，保证农民工对基本医疗的可及性。
4基于城乡统筹下的模式选择
根据以上的分析，我们可以得出四种模式供农民工这个群体参加医疗保险。
第一种模式是单独为农民工设立一种医疗保险模式，设立单独的账户，由专门的组织负责管理，单独保障农民工的切实利益。由我国发展目标是和谐发展城乡，可知这种单独为农民工设立的模式是与现实目标相违背的，所以不能采取。
第二种模式是让农民工参加城镇职工基本医疗保险，把农民工的医疗保险问题与城镇职工的医疗保险问题一视同仁。但是农民工的特征是流动性大,流动于不同城市间,在不同地区参保只能保证当期，所以只保住院的医疗保障制度对大多数青壮年农民工来说，医疗保险没有吸引力。
目前，我国城乡医疗保障体系主要有三种形式，一是城镇职工基本医疗保险，主要覆盖城镇各类用人单位；二是城镇居民基本养老保险，制度覆盖具有本市城镇户籍的各类城镇居民。三是新型农村合作医疗，简称“新农合”，主要覆盖对象是农民。
一、现存三种模式差异比较
二、现阶段农民工医疗保障实施状况
三、农民工投保意愿调查
四、基于城乡统筹下的模式选择
第三种模式是让农民工参加城镇居民基本医疗保险，把农民工的医疗保险加入到城镇居民的医疗保险范围内，保障农民工的利益。根据农民工的流动性大的特征，可以得出这种模式也是不适合农民工的。
第四种模式是，建立一种全面统筹的，把现有的三种医疗保险模式相结合的一种医疗保险模式，实现城乡医疗保险模式的有机统筹发展，保障农民工的切身利益。
统筹城乡发展，为从根本上解决“三农”问题、改变二元经济结构指明了方向。城乡统筹促进和谐发展，统筹城乡发展是缩小城乡差距，促进城乡经济社会共同发展，促进公共资源在城乡之间均衡配置。在城乡统筹背景下，我国应该选择能加强农民工权益保护，使农民工与城镇居民享有同等待遇，统筹城乡劳动就业，加快建立城乡统一的人力资源市场，引导农民有序外出就业的模式。这种模式在新农合、城镇居民医保的衔接以及城乡居民合作医保、城镇职工医保的转化中实现三大系统间关系互动和演化均衡。根据分析得出，这种模式应该是第四种模式，即把现有的三种医疗保障模式相结合的一种模式，这是最适合我国现阶段发展需要的，它保证了政策的连续性和稳定性。
参考文献：
[1]侯文若.社会保险[M].中国劳动社会保障出版社，2006版.
关键词：城镇化；社会保障；对策
近年来，随着南通市各县（市、区）城镇化发展进程的加快和城乡社会保障一体化建设的推进，社会保险在制度层面上已经实现了对社会群体的全覆盖，各项社会保险的实际参保缴费人数得到了快速增长，社会保障待遇水平逐年提高，社会保险经办能力不断提升。然而，在城乡社会保障一体化建设中的体制，保障人群缴费能力与待遇差距，基金运行隐性危机等问题，也面临着一些困惑。
一、县域城乡社会保障体系建设的有益探索
1.城镇化保障引领城乡社会保障水平提升。海安县人口总数是南通县市最少的一个县，只占六县市总人口的13.8%。但进入城镇养老、医疗保险范围的人数却是全市最多的一个县，占六县市总参保人数的20%。目前，已有27.3万人进入了城镇职工养老保险，34万人纳入了城镇职工基本医疗和城镇居民基本医疗保障范围，社会保险各险种参保覆盖率均在98%以上。
2.城乡保障互转为城乡社保一体化打开了通道。海安的城镇职工养老、医疗保险在全市率先突破户籍性质限制，并向全县城乡灵活就业人员放开。2011年底，又全面推行城乡居民养老保险。未纳入职工养老保险范围的城乡灵活就业人员和农民，可以根据自身的经济状况选择参加职工养老保险或居民养老保险。被征地不同年龄段农民的生活保障，可以置换为职工养老保险或居民养老保险。职工养老保险与居民养老保险之间实现了双通道转换衔接。
3.社会保险待遇逐年增长，社保基金收支平衡，养老保险基金备付能力保持正常值，社会保险的公信度增强。
职工养老保险退休养老金连续10年调增，并按时足额社会化发放，从2004年的月人均538元，调增到2014年的1852元。农村社会养老待遇月人均245元，比新型农村养老保险推行之初的2008年翻了一番。
4.社会保险经办能力不断提升，助推城乡社会保障一体化进程。海安率先在全市实行了职工养老、医疗、工伤、生育、失业保险的统一参保缴费申报管理，率先实行了新型农村合作医疗、职工医保、居民医保的统一支付管理和统一监管。他们不断探索社保信息化建设新途径，海安社保经办年服务量已达189.3万人次，省级社保经办示范窗口的创建，有效提升了服务水平，改善了服务环境。
二、城乡社会保障一体化推进中的困惑
1.城镇化率与城镇化保障率尚有错位，城乡保障差距仍然在加大。调查显示，海安城镇化率52.2%，较5年前提升了8个百分点。城镇职工与居民可纳入的职工医疗保险和城镇居民医疗保险两项制度的参保率是39.26%。因此，尚有部分城镇居民没有进入城镇保障，或参加了新农合。城乡居民养老保险待遇与职工养老保险待遇差距继续加大，农村养老、医疗保障期盼区域经济发展和发挥财政收入再分配功能，缩小城乡差距，推动城乡一体化和谐发展。
2.灵活就业人员参保占全部参保人数比重偏大，从2013年的18%增加到2014年的42%，高于全国的23.8%。灵活就业人员以个体方式参保的自愿缴费年限一般定位在15年，因此，在未来5年内将有大批灵活就业人员停止缴费。缴费基数增长过快，缴费基数下限始终高于最低工资标准水平，这是灵活就业人员中断缴费和足年停保的又一原因。被征地农民的集中转入对接城镇保障后，还将出现新的断保现象，灵活就业人员相对集中断保和进入退休年龄高峰期将会对基金收支平衡形成冲击。
3.地方财政社会保障支出存在隐性危机。原国有、集体企业以及乡镇企业的改制（破产）形成的土地抵押对接社保的遗留问题，城镇化进程中土地换社保的新问题，人口老龄化与社保制度特别是机关事业单位养老保险制度缺陷等问题，都给地方财政带来了很大的压力。
4.社会保障管理体制不顺。目前，社会保障工作在省内分属人社、卫生、民政三个系统，社会保险又因不同的险种分属省市县不同的统筹层次，低保、五保、优抚对象的医疗救助与新农医、城镇居民医保互不联网，信息不能共享，地方政策碎片多，业务数据越来越庞杂，各种软件开发重复建设，浪费严重，统筹困难。社保经办机构在名称、归口、职能、人员聘用上五花八门、左右分支、上下脱节。社保经办人员编制延续十多年不变，而管理服务工作量却增加了七倍多，社保经办人手不足，业务内控环节严密度得不到保障，经办细节不完善，形成了工作发展瓶颈。
三、城乡社会保障一体化建设对策性思考
1.寻求城镇化发展与社会保障投入的切合点。社会保障城乡一体化的关键是收入再分配制度的调整。社会保障是通过社会财富再分配来调节区域发展和城乡发展的不平衡，对目前社会贫富差距加大有十分重要的现实意义。全民享有社会保障是全面建成小康社会的新要求，正确处理财政投入经济建设和社会保障事业的关系，是城乡社会保障一体化的前提。
(一)明确政策性金融支农的职能定位
(三)稳定地方性金融机构的支农职能
(四)合理利用新生金融机构的力量支持发展
(五)规范社会支农资金的发展,对正规金融形成有益补充
关键词：统筹城乡；养老保险体系；路径研究
我国“十二五”计划中明确提出健全覆盖城乡居民的社会保障体系，坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续方针，逐步推进城乡养老保险制度有效衔接。
一、统筹城乡居民的养老保险体系的内涵
在目前的研究中，学者们针对城乡基本养老保险在制度设计、基金筹集模式、参保方式、社会化程度和保障水平及社会互济功能等方面存在较大差异，无法满足当前和谐社会建设需要的背景下，提出建立覆盖城乡居民的养老保险体系，把城镇居民与农村居民、城市与乡村作为一个整体，进行统筹规划，通过体制改革和政策调整，逐步建立起覆盖全国城乡居民的养老保险制度体系（童广印，2007）。在制度设计过程中，要有“城乡整合”的意识和做法（黄英军，2010）。同时，不能把它与城乡养老保险一体化完全等同起来（曹信邦，2006）。具体来说，城乡统筹是手段，城乡一体化是目标；城乡统筹是过程，城乡一体化是最终结果；城乡统筹体现在制度的安排和设计上，城乡一体化体现在制度设计的宗旨中（杨珂，2013）。
总之，统筹城乡居民养老保险体系是打破城乡二元化的格局，在覆盖范围、管理模式、资金筹集、管理与服务系统的统筹协调，而不是保障水平、保障项目与保障范围的统一。
二、关于“多步走”实现统筹城乡居民养老保险体系的路径研究
由于我国当今国情的复杂性，众多学者认为建立覆盖城乡居民的养老保险体系是不可能一蹴而就的，需要分成多个步骤逐步实现，其主要观点可归纳为“两步走”和“三步走”。
（一）“两步走”战略
一些学者认为我国可以通过两个阶段的逐步实现，但是这两个阶段的实现方案并不相同。有的学者认为应在城乡居民养老保险制度统一的情况下逐步实现，而有的学者则表示只有先将新农保和城居保分别建立起来，并进行有效衔接，才能实现城乡居民养老保险的统筹。
袁彦东（2007年）认为建立覆盖城乡的基本养老保险制度分过渡阶段和目标阶段逐步实现。这两个阶段在涵盖的范围、待遇的支付、遵循的基本原则、管理服务和个人账户管理五项内容完全相同。也就是说在统一的制度下，对全体公民实行社会统筹与个人账户相结合的养老保险部分积累制，同时针对城乡和地区的差别，实行差别费率、费基和差别待遇制。在过渡阶段，可能存在财力供给不足的问题，因此在统筹基金筹集方式、渠道和享受养老金的条件两个方面与目标阶段不同，但随着国家经济的快速增长和社会保障投入比重的不断加大，国家财力不足的问题也会得到解决。
刘昌平（2009）指出实现社会养老保险制度城乡统筹的发展路径可以分为以下三步：第一步，在创建新农保和进一步完善城居保的基础上，实现城乡两类制度之间的有效衔接；第二步，通过城乡两类制度的合并从而实现社会养老保险制度城乡统筹，此外在整合过程中还应坚持四个原则，即保持基本模式一致，合理划分国家、集体、个人三方各自的责任，保持财务的可持续性与规划城乡统筹的推进策略。
（二）“三步走”战略
戴卫东（2009）从全国性层面提出实现城乡统筹分三步推进。第一步：建立起多层次基本养老保险制度体系，并且和其它养老保障制度一同建立起覆盖全体城乡居民的养老“安全网”。第二步：逐步将城乡居民养老保险制度衔接起来，推行城乡老年津贴制度，并将具有养老性质的以最低生活保障制度为主要内容的保障体系进行合并。第三步：将统筹城乡基本养老保险制度逐步建成国民基本养老保险制度，在提高城乡老年津贴水平的同时扩大其覆盖面。
米红、王丽郦（2010）建议从区域到全国层面进行社会保障体系“三步建”战略。第一步：建立覆盖城乡居民的社会保障体系。第二步：基本建立起以东、中、西部为划分的“大区域城乡衔接的社会保障体系”。第三步：社会保障体系应最终走向东、中、西部全面衔接而成的全国和谐社会保障体系。
三、关于“差异化”实现统筹城乡养老保险体系的路径研究
（一）统筹模式“差异化”
在具体实施方面，有的学者认为应根据各地区的经济条件实行不同制度安排：对于经济相对落后的地区，可能不完全具备开展养老保险的条件，则应将社会养老保险与社区养老、家庭养老结合起来，并逐步提高社会化养老的水平，最终实现与城市社会养老保险衔接，并向城乡一体的制度过渡；对于经济相对发达的地区应继续推行农村社会养老保险制度，并且伴随着农村劳动力的转移，与城市养老保险制度进行有效衔接。（杨翠迎，2004）。
（二）统筹人员“差异化”
很多学者选择将农民工作为推进覆盖城乡居民养老保险体系的突破口。寇国明、邱长溶（2008）指出当前的养老制度格局下农村、农民工、城镇等三元条块分割，改革应将实现农民工参加养老保险放在首位，再努力实现全国统筹，从而将农民工基本养老保险改革进程加以推进。
四、评述与展望
我国目前还处于城乡社会养老保险的分别实施的阶段，这可能会在一定程度上扩大城乡差距。统筹城乡养老保险是增进社会整体福利的必要一环，因此，我们应找出一条合理的路径，实现统筹城乡养老保险体系。
在“统筹城乡养老保险制度实现路径”研究方面，首先，应当逐步由定性研究转向定量研究，制定出具体合理的绩效评价指标；其次，应当逐步由规范研究转向实证研究，对已实施城乡统筹的北京、嘉兴、无锡等地区进行实地调研，总结经验，推广到全国；最后，加强新农保、城居保与城职保合并的研究。新农保和城居保在制度建立之初就秉承合并的意识，在将应保人员充分分别纳入养老保险体系之后的合并工作执行起来比较容易，而对于与运行模式差距较大的城职保如何合并，还需要多加研究，提出行之有效的方案。（作者单位：中南财经政法大学财政税务学院）
[1]杨珂：《河南省城乡居民社会养老保险统筹发展研究》[D].河南大学，2013年