2020年6月6日18时左右，广西**农药厂有限公司发生一起安全生产事故,造成1人死亡。接报后，来宾市工业园区党工委、管委领导高度重视，立即派出工作组赶赴现场，全力做好现场处置、勘验、善后理赔和家属安抚等工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《来宾市应急管理局关于工业园区事故调查责任主体的意见》等法律法规和文件要求，来宾市工业园区管委迅速成立了广西**农药厂有限公司“6.6”成立了事故调查组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、分析论证，初步查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，对事故性质和责任进行认定，提出对有关责任单位和责任人员的处理建议，并提出了防范整改措施。现将调查情况报告如下：
（一）事故单位基本情况
广西**农药厂有限公司成立于2018年6月20日，经核属于化工类生产企业（未涉及危险化学品生产），统一社会信用代码：9145************C；类型：有限责任公司（自然人独资）；单位地址：来宾市兴宾区********；法定代表人：江**；经营范围：复配农药的生产、加工、分装、销售；生产和销售：肥料、化肥；销售：不再分包装的农作物种子、种苗、农具、农膜、农用器械、农用设施、化工产品（国家专控除外）、农副土特产品；水果、蔬菜的种植及销售；普通货物进出口贸易；商品信息咨询服务；农业技术咨询；植保服务；农业技术推广服务。营业期限：长期。
（二）企业生产基本工艺流程
企业设置肥料生产线配料岗位共有12个，其中自动计量投料口11个，人工投料平台1个。生产时叉车工（铲车工）将物料送到投料口和人工平台，生产原料有散装和码好垛的包装两种，包装的原料则由投料割包工割包后投入输送带内，经主控工操作，由电脑控制11台计量秤按给定比例间歇配料，由于计量秤不能满足生产，每批次配料需有1人在人工投料平台上补充投料，物料经皮带输送入混料搅拌机正转搅拌均匀，然后再反转排出，由搅拌机出料口输送皮带将搅拌好的物料送入原料储料斗给下一工序生产。储料斗内的物料由造料工控制输送皮带经过粉碎机粉碎再送入造粒机造粒。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
（二）事故应急处置情况
2020年6月6日18：38时，来宾市工业园区应急管理接到汇报后，立即向管委领导汇报并组织凤凰工业园办人员赶赴现场，了解情况后及时向市应急管理局和管委值班室报告，并按规定上报事故信息。
现场勘查情况：广西**农药厂有限公司位于来宾市兴宾区******内，生产车间位于公司东面，车间大门朝西开，从大门进入车间，在车间内距离大门约8米处见有一个物料搅拌机，搅拌机物料出口处有一物料槽，物料槽内连接有传送带，将从搅拌机内搅拌好的物料通过传送带往北面传送，搅拌机南面地面上见有一具女尸，民警称该具女尸系工人从物料槽内搬运出来，女尸尸长1.5米左右，身上未见外衣，下身穿长裤，右脚穿解放鞋，左脚赤足，全身沾满物料槽内的物料，内衣翻至胸口处，头部、面部可见明显创口，在物料槽北面距物料槽约20米处的物料破碎机处发现一把铁铲，铁铲木把呈折断状，在物料破碎机北面距破碎机约15米的出口处的垃圾袋内发现一只解放鞋，解放鞋为左鞋，一件黑色T恤，一件破损的红色围兜，据公司工人称解放鞋、黑色T恤、红色围兜系清理物料内的垃圾清理出来的。现场勘验制图1张;照相22张。现场除了上述情形外未见其他异常。经现场勘查，在场人员走访调查，法医尸表检查判断，没有证据指向他杀，故排除他杀可能。
（三）人员伤亡和经济损失
1.人员伤亡情况
事故造成余**死亡，性别：女，布依族，1971年8月28日生，身份证号：52232************9，家住贵州省**********号，2020年2月24日应聘到广西**农药厂有限公司配料岗位工作。
2.经济损失情况
事故造成直接经济损失为工伤赔偿、善后处置、丧葬等费用72万余元。事故发生造成企业停产、减产、资源流失、职工流失再培训等间接经济损失约为480万元。
三、事故发生后应急处置评价及善后处置情况
（一）应急处置评价
（二）事故善后处置情况
经兴宾区八一医院120急救现场诊断余**死亡后，广西**农药厂有限公司领导及时主动安抚家属和开展善后工作。6月8日，该公司与死者家属达成理赔协议，支付死者家属工亡赔偿款72万元，目前已全部支付完成。事故未出现因善后处理不到位而造成的不良社会影响。
四、事故原因和性质
（一）事故原因
1.直接原因
配料工余**安全意识不足，在设备出现故障时无安全防护的情况下，未请示当班管理人员同意，擅自脱离本岗位工作。违反岗位安全操作规程，操作故障设备，不慎坠落到搅拌机出料斗内死亡，发生事故。
2.间接原因
（1）广西**农药厂有限公司教育培训工作不到位。公司日常安全操作培训教育流于形式，教育内容对机械伤害因素辨识不清、安全防范内容不全面，导致死者余**及部分操作人员对岗位安全操作认识不清，安全意识不到位。
（2）广西**农药厂有限公司隐患排查治理不到位。车间搅拌机口防护措施不到位；车间现场物料堆放混乱，未划分堆放区域，搅拌机出料口旁堆放原料包造成人员可随意攀爬；公司开展风险辨识管理和隐患排查工作不严格，未排查出设备安全隐患，为事故的发生埋下了隐患。
（3）广西**农药厂有限公司对车间现场安全管理、岗位管理不到位。公司未能采取有效措施管控安全风险，岗位管理人员对余**的冒险行为并未及时采取紧急干预措施，管理不到位。现场未设置警示告知牌、防机械伤害应急处置卡至操作人员安全意识淡薄，违规进入运行区域。
（二）事故的性质
经调查认定，广西**厂有限公司“66”事故是一起因公司管理不到位，生产车间配料工人擅自离岗、违章作业导致的一般生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理建议
根据事故原因调查，依据有关法律法规，对事故有关责任人员、单位进行事故责任认定，并提出如下处理意见：
（一）对事故责任单位的行政处理建议
（二）对事故有关责任人员的行政处理建议
2.兰**，作为广西**农药厂有限公司的厂长及主要负责人，没有对员工的教育培训工作落实到位，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第二十五条、第四十一条、第四十三条规定，对事故负有安全管理责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定：“发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。”，建议由来宾市应急管理局对其处以上一年年收入百分之三十的罚款。
3.曾**，作为广西**农药厂有限公司副厂长，主管安全的安全管理人员，履行安全生产管理职责不到位，未在有较大危险因素的生产场所和有关设施设备上设置明显的安全警示标志，未能及时排查生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十五条、第四十一条、第四十三条、第九十六条规定，对事故负有安全管理责任，建议由来宾市应急管理局根据《安全生产法》第九十六条第一款规定对其处以罚款人民币壹万元整。
4.陈**，作为广西**农药厂有限公司的车间主任，日常安全管理不到位，隐患排查不彻底，履行安全生产管理职责不到位，对事故负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十五条、第四十一条、第四十三条规定，对事故负有安全管理责任，建议由市应急管理局根据根据《安全生产法》第九十六条第一款规定对其处以罚款人民币壹万元整。
5.吴**，作为广西**农药厂有限公司的安全管理人员，履行安全生产管理职责不到位，未在有较大危险因素的生产场所和有关设施设备上设置明显的安全警示标志，未能及时排查生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十五条、第四十一条、第四十三条、第九十六条规定，对事故负有责任，建议由广西**农药厂有限公司进行内部处理，处理结果报来宾市应急管理局备案。
6.张**，作为广西**农药厂有限公司的中控机械控制，安全检查管理不到位，停开机时没有认真检查人员情况，没有充分确认安全的情况下开机，违反了公司安全操作规程。对事故负有责任，建议由广西**农药厂有限公司进行内部处理，处理结果报来宾市应急管理局备案。
7.周**，作为广西**农药厂有限公司生产线的带班班长，班中安全管理不严，班中安全监督检查不到位，对事故负有责任，建议由广西**农药厂有限公司进行内部处理，处理结果报来宾市应急管理局备案。
六、汲取事故教训加强防范措施
（一）广西**农药厂有限公司要深刻汲取本次事故教训，举一反三，严格遵守有关法律法规要求，加大对从业人员安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，督促作业人员正确佩戴劳动防护用品，加强对车间生产的安全监管，健全事故隐患排查治理制度，如实记录事故隐患排查治理工作，采取技术和管理措施，及时发现并消除事故隐患。
（二）广西**农药厂有限公司应对企业生产车间的传送皮带等传动设备安装防护装置；在生产车间现场设置警示告知牌、防机械伤害应急处置卡；在生产车间重点部位安装视频监控设施，不断提升企业安全管理水平，防止同类型事故发生。
（三）园区各企业要深刻汲取事故教训，加强对员工的安全教育培训和考核工作，进一步提高员工的安全知识和安全防范意识，不断提高员工安全技能；加强作业现场安全监督管理，及时纠正生产作业中工人的违法违规行为；要清醒地认识到机械设备作业过程中的安全管理重点、难点和盲点，加强沟通协调，认真厘清各自安全管理责任，全方位提升生产现场的安全管理，防患于未然，不断提高企业的本质安全水平。