2021年3月7日18时53分左右，阿荣旗丰田农资有限责任公司4号仓库内发生一起农资（化肥）垛坍塌伤害死亡事故，造成1人死亡、2人受伤。
为进一步查明事故原因，明确事故责任，2021年3月12日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，经阿荣旗人民政府批准，成立阿荣旗丰田农资有限责任公司“3.7”一般坍塌事故调查组（以下简称“调查组”）。事故发生后，旗委、政府高度重视，调查组由旗委常委、常务副旗长姜立波担任事故调查组组长，旗政府办副主任刘明鑫、旗应急管理局局长李金担任事故调查组副组长，旗检察院、旗应急管理局、旗农牧局、旗信访局、旗总工会、旗互联网信息办、旗公安局、旗发改委、旗市场监督管理局、旗人社局派员参加，并聘请有关专家参与此次事故的调查。
一、基本情况
1、阿荣旗丰田农资有限责任公司（以下简称：丰田农资公司），成立日期：2009年11月3日，法定代表人：隋正飞，注册资本：100万（人民币元），经营范围：许可经营项目：农药、农作物种子的销售；一般经营项目：化肥的销售。
2、阿荣旗那吉镇小韩中介所，主持经营者：韩振峰，性别：男，年龄：35岁，身份证号：1****************3。经营范围：信息咨询服务、装卸。
3、装卸工：杨雪宇，性别：男，年龄：33岁，身份证号：1521********02113。
4、装卸工：林子元，性别：男，年龄：41岁，身份证号：1521********212115。
5、装卸工：宋祥龙，性别：男，年龄：32岁，身份证号：1521********157216。
6、丰田农资公司库管：刘忠宝，性别：男，年龄：52岁，身份证号：1521********41816。
（二）事故现场平面示意图
二、事故经过及善后处理情况
（一）事故发生经过
通过事故发生企业提供的资料、公安询问笔录、现场监控录像和应急管理局询问笔录显示，对事故经过还原如下：
杨雪宇等六人16时44分进入4号仓库内推移皮带输送机进行准备工作。准备完成后王有上到准备要装运的半垛（70袋左右）上面正对皮带机，杨雪丰在王有左侧（皮带机东侧），韩守峰在王有右侧（皮带机西侧），三人共同给皮带机上料装车，杨雪宇、林子元、宋祥龙三人在车上码放，刘广生点数，于18时50分开始装车作业。
（二）善后处理情况
死者：韩守峰，男，身份证号：1521********02711，工种：装卸工；2021年3月16日，阿荣旗丰田农资有限责任公司与死者家属签订了《赔偿协议书》，赔偿死者家属共计84万元人民币。
伤者1：王有，男，身份证号：1521********02111工种：装卸工，经阿荣旗人民医院诊断左侧胫骨骨折、左侧肋骨骨折及左肺挫伤；2021年4月12日，阿荣旗丰田农资有限责任公司与伤者王友签订了《和解协议书》，赔偿伤者共计21.8万元人民币。
伤者2：杨雪丰，男，身份证号：1521********02172，工种：装卸工，经阿荣旗人民医院诊断胸部外伤、肺气肿、高尿酸血症；2021年3月15日，阿荣旗丰田农资有限责任公司与伤者杨雪丰签订了《和解协议书》，赔偿伤者共计0.2万元人民币。
该起事故善后赔偿工作已妥善处理并得到谅解。
（三）应急处置情况
2021年3月8日，阿荣旗公安局司法鉴定中心法医对死者韩守峰进行死亡原因鉴定，鉴定意见为机械性室息死亡。
伤者王有，经阿荣旗人民医院诊断左侧胫骨骨折、左侧肋骨骨折及左肺挫伤。
伤者杨雪丰，经阿荣旗人民医院诊断胸部外伤、肺气肿、高尿酸血症。
三、直接经济损失
丰田农资公司积极安抚死者家属，经统计，事故共造成人身伤亡及善后处理支出等直接经济损失约为106万元人民币。
四、事故原因及性质
（一）事故直接原因
丰田农资公司库管人员对库房安全检查流于形式，在发现化肥堆垛发生倾斜①的情况下，盲目认为问题不大，且在工人装车过程中未履行监装②职责，导致三名装卸工人在装载化肥垛堆倾斜坍塌，现场三名作业人员避让不及，被化肥袋不同程度掩埋，是本次事故发生的直接原因。（①GB/T12801-2008《生产过程安全卫生要求总则》第5.8.1.2条；②SB/T10977-2013《仓储作业规范》第6.3.3条。）
（二）事故间接原因
1、阿荣旗丰田农资有限责任公司安全管理混乱，未落实企业主体责任，无安全操作规程，未组织实施安全生产教育培训，未尽到安全管理责任。
2、隋正飞作为企业负责人安全生产管理职责履行不到位，组织制定的安全生产规章制度和应急预案不符合实际，未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除安全隐患。
3、韩振峰，作为承揽装卸劳务的负责人，未履行安全生产管理职责，未对临时找来的装卸工进行安全教育培训，督促装卸人员作业现场环境检查不到位。
（三）事故性质
经调查认定，阿荣旗丰田农资有限责任公司”3.7”一般坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
1、阿荣旗丰田农资有限责任公司安全管理混乱，未落实企业主体责任，无安全操作规程，未组织实施安全生产教育培训，对入场劳务人员没有统一协调、管理，未尽到安全管理责任，导致事故发生，对事故负有责任。违反了《安全生产法》第五章;《生产安全事故报告和调查处理条例》第一章规定的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，该公司积极配合事故调查工作并及时赔付死者家属，已得到死伤者及家属谅解，建议对阿荣旗丰田农资有限责任公司处以21万元人民币的罚款。
3、刘忠宝，阿荣旗丰田农资有限责任公司仓库保管员对已发现堆垛存在安全隐患情，未及时排除，也未加强监护，放任劳务人员进入周边作业，对该起事故负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十九条第一款的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款:第一款（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；的规定。建议对刘忠宝处以4.000.00元人民币的罚款。
六、事故教训和整改措施
（一）各企业应认真落实企业安全生产主体责任，建立健全各级部门、各岗位安全生产责任制并严格落实；制定完善各项安全生产管理规章制度和安全操作规程，加强安全管理。
（二）各企业严格落实新进员工三级教育培训上岗，加强作业人员安全防护知识和技能的培训，保证作业人员具备必要的安全生产知识，特别是对较大较重货物的安全知识、作业要点进行培训。增强作业人员的安全意识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。
（三）各企业应加强安全隐患排查整治力度，坚定落实隐患整改措施；提高安全生产工作重要性的认识，牢固树立安全生产的责任感和使命感，采取切实有效的措施，堵塞漏洞，消除事故隐患。
（四）各部门要立即行动起来，加大对管辖区内企业的检查力度，针对行业的薄弱环节，组织开展重点部位的隐患检查，加强隐患检查的基础工作。各行业主管部门要督促企业切实履行安全生产主体责任，加强隐患排查整改力度，加强对作业人员的安全教育和技术培训，广泛、深入地宣传安全生产的法律法规，增强作业人员的安全意识，规范作业流程，增强企业的安全意识，改善安全作业环境，预防和杜绝同类事故的发生。