国家医保局明确定点医药机构及参保人员均纳入医保稽核。稽核范围涉及就医购药信息，医院药品、医用耗材的“进、销、存”数据、医疗服务项目开展情况，零售药店的“进、销、存”数据和财务信息等。对于参保人员有欺诈骗保行为的，视情节轻重，将暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。
9月6日，国家医保局就《医疗保障稽核管理暂行办法（征求意见稿）》，向社会公开征求意见。文件对稽核职责、稽核类型及方式、稽核实施、结果处理及运用等稽核工作中的具体环节都作了详细规定。
从发布的内容来看，就医购药信息，医院药品、医用耗材的“进、销、存”数据、医疗服务项目开展情况，零售药店的“进、销、存”数据和财务信息都将纳入稽核范围。
业内人士分析认为实际购销价格和购销数量或将是严查方向，生产企业、经营企业、医疗机构的医药销售资料与进货情况或是重点内容。
对于违规的定点医药机构，将会被约谈、暂停或不予拨付费用，支付违约金，中止或解除医保协议。涉嫌欺诈骗保，造成医疗保障基金损失的，经办机构应及时报请医疗保障行政部门进一步处理。
参保人员有欺诈骗保行为的，视情节轻重，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。
《意见稿》明确医疗保障稽核是指医疗保障经办机构依法依规对定点医疗机构、定点零售药店（以下统称“定点医药机构”）履行医保协议情况，参保人员享受医疗保障待遇情况以及其他单位和个人涉及医疗保障基金使用情况实施的检查。
具体稽核工作由县级以上医疗保障经办机构实施。省级经办机构对市、县级经办机构稽核工作进行指导。有条件的省、市、县医疗保障部门可以设立独立的医疗保障稽核机构，承担医疗保障稽核工作。
医疗保障稽核内容：
定点医药机构履行医保协议、落实医疗保障政策情况，包括就医和购药管理、医疗服务、价格管理、支付范围、支付标准、支付方式、费用结算等规定的执行情况；
定点医药机构履行医保协议、使用医疗保障基金的数据和资料，包括医疗保障基金结算清单，药品、医用耗材的“进、销、存”数据，与医疗保障基金结算有关的处方、病历、治疗检查记录、费用明细、会计凭证、财务账目等；
定点医药机构向经办机构申请支付的医疗服务项目、药品、医用耗材等费用情况；
参保人员享受医保待遇情况及遵守医疗保障政策规定情况；
医疗保障行政部门委托实施监督检查的其他事项。
医疗保障稽核类型主要包括：日常稽查、专项稽查、重点稽核
日常稽核：经办机构应当制定日常稽核工作计划，根据工作计划实施日常稽核。主要包括：对定点医药机构协议履行及落实医疗保障政策情况日常巡查；对定点医药机构申报费用审核后发现的问题、通过智能审核等发现的疑点问题、对异地经办机构委托协查的稽核事项等开展日常稽核。
专项稽核：根据医疗保障行政部门制定的年度专项工作计划，经办机构可依职责对辖区内定点医药机构开展专项稽核。
重点稽核：经办机构根据医疗保障基金风险评估、数据分析、业务运行中的突出问题或突发事件等情况以及医疗保障行政部门交办转办的投诉举报线索，实施重点事项稽核。
医疗保障稽核方式主要包括：网络方式、实地方式、书面方式、问询方式
（一）网络方式：经办机构从医疗保障结算、支付、智能审核等医疗保障信息系统获取并实时监控分析稽核数据信息。
经办机构采用网络方式对定点医药机构实施稽核时，聚焦各类违约行为并进行及时处理
网络稽核的主要步骤疑点为疑点形成及发送、疑点核实反馈、形成稽核结论和稽核结论送达及处理。
《意见稿》明确根据政策规定，结合支付方式改革、集中带量采购、医保目录调整、医药服务违约行为变化，动态调整分析规则。
经办机构根据稽核需要，要求定点医疗机构报送药品、医用耗材的采购价格和“进、销、存”数据，医疗服务项目开展情况及财务信息等；要求定点零售药店报送经营药品的“进、销、存”数据及财务信息等。定点医药机构应对提供材料的真实性和完整性负责。
稽核人员问询被稽核对象时，应当制作问询笔录，被问询人、记录人和稽核人员应在问询笔录上签名或盖章确认。拒不签名或盖章的，稽核人员应注明情况。
《意见稿》明确为达到最优的稽核效果，经办机构可将两种或多种稽核方式联合采用、联合实施。
处罚机制
经办机构发现定点医药机构存在违反协议约定情形的，应当督促定点医药机构根据稽核结果进行改正，按协议约定相应采取以下处理方式：
经办机构发现参保人员有下列情形之一的，应督促其改正；涉嫌欺诈骗保，造成医疗保障基金损失的，经办机构应及时报请医疗保障行政部门进一步处理，并视情节轻重，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：
将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的；重复享受医疗保障待遇的；经医疗保障部门和其他有关部门查实，利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的。
经办机构发现参保人员丧失享受待遇的资格与条件后，本人或他人继续享受待遇或以其他形式骗取医疗保障基金的，经办机构应当立即停止待遇支付并督促退还；拒不退还的，移交医疗保障行政部门依法处理。
经办机构发现以下情形之一的，应当在规定的时限内将线索和证据移交医疗保障行政部门，并配合医疗保障行政部门进一步核查。
以骗取医疗保障基金为目的，且造成基金损失等违反医疗保障法律、法规、规章的；被稽核对象对稽核发现问题拒不改正或不接受处理的；医疗保障行政部门明确要求移交的；其他超出经办机构稽核管理权限的。
被稽核对象拒绝、阻挠或不配合医疗保障稽核检查工作以及出现其他严重违约行为的，涉及定点医药机构的，可以解除与定点医药机构医保协议；涉及定点医药机构部分人员或科室的，终止该部分人员或科室医保结算；涉及参保人员的，暂停其医疗费用联网结算。以上情况均需报同级医疗保障行政部门同意后执行。
经办机构根据协议约定报同级医疗保障行政部门同意后作出中止或者终止医保结算、中止或者解除医保协议等处理。
稽核结果计入定点医药机构年度考核，与定点医药机构质量保证金返还、预付金拨付、医保协议续签、医保定点退出机制等相挂钩。