脑卒中的特点是高发病率、高致残率和高死亡率。中国每年新发卒中患者约200万人，其中70％-80％的卒中患者因为残疾不能独立生活。卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法，是脑卒中组织化管理中不可或缺的关键环节。现代康复理论和实践证明，卒中后进行有效的康复能够加速康复的进程，减轻功能上的残疾，节约社会资源。脑卒中早期康复的根本目的是预防并发症，最大限度地减轻障碍和改善功能，提高日常生活能力，其最终目的是使患者回归家庭，回归社会。规范的康复流程和康复治疗方案对降低急性脑血管病的致残率，提高患者的生存质量具有十分重要的意义。
脑卒中早期康复的组织管理
脑卒中患者一般入住综合医院的神经内科进行救治。脑卒中康复管理应采取多学科、多专业人员的团队工作方式，除常规的脑卒中抢救治疗外，还应该能够为卒中患者提供肢体功能训练、语言训练、生活活动训练、认知训练、心理康复和健康教育等全面的管理和系统康复。脑卒中早期康复管理团队需要以神经内科医生或神经康复医生为治疗组组长，由肢体康复治疗师、语言治疗师、康复护士等成员参加，共同完成脑卒中的早期抢救治疗和康复任务。
推荐意见：
1、脑卒中急性期患者入住综合医院神经内科或卒中单元后，应立即给予全面的身体状况评估，成立由多学科组成的脑卒中康复治疗小组（I级推荐，A级证据）。2、建议在发病/入院24h内应用NIHSS评分评价卒中的功能缺损情况，并启动二级预防措施（I级推荐，A级证据）。
3、对脑卒中急性期患者应尽可能首先收入卒中单元进行急性期溶栓等药物治疗稳定病情，再经过康复科或康复中心评估后根据具体情况进行个体化、全面的康复治疗（I级推荐，A级证据）。
脑卒中早期康复的开始时机和康复强度
1、脑卒中患者病情稳定（生命体征稳定，症状体征不再进展）后应尽早介入康复治疗（I级推荐，A级证据）。
2、脑卒中轻到中度的患者，在发病24h后可以进行床边康复、早期离床期的康复训练，康复训练应以循序渐进的方式进行，必要时在监护条件下进行（I级推荐，A级证据）。
3、康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况，在条件许可的情况下，开始阶段每天至少45min的康复训练，能够改善患者的功能，适当增加训练强度是有益的（II级推荐，B级证据）。
脑卒中早期良肢位摆放、体位转移和关节活动度训练
良肢位摆放是利用各种软性靠垫将患者置于舒适的抗痉挛体位，正确的体位摆放应该贯穿在偏瘫后的各个时期，注意定时改变体位，一般每2小时体位转换1次。鼓励患侧卧位，该体位增加了患肢的感觉刺激，并使整个患侧被拉长，从而减少痉挛，且健手能自由活动；适当健侧卧位；应尽量避免半卧位，因半坐卧位能引起对称性颈紧张性反射，增加肢体上肢屈曲、下肢伸直的异常痉挛模式；尽可能少采用仰卧位，因为这种体位受颈紧张性反射和迷路反射的影响，会加重异常运动模式和引发骶尾部、足跟和外踝处褥疮的发生，可仅作为一种替换体位或者患者需要这种体位时采用；保持正确的坐姿，与卧床相比，坐位有利于躯干的伸展，可以达到促进全身身体及精神状态改善的作用。
床上体位转移的实施应当由治疗师、患者、家属、护士和其他陪护人员共同参与，主要包括被动体位转移、辅助体位转移和主动体位转移等方式，训练的原则应该按照完全被动、辅助和完全主动的顺序进行。体位转移的训练内容包括患者床上侧面移动、前后方向移动、被动健侧翻身、患侧翻身起坐训练、辅助和主动翻身起坐训练、床上搭桥训练以及床上到轮椅、轮椅到床上的转移训练等。床上体位转移技术的实施要注意转移过程的，在身体条件允许的前提下，应尽早离床。
关节活动度训练可以维持关节正常的活动范围，有效防止肌肉废用性萎缩的发生，促进全身功能恢复。关节活动度训练开始时可以完全被动形式进行、以后可以过渡到辅助和完全主动的方式进行。一般每个关节每天活动2-3次。开始肢体软瘫时关节活动范围应在正常范围的2/3以内，特别是肩关节，并注意保护关节，避免不必要的损伤，防止异位骨化。关节活动度训练不仅包括肢体关节，还包括躯干的脊柱关节活动度训练，训练以患侧为主，长期卧床者要兼顾健侧肢体。
1、脑卒中卧床期应将患者摆放于良肢位：鼓励患侧卧位，适当健侧卧位，尽可能少采用仰卧位，应尽量避免半卧位，保持正确的坐姿（I级推荐）。
2、脑卒中卧床期患者应尽早在护理人员的帮助下渐进性地进行体位转移训练，并注意安全性问题（I级推荐）。
3、脑卒中卧床期患者应坚持肢体关节活动度训练，注意保护患侧肢体避免机械性损伤（I级推荐）。
脑卒中早期站立、步行康复训练
脑卒中早期康复的理论证实，长期卧床会影响患者的功能恢复潜力，特别是神经肌肉功能和平衡功能的恢复，降低大脑的可塑性和功能重组。研究证明，脑卒中患者病情稳定后早期离床训练，进行早期的坐位训练、起坐训练、站立训练是安全可行的，能够提高患者3个月后的步行能力。脑卒中后偏瘫、步态异常是卒中患者的主要功能障碍，也是影响患者日常生活能力和生活质量的主要因素。脑卒中离床后进行基本的站立步行训练，能够提高患者的移动能力和日常生活能力（activiesofdailyliving，ADL）恢复。偏瘫的步行基本要素主要有以下几个方面：（1）颈部、躯干及偏瘫下肢抗重力肌能够抗重力；（2）患侧下肢能负重、支撑身体；（3）站立时重心能够前后、左右移动；（4）患侧下肢髋关节能够屈曲、迈步。根据脑卒中患者离床后的功能状态，针对性地按照上述步行基本要素进行早期步行训练，是临床上简单有效的基本步行康复训练方法。进一步的优化步行康复训练，则需要对偏瘫步态进行全面的分析才能制订精细化的训练方案。
1、脑卒中偏瘫患者应在病情稳定后尽快离床，借助器械进行站立、步行康复训练。病情稳定指生命体征平稳，且48h内病情无进展（I级推荐，A级证据）。
2、脑卒中偏瘫患者早期应积极进行抗重力肌训练、患侧下肢负重支撑训练、患侧下肢迈步训练及站立重心转移训练，以尽早获得基本步行能力（II级推荐，B级证据）。
脑卒中后的肌力训练和康复
1、脑卒中早期应重视瘫痪肌肉的肌力训练，针对相应的肌肉进行渐进式抗阻训练、交互性屈伸肌肉肌力强化训练可以改善脑卒中瘫痪肢体的功能（I级推荐，A级证据）。
2、针对相应的肌肉进行功能电刺激治疗、肌电生物反馈疗法，结合常规康复治疗，可以提高瘫痪肢体的肌力和功能（I级推荐，A级证据）。
脑卒中后肌张力变化和痉挛的康复
脑卒中后早期肢体多是迟缓性瘫痪，随着病情的恢复和主动运动的增加，瘫痪肢体肌张力逐渐增高，并出现痉挛，痉挛是中枢神经损伤后的阳性症状，痉挛加重将会限制肢体的活动能力和掩盖肢体恢复的潜力。痉挛的处理要从发病早期识别和处理开始，严重痉挛的预测因素包括持续升高的肌张力、严重的瘫痪、偏身感觉障碍重的Barthel指数分数。痉挛的处理原则应该是以提高患者的功能为主要目的。典型的治疗痉挛的方法是阶梯式的，开始以最小侵入式的疗法，逐渐过渡到更多侵入式的疗法。体位摆放、被动伸展和关节活动度训练可以缓解痉挛，而且痉挛的患者应该每天做数次。影响到功能的挛缩其矫正方法还包括夹板疗法、连续性造模或手术纠正。没有可靠的资料对不同的运动疗法、使用或不使用抗痉挛药物作过比较。替扎尼定、巴氯芬、丹曲林是常用的治疗痉挛的口服药物。康复训练结合早期局部注射A型肉毒素，可以减少上下肢的痉挛程度，提高肢体功能。
1、痉挛的处理要从发病早期开始，痉挛的处理原则应该是以提高患者的功能能力为主要目的（I级推荐）。
2、抗痉挛肢位、关节活动度训练、痉挛肌肉缓慢牵伸、夹板疗法等方法可以缓解肢体的痉挛（II级推荐，B级证据）。
3、痉挛影响肢体功能时，可使用替扎尼定、丹曲林和巴氯芬等口服抗痉挛药（II级推荐，B级证据）。
4、局部肢体肌肉痉挛影响功能和护理时，建议使用A型肉毒素局部注射，康复训练结合早期局部注射A型肉毒素，可以减少上下肢的痉挛程度，改善肢体功能（I级推荐，B级证据）。
脑卒中后早期语言功能的康复
1、建议由言语治疗师对存在交流障碍的卒中患者从听、说、读、写、复述等几个方面进行评价，针对性的对语音和语义障碍进行治疗（II级推荐，C级证据）。
2、建议卒中后交流障碍的患者早期开始语的康复，适当增加语言康复训练强度是有效的（I级推荐，A级证据）。
3、卒中早期可针对患者听、说、读、写、复述等障碍给予相应的简单指令训练、口颜面肌肉发音模仿训练、复述训练，口语理解严重障碍的患者可以试用文字阅读、书写或交流板进行交流（II级推荐，B级证据）。
脑卒中后认知障碍的康复
针对脑卒中后认知障碍，可应用简易精神状态检查（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）进行筛查。进一步认知功能检查和康复，可待急性期过后进行认知障碍详细的评测和针对性的康复。卒中后早期偏侧忽略明显影响康复的预后，早期发现和干预偏侧忽略能有效促进卒中患者的功能恢复。
1、脑卒中后认知障碍，可应用MMSE、MoCA进行筛查，并评估其对康复和护理的影响（II级推荐，B级证据）。
2、脑卒中后进一步认知功能检查和康复，可待急性期过后进行认知障碍详细的评测和针对性的康复，早期发现和干预偏侧忽略是卒中后认知康复重要部分（II级推荐，B级证据）。
脑卒中后吞咽障碍的康复和营养管理
吞咽障碍是脑卒中患者的常见症状，发生率为22％-65％，常对患者的生理、心理健康造成严重影响。在生理方面，吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞窒息以及脱水、营养不良，卒中后误吸与进展为肺炎的高危险性有关。饮水试验是较常用的临床筛查方法，文献报道，饮水试验预测误吸的敏感度＞70％，特异度22％-66％。视频X线透视吞咽检查（VFSS）是评价吞咽功能的“金标准”，纤维内窥镜吞咽功能检查（FEES）也是吞咽功能检查的重要客观手段，能直观地看到吞咽过程中咽喉部的运动，因其价格便宜、便于携带、结果可靠，可以作为VFSS的替代方法。在检测渗透、误吸和滞留方面，该方法与VFSS同样有效。对吞咽障碍、呛咳严重因而不适于VFSS的患者，可以应用FEES进行吞咽功能检查。
1、建议由临床医师、康复护士或语言治疗师对所有脑卒中患者尽早完成标准的吞咽功能临床床旁评价（I级推荐）。
2、饮水试验可以作为卒中患者误吸危险的筛选方法之一（I级推荐，B级证据）。
3、建议有饮水试验阳性临床检查结果的患者使用VFSS或FEES进一步检查（I级推荐，A级证据）。
4、对有吞咽障碍的患者建议应用口轮匝肌训练、舌运动训练、增强吞咽反射能力的训练、咽喉运动训练、空吞咽训练、冰刺激、神经肌肉电刺激等方法进行吞咽功能训练（II级推荐，B级证据）。
5、吞咽评估之后可以采用改变食物性状和采取代偿性进食方法（如调整姿势和手法等）以改善患者吞咽状况（II级推荐，B级证据）。
6、吞咽障碍患者鼻胃管拔管参考指征如下：病情稳定，饮水试验基本正常；意识清楚并有一定的认知功能；有食训练中每餐可进食200ml以上，连续3d无不适；行常规体位或体位代偿下仪器检查未见严重误吸、重度口咽腔滞留（II级推荐，B级证据）。
7、对不能经口维持足够的营养和水分的患者应考虑经鼻胃管肠内营养。有胃食道反流和误吸风险的患者，建议使用鼻肠管进行肠内营养，需长期胃肠营养者（＞4周）建议给予PEG喂养。需要长期管饲者应该定期评估营养状态和吞咽功能（II级推荐，B级证据）。
8、患者应在入院后48h内进行营养筛查，任何患者存在营养不良或进食困难时都应给予营养支持（II级推荐，B级证据）。
脑卒中后心脏功能和呼吸功能康复
卒中早期卧床不动可导致严重的心血管功能障碍。荟萃分析表明卒中后给予特定任务的心血管适应性训练是有益的，卒中后适应性训练可提高作业负荷、步行速度、步行距离以及有氧代谢能力。研究发现卒中后适应性训练，尤其活动平板步行训练、水疗训练以及家庭内干预方法等有益于卒中患者。有研究表明，心率是反映卒中后自感体力负荷的敏感指标，常规的运动康复训练可以提高卒中患者的有氧代谢能力。
呼吸功能康复的主要内容包括呼吸道管理、手法震动排痰、胸廓活动度训练和抗阻训练、腹式呼吸训练等，目的是增加咳嗽的效率、保持或改善胸廓的活动度；改善呼吸肌的肌力、耐力及协调性，改善肺通气，提高呼吸功能，从而增强患者整体的功能。
1、脑卒中卧床患者应该尽早离床接受常规的运动功能康复训练，以提高患者的心血管能力，下肢肌群具备足够的力量的卒中患者，建议进行增强心血管适应性方面的训练如活动平板训练、水疗等（II级推荐，B级证据）。
3、卒中后血氧分压、氧饱和度、肺活量和1s用力呼吸量可以作为评价肺功能的监测指标（II级推荐，B级证据）。
脑卒中后肩痛、肩关节半脱位和肩手综合征的康复
肩痛是脑卒中患者常见的并发症之一，可以发生在脑卒中早期，也可以发生在中后期，通常发生在脑卒中后2-3个月，发生率为5％-84％。卒中后肩痛有很多原因，具体机制仍不明确，粘连性关节囊炎、拖曳/压迫、复杂区域疼痛综合征、肩外伤、滑束炎/肌腱炎、肩轴撕裂及异位骨化等都有可能导致。不适当的肩关节运动会加重损伤和肩痛，如双手做高过头的滑轮样动作进行肩关节运动，会造成过度的肩部屈曲外展损伤局部关节囊和韧带从而引起肩痛。肩痛会影响患者主动的康复训练，妨碍患者日常生活的独立，使患者情绪低落，影响睡眠和休息。肩手综合征（shoulder-handsyndrome，SHS）是特殊类型的肩痛，又称反射性交感神经营养障碍，表现为肩、手部疼痛性运动障碍、肿胀，后期可出现营养不良性改变、肌肉萎缩、关节挛缩变形、皮肤色素沉着等。研究表明，经皮神经肌肉电刺激、肩关节的保护和运动、外加压装置改善循环、A型肉毒毒素局部注射等措施可减轻肩痛。
脑卒中患者肩关节半脱位的发生率为17％-81％，多数在发病3个月内，主要由周围肌肉张力下降、关节囊松弛等原因造成。治疗和护理不当、直立位时缺乏支持及不适当的护理牵位上肢均可造成肩关节半脱位。肩关节半脱位的预防十分重要。一旦发生肩关节半脱位，其处理策略是防止进一步恶化，肩关节局部支撑装置、经皮电刺激、持续肩关节位置保持训练等方法有利于肩关节半脱位的预防和治疗。
1、脑卒中早期应避免用力牵拉患者的肩关节，可采取局部经皮电刺激、持续肩关节活动范围训练、保护肩关节等措施来预防和治疗肩痛和肩关节半脱位（II级推荐，B级证据）。
2、应避免过度的肩部屈曲外展运动和做双手高举过头的滑轮样动作进行肩关节运动，这会导致不可控制的肩部外展从而导致肩痛（I级推荐）。
3、适当运动功能训练和物理治疗可以改善肩痛。
4、对SHS的患者建议抬高患肢配合被动活动，联合应用神经肌肉电刺激较单纯抬高患肢有效（III级推荐，C级证据）。
5、对于手肿胀明显的患者可采取外用加压装置，有利于减轻肢体末端肿胀（III级推荐，C级证据）。
6、对于严重肌无力、有发展为肩关节半脱位危险的卒中患者，推荐使用电刺激联合传统运动疗法降低肩关节半脱位的发生率，且优于单独使用传统治疗（II级推荐，B级证据）。
7、对于肩关节半脱位的患者建议使用牢固的支撑装置防止恶化，持续肩关节位置保持训练可以改善肩关节半脱位（II级推荐，B级证据）。
脑卒中后深静脉血栓和肺栓塞的预防和康复
1、对所有脑卒中的患者均应评价DVT的风险。重症卒中、卧床、制动、心力衰竭、感染、脱水、肢体骨折等是脑卒中急性期DVT形成的危险因素，早期下床、康复是预防DVT的有效方法（I级推荐）。
2、对有高度DVT或肺栓塞危险的特定患者，可给予预防剂量的肝素或低分子肝素，在使用7-10d后要进行血小板计数检查（II级推荐，B级证据）。
3、可考虑应用分级弹力袜及间歇气动压力装置作为辅助治疗措施（II级推荐，B级证据）。
4、对有肺栓塞风险同时有抗凝禁忌的患者可考虑安置临时或永久性下腔静脉滤器（II级推荐，B级证据）。
脑卒中早期康复护理
康复护理是脑卒中早期康复的重要内容，康复护士是多学科治疗团队的重要成员，康复护士需要接受正规的康复培训，除掌握基本的护理知识外，还要掌握基本的康复护理知识，包括卒中患者的皮肤管理、大小便功能的管理和康复、良肢位的摆放和体位转移、吞咽障碍的临床评估和吞咽康复指导、营养管理和进食管理技术训练、呼吸道管理和基本的呼吸功能康复技术等。研究表明，有效的康复护理能明显提高卒中患者功能恢复、减少并发症、提高ADL能力。
1、建议神经内科或卒中单元加强脑卒中患者早期的康复护理工作（I级推荐）。
2、建议加强康复护理的健康宣教和护理指导，以调动患者本人、家属及其他护理人员的参与意识和康复信心，提高脑卒中整体的康复质量（I级推荐，A级证据）。
共识制定专家委员会成员
（按姓氏拼音顺序排列）
中华神经科杂志2017年6月第50卷第6期作者：中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会神经康复学组中华医学会神经病学分会脑血管病学组（张通赵军执笔）