《上海市金山区亭林镇亭枫公路1915号“7·22”高处坠落一般事故调查报告》的批复
区应急管理局:
《区应急管理局关于上海市金山区亭林镇亭枫公路1915号“7·22”高处坠落一般事故调查处理情况的请示》（金应急〔2024〕32号）收悉。经研究，同意事故调查组《上海市金山区亭林镇亭枫公路1915号“7·22”高处坠落一般事故调查报告》，请有关部门抓紧落实后续工作。
特此批复。
上海市金山区人民政府
2024年9月9日
上海市金山区亭林镇亭枫公路1915号“7·22”高处坠落一般事故调查报告
2024年7月22日12时15分许，位于上海市金山区亭林镇亭枫公路1915号上海新曼烹饪培训有限公司松隐校区西点教学楼二楼西侧第一间教室内，发生一起高处坠落事故，致一人死亡。
经调查认定，上海市金山区亭林镇亭枫公路1915号“7·22”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
一、基本情况
1.上海新曼烹饪培训有限公司（以下简称新曼公司），统一社会信用代码：913101160781xxxxxx,法定代表人：姜某某，类型：有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)，住所：上海市金山区亭林镇xxxxxx，注册资本：人民币X万元，成立日期：2013年9月11日，经营范围：一般项目：培训项目：中式烹调师（初级/五级）、中式烹调师（中级/四级）、西式面点师（初级/五级）、西式面点师（中级/四级），西式烹调师（五级、四级），技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广，食用农产品批发，非居住房地产租赁。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。负责上海市金山区亭林镇亭枫公路1915号新东方烹饪教育学校的日常经营管理。
4.姚某某，男，汉族，19xx年x月x日出生，身份证号码：34242119xxxxxxxxxx，户籍地址：安徽省六安市金安区马头镇xxxxxx，自然人。
5.刘某某，男，汉族，19xx年x月x日出生，身份证号码：34212819xxxxxxxxxx，户籍地址：安徽省颍上县耿棚镇xxxxxx，张某某维修店临时雇用人员。
（二）业务及结算情况
2.2021年至事发，张某某维修店借用威闽公司名义（代开发票）与新曼公司进行结算。威闽公司实际不参与业务活动。
（三）涉事脚手架搭建情况
涉事脚手架为一移动式脚手架，长1.84米，宽0.95米。脚手架由两节标准节搭建形成，每节标准节高1.7米,每节标准节均设置剪刀撑。脚手架整体铺设三层脚手板，第一层（由下而上）脚手板半铺，距地高度为1.7米；第二层脚手板满铺，距地高度为2.2米；第三层脚手板半铺，距地面高度为2.58米。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
2024年7月21日下午，张某某来到校区与张某对接业务。期间，张某明确要求张某某将风管机向东平移一个机位（约30厘米）。因现场作业环境需要，张某某于当日租赁并自行搭建移动式脚手架。
7月22日早上,张某某通过自然人姚某某介绍，临时雇用刘某某一起作业。12时许，张某某与刘某某至校区后，自行前往西点教学楼二楼作业地点开始作业。张某某先是爬上脚手架将吊杆固定的风管机拆除并放置在第二层脚手板上，而后向东移动脚手架至合适位置，再次爬上脚手架在天花板上标记好安装吊杆的四个点位。12时15分许，张某某准备好钻孔的冲击钻后，刘某某爬上脚手架使用冲击钻钻孔。钻至第二个孔洞时，刘某某突然坠落至地面。
（二）事故救援情况
事故发生后，张某某上前查看，刘某某意识清醒。张某某立即拨打“120”并通知张某。“120”将刘某某送至上海市第六人民医院金山分院。7月28日，刘某某经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
死者：刘某某，男，汉族，19xx年x月x日出生，身份证号码：34212819xxxxxxxxxx，户籍地址：安徽省颍上县耿棚镇xxxxxx，张某某维修店临时雇用人员。
直接经济损失
事故善后赔偿未达成一致，直接经济损失无法统计。
四、现场勘查、技术鉴定及有关调查情况
（一）现场勘验情况
事发地址位于上海市金山区亭林镇亭枫公路1915号上海新曼烹饪培训有限公司松隐校区西点教学楼内，涉事西点教学楼外墙已搭设外脚手架。
事故现场位于西点教学楼二楼西侧第一间教室内，教室屋顶为斜屋面，现场北侧靠窗位置见一移动式脚手架，脚手架第二层脚手板上放有一拆卸下来的风管机。涉事脚手架西侧地面见一绿色插电式冲击钻，南侧地面见些许血迹，西南侧地面见一角磨机、空心铜管、插线板及多个铝制管道，其中一管道上放有一蓝色塑料盆、多个膨胀螺丝及一黑色作业工具箱。
经执法人员测量，涉事移动式脚手架长184厘米，宽95厘米，由两节标准节构成，整体共分为三层。第一层标准节距地面高度为170厘米，铺设有一块脚手板；脚手架第二层距地面高度为220厘米，脚手板满铺；脚手架第三层距地面高度为258厘米，铺设有一块脚手板。
涉事脚手架上方为一倾斜的屋面，屋面上见有两个孔洞，两个孔洞之间有一黑色记号笔的标记。经测量，屋面两个孔洞距离地面高度分别为4.36米、4.49米。
涉事脚手架西侧墙壁内见一电闸开关，电闸处连通一插线板至脚手架旁。
事故现场未见有安全帽及安全带，周围未见有监控探头。
附事故现场照片14张。
附图略。
（二）伤势鉴定情况
2024年7月28日，事故调查组委托司法鉴定科学研究院对死者刘某某进行尸表检验。2024年8月21日，司法鉴定科学研究院出具司法鉴定意见书（司鉴院[2024]病鉴字第262号），鉴定意见为：刘某某符合高坠致头部、躯干部及左下肢等多发性损伤死亡。
（三）其他调查情况
1.结合脚手板铺设情况、钻孔位置天花板高度、死者身高、询问笔录及现场勘验内容等，综合推断（见下图）：①第一层脚手板无法站立作业；②事发时，刘某某至少需站立在第二层脚手板上开展作业，离地高度超过2米，达到高处作业标准。
3.未查见张某某维修店对员工开展安全教育培训记录。
5.经查，新曼公司未审查外来作业人员特种作业持证情况，即未履行对张某某维修店是否具备安全生产条件的审查义务。具体作业中，新曼公司存在以包代管的问题，即仅向张某某维修店交代作业需求，未在现场安全监管、安全技术交底、安全教育培训等方面采取相应协调、管理措施。
五、事故发生的原因
（一）事故发生的直接原因
张某某维修店临时雇用人员刘某某，安全意识淡薄，在未佩戴安全帽及安全带的情况下，站立在脚手架上使用冲击钻在天花板打孔，不慎坠落，导致事故的发生。
（二）事故发生的间接原因
2.新曼公司，安全生产主体责任落实不到位。一是将风管机移机项目委托给不具备安全生产条件的张某某维修店，且未对张某某维修店从事的风管机移机作业的安全生产工作开展统一协调、管理。二是未及时发现刘某某在未佩戴安全防护用品的情况下从事高处作业的危险行为。
六、事故责任认定及处理建议
（一）事故责任人认定及处理建议
1.刘某某，张某某维修店临时雇用人员，安全意识淡薄，在未佩戴安全帽及安全带的情况下从事高处作业，对事故发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究。
（二）事故责任单位认定及处理建议
2.新曼公司，安全生产主体责任落实不到位。一是将风管机移机项目委托给不具备安全生产条件的张某某维修店，且未对张某某维修店从事的风管机移机作业的安全生产工作开展统一协调、管理。二是未及时发现刘某某在未佩戴安全防护用品的情况下从事高处作业的危险行为。对事故发生负有责任，建议金山区应急管理局依法对其作出行政处罚。
七、事故防范和整改措施
（一）张某某维修店
要举一反三，深刻吸取事故教训，切实落实安全生产主体责任。强化安全生产资金投入力度，改善本单位安全生产条件。切实落实包括临时雇用人员在内的员工安全生产教育培训工作，严格执行特种作业持证上岗制度。重点加强现场作业安全管理，在从事高处作业时，切实督促作业人员正确佩戴和规范使用安全帽及安全带等劳动防护用品。
新曼公司
要深刻吸取事故教训，认真开展安全生产领域法律法规的学习，严格审查项目分包单位作业资质及安全生产条件，切实加强对项目分包单位的安全生产工作统一协调、管理，督促其严格落实安全防范措施，确保生产作业安全受控。
（三）属地政府
亭林镇政府要全面落实“一案一警示、即时受教育”专项警示教育活动各项措施，督促、指导辖区企业严格落实高处作业等特种作业报备制度，加强日常安全管理，切实做好风险辨识和隐患排查治理工作，切实落实各项安全生产管理措施，坚决遏制各类生产安全事故的发生。
上海市金山区亭林镇亭枫公路1915号“7·22”高处坠落一般事故调查组