由于精道梗阻导致在精液或射精后的尿液中未检及精子或精子细胞。
发病率约15-20%(非梗阻性无精子症,NOA发病率42.6%。其特点为FSH正常水平，睾丸大小正常，附睾增大。有时输精管缺如。原发性不育存在梗阻时常在附睾水平。
2、分类
1）睾丸内梗阻：
占15%，后天性因素多于先天性因素。后天性因素如炎症性和外伤性梗阻等。
2）附睾梗阻
OA中最常见原因，在无精子症中占30-67%。
先天性附睾梗阻常伴先天性双侧输精管缺如（CBAVD）。82%病例至少有1个纤维囊性病基因点发生突变。先天性附睾梗阻还包括Young氏综合征(同时伴鼻窦炎、呼吸道感染）
获得性附睾梗阻主要继发于急性附睾炎（淋菌）和亚临床型附睾炎（如衣原体）。其他原因如外伤、手术影响。
3）输精管梗阻
最常见原因是节育术（输精管结扎术）。其中约2-6%的患者要求输精管复通术。也可发生于疝修补术后，输精管因邻近组织炎性反应导致梗阻。
CBAVD是最常见的先天性因素，常为纤维囊性病的并发症。单侧输精管不发育或部分缺如者，伴对侧精道异常者80%、肾发育不良20%。
4）射精管梗阻
占1-3%。主要原因有囊肿和炎症。囊肿通常是先天性（米勒管或尿道生殖窦囊肿、射精管囊肿），通常为中线位。尿道生殖窦囊肿与一侧或双侧的射精管相通，分泌物可排入精囊。米勒管囊肿畸形发生时，射精管由于被囊肿压迫可向侧面移位，而前列腺囊肿很少偏于一侧。炎症性射精管梗阻往往继发于尿道炎、前列腺炎。
先天性或获得性射精管完全梗阻时，常表现为精液量少、果糖缺乏和PH呈酸性，精囊通常胀大（前后径>1.5cm）。
5）精道远端功能性（动力性）梗阻
3、诊断
1）病史
2)体检
A．至少一侧睾丸体积>15ml（一些伴有生精部分功能不全的OA睾丸体积都较小）；
B．附睾增大、质硬；
C．附睾或输精管结节；
D．输精管缺如或部分闭锁
3）精液分析
至少查2次以上，间隔2-3个月。按WHO第5版标准（参见4月18日，男性不育概述第5部分）检测。无精子症标准：精液标本于400倍显微镜下未发现精子。当精液量少时，还应作射精后尿液检查，以排除逆行射精。精液涂片中找不到精子或非成熟生精细胞，考虑有输精管完全梗阻的可能。
4）性激素水平
血FSH水平可正常，但不能因此排除睾丸性无精子症。实际上，40%的原发性睾丸功能障碍患者血FSH水平正常（参见4月18日平台）。目前看来，抑制素B能较好地预测睾丸的生精功能是否正常。
5）超声检查
经阴囊超声有助于明确梗阻原因，如睾丸网扩张、附睾增大伴囊肿、输精管缺如；睾丸发育情况，如质地是否均匀，有无微石症及小管内生殖细胞瘤等。
对精液量少，或者怀疑远端梗阻的患者，必须行经直肠B超（TRUS）检查。
6）睾丸活检
活检以排除原发性睾丸生精功能不全。当外科复通手术无法实施或手术失败时，同时做睾丸取精（TESE）获取精子冷冻，备用下周期ICSI。
对于怀疑有精道梗阻的无精子症患者，在经阴囊超声检查、睾丸活检、梗阻远端精道评估后，争取一期完成探查和精道再通术。
4、治疗
1）睾丸内梗阻
手术价值低，适于睾丸活检取精术。
对于CBAVD患者，常用显微外科技术附睾抽吸精子(MESA)，用于ICSI。也可采用传统或经皮穿刺睾丸活检取精术。一般来说，一次MESA获取精子足够用于多个ICSI周期，而且受孕率和生育率高。
无精子症若由后天性附睾梗阻引起，宜行显微外科技术，行附睾输精管端端或端侧吻合术。手术前检查附睾远侧精道是否通畅，手术可为单侧或双侧。一般双侧重建再通、受孕率较高。术后随访3-18个月。
无法行精道重建手术患者，或在显微外科再通术前，均需抽吸附睾精子，冷冻保存用于ICSI（卵胞浆内单精子注射技术）治疗，或为重建术失败后备用。
显微外科复通率60-87%，累计受孕率在10-43%。复通成功率与患者具体病变和术者经验有关。
3）近端输精管梗阻
对于输精管结扎后近端梗阻，最好以显微外科技术复通。如果术中于输精管液中未查及精子，特别是又发现近端输精管液中有牙膏样粘稠液时，提示发附睾梗阻，宜以显微外科技术行附睾输精管吻合术。
4）远端输精管梗阻
对于双侧输精管大范围缺失，手术一般不能再通。应在近端输精管抽取精子，或者以传统方法、显微外科技术取精，用于ICSI。
5）射精管梗阻
手术方式视具体病情而定。在大范围的炎性梗阻，或一侧、双侧射精管与位于正中的前列腺囊肿相通时，经尿道射精管切开术（TURED），可能要切除部分精阜。前列腺囊肿导致梗阻时，应予囊肿切开或去顶。
TURS技术使手术安全性增加。术中应用诊断性注射美蓝，有助于分辨出口。
目前成功实施TURED的资料有限，因此选择术式时，还需比较其他获精方法，包括TESE、MESA、近端输精管、精囊精子抽吸或B超引导穿刺囊肿精子抽吸术，然后再决定术式。
5、结论
无精子症或严重少精子症，在内分泌检测和睾丸体积正常时，应考虑精道梗阻。3
6、推荐方案
1）附睾性梗阻引起的无精子症，标准手术为输精管吻合术、附睾输精管吻合术；B
2）取精术有MESA、TESE和经皮穿刺精子抽吸术。实施前提是医疗中心具备精子冷冻保存条件。B
3）对于附睾梗阻性无精子症，作阴囊探查同时用MESA方法，抽吸获取精子作冷冻保存，争取以显微外科技术行精道重建。成功率取决于梗阻原因、部位和术者经验。B
四、男性不育与基因病
（译注：精准医疗时代，离不开基因诊断。因此颇用些耐心和功夫，才完成该部分，以加深认识。）四、基因诊断
1、染色体异常
据统计（11份报告），男性不育患者9，766人，发现染色体异常发病率为5.8%，其中性染色体异常4.3%，常染色体异常1.5%。相对照的是另外3个系列共94，465个新生男婴，发现染色体异常率0.38%，其中性染色体异常131人（0.14%），常染色体异常232人（0.24%）。在严重生精障碍患者，染色体异常可能增加。精子计数<>6/ml患者，常染色体异常的发病率4%，较一般人高10倍；在非梗阻性无精子症（NOA，详见4.18.平台）患者中，其染色体异常，特别是性染色体异常的风险最高。
精子密度过低，提示染色体发生畸变可能性增加。因此在无精子症和严重少精子症（<>6/ml),需做染色体组型（核型）分析。新近的研究建议，NOA患者，必须严格核型检查，以防止受孕后不良结果。如果家族史有反复的习惯性流产，无论精子密度如何，核型检查为必做项目。
1）性染色体异常（Klinfelter综合征和变异，如46XY、47XXY、47XXY嵌合体）
在克氏征中，生精细胞缺乏，Ledig细胞（产生雄激素）一般功能受损。睾酮水平大多降低，也有正常者。雌二醇（E2）水平正常或者升高，FSH升高。但性欲一般正常。
在克氏征嵌合体(46XY/47XXY)患者中，有生精细胞存在和成熟精子产生，在胚胎种植前采用FISH（荧光原位杂交分析）方法检测有无性染色体异常和常染色体异倍体（二倍体如13，18，21）及正常的胚胎。
克氏症在激素测定睾酮低下（<11.5nmol>），需要雄激素替代疗法。
2）常染色体异常
很多常染色体异常，其表现除不育外，还有其他异常。如Prader-Willi综合症（肥胖、精神障碍，15q12缺失，父系染色体遗传），Bardet-Biedle综合症（肥胖、精神障碍，常染色体隐性遗传q21，视网膜、多趾畸形），肌强直性营养不良（肌肉消耗、白内障，常染色体显性遗传19q13.3,睾丸发育不良），显性多发性肾囊肿（肾囊肿，常染色体显性遗传），5a还原酶缺乏（会阴或阴囊尿道下裂，常染色体隐性遗传，女性不成熟表型）。
如果常染色体异常男性患者仍要求生育，包括实施体外受精（IVF）/ICSI时，很有必要接受遗传学咨询。
3）精子染色体异常
精子有异倍体，特别是性染色体异倍体，提示严重生精功能损害。
2、遗传缺陷
1）X连锁遗传疾病和男性不育
男性X染色体连锁的隐性异常为显性表达，将传递给女儿而非儿子。
2）Kallmann综合征
3）雄激素不敏感综合征
雄激素受体（AR）基因位于X染色体长臂上。AR上基因突变会导致轻度到完全性雄激素不敏感。其临床表现多样，从完全女性化睾丸到正常表型的不育男性，但后者少见。
一般患者有明显的生殖器畸形，如女性会阴外观，会阴型尿道下裂，以及小阴茎、隐睾。
4）其他X染色体病
3.Y染色体异常和男性不育
引发严重少精子和无精子症最常见的基因病。检测有助于评估取精、预后。
Y染色体微缺失如AZFa,AZFb,AZFc。
1）对于完全型AZFa、AZFb的微缺失，不推荐显微外科睾丸取精术，因为睾丸几乎不可能有精子。
如果一个携带Y微缺失的男性和其配偶想行ICSI治疗，应告知该病将传递给儿子，而不是女儿。目前尚不确定该病变对其儿子将来生育的影响程度。
2）Y染色体gr/gr缺失
新型Yq微缺失，命名为gr/gr缺失,位于AZFc区。其少精子症发生率增加2.5-8倍。在无精子症发生率为4%。
4、纤维囊性基因突变和男性不育
纤维囊性病（CF）是一种致死性、常染色体隐性遗传病。在高加索人种最常见。4%患者是基因突变携带者，涉及囊性纤维化跨膜传导调节因子（CFTR）的基因位于7号染色体短臂。不正常编码的膜蛋白影响射精管、精囊、输精管和附睾远端2/3部分的形成。
来自爱丁堡的临床资料显示，在梗阻性无精子症中，携带CFTR基因突变的先天性双侧输精管缺如（CBAVD）占2%。临床表现还常有皮肤红斑，肺部感染史。输精管缺如容易漏诊。因此，对于所有无精子症患者，特别在精液量小于1.5ml，PH低于7.0时，应仔细检查，考虑有无CBAVD可能。
男性患有CBAVD时，应对夫妇两人行CFTR基因点突变检测。如果女方是携带者，其孩子患者CF或CBVAD概率约50%；如果女方检测阴性，其携带未知基因突变概率约0.4%。
输精管单侧或双侧缺如、异常与肾脏畸形
单侧输精管缺如通常伴同侧肾脏缺如，但可能是不同的基因突变。单侧输精管缺如的男性一般能生育。CFTR基因筛检适于单侧输精管缺如而肾脏正常患者。
对于一侧或双侧输精管缺如，需要做腹部B超检查。可发现一侧输精管和同侧肾脏都缺如，或者双侧输精管和肾脏畸形，如盆腔异位肾。
5目前不明的基因异常
在自然受精过程中，女方生殖道和卵子通常能优选精子，淘汰一些有缺陷精子。但是目前借助ICSI，可使一些生精功能严重受损的患者也有希望生育，可能会影响这种天然的优选作用。因此目前的担心是，ICSI是否会因此新增一些以前未曾出现的畸胎。因为较之自然受孕，通过ICSI的婴儿，其性染色体畸变率增加了3倍，来自父系遗传的畸形风险也增加了。总体上，辅助生殖技术增加了婴儿在心血管、骨骼肌、泌尿生殖和消化道缺陷和脑瘫等方面的风险。
6.精子DNA碎片
患者的精子DNA损伤机率增加也是发生少精子症原因这一，而且自然受孕
率下降，早期流产风险增加。
7、遗传咨询与ICSI
在实施ICSI前，必须向不育夫妇充分告知出生婴儿的风险，以帮助他们决策。在夫妇双方都有基因缺陷时（如纤维囊性突变），出生婴儿将可能有50％机会发病。如果必须在孩子将来的健康和夫妻生育愿望之间的两难选择，应首先考虑出孩子健康。更多医疗方选择中止辅助生育操作。
9、结论（循证水平1/2/3/4）
临床医师和大众都需加深不育症基因诊断和ICSI技术的认识。3
随着技术的完善，越来越多的基因缺陷被认识，诊断成本下降，某些疾病还可能通过基因治疗。2a
生精作用受损的男性，其染色体异常发生率也较高，最易发生非梗阻性无精子症。2a
Y染色体AZF微缺失必然遗传给儿子。1a
gr/gr缺失是生精功能损害的高风险因子。其预后价值，以及在睾丸肿瘤发生的意义，还需进一步的资料评估。2b
10、推荐方案（级别A/B/C）
基于诊断考虑，所有精子生成受到损害（精子计数<>6/ml）,准备做IVF（体外受精）的患者，都应行染色体核型分析。B
如果发现患遗传病的不育夫妇，必须行生育前做遗传学咨询。A
Klinefelter综合症需要长期内分泌检测随访，通常需雄激素替代治疗。A
在梗阻性无精子症，如果FSH正常，则无必要在ICSI前行Y微缺失检测，其生精功能正常。A
对于生精功能严重受损患者（精子计数<>6/ml），从诊断和预评估角度在ICSI前，首先行Yq微缺失检查。A
对于完全型AZFa、AZFb的微缺失，不推荐显微外科睾丸取精术，因为睾丸几乎不可能产生精子。A
对于Y染色体微缺失男性，夫妇希望ICSI者,应告知将会遗传给儿子而非女儿。A
如果男方有输精管结构异常时（双侧或一侧输精管缺如），须检测男女双方是否有纤维囊性基因突变。A
更正：4月18日平台，少精子症标准：精子密度15*106/ml（WHO第五版，2010年），排版时失误，特此致歉！原图表无误。
翻译整理：浙大一院泌尿外科方丹波
绿色字为加注部分，专业用语部分对照《中国男科疾病诊疗指南》