咨询结束之后不知道如何和来访者说再见？
如何顺利且高效地完成「结案」这一关键环节？
徐钧
中国心理卫生协会精神分析专业委员会常委
上海市心理学会临床心理与心理咨询工作委员会主任
华东师范大学心理与认知科学学院（外聘）心理咨询方向硕士生导师
中德精神分析取向心理治疗师连续项目教员
徐钧老师带着30年结案宝贵经验做客简单心理直播间，从理解结案、结案节点和结案问题应对等方面全面地分析了心理咨询中的结案环节。
以下是徐钧老师的口述。
理解结案工作的核心原则
在给大家准备的过程中，我实际上首先想到的是要快速理解结案工作核心，即我们所谓的伦理问题，或者说无伤害原则的问题。
比如即使已经和来访进行了不错的咨询工作，甚至能称得上成功，但如果在结案时没做好引导，就会引发很大的问题，例如来访者的创伤。
1.无伤害原则
首先我们应该注意无伤害原则，就是不能让来访者受伤。在过去我曾被听众问，讲解结案是否只是为了保护咨询师，为了预防伦理投诉？实际不是的，咨询师和来访者是一体的，来访者之所以会投诉咨询师，往往在于来访感觉到咨询师伤害了自己，或者说咨询工作本身就对自己造成了伤害。这种情况也被称作不良结案。
我经常把结案比做完成一台手术。对于任何取向的心理咨询师而言，当我们和来访一起工作，意味着要做一台手术。
但如果要把手术做得漂亮，除了一开始要诊断正确，例如“开刀精准”。还不能忘记了一个十分重要的事情，就是要帮来访者进行“缝合”，让刚经历完“手术”的来访者去“休养”。
实际上做心理咨询也是类似于这样一个状态，在心理咨询当中，只在咨询当中转变了来访者，而不去做好结案流程，就让一个两三年的咨询突然结束，这显然是有伤害的。
或者还有一种我觉得是更有伤害的情况，就是有一些咨询师突然一下子说要涨价了。有些来访者可能承受得起，也有的时候是来访者承受不起。实际在这种情况下，咨询师是不能贸然结案的。
因为我一直有种观点，我认为咨询师和来访者是一体的，比如心理咨询师可以被慢慢培养出来，实际上很大程度上应该感谢我们最早的那些来访者。
作为新手心理咨询师实际上是十分不容易的，在最开始，当我们经验还很少的时候，那些能够信任我们，和我们一起工作的来访者，是非常可贵的。正是因为有了他们，咨询师才能够慢慢成长起来。因此，结案更不能被轻视。
有一项最早在挪威进行的国际研究提到，新手咨询师在初始工作阶段，所学习的心理咨询技术往往没有转化为实践经验，还存在许多不足。这些不足，都需要通过经验学习去填补。
所以我和我的一些同行，包括许多国内外的资深心理咨询师，我们都会认为最早的那些来访者，他们愿意接受我们经验不足，在初始阶段和我们一起工作，我们实际上应该感谢这些来访者。
所以在提价的时候一定要多方面考虑，尤其应该考虑一开始的来访者。因为低价的咨询中，有一些来访者支付能力有限，这个部分当是互动的过程。所以如果我们因为费用增长太快，导致和来访结案，这是不适合的，结案应该是有商有量的。
所以我们要有效地更好地去处理，而不能仅仅是“今天到此为止”，我们不能这么草率。
咨询师实际上对结案负有责任，好比开头提到，结案首先根本上还是一个伦理问题，当然这也涉及到专业问题。如果我们的专业没有跟上，实际上这个伦理只是空谈，伦理和专业从来是一体的。
我可以举一个例子，过去我听说在一个团体当中，一位咨询师带领一个团体治疗，平均每周一次，一年做了40次，一年之后团体解散。在第40次，咨询师直接对大家说，这是今天团体治疗的最后一次，我们就结束了。这个时候许多团体参与者就有受伤感，感觉很不好，比如觉得没有准备好。
当时团体中的成员是那样受伤，不愿意散去，以至于到了下一周，许多成员还是自动要来这个房间。由于当时咨询中心已经把这个房间安排给了另一个新的咨询工作，所以每当这个团体的成员聚集在房间外时，所有人都陷入无形的压力当中。
为了缓解大家的压力，后来不得已为这个团体再延长了五次，但结束的时候大家继续仍然感到受伤和难以消化。当时咨询师提到“我们每个人为自己负责”，但在咨访关系中，让所有来访“为自己负责”，其实相当有问题的观点。
在精神分析里，科胡特讲过一个很重要的观点，叫成熟的道德主义。成熟的道德主义是什么意思？我举一个例子，就像一个很小的孩子，五六岁。他早上起来说：妈妈，我昨天晚上看到了和小兔子和动物园的动物们一起玩了。
在这个时候妈妈说不可能的，你怎么可能和动物园里的动物一起玩，你昨天晚上明明睡在床上。有的时候，有的父母会更加激进，说怎么可能？你这么小你已经学会撒谎了，那这个孩子肯定被骂哭了。
实际上在整个过程当中，这个孩子说的是真的，因为五六岁的孩子的世界是在一个幻想的当中，这个就是人情。
所以如果一个研究心理学咨询的人，不了解人情和中国的世故，即人情世故，作为咨询师是不合适的。假如督导师或者负责教学可能就会要求你，应该让来访为自己去负责，你不需要承担他们的情绪，这其实就是不符合人情世故的。
我记得我在中德班受训的时候很有意思的一个经历。在那个经历当中，我记得是二零零几年的时候，我在中德班高级组，我们开始做100小时的团体，团体强度还蛮高的，是完全的精神分析团体，工作到大概60小时左右，因为我们中德班有两个小组，本身受训的时候会有不同的老师来教我们。
我们督导组的老师这个时候提醒我们说：你们或许应该考虑一下，说你们现在我知道你们的团体已经进入到了五六十次了，你们的团体还有40多次要走向结束，你们对这个部分应该有所考虑，当他在督导当中很善意的提示了我之后一下，我当时一下子觉得这个老师很厚道啊。
然后我记得在团体里我就说，我们应该考虑我们这个团体进程实际上已经过了一半。当这样表达了之后，整个团体就快速走向哀悼的讨论，大家都会涉及到关于死亡，关于分离，许多死亡和分离的焦虑就开始浮现出来，这个是让我印象很深刻的。
在这个位置，包括我自己也会觉得，这个情况下好像也会连接到自己的部分，连接到自己和自己父母的部分，或者爷爷奶奶的和家族的部分，包括死亡目的的部分，这些东西都会呈现。
我会觉得结案首先要伦理要求，它至少应该是无伤害的，这是所有的心理咨询、心理学工作应该有的一个基本原则。
但第二点，在这个过程当中我们也需要专业技术，这样的专业技术更好地帮助到来访和自己。它是和伦理是结合在一起的，也是与来访的保护联合在一起的。
我在之前的课程里面讲到，这个有点像飞机降落，你如果一个飞机驾驶员，如果你不会降，你只学了飞上天，但你到了那个目的地上上空，你不可能和来访者说我没学过降落。因为飞机起飞和降落是技术含量很高的一个部分，而且是最危险的部分，所以在这种情况下，如果我们没有很好的去对照这个部分，这个就是很危险的一件事情。
如果没有学过，可能本意上不想伤害来访者，但是实际上只要你那样做了，或者你这方面的知识不太具备，实际上就会直接伤害来访者。尽管你自己没有意识到，但无意伤害实际上对来访者也是伤害。
我会觉得做咨询最难的就是结案，而不是开始。可能就我的经验，对初始访谈我倒并不害怕，因为可能个案看得多了，同时又在和精神科医生做的一些联合工作、联合督导比较多，所以说反而我会知道哪些案例是自己可以做的，哪些案例是自己无法做的，或者需要和精神科配合起来的，往往比较有自知之明，这个是我们可以选择的，但这里有一个另外的问题，结案的选择性就很少。
特别是中长程的结案，来访者尤其容易进入某些无意识中，例如分离焦虑或者死亡焦虑，结案会将这些事件直接激活。在我的经验当中大概有百分之二三十的个体会被这样激活，去处理某些没有处理的一些东西。
当这些部分如果出来的时候，我们要很好地去倾听，甚至于咨询师这个时候也有一定的问题，是什么呢？有的时候咨询师也有一些就是紧张，不知道该怎么处理。如果之前没有听说过或者没有了解过，这个部分就很危险，对咨询师也是很大的风险。
所以对我的经验来说，我一般处理结案的时候我会拿出十分的精力，会特别慎重的去对待结案。
比如在结案之前，我通常会评估这个来访者是不是可以结案，在这个点上结案是不是适合的？来访者现在说的是什么？来访者的结案时机是不是到了？来访者的移情在消退吗？或者至少是否已经经过诠释？或者来访者的症状在减轻？这几点是不是都做好了？
记得之前认识一位咨询师，他接手了很严重的个案，在此期间督导师和他说你这个个案可能没办法做，有可能需要和精神科医生配合在一起，当督导师这么说完了之后，督导师也没有给出怎样转介的建议。
在这种情况下，咨询师回去第二天就和个案说：“我的督导师说我们没办法进行下去了，我们就结案吧。”
来访者当时就一下蒙掉了，说：“不可以再多做几次嘛？”咨询师说：“我没有能力工作，我不具备胜任力，我不能和你做。”
我觉得如果在这种情况下讲胜任力，这压根就不是一个真正的胜任力，而是一个害人的胜任力。在这种情况下真正的胜任力是能够帮助这个个案很好地去完成转介，这才是真正的胜能力。
我有的时候和受督导的一些咨询师说，要做这个职业，至少要真的关心你，而不能让自己害怕或者被各种恐惧冲倒和打趴下。
实际上我们和来访者是一体的，如果你害怕，你那么恐惧，直接把来访者甩了，在这种情况下，来访者能够依靠谁呢？来访者也会觉得很害怕，很孤独。
实际上这是一个恶性的东西，所以这个情况下我会觉得应该给来访者一个很好的转介，就是说即使转介我们也应该做一个适合的转介流程，而不是伤害型的转介。
我会咨询师都要尽力去做好结案，即使做不到100%，也要至少保证没有伤害。因为一个咨询师可以有许多来访者，但是这个来访者只可能有一个咨询师，所以我觉得咨询师要和来访者有一个合作，并不能把来访者放在那里，而要有一个基本的和来访者连接在一起的一种能力。
转介也是让来访者能够平平安安地转介，而不是说带着伤害性的转介。
问答环节
问题一：不适当的结案会造成什么样的后续问题
结案最严重的问题导致来访有强烈的抛弃感，这种抛弃感最有可能会激发创伤的，导致这个来访者以后再也不求助了，对咨询行业都不信任，我们就等于是直接害了这个人。
不恰当的结案，来访和咨询师可能要花上几年，才能消化这样的过程。比如我的一位朋友就遇到过这样的情况，他就和来访者说我想下个月就要提价格，从而引发了结案。
大家知道一般提价格可不能是因为你这个月缺钱了，下个月就向你的来访者提价格，这是不允许的，这是彻底违反伦理的。
因为提价格需要有正当合理性，比如两年到三年提一次，而且提的幅度应该和你的经验能力相匹配，同时也并不是说向所有的来访者提价格。
在当时那个案例中，这位咨询师对我的朋友说：“我的价格要变高了，然后我正好也要去外地，要不然我们就不做吧，就直接这样结束吧。”
我的那位朋友足足休养了三年。他自己就是咨询人士，但也没办法相信心理咨询了，因为他觉得心理咨询都是骗人的或者害人的。
可以发现，面对不恰当结案，虽然他自己也是咨询师，受了很多训练。但当时这个情况就是很严重的伤害，在后来的三年里，他个人的工作无法展开，同时也深陷抑郁中。
有的同学问，那要提前多久提出结案呢？提前至少半年到一年，这是起码的一个伦理，而且不能为了钱没良知地结案，这是不可以的。如果这个来访愤怒地离开，那有可能对之后的咨询师来说，工作难度也会很高。
因为后面的咨询师在和这个来访工作的时候，需要消化前面咨询师遗留下来了大量问题和情绪，这些部分要重新建立一个健康的咨访关系，实际上是相当困难的。
还有一些有些结案是硬结的，类似于“硬降落”。这种情况下，来访每次想到之前的咨询可能就会产生很大的情绪波动或者哭泣。
所以关于结案大家一定要谨慎再谨慎，结案不当的危害相当之大。
问题二：咨询师可以主动提结案吗？什么时候提结案最合适？
那怎样评估结案的节点状态呢？这就涉及到我们心理咨询和心理治疗到底要怎样的结果，心理咨询的一个结果就涉及到你的咨询目标是什么？当你准备结案的时候，你要回顾一下你的咨询目标完成了吗？实际上，所以说这里面也涉及到了一个评估的问题。
评估要时刻放在心里面，这个评估的结果也就是你们最后共同建立的一个工作目标，因为任何的咨询目标都是，就是我们的合作性目标，在这个合作性的目标当中，你之后要看你是不是到达了这个结案的位置的话，你就要看你们的合作性目标是不是完成了。
比如这个来访者有抑郁或者说有亲密关系的问题，在你想到要结案的时候，你首先应该想到的ta的亲密关系改善了吗？或者说ta的症状，虽然我们心理咨询不太谈症状，但至少ta的抑郁情绪改善了，好转了。
如果他的抑郁情绪还不如他开始的时候，或者他的亲密关系也没有任何的进展，你这个时候宣布结案，我觉得应该去考虑一下你的良心会不会痛。
这是我们作为咨询师最起码的一个原则。我们咨询最好的结果有三个，第一个是他完全好转，达到目标100%的，这是最好的。第二个目标是没有完全疗愈，但至少减轻了，能够带着症状一起生活，ta的功能恢复了。
譬如有的时候我们遇到一些强迫症，的确会是这样，有着难治性强迫症或难治性抑郁症或焦虑症，我们做了咨询之后它的确好像有好转，但是有些症状还会偶尔出现，这种情况下好像自己也没有能力继续处理。
那这种情况下我们至少让来访者带着症状去生活，减轻了，缓解了，可以继续工作了，这是十分重要的。
第三种是做不好的咨询，再有能力的咨询师也总有做不好的咨询的，那这种情况下，我们至少要做到无伤害原则，不让来访者感觉到被抛弃，这个是很重要的。
在这种情况下，我觉得应该关心好来访者，做这个职业，你至少对来访者要有基本的关心和慈悲。如果没有这种慈悲，最好别从事这个行业，从事世界上有许多行业，但不要从事这个行业。我觉得咨询师需要有人格素质。
还比如做中度和深度的咨询，里面涉及到的一些难度就是除了症状减轻，和社会适应功能增加之外，还有什么呢？实际上涉及到一些内部的，比如来访者有一些中度的和深度的移情，咨询师和来访者之间有很大的张力，或者有很多的复杂情感在当中，整个的情感你会觉得没有被做干净。
没有做干净的意思是这种复杂的情感和张力情感，在觉得要结案的时候，实际上仍然存在。
如果是这样的话，你千万不要以为这就可以结案了，如果ta和你有大量的负性移情，比如这个来访者很愤怒，所以他变得有力量了，他可以离开你了。我觉得那个就叫错误的观点，不管谁说的，我觉得都是错误的观点。为什么？因为这种观点对来访者极不负责任。
因为如果来访者对你有许多不满，我们应该倾听一下这个来访者究竟在给我们讲什么，他在表达什么不满。这个时候我们不能用理论说来访者这已经独立了，因为ta变得有力量，可以表达愤怒了，所以ta就可以走了。
也许有些人会说克莱因派就会这样想，但从我的经历来看，我想说完全不是的。我在中德班早期认识的两位老师，都是来自克莱因派的，在前面提到的对团体结案的建议，就是来自这些克莱因派的老师。也就是说，成熟的克莱因派咨询师完全不会放任来访不管。
我觉得一个好的、一个到位的疗法是需要为来访考虑的，我们应该有效处理这个张力和负向移情，只有当这个部分能够很好地处理完，同时来访的症状也在减轻的时候，在这种情况下我们还要观察一下他的社会能力和各方面是不是也在恢复。
这些方面都需要几个月去观察，在这种情况下，如果觉得都可以，我们才可以继续讨，是不是可以和来访彻讨论结案了？如果你实在不清晰，那么最好和你督导讨论一下是不是可能。
当然这个里面也涉及到另外一个问题，就是督导也要对结案有所学习。因为这样的话才能保护我们的来访者，同时也是保护你自己，就是我们这个部分是专业和伦理紧密联系在一起的，它不是一个小事。
所以如果来访者在这个时候选择离开，实际上有可能这个事情我们要挽回不太容易，虽然这会让我们心里面有点内疚，但我觉得把内疚留在心里面反而不失为一件好事。以后我们会更好地想到这个来访者，这样我们以后和来访者工作的时候，能够和来访者在一起，我们能够去善待我们每一个来访者。
实际上来访者是咨询师的衣食父母，我觉得我们咨询师是被来访者养育的。而且我们的成长，我们的经验全部是来访者给我们的。
所以就像我刚才一开始说的，国外有些咨询师甚至在想，初级咨询的时候，是不是应该付点钱给来访者？当然了，就是说这种情况下，我觉得这个内疚感过强了，也不至于这样，但至少我觉得这样有这样的心是很重要的。
克莱因学派第二号人物，罗森费尔德有一个案例。罗斯菲尔德当时遇到了一位蛮严重的、有精神病性的病例。他当时了解了这个病人之后，他一直想和这个病人做咨询，这个病人很信任咨询师，很信任罗森菲尔德。后来罗森菲尔德在这个过程当中，接受了一个上级医生的督导。
罗森菲尔德说他之后记住了这个教训，在之后的工作当中，他会努力的和他的来访在一起，不管怎么样或者结案或者是做不下去，但是他至少努力的和病人在一起去和病人同步，这个部分实际上是很重要的。我觉得罗森菲尔德的这个故事对我也印象很深，在这种经验当中，我们应该学会真正的伦理。
问题三：在结案中咨询师如何应对移情和反移情，化解结案焦虑
这里我觉得可以分三个层次来说。
第一点，遇到这类问题，咨询师首先应该有一些自我反思，要看一看对自己的自我反思，或者说自我关怀大概可以有多少程度？就是说你有多少程度的自我关怀，你是不是有这个能力来进行自我关怀？这是很重要的。
这种情况下我会持两种态度，这个时候如果没办法看清自己，应该找一个资深的督导师，帮你来看清，这样能够让你去理解当初的动力过程在怎么影响你和他。
第二点，一个十分重要的一个东西是，当咨询师和来访者跌落的时候，这时候咨询师和来访者是在一起的。
所以说作为咨询师实际上是需要有一定勇气的，如果我们面对害怕的东西，我们如何能够让自己和来访者在一个船上？我现在经常用一个词，命运共同体，这个时候实际上最好的方法是在督导的情况下，和来访者一起冲进去。
就我自己的一个经验，我更愿意这样做，我觉得没什么好害怕的，这个时候是需要陪着来访者一起冲进去。我们除了面对来访者，还要面对自己，实际上这个是毫不犹豫的。
这个时候也我们有许多恐惧，所以第二部分可以考虑自己去做心理咨询，就是体验分析，你做了这个部分之后，让自己的内心能够坦然地度过这个部分，你的咨询师也能够支持，或者说你心里面有一个部分能够把这个案例和这个部分分开，能够更好地去处理。
但是实际上我个人的观点倾向于很难分开的，如果它的冲击对你的根本情结、生命观都有影响的话，这个时候分开的确不容易。
所以这个时候选择留下来，能够在督导面前释放一部分，和来访一起深入下去，甚至于有的时候你可能稍微有一些自我暴露。但是你有一个基本态度，那就是和来访者在一起，这个时候我觉得是很重要的。
在这种情况下来访者也会觉得咨询师是和ta在一起的，在这种情况下，如果实在处理不了，那再考虑转介可能是有帮助的。
第三部分是最背景性的，你在生命观、在哲学观、在宗教观这个方面，对于你人生的死亡分离这些东西又要有一种探索。这最好在你咨询前就坐实，或者当你意识到了，就应该现在开始去准备。
因为这个问题对每个人都是有益的，每个人都是逃避不了死亡分离这样的主题。特别当我们年龄上去之后，我们应该去认真去对待这个问题，而不应该去忽视，不能吃吃喝喝，让自己昏昏沉沉的就过去了。实际上用一个佛学的说法，这是很愚痴的一种做法。
如果来访者执意快速结案，我个人觉得如需要仔细想到背后的原因：是为什么要执意快速结案？是咨询师做得不好，还是说大家的关系很紧张？还是说有负向移情？还是说来访者有一些害怕，一些东西要讲出来，还是什么原因？
这种情况下我们去考虑另外一点，如果来访实在要结案，那这种情况下我们可以做一件事情，比如可以进行后设——“如果我们这个咨询结束了，如果下一周我们在下几周，我们在某一天想到咨询的这一天我们想到没有咨询，那这种情况下我们，我不知道你心里面会怎么想？”
这个后设能帮助来访者提前到后设就是让来访者提前想未来的这个情景，那这个时候来访者也有可能会重新考虑结案。
另一方面，如果来访执意结案，但咨询师觉得不合适，那你就给出你自己专家的观点，给出你作为受训咨询师的观点，不要不敢于讲建议，而是要坦诚地说出来。
问题四：如果结案出现问题，还能“挽回”吗？
很重要的一点是要真诚。比如我就特别讨厌话术，我觉得学心理咨询不是话术，不要用话术去搪塞来访。此外我们可以给自己留有余地，例如在面对来访感到不确定时，你可以说，自己感觉情况不清晰，需要去找督导，下次再来认真回答你，这个部分是可以存在的。
另外一点是咨询师可以给出这样一个基本态度：我确实很想在这个位置上，努力、尽力帮助到你，但目前我还需要想一想。
有时还会涉及到危机干预，这就是另一种情况，它不单是结案的问题，而是需要将心理咨询模式转向危机干预模式。危机干预和心理咨询是完全不同的模式，危机干预你可以变得十分积极。
因为这个时候更多的是需要保护来访者，让来访者不陷入危险当中，例如自杀，例如性侵，例如家庭虐待，这个时候咨询师应该勇敢地冲出去，不要躲在后面。
那么假如即使已经在位置上做到了足够真诚和足够努力，来访还是要离开，那在这个情况下只能说我们尽力了。你尽力了之后，那再有问题，那也是佛学里面的讲的一句话，叫因上努力，果上我们做不到，那就是果上随缘。
问题五：心理咨询结案实操课程能帮助咨询师解决什么问题？
实际上我最早的目标很单纯，就是保护来访者，不要让来访者在工作当中受创。因为心理咨询本来是一件好事，不要因为一个技术问题，导致前面所有的帮助都前功尽弃，甚至伤害到来访者，我觉得这是非常重要的。
第二点是因为我发现许多咨询师对结案部分没有经验。结案在国内外教材都很少提到。所以我觉得设计这门课程能为咨询师提供更好的帮助。
更好地处理结案能够实现事半功倍，能附加处理许多深度问题。结案可以增加工作深度。
同时，转介也能让咨询师在和来访者的工作当中知道怎样去正确地处理转借，比如这个咨询实在做不下去，怎样做转介？在转借当中怎样帮助来访者不尽量不要受伤，把受伤降到最低一点？
以及如果遇到来访者脱落，好比和来访者一起坐一架飞机，来访者在半途中说突然要跳下去。这时候我们要怎么避免来访“坠机”呢？比如我们是不是可以商量：
要不然稍晚一点跳？实在要下去，我先帮你降落到中转站？
如果中转站降落不了，我帮你降落到半空中，你先缓一缓，不要跳？
或者即使一定要跳，让我先降落低一点，尽量接近地面的时候你再跳？
我觉得这几点是基本的人道主义，也是这门课希望实现的训练目标，从而让大家在工作中有更强的胜任力。