1、女，80岁，因小便失禁半年来诊，B超膀胱检查，显示呈松弛状态，无收缩，诊断为“膀胱松弛症”，属于老年性神经退化性疾病，给予对症处理，长期带尿不湿出院，购买成人用大号尿不湿，背在挎包里，随时更换，并准备50块用小棉被改做的尿布夜间应用。
2、女，71岁，因抢上公交车，造成股骨头骨折，做置换术后出院在家，做抬腿锻炼3个月后，用大号的婴儿学步车，锻炼行走一个月后，柱拐行走一个月，同时，坚持做患腿热敷按摩。
3、男，69岁，因慢性肾炎、蛋白尿两个月，住院完成化疗三个月，回家休养一周后，干轻微农活，坚持每日一片阿斯匹林和一片泼尼松一年，状况良好，再次复查无尿蛋白，嘱其将药品改为隔曰一次。
5、男，73岁，Ⅱ型糖尿病30年，二甲双胍早晚饭后各一片。早晚饭前胰岛素12单位，粗粮窝窝头加玉米糊糊和咸菜，血糖维持正常，无糖尿。
二、意义
社会中老年人，已占人口的五分之一，老年性、退化性、慢性疾病的住院医疗费支出已占百分之八十，居家养病是减轻家庭和社会负担的有效手段，实践证明，在家庭医生的定期指导下，在家人的连续监督下，在病人的坚持配合下，三管齐下，疗效满意，可行性很强，值得推广。
三、分析
上述病例的第一个共同点是均为老年病人。第二个特点是均为低收入的工农大众。第三个特点是都是慢性病；见效慢，疗程长，容易让人失去耐心，并发神经疲劳综合症、褥疮、皮炎和便秘等疾病。因此家庭医生的`耐心解释和及时指导，是稳定病情和心情的十分必要的，需要不断学习、总结丶改进和提高。
四、措施
1、家庭医生通过病人的住院病历和陪人的病情介绍，整理出家庭用药、理疗、锻炼、护理、饮食等针对性方案。
2、按月观察总计疗效后，进行上网查询和到院咨询，调整方法，反反复复，直到疗效正常为止。
3、维持疾病与病人的和平共处状态。达到延年益寿的目的。
20xx/2/17于海港
20xx年5月19日是第七个“世界家庭医生日”，为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》和国务院医改办等7部门《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》要求，宣传家庭医生签约服务的意义和内容，传播以签约服务促进健康管理的理念，增加家庭医生团队社会美誉度，提高居民签约的积极性，洛阳市卫计委积极组织全市同步开展“世界家庭医生日”宣传活动，活动主题是：我与家庭医生有个约定。为推进家庭医生签约服务营造良好社会氛围。全市、区通过多种形式进行宣传，组织了医务人员进社区、进乡村，宣传家庭医生签约服务，并开展现场签约。通过此次大力宣传，要让更多居民认识签约服务、了解签约服务、愿意与家庭医生团队签约，以实现人人享有基本医疗卫生服务的'目标。
一、团队负责人。
二、家庭医生。
掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、生活习惯，制定特别化健康管理方案；为签约居民提供常见病和多发病诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约服务，诊疗过程中建立更新完善签约居民健康档案，开展诊间随访和健康管理；落实首诊负责制，引导签约居民首诊就医选择家庭医生；组织并指导本团队开展护理、康复、健康教育、服务效果评估。
三、护士。
掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、生活习惯，协助建立更新维护居民健康档案、开展诊间随访及健康管理；协助家庭医生开展日常诊疗预约、会诊和转诊的协调安排、转诊到位情况的追踪；参与为签约居民制定特别化健康管理方案，并开展特别化健康教育和不良生活方式干预，实施动态跟踪管理；根据家庭医生医嘱，为签约居民提供相应护理服务。
四、公共卫生医师。
五、其他人员。
为进一步贯彻落实市政府办公室《关于推进家庭医生签约服务加快分级诊疗制度建设的实施意见》（x政办发20xx40号）、省卫计委省民政厅省财政厅等五部门《关于进一步推进家庭医生签约服务工作的通知》（浙卫发20xx51号）、信息市卫计局《关于进一步推进家庭医生签约服务工作的通知》（x卫计发20xx78号）和市、区卫生计生工作会议精神，进一步扎实推进xx镇家庭医生签约服务工作，结合我院实际，制定本工作计划：
一、指导思想
（一）坚持“全面开展、循序渐进、稳步推进”的原则；坚持“双方自愿、公平、诚信”的原则。
（二）签约周期原则每年的上半年签约到年底，下半年签约到下一年年底，期满后居民和签约医生在双方自愿的基础上可以选择续约或终止契约关系。
（三）倡导以家庭为单位，与一名家庭医生签约，签约期间，特殊情况下可以变更签约家庭医生；每个“家庭服务团队”的签约服务人口控制在1500人左右，有效签约500人左右。
二、工作目标
以辖区内常住参保居民为对象，全面覆盖；以老年人、孕产妇、儿童、残疾人、失独家庭、低保及低保边缘老人以及高血压、糖尿病、结核病等慢性病和严重精神障碍患者为重点；到20xx年年底有
1效签约率达30%，规范签约率达35%，其中重点人群达到60%；与签约对象建立稳定的契约服务关系，不断优化服务模式，深化服务内涵，提高服务质量。
三、服务内容
（二）及时处置医疗救助事宜：对辖区需要救助的.贫困家庭患者，及时向上级有关部门报告，做好严重精神障碍患者免费服药工作。
（三）精确转诊到上级医院专家：建立“双向转诊绿色通道”，与普陀医院签订双向转诊协议，确定专人负责签约医生预约转诊事宜，对家庭医生预约上转的门诊或住院病人优先收治，上级医生将患者治疗情况反馈家庭医生，签约医生做好转诊病人的跟踪服务。
（四）一对一健康问题咨询：根据签约居民不同的健康状况和需求，以老年人及慢性病患者为主要服务对象，提供每年不少于4次的主动健康咨询和分类指导服务。
（五）建立健康档案：为签约家庭建立统
（六）个体化健康教育：在家庭医生服务团队的支持下，定期在家庭区域组织开展健康讲座、义诊、咨询等有针对性的健康教育
2与健康促进活动。每年对签约居民进行1次健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康方案，使居民了解自己健康状况的同时，知道如何进行有针对性的预防保健。
（七）针对重点人群的健康管理：每年为65岁以上老年人、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者，提供1次免费全身健康体检；每年为高血压及糖尿病患者提供4次面对面随访，并免费测血压、4次空腹血糖、开展健康指导等；对诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者进行随访评估，提供免费服药；做好孕13周前建卡、产后访视和产后42天健康检查及新生儿家庭访视、儿童免疫接种等工作。
（八）指导开展健康自我管理：根据签约居民健康，以“分类服务、按需服务”为原则，为辖区重点人群提高健康管理服务，指导其开展健康自我管理。
四、优惠政策
（二）差别化医保报销政策：签约服务对象在签约机构处就诊，其门诊报销比例在原来的基础上提高3各百分点。
（三）减免政策：每人每年签约服务费用120元，财政补贴40元、医保基金补贴40元、个人承担40元，低保及低保边缘、失独家庭、残疾人、严重精神障碍患者、养（敬）老院入住老年人，减免个人承担部分。
五、特色服务
（一）医共体建设：与普陀医院建立预约、转诊、急救合作机制，签订医疗救助联动协议，凡在我院签约的居民，需要上转救治，我院签约医生可以直接与病区联系，实现优先就诊、优先预约床位，开通门诊、住院绿色双通道。
（二）中医药特色：充分发挥我院中医特色乡镇卫生院优势，并把中医药服务纳入签约个性化服务包，内容包括空腹血糖、肝功能、肾功能、血脂、针刺（保健）、拔罐（保健）、纯艾灸、头部推拿，首次签约居民可以免费享受其中一项服务。中医医生配合签约医生做好辖区居民中医养生、健康保健指导等工作。
（三）慢性病精细化管理：对辖区内部分慢性病患者进行详细的基线调查，并通过强家庭医生慢性病管理能力，建立慢性病管理与考核规范化流程，与上级医院合作，探索慢性病精细化管理工作规范和运行模式，以提高慢性病患者管理效果，减少并发症的发生，不断提高我院健康服务的有效性和可及性。
六、工作方法
（一）健全组织领导：成立家庭医生签约服务工作领导小组，按照网格分布，建立十个家庭医生签约团队，明确职能，制定工作制度，为签约服务工作构架了完整的框架。
（二）配套建设：重点做好家庭诊室改造，落实一人一诊间，满足医生开展家庭诊疗和患者隐私保护等需要。建立完善信息系统，做好预检分诊、挂号候诊、家庭诊疗、内部转诊服务流程的改造。
4根据医疗需求开设住院病房，配备必要的医疗设备和硬件设施。
（三）分步实施：由易到难，分三阶段完成，第一阶段，先开展低保及低保边缘、失独家庭、残疾人、严重精神障碍患者、慢性病患者、养（敬）老院入住老年人等签约需求较高的居民签约，在3月底完成。第二阶段，寻求政府支持，请社区干部协助，积极动员，集中签约，主要针对一般人群和签约积极性不高的居民，在9月底完成。第三阶段、查漏补缺，通过健康档案系统、门诊进一步筛查，查找漏签居民，确保有效签约率达到30%以上。
（四）保障药品供应：由于我院药品种类有限，无法完全满足居民用药需求，如果居民与我院家庭医生签约，部分目录外的药品，通过药事委员会讨论通过，报卫计局审批后，可以优先为签约居民配备，对于无法配备的特需药品，经药事委员会审核后，可以为居民代购配送。
（五）养老机构老年人健康管理服务：我院20xx年与xx镇大岙养老院签订了《医养结合服务协议》，在养老院建立了家庭医生签约服务工作室，由政府提供场地、电脑、打印机等基础设施，我院提供网络保障和必要的急救药品，指定一名家庭医生，每两周到养老院巡诊一次，了解老年人健康状况、开展慢性病随访管理。
（六）强化政策宣传：通过门诊、健康知识讲座、公共健康咨询活动等途径向居民宣传签约服务政策。通过印刷宣传资料，发放签约服务联系卡，制作市民卡卡套等方式，向居民积极宣传，营造良好签约服务氛围。
（七）强化监管考评：制定签约服务绩效考核方案，定期对每
5个家庭医生签约服务工作实施全面、真实、负责的绩效考核。重点考核评价家庭医生的签约率、档案合格率、基础就诊率、健康知识知晓率、服务对象满意度等。完善服务经费的保障体制，将签约服务经费的不超过10%用于奖励机构负责人，30%用于机构运作，60%发放给家庭医生签约团队。
一、健康教育知识讲座：
二、宣传条幅：
三、健康教育宣传栏：
四、宣传海报、取阅架：
五、入户签约宣传：
六、视听音像：
八、世界家庭医生日主题宣传活动：
为了使此次活动达到预期效果，20xx年5月17日，我院家庭医生全体成员，佩戴基本公共卫生我服务你健康、携手家庭医生共筑健康生活绶带，悬挂宣传条幅，摆放咨询台、签约台、义诊台、宣传资料、基本公共卫生服务免费政策及家庭医生签约宣传板及印有基本公共卫生服务十四项宣传品，利用周五赶集，在门诊部门前对我辖区居民进行基本公共卫生我服务你健康、携手家庭医生共筑健康生活的世界家庭医生日的大型主题宣传活动。
携手家庭医生共筑健康生活，在县卫健局领导的带领下，我院基本公共卫生、家庭医生签约工作正在有条不紊的进行着，健康体检、入户随访、家庭医生签约......让基本公共卫生工作切实入户，让家庭医生签约工作落实到人，通过此次宣传，再一次加强了我辖区居民对基本公共卫生工作，对家庭医生签约的了解与掌握，进一步杜绝盲目就医、讳疾忌医等现象，为我院基本公共卫生服务、家庭医生签约工作的顺利开展奠定了良好的基础。
（一）高度重视，积极部署
根据我辖区的实际情况，成立了以住院部内科主任为组长的工作领导小组，成员由各村村医组成，同时成立5个家庭医生签约服务团队。实现了签约服务团队对辖区居委会全面覆盖。
（二）广泛宣传，深入动员
门口张贴家庭医生签约宣传海报进行宣传活动，提高居民对实行家庭医生式服务管理的知晓率，进一步扩大卫生服务团队的影响力。
5月19日，在观阁正街组织开展了一次“家庭医生：我承诺我服务”现场签约答疑活动，对家庭医生签约中群众存在的'问题逐一给予解答，并发放宣传资料500余册，对辖区内家庭医生签约起到了良好的以推动作用。
（三）明确原则，分级管理
我院通过此次宣传活动，提高了居民对医疗健康服务和健康知识的知晓率，健康教育、预防保健、康复、计划生育等服务得到落实，居民健康意识不断增强。
观阁中心卫生院
20xx年5月22日
本社区卫生服务中心于20xx年开展家庭医生签约服务工作以来，在院领导、科主任的领导下，在越秀区卫生局指导下，初步取得成效，为提高社区卫生服务能力和水平，促进社区卫生服务走进家庭，贴近居民，充分发挥家庭医师“守门人”的作用，逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标，制定我团队管理工作计划。
一、工作原则
(一)以健康管理为中心。家庭医生签约服务是对辖区居民及其家庭进行健康管理，实现居民与“家庭医生团队”的责任契约关系，满足社区居民多样化和个性化的需求，逐步形成家庭健康管理的良性互动。
(三)全面覆盖、突出重点。家庭医生签约服务在本街道辖区范围内全面普及，普通人群签约服务率达到30%以上，重点人群签约服务率达到60%以上。首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。每个团队签约人数不能超过20xx人。根据实际服务能力，我团队在本年度内制定目标签约累计人数为1000人，重点人群在600人以上，
(四)坚持规范服务、强化考核。根据基本公共卫生服务的工作要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。将家庭医生签约服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对机构、团队及个人的绩效考核内容。
二、人员配置
家庭医生团队主要由全科医生、X社区护士、公卫医师3人组成，并且邀请本中心的专科医生加入，另外有条件的情况下能够聘请上级医院的'专家加入团队。
三、服务范围
四、工作模式
(五)开展其它服务工作。结合各自实际，积极开拓创新，不断拓宽服务渠道，丰富工作内容，更好地为辖区居民提供家庭医生签约服务。五、服务流程
(一)宣传。各家庭医生签约服务团队通过多种渠道与辖区家庭取得联系，宣传和解释家庭医生签约服务，充分告知并引导居民签订协议。
(二)签约。按照自愿原则，与愿意接受服务的居民签订《广州市基层医疗卫生机构家庭医生签约服务协议书》并存放于家庭健康档案中，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在家庭医生建议下，选择具体所需的服务项目。原则上为一年一签。
(三)服务。按照协议约定，各团队落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。
(四)评价。各团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。
(五)总结。各家庭医生团队应及时总结家庭医生签约服务工作经验，并定期收集、上报工作动态。
上半年儿科在院委会的关心支持下，在科室全体同志的配合下，紧紧围绕医院的各项工作要点，以病人为中心，认真落实各项医疗工作，全面完成了各项工作任务，积极应对挑战，圆满的完成了上级下达的各项工作任务。现将工作总结如下：
一、思想方面
二、医德医风工作方面
工作积极，认真，负责地对待每一位病人，全心全意为病人解除病痛，积极为病人服务。认真学习上级文件，及时准确的为病人服务，积极参加医院组织的各项活动，并认真做好学习笔记，提高自己的服务水平。
三、在工作态度方面
本人严格遵守医院的各项规章制度。工作积极主动，任劳任怨，认真学习新知识，及时更新自己的知识结构，丰富自己的临床经验，并能及时准确的把握新的急救药品的价格，在工作中作到理论联系实际，从而极大的提高了自己的学历水平，也锻炼了自己的实际操作潜力。
四、业务方面
在这期间，作为新乡市医院的业务副主任医师，我参加了市卫生局及医院组织开办的`“三基”培训班的学习，并通过了考核。
五、不足之处
1、本人在工作中，还不够细心，有时候没有把要求做到位。
2、思想不够解放，观念更新不够，放的不够。
3、医疗文书书写有时有时不够认真，特别是病例、内科的专业资料。
4、个别医生对待病人态度较差，这是我在今后的工作中务必改善和加强的。
5、目前医疗市场的激烈竞争，病人对医疗市场的日益激烈的态势，我院不能正确应对。
六、下步的打算
6、进一步加强业务学习和人员的培训，以进一步提高医疗市场竞争力。
8、在全院开展“优质服务，争创三级医院”活动，通过活动的开展，使我院的医德医风更上一层楼，并能辐射到周围的群众中去，从而构成我院的品牌效应，实现全院齐抓共管的良好局面。
20xx年“世界家庭医生日”宣传活动总结
20xx年5月19日是第7个“世界家庭医生日”。为贯彻落实国务院医改办等7部门《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》和《国家卫生计生委办公厅关于开展“世界家庭医生日”宣传活动的通知》要求，宣传家庭医生签约服务的意义和内容，传播以签约服务促进健康管理的理念，增进家庭医生团队社会美誉度，提高居民签约的积极性，为推进家庭医生签约服务营造良好的社会氛围，开展家庭医生签约服务宣传活动。现将我院的宣传活动总结如下：
一、开展情况
根据我辖区的实际情况，成立了以慢性病科主任为组长的工作领导小组，成员由各村村医组成，同时成立10个家庭医生签约服务团队。实现了签约服务团队对辖区居委会全面覆盖。
为充分发挥家庭医生作为居民健康“守门人”的作用，结合基本公共卫生服务项目工作实际，全面推行家庭医生签约服务。现将我们的工作总结如下。
为保证服务工作顺利有序进行，自9月下旬开始，我院通过四个途经进行宣传：
1、利用我院的led电子显示屏、健康教育宣传栏、医保宣传栏对就诊居民进行宣传。
2、公卫科、乡村医生管理科通过发放“致广大居民的一封信”的宣传单进行宣传。
4、家庭医生服务团队通过入户的形式进行宣传。
2、分级服务、明确目标
各服务团队根据辖区居民对健康服务的.实际需求和对家庭医生式服务的接受程度将居民分为三个级别，第一级是暂时不愿接受家庭医生式服务的居民；第二级有需求时才愿接受家庭医生式服务的居民；第三级是愿意接受家庭医生式服务的居民。根据居民所处的级别不同提供不同的健康管理服务。
第二级以宣传为主，进行健康管理服务宣传并发放家庭医生联系卡，以便其有需求时可随时与团队成员联系。
第三级以主动服务为主，根据健康状况和健康需求情况进行分类，并对不同类别特殊人群提供有针对性的家庭医生式签约服务。