2018年12月21日10时50分，大冶有色金属有限责任公司铜绿山铜铁矿（以下简称大冶有色铜绿山矿）-605m中段二分段6017采场发生一起冒顶事故，造成3人死亡，直接经济损失310.98万元。
事故调查组遵照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证、专家分析论证和技术鉴定，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了预防同类事故重复发生的措施。
一、基本情况
（一）事故发生单位情况
1、大冶有色金属有限责任公司。大冶有色金属集团控股有限公司全资子公司，位于黄石市下陆区下陆大道，法定代表人翟保金。社会统一信用代码:91420000770785545Q。经营范围:铜矿、铁矿、硫矿等矿产品的采选、有色金属产品的冶炼、压延加工;金银制品加工等。该公司现有职工5919人，设立了专职安全管理机构，专职安全管理人员9人。
2、大冶有色铜绿山矿。大冶有色金属有限责任公司所属的二级地下矿山开采企业，类型为台、港、澳投资企业分支机构，位于大冶市金湖街办铜绿山，负责人李显元，统一社会信用代码91420200773912095p，营业期限至2031年9月20日。经营范围：铜铁矿采选、销售，机电设备制作、安装、维修，金属零部件制作等。
1、湖北鑫力井巷有限公司（以下简称井巷公司）。有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），位于大冶市城西北工业园25号，法定代表人鲁超峰，统一社会信用代码914202817606678798，营业期限为2004年3月30日至2020年1月25日，经营范围：承接矿山工程、房屋建筑工程、隧道工程、机电设备安装工程、起重设备安装工程施工，机电设备维修，金属结构制作，机械设备租赁，D级及以下爆破作业项目设计施工等。
证照及安全管理情况：《安全生产许可证》编号：（鄂）FM安许证字[2016]020552号，有效期限至2019年3月31日，许可范围为采掘施工。湖北省公安厅颁发的《爆破作业单位许可证》（营业性）编号：4200001300085，有效期限至2019年9月4日，从业范围为设计施工，具有四级资质。中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》，编号：D142020093，有效期限至2021年1月13日，具有矿山工程施工总承包壹级资质。湖北省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》，编号：D242004168，有效期限至2020年12月20日，具有隧道工程专业承包贰级资质。该公司于2004年成立铜绿山采矿项目部，现有职工54人，设立了专职安全管理机构，配备安全管理人员9人，其中3人为专职，公司主要负责人及有关生产安全分管负责人，分别持有相应的安全管理资格证书。
2、温州通业建设工程有限公司（以下简称通业公司），有限责任公司，位于温州市苍南县矾山镇繁荣路90号，法定代表人孙能育，统一社会信用代码91330327741036211P，营业期限为长期，经营范围：供应中式餐及住宿服务，矿山采掘、隧道开挖施工总承包，大型土石方爆破工程、机电设备安装、水利水电工程、房屋建筑工程施工承包，劳务派遣等。
（三）工程承包、分包及施工情况
2017年12月30日，大冶有色金属有限责任公司作为发包方（甲方），铜绿山矿作为执行方，与井巷公司（乙方）签订《铜绿山铜铁矿井下-545m、-605m中段生产采掘工程合同》，甲方将其“铜绿山矿井下-545m、-605m中段生产采掘工程”，以不论采用中深孔空场法或上向水平分层采矿法采矿，不含税采铲矿承包综合单价均为38元/t的承包方式委托给乙方组织施工，作业内容包括采矿作业和巷道掘支作业。合同期限至2018年12月31日。
2017年12月31日，井巷公司（甲方）与通业公司（乙方）签订《铜绿山铜铁矿井下-545m、-605m中段生产采掘工程分包协议》，甲方委托乙方配合施工铜绿山矿井下-545m、-605m中段生产采掘工程，工作内容包括采矿、掘进、支护、井下充填、清淤、设备维修人工等。以包工的方式分包给乙方施工。合同期限至2018年12月31日。
2018年1月1日，铜绿山矿（甲方）与井巷公司铜绿山矿项目部（乙方）签订《非煤矿山外包工程安全管理协议》，甲方将其井下部分采、铲、供、掘、充及其它辅助工程委托乙方。合同期限至2018年12月31日。2018年1月2日，井巷公司（甲方）与通业公司（乙方）签订《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》，甲方将其铜绿山矿采掘工程以包工方式委托乙方。合同期限至2018年12月31日。
(四)事故前采场设计与施工情况
大冶有色设计研究院有限公司2013年12月设计的《-605m中段开拓方案设计采矿方法图》与中国有色工程设计研究总院2004年6月编制的《大冶有色金属公司铜绿山铜铁矿三期工程方案设计》（P71-5.2.1）中涉及的上向水平分层充填法相符。
6017采场采掘施工与铜绿山矿技术科2018年7月21日设计的《6017采场上采设计施工平面图》及安全技术交底要求的采场长度一般为50～80m，宽小于8～0m，空高6m以内相符。
井巷公司铜绿山矿项目部12月份每天7时20分—7时40分召开排班工作会，由项目部负责人或生产负责人主持，项目部管理人员和施工队人员参加，内容包括任务指派、人员分工，安全技术交底和安全注意事项等事宜。经查项目部现场安全确认票，事故前6017采场每天进行了安全确认。
井巷公司《顶板分级管理制度》6.1中“根据井下巷道围岩的稳定性、顶板构造发育程度、设计技术参数以及施工工艺变化等影响顶板安全的因素，将顶板分为三级：一级为稳固顶板，二级为基本稳固顶板，三级为不稳固顶板”；9.2.2中“二级顶板巷道施工设计中必须包含巷道6017采场”，据此确认为二级基本稳固顶板，根据《湖北鑫力井巷有限公司采矿项目部安全制度汇编》第五章第二十条专业性安全检查规定，对-605二分层6017采场顶板进行了安全检查。
经查该项目部12月份采场顶板安全检查表：12月6日项目部技术员方远见等四人对-605m二分层6017采场顶板进行了安全检查，查出采场进口处左帮有明显裂纹，安排潘文书使用7片1.2mX2.4m规格网片和54根管缝式1.8m锚杆，以约0.5mX0.5m间排距，呈梅花形错位布置，进行锚杆支护，同时，靠近下盘采场和接近上盘采场局部岩性较破碎地段进行了锚网支护，该支护符合《锚杆支护技术管理规范》。
通业公司驻井巷公司项目部分别与朱安良、潘文书、李启学3人签订了《劳动合同书》《安全生产告知书》《聘用劳务人员协议书》《职业危害因素告知书》，并经过湖北金格实业发展有限公司铜绿山医院进行了健康体检，结论为正常后录用。3人录用后均经过了厂矿、车间、班组“三级”安全教育培训，并达到规定课时，培训后分别经过各级考试合格后上岗。安全员潘文书持有安全管理人员资格证。
（六）事故现场情况
事故发生地点位于铜绿山矿-605m中段二分段Ⅲ矿体的6017采场，6017采场垂直矿体走向布置，采矿方法为上向水平分层充填法，采场纵深27米，采场平均采宽6.8米，平均采高5.8米，采场暴露面积约183m2；岩石性质为矽卡岩含铜铁矿，采场围岩为矽卡岩和火成岩，岩体中含钙泥质软弱夹层，节理（裂隙）较发育；铜绿山矿把该采场顶板定为二级，顶板采用锚网支护，锚杆成梅花形布置，锚杆为管缝式锚杆（长1.6～2m），网度1m×1m；采场爆破采用控制爆破技术，顶板比较平整，并形成较规则的拱形；采场通风方式采用局扇压入式通风。
该采场于2018年12月16日上采完成，于17日投入铲矿作业，采场残余矿量约三分之一，发生冒顶区域位于残余矿堆上方，矿堆顶距顶板高约2.2米。
（七）事故前监管情况
1、大冶市政府监管情况。2018年，大冶市委、市政府主要领导和分管领导在五一、十一和汛期等节假日和重要时段对该矿及尾矿库进行了巡查，先后于4月4日、4月5日、6月4日、6月26日，4次对铜绿山矿安全生产情况进行了专项检查。其中，6月26日原市委书记李修武深入铜绿山矿-245m中段，亲自检查督办该中段隐患整改工作，并提出实施国有矿山监管驻派制度，向社会招录一批安全专家，常驻国有矿山抓安全监管，使监管工作无死角、全覆盖。
2、大冶市安监局监管情况。根据大冶市政府批准的2018年度执法工作计划，大冶市安监局四中队应检查3次，实际到铜绿山矿及尾矿库检查、巡查51次（井下17次，地面车间4次，尾矿库18次，南北坑防治水工程12次），下达整改指令书25份，复查意见书23份，查出隐患152条，整改完成146条，责令部分区域停产2次，立案3起，总计处罚6.6万元。事故前最近一次到铜绿山矿下井检查是12月18日，发现该矿-485m中段9311采场回采矿柱安全技术交底无针对性，破碎地段顶板支护等级过低，责令该矿停止了9311采场的出矿作业，并要求该矿加强顶板管理，严防冒顶事故。每次检查时专家对查出的隐患出具专家意见，大冶市安监局根据专家意见下达责令整改指令书，督促企业限期整改，同时，要求企业负责人落实下井带班排查隐患和实行包保。
3、铜绿山矿管理情况。该矿与井巷公司签订了安全生产管理协议，约定“集团公司所属单位之间的外包工程由承包单位负责外包工程安全生产主体责任，属地单位负安全生产监督管理责任”。具体为，井巷公司负责本公司职工的安全教育培训和“三项人员”的持证上岗，督促职工遵守矿方的安全规章，开展隐患排查治理、配备劳动防护用品、编制施工方案等；铜绿山矿负责监督项目部落实隐患排查、安全教育培训及施工现场的检查等。
二、事故经过和应急救援处置情况
（三）事故善后工作情况。事故发生后，大冶市政府迅速成立了由市委政法委牵头的事故善后处置工作小组，司法部门参与调解。大冶有色金属有限责任公司组织井巷公司、铜绿山矿成立工作专班，积极做好死者家属善后赔偿协商事宜，3名死者家属均得到抚慰和赔偿，没有出现上访上诉现象，社会舆论平稳。
（四）事故造成人员伤亡和直接经济损失情况。本次事故造成朱安良、潘文书、李启学3人死亡。事故造成直接经济损失310.98元。
三、事故原因
（一）直接原因
事故发生之前现场作业人员进行了“撬毛”和“敲帮问顶”等浮石处理和顶板安全检查工作，但冒落体长约7米、宽约3米、最厚部位约1米，冒落体的体积为7m×3m×1m（最大值），重约70t。受二组结构面将岩体切割成隐蔽的危险岩块，二组结构面走向与井巷轴向一致，倾角较小，与人工开拓顶板形成三角形岩块，小于采场横断面，并且结构面为微隐节理裂隙，其规模小，连续性差，包含在岩块内，按现有设计和开采技术水平规定所采用的手段难以察觉，具有隐蔽性和不可预见性。
（二）管理原因
1、铜绿山矿、井巷公司和通业公司对顶板事故危害性认识不足。事发采场底板为一级顶板，对顶板可能带来的严重危害性认识不足，没有采取有效措施严格控制采场同时作业人数，减少突发情况下人员伤亡。
2、铜绿山矿、井巷公司和通业公司消除顶板隐患的措施单一。对顶板治理工作重视不够，消除顶板隐患的措施单一；在编制采场设计时，没有根据矿山实际，积极采取更加安全的支护方式或采矿方法来降低顶板突发冒落造成的伤害。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定：大冶有色铜绿山矿“12·21”较大冒顶事故是一起生产安全责任事故。
（一）免于追究责任的人员（3人）
1、潘文书，男，51岁，通业公司驻井巷公司项目部值班队长。作为现场的值班队长和安全员，对一级顶板的严重危害性认识不足，没有严格控制采场同时作业人数，对事故负有管理责任。鉴于本人已在事故中死亡，责任免予追究。
2、朱安良，男，55岁，通业公司驻井巷公司项目部支喷工。对作业现场存在的安全隐患认识不到位，在一级顶板下进行排险作业站位不当，对事故负有责任。鉴于本人已在事故中死亡，责任免予追究。
3、李启学，男，55岁，通业公司驻井巷公司项目部铲车工。作为撬毛作业现场监护人员，自我保护意识差，在一级顶板下进行排险作业站位不当，对事故负有责任。鉴于本人已在事故中死亡，责任免予追究。
（二）给予行政处罚的人员和单位（6个）
1、李显元，男，46岁，中共党员，原大冶有色铜绿山矿矿长。该矿安全生产第一责任人，负责该矿的全面管理工作。任职期间对顶板事故危害性认识不足，没有严格控制采场同时作业人数；满足于落实了设计中的锚网支护措施要求，消除一级顶板隐患的措施单一，防范不力，对事故负重要领导责任，由黄石市应急管理局依法给予行政罚款。
2、鲁超峰，男，51岁，中共党员，井巷公司董事长。该公司安全生产第一责任人，负责该公司的全面管理工作。任职期间对承包的铜绿山矿采矿项目一级顶板的严重危害性认识不足，没有严格控制采场同时作业人数；未结合实际对采场参数或支护方式等方面进行优化，未采取积极有效的现场顶板管理措施，对事故负重要领导责任，由黄石市应急管理局依法给予行政罚款。
3、高希建，男，42岁，中共党员，通业公司驻井巷公司项目部项目经理。受通业公司委派，负责项目部全面管理工作。作为该项目部安全第一责任人，任职期间对一级顶板的严重危害性认识不足，没有严格控制采场同时作业人数，未组织采取有效的安全技术措施管理顶板，对事故发生负主要领导责任。由黄石市应急管理局依法给予行政罚款。
4、大冶有色铜绿山矿，未认真落实《中华人民共和国安全生产法》规定的企业主体职责，对顶板治理工作重视不够，满足于落实了设计中的锚网支护措施要求，措施单一；在编制采场设计时，没有根据矿山实际，积极采取更加安全的支护方式或采矿方法来降低顶板冒落造成的伤害。对本次事故负有责任。由黄石市应急管理局依法给予行政罚款。
5、井巷公司，未认真落实《中华人民共和国安全生产法》规定的企业主体职责，对一级顶板可能带来的严重危害性认识不足，未严格控制采场同时作业人数，未采取有效的技术、管理措施消除事故隐患。对本次事故负有责任。由黄石市应急管理局依法给予行政罚款。
6、通业公司，未认真落实《中华人民共和国安全生产法》规定的企业主体职责，对下属项目部顶板管理指导教育不够，致使派驻鑫力井巷有限公司劳务人员错误判断一级顶板可能带来的严重危害性，未能采取措施控制采场同时作业人数。对本次事故负有责任。由黄石市应急管理局依法给予行政罚款。
（三）责成企业给予行政处理的人员（6人）
1、刘杰，男，49岁，中共党员，大冶有色铜绿山矿安全副矿长。该矿安全分管负责人，任职期间未督促外来施工单位严格控制一级顶板的现场同时作业人数；满足于落实了设计中的锚网支护措施要求，未积极结合实际改善采场安全环境，对事故负主要领导责任，由大冶有色金属有限责任公司根据公司管理规定给予处理。
2、牛雄，男，48岁，中共党员，井巷公司安全、技术副总经理。该公司技术及安全分管负责人，任职期间对承包的铜绿山矿采矿项目一级顶板的严重危害性认识不足，未严格控制一级顶板的现场同时作业人数，现场管理不力；未结合实际对采场参数或支护方式等方面进行优化，未采取积极有效的顶板管理措施，对事故负主要领导责任。由大冶有色金属有限责任公司根据公司管理规定给予处理。
3、魏立辉，男，41岁，中共党员，井巷公司驻铜绿山采矿项目部经理。该项目部安全第一责任人，负责该项目部全面管理工作，任职期间对一级顶板的严重危害性认识不足，没有严格控制采场同时作业人数，未组织采取有效的安全技术措施管理顶板，对事故发生负主要领导责任。由湖北鑫力井巷有限公司根据公司管理规定给予处理。
4、陈建锋，男，43岁，中共党员，井巷公司驻铜绿山采矿项目部经理助理。负责该项目部安全生产工作，任职期间对一级顶板的严重危害性认识不足，没有严格控制采场同时作业人数，未组织采取有效的安全技术措施管理顶板，对事故发生负主要领导责任。由湖北鑫力井巷有限公司根据公司管理规定给予处理。
5、刘恒建，男，49岁，通业公司驻井巷公司铜绿山采矿项目部采矿队队长。负责该项目部采矿工作，任职期间对一级顶板的严重危害性认识不足，没有严格控制采场同时作业人数，对事故发生负主要领导责任。由温州通业建设工程有限公司根据公司管理规定给予处理。
6、徐喜，男，40岁，中共党员，大冶有色铜绿山矿技术科副科长。该矿生产技术负责人，任职期间对本单位一级顶板危害性认识不足，隐患治理预见性不强，在组织编制采场设计时，未根据采场实际积极采取更加安全的支护方式或采矿方法等技术措施，对事故发生负主要领导责任。由大冶有色金属有限责任公司铜绿山铜铁矿根据公司管理规定给予处理。
（四）其他处理情况（3个）
1、责成大冶有色金属有限责任公司向黄石市人民政府作深刻检查；
2、责成大冶市应急管理局向大冶市人民政府作深刻检查；
3、责成大冶市人民政府向黄石市人民政府作深刻检查。
五、事故防范和整改措施
（一）严格落实企业主体责任。一是大冶有色金属有限责任公司铜绿山铜铁矿要严格落实企业主体责任，以查改顶板、通风、提升、透水、超能力生产等方面隐患为重点，加大安全投入，加强技术指导，提升矿山安全管理能力，推广应用先进采矿方法和工艺，提升大冶有色金属集团控股有限公司控股或参股矿山安全生产整体水平。二是铜绿山矿、井巷公司要进一步加强主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员和从业人员的安全技术技能培训考核工作，增强其安全防范意识。进一步规范安全生产管理机构建设及专业技术人员配备，依法依规建立健全各项规章制度、各工种操作规程和主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员、部门、岗位安全生产责任制。