2015年3月11日21时30分,位于黄石大冶市的大冶有色金属有限责任公司(以下简称大冶有色)铜山口铜矿井下-160m中段北沿523采场溜矿井-127m井口发生一起高处坠落事故,事故造成4人死亡,1人受伤,直接经济损失397.6万元。
一、基本情况
(一)事故情况
2015年3月11日21时30分,大冶有色铜山口铜矿井下-160m中段北沿523采场溜矿井-127m井内发生一起事故,造成4人死亡,1人受伤。4名死者为:
1、杜勇庆,男,35岁,河南省安阳市龙安区马投涧乡老河沟村南大街人,邯郸金泰铜山口铜矿项目部安装班班长;
2、陈艳清,男,28岁,河南省安阳市龙安区马投涧乡陈贺驼村西场片人,邯郸金泰铜山口铜矿项目部安装班安装工;
3、马风波,男,38岁,邯郸市涉县偏店乡偏店村12组人,邯郸金泰铜山口铜矿项目部安装班安装工;
4、陈林江,男,49岁,邯郸市大名县红庙乡闫庙村8组人,邯郸金泰铜山口铜矿项目部安装班安装工;
另外,伤者为池志红,男,40岁,邯郸市复兴区三片工人村人,邯郸金泰铜山口铜矿项目部安装班安装工。
(二)事故单位情况
事故单位为邯郸市金泰建筑安装有限公司(以下简称邯郸金泰)。该公司法定代表人、总经理安振茂,2011年10月19日取得邯郸市工商行政管理局核发的《企业法人营业执照》,注册号为130400000006053,公司住所在邯郸市丛台区沁河北路24号,营业期限为2002年10月10日至2017年10月9日。主要经营范围为房屋建筑工程施工总承包三级、钢结构工程专业承包三级、机电设备安装。2015年1月12日取得河北省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》,许可证编号为(冀)JZ安许证字[2009]003827-1/2,许可范围为建筑施工,有效期至2018年1月12日截止。该公司持有邯郸市建设局核发的房屋建筑工程施工总承包叁级资质证书,承包范围为房屋建筑工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、机电设备安装专业承包叁级。2015年3月1日,该公司总经理安振茂签发《项目经理委任书》,委任段鹏飞为大冶有色铜山口铜矿深部开采-100m至-160m中段开拓工程项目部(以下简称邯郸金泰铜山口铜矿项目部)负责人。
1、中国华冶科工集团有限公司及所属单位情况
中国华冶科工集团有限公司(以下简称中国华冶):属中国冶金科工集团公司全资子公司,2014年4月22日取得北京市工商行政管理局核发的《企业法人营业执照》,注册号为130400100001072,住所在北京市北京经济技术开发区康定街1号1幢B2座,营业期限为2008年09月18日至长期,法定代表人周志军,主要经营范围为铅锌原矿开采;施工总承包、专业承包、劳务分包;工程勘察设计等。2014年6月12日取得北京市安监局核发的《安全生产许可证》,许可证编号为(京)FM安许证字[2014]023号,许可范围为全国非金属矿山采掘施工作业,有效期至2017年6月13日。2014年10月14日取得中华人民共和国住房和城乡建设部核发的《建筑业企业资质证书》,证书编号为D111025689,资质等级为矿山工程施工总承包特级,有效期至2019年10月14日。该公司持有中华人民共和国住房和城乡建设部核发的工程设计资质证书,资质等级为冶金行业(金属冶炼工程、冶金矿山工程)专业甲级。
中国华冶湖北分公司:属中国华冶的分公司,负责中南区域业务,以矿山建设为主业。2014年6月23日取得鄂州市工商行政管理局核发的《企业法人营业执照》,注册号为420700000061238,住所在鄂州市泽林镇泽林街,营业期限为长期,公司为有限责任公司分公司,负责人郭建清。该分公司依法在鄂州市登记注册,具有在中国华冶经营范围内自主经营的权利,可以自主签订工程专业分包合同。2015年3月3日,中国华冶聘任刘国伟为湖北分公司经理;2014年8月12日,中国华冶湖北分公司聘任吴键为铜山口铜矿项目部(以下简称中国华冶铜山口铜矿项目部)经理。
2、大冶有色金属有限责任公司及所属单位情况
大冶有色金属有限责任公司(以下简称大冶有色):属大冶有色金属集团控股有限公司全资子公司,法定代表人张麟,总经理翟保金。2014年6月5日取得湖北省工商行政管理局核发的《企业营业执照》,注册号为420200010010183,住所在黄石市下陆区下陆大道115号,营业期限为2005年3月31日至2031年9月20日,公司类型:有限责任公司(台港澳与境外合资),主要经营范围为铜矿、铁矿、硫矿等矿产品的采选、有色金属产品的冶炼、压延加工、金银制品加工等。
(四)大冶有色铜山口铜矿深部开采工程承包、分包情况
2014年12月4日,大冶有色作为发包人,与承包人中国华冶签订《大冶有色金属有限责任公司铜山口铜矿深部开采—-100m、-160m中段开拓工程施工合同书》,将铜山口铜矿深部开采-100m、-160m中段开拓工程承包给中国华冶;2015年1月29日大冶有色铜山口铜矿与中国华冶签订了《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》。
2014年12月10日,中国华冶作为发包人,与邯郸金泰签订《施工协议》(矿山专业)和《安全协议书》,将其承包工程中的大冶有色铜山口铜矿-100m北沿变电所安装、-100m北沿充填管路安装、-160m北沿采区风水管路安装、-160m北沿动力、照明电缆安装、-160m中段铺轨架线等工程分包给邯郸金泰。
经调查,双方签订《施工协议》符合国家有关法律规定。
(五)井下安全防护平台设计、建设、拆除情况
2014年12月上旬,中国华冶铜山口铜矿项目部编制《大冶有色金属有限责任公司铜山口铜矿-160m中段开拓工程斗井安装安全专项方案》,该《方案》由项目部技术员杨勇编制,副总工程师付政强审核,总工程师叶超批准,并报经铜山口铜矿安环部主任赵茂辅、基建办主任柯美发、坑采车间副主任陈明签字同意后实施。斗井安装是《大冶有色金属有限责任公司铜山口铜矿深部开采—-100m、-160m中段开拓工程施工合同书》中的部分工程。为保证安全顺利完成斗井安装,安装前需在斗井-142M和-127M水平搭设安全防护平台,对井口进行临时封闭,以确保在斗井下部作业人员、机具的安全。
《斗井安装安全专项方案》对安全防护平台建设进行了专项设计,按照设计要求,安全防护平台采用四根11#矿用工字钢作主梁,梁头放置在斗井两端,梁头位置渣石清理干净找平,然后在工字钢梁上铺设竹条板将斗井封闭,采用8#铁丝将竹条板与工字钢梁绑扎,固定牢靠。斗井安装完工后,最后对安全防护平台进行拆除。
事故发生后,调查组现场勘查发现,安全防护平台搭建时,没有按照设计要求施工,只用了两根11#矿用工字钢作为托梁,分左、右纵向平行搭设。其中,左侧托梁的前端头搭设于对面垂直井壁上的一向外凸出点处,端头搭搁长度约100mm;右侧托梁的前端头搭设于前方垂直井壁稍有凸出的倾斜坡面处,基本没有有效的支撑,状态极不稳固。事故发生时该托梁前端头沿井壁自上而下滑脱,井壁上可见明显的向下滑脱擦痕。
二、事故发生经过和应急救援情况
(一)事故发生经过
2015年3月初,中国华冶铜山口铜矿项目部编制了北沿-160m523采场斗井防护平台拆除《施工安全技术交底》,由该项目部技术员杨勇作为交底人、安全员曹晓杰作为监交人,于3月10日组织邯郸金泰铜山口铜矿项目部安装施工人员杜勇庆、马风波、池志红、陈林江、陈艳清、陈偷群六人进行了安全技术交底。
2015年3月11日中午,中国华冶铜山口铜矿项目部分管安全生产的副经理占大清向邯郸金泰铜山口铜矿项目部安装班班长杜勇庆布置工作任务,安排安装班下午拆除523溜矿井-127m、-142m井口安全平台。13时,杜勇庆向邯郸金泰铜山口铜矿项目部安装队长闫泽川汇报。闫泽川同意杜勇庆所在班下午4点进行拆除施工,并强调了安全注意事项。当班安装班下井从事拆除作业的人员为班长杜勇庆、安装工陈艳清、马风波、池志红、陈林江、陈偷群共6人。在入井途中,杜勇庆强调要先检查作业点周边顶、帮是否有松动石头,敲帮问顶后再进行拆除施工。
(二)应急救援情况
三、事故原因和性质认定
(一)直接原因
溜矿井井口安全防护平台没有按照设计要求施工,防护平台搭建不稳固,拆除防护平台作业人员违章冒险施工作业,多人同时在平台上搬移大石块,平台承受荷载较大,加上搬移大块石块作业时产生冲击性动压作用,导致溜矿井井口右侧支撑防护平台的一根工字钢托梁前端从井壁滑脱,造成防护平台失去支托急剧倾斜坍塌,作业人员未系挂安全带,违章操作,致使在安全防护平台面上作业人员5人坠落井底。
事故直接原因分析:
1、井口安全防护平台没有按照设计要求建设施工。发生事故的-160m中段北沿523采场溜矿井-127m溜矿井口安全防护平台,设计为四根11#矿用工字钢托梁平行平面支设,而实际施工时只搭设了两根工字钢托梁。由于井口一侧井壁在掘进施工时未设井沿平台,在搭设该处井口安全防护平台时,承重托梁一端没有稳固的搭搁支承点,也未开凿支撑孔槽,均搭搁于垂直井壁的凸点处。其中左侧托梁搭搁于井壁凸出支承点上,井壁凸出宽度约100mm,搭搁状态相对稳固;右侧托梁搭搁于垂直井壁处稍有凸出的斜突面处,搭搁状态极不稳固。
2、拆除井口安全防护平台作业人员没有系挂安全带,违章冒险施工作业。拆除-127m井口防护平台当班作业人员缺乏基本的安全防护意识,违反《大冶有色金属有限责任公司铜山口铜矿-160m中段开拓工程斗井安装安全专项方案》第三条第11款“拆除斗井护栏时,拆除人员必须系好安全带”,以及北沿-160m523采场斗井防护平台拆除《施工安全技术交底》第17条“拆除平台时,拆除人员必须将安全带、安全绳系到上部横梁或外部锚杆上”的规定,拆除施工过程中,6名作业人员都没有系挂安全带,违章冒险作业,以致在井口防护平台突然坍塌时,因没有个人安全保护措施而坠落井下。
(二)管理原因
1、邯郸金泰(铜山口铜矿项目部):安全生产主体责任落实不到位,安全生产教育培训不扎实,针对性、有效性不强。现场作业人员安全意识薄弱,没有按照设计要求搭建平台,没有系挂安全带违章作业,缺乏基本的自我安全保护常识。现场生产安全管理不到位,对施工人员没有按设计要求搭建安全防护平台的问题,没有认真检查、及时发现、及时纠正。现场生产安全督促不力,对拆除防护平台的施工作业人员没有系挂安全带、违章作业的行为没有及时制止。
2、中国华冶湖北分公司铜山口铜矿项目部:安全教育培训和安全检查落实不到位;对外包施工队伍的安全管理不到位,以包代管;项目部领导层安全责任意识不强,隐患排查不及时,技术管理人员对安全防护平台施工质量验收把关不严。
3、中国华冶湖北分公司:主体责任落实不到位,安全检查不到位,安全教育培训不到位。对专业分包队伍安全生产条件审查不严,督促检查落实不到位。
4、中国华冶:安全生产管理责任落实不到位,安全督查不到位,对分公司安全管理人员安全教育培训不到位。
5、大冶有色铜山口铜矿:对外包建设工程项目安全生产监管不严,隐患排查不到位;安全技术交底针对性不强;对外包建设工程项目危险辨识和风险防范措施落实不力,没有严格督促外包建设工程项目作业人员按照安全措施、操作规程、技术规范的规定进行作业,外委作业细节安全监管缺失,没有采取有效措施杜绝不安全行为的发生。没有深刻汲取去年较大事故的教训,履行安全生产责任不力。
6、大冶有色:对矿山建设工程安全监管不到位,发包单位与承包单位的安全责任不够具体,签订的安全生产管理协议约束力不强;没有认真执行和落实《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》等规定;对所属矿山安全工作抓得不严、不实,安全监督管理机制、手段和方式不够健全;事故隐患排查不彻底,没有采取切实有效的防范措施。没有深刻汲取去年较大事故的教训,防范措施不力。
7、黄石市安监局:督促大冶有色铜山口铜矿落实安全生产责任不力,监督大冶有色铜山口铜矿落实事故隐患排查整改工作不细致。对大冶有色铜山口铜矿多次发生生产安全事故、外包工程连续两年发生较大事故的问题重视不够,监管对策针对性不强。督促企业汲取事故教训力度不大,督促企业整改的效果不明显。
(四)事故性质认定
经事故调查组调查分析,认定大冶有色铜山口铜矿“3.11”较大高处坠落事故是一起生产安全责任事故。