房颤是一种常见的心律失常，可导致心脏排血量降低、血流瘀滞、心房扩大等问题，不仅影响患者生活质量，严重者还可发生血栓、心衰甚至脑卒中。目前临床对于房颤的治疗手段包括药物治疗、消融术治疗以及消融术与药物联合治疗等。然而，传统抗心律失常药物耐受性一般，房颤的消融术治疗有一定复发率，亟需新的治疗策略以减少房颤术后复发。
近日在上海举行的“2023中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会华夏医学心律失常与心电医学论坛暨第十七届全国心律失常与心电学新进展研讨会”上，本报对话同济大学附属东方医院杨兵教授、上海交通大学医学院附属新华医院王群山教授，就房颤的综合管理、如何降低消融术后房颤复发率以及术后用药策略等热点话题作深入交流，现本报整理如下。
发病情况不容乐观
做好房颤的综合管理是关键
杨兵教授介绍，房颤在我国的发病情况不容乐观。最新的流行病学调查发现，在普通人群中房颤的标化患病率达到了1.6%，这是一个“非常恐怖”的数据，也就是按照中国14亿人口算的话，有1,800万左右的房颤病人。
杨兵教授接受采访
“随着老龄化进程的加速，预计将来房颤的发病率会持续攀升。”对于如何管理与治疗房颤患者这一问题，杨兵教授认为，临床的关键首先应对患者进行评估，包括症状评估、卒中风险评估、出血风险评估，对卒中风险高的患者进行抗凝或左心耳封堵术的干预。杨兵教授强调，现有研究证实，左心耳是房颤患者血栓形成的主要部位，只要把左心耳封堵住，房颤的卒中是可防的。
对于房颤患者的症状管理，杨兵教授指出，首先可以采用抗心律失常药物，减轻房颤症状。其次还可以通过导管消融、传导束起搏等手段，解决药物治疗难以解决的心率快的问题。治疗的同时，还要注意房颤患者的合并症管理。房颤易合并高血压、糖尿病、冠心病、心衰等疾病，治疗房颤时也要对这些共病进行干预。
杨兵教授总结到：“房颤的综合管理，即卒中预防+症状管理+共病管理，做好综合管理就能大大降低卒中风险，改善患者生活质量。”
复发风险和管控措施
目前房颤的治疗手段主要包括药物治疗、心房除颤、射频消融术等。王群山教授介绍，在药物治疗方面，传统抗心律失常药物需长期服用，副作用明显，治疗成功率不高。例如，β受体阻滞剂可通过降低窦房结和房室结细胞的节律性，进而减慢心率，治疗快速性心律失常。然而，如果患者的心率恢复正常，继续使用β受体阻滞剂维持窦律，可能导致缓慢性心律失常的出现。除此之外，一些抗心律失常药物还存在心脏外毒副作用。例如，广泛使用的胺碘酮，长期服用可能出现肺毒性、甲状腺毒性、胃肠道和肝毒性等副作用。毒副作用还会造成患者生活质量下降，导致服药依从性的下降，不利于心律失常的控制。
王群山教授接受采访
近年来，导管射频消融技术日趋成熟，作为房颤的根治性治疗手段，在房颤治疗中占据重要地位。针对持续性房颤或长程持续性房颤，导管消融术有新的进展，Marshall静脉无水酒精化学消融术，大幅提高了房颤治疗成功率。此外，消融联合左心耳封堵的一站式手术，可在一次手术中完成两项治疗，达到恢复窦律和预防血栓脱落的双重目的。
尽管如此，房颤射频消融术后依旧存在复发风险。术后3~12个月的复发为早期复发，发生率高达25%~40%，术后1~5年的复发为晚期复发，单次消融后晚期复发率为11%~29%，重复消融后晚期复发率7%~24%。
针对消融术后复发的情况，王群山教授指出，房颤术后复发是多因素综合作用的结果，需根据患者的具体情况进行全面的评估和治疗。一般来说，导管消融术有2-3月的空白期，在此期间心房重构并不稳定，因此空白期内出现的心律失常并不意味手术的失败以及长期的复发，需在此期间密切观察患者的病情和心率，适当采用药物治疗帮助患者度过空白期。
对于术后长期出现复发的患者，首先要通过三维导航指导下的射频消融、冷冻球囊消融等高效消融手段，安全有效地实现肺静脉的持久隔离；第二，在精益求精做好每一次消融术的基础上，还要加强对患者生活方式的管理，比如用积极的生活方式引导肥胖患者减重、纠正睡眠呼吸暂停综合征、控制血糖血压等，对可能有危险因素的患者进行早期筛查，尽早进行干预，这对于降低房颤患者术后复发至关重要。第三，随着临床认识的加深，目前越来越多的共识认为房颤术后复发并不是一个可怕的问题，对于部分复发的患者，还可以再次接受导管消融术。
参松养心胶囊为降低术后房颤复发
提供优化的用药方案
关于射频消融术后用药，王群山教授指出，抗心律失常药物在房颤治疗中是一个基础环节，应与消融术相互结合，取两者之长。在导管消融术后空白期，采用抗心律失常药物可以改善房颤的症状，降低房颤发作的负荷，提升患者生活质量。然而，长期应用也会面临一系列问题，比如抗心律失常药物自身具有的毒副作用，多种药物间的相互作用等，影响了长期用药的安全性。
针对目前消融术后传统抗心律药物耐受性差的现状，王群山教授指出，以参松养心胶囊为代表的中成药是近些年来该领域的研究亮点，为房颤射频消融术后维持窦律提供了新的解决途径。杨兵教授表示，参松养心胶囊是非常出色的“调律”药，既往有多项循证研究表明其对于室性心律失常和房性心律失常都具有明显的改善作用，且安全性高，可长期应用维持窦律。
大型多中心、随机、双盲对照临床研究显示，参松养心胶囊治疗非器质性室早与器质性室早，疗效优于安慰剂和美西律；治疗缓慢性心律失常可提高缓慢心率7.15次/分；治疗阵发性房颤，参松养心胶囊维持窦律的疗效与普罗帕酮相当，且具有更好的安全性。基于这项研究结果，参松养心胶囊被写入《心房颤动:目前的认识和治疗建议(2021)》中，根据其推荐，对于阵发性房颤患者,可单独使用参松养心胶囊维持窦律。
王群山教授表示，该项目研究结果喜人，坚定了临床医师选择中医药的信心，为广大房颤患者带来了更多治疗选择。杨兵教授表示，期待这一研究结果的正式公布，它将有力推动我国中医药在房颤领域的发展，未来研究结果在临床的应用也将使更多患者获益。
房颤在我国的患病率逐年上升，严重威胁居民健康，为患者、家庭和社会带来严重的疾病负担。杨兵教授指出，射频消融术作为目前治疗房颤的有效方法之一，已经越来越受到广大患者的接受和认可。但同时，针对房颤射频消融术后复发等问题，药物治疗依然是房颤临床治疗的重要手段，应在射频消融术后，对患者采用合适的抗心律失常药物干预，维持窦律。
参松养心胶囊维持窦律安全性高，可降低消融术后复发风险，为临床治疗提供了全新思路。杨兵教授表示，“期待越来越多像参松养心胶囊这样优秀的中成药出现，开展高质量循证研究，使中医药的科学性得到更充分的体现和更广泛的认同，从而得以推广和普及，加快循证中医药学发展步伐和中医药标准化、国际化进程，为全球患者带来福音。”