开通VIP，畅享免费电子书等14项超值服
首页
好书
留言交流
下载APP
联系客服
2023.01.09河南
房颤合并其他心律失常心电图！
心房颤动，其心电图最主要特点是P波消失，代之以一系列形态各异、大小不同、间隔不等的f波。心房颤动在合并其他心律失常时，因P波消失，故对那些依P波的情况及P波与QRS波群的关系来辨别的心电图，诊断有时变得比较困难。以下主要针对该部分心电图做一讨论。
临床上，室内差异性传导除见于（发生较早的）房性期前收缩外，也常见于心房颤动心电图中。相近下传心室的两次激动，后一次激动可因遭遇前一次激动的不应期而发生室内差异性传导。此“提前出现”且宽大畸形的QRS有时难与室性早搏鉴别（图7-1、2），两者鉴别参见表7-1。
房颤中的交界性逸博
在窦性心律的情况下，交界性逸搏是依形态呈室上性的QRS波群在长间歇后出现，及其前P波来诊断。而在房颤时这些特征都不存在了：心电图中P波消失了，RR间期忽长忽短。长RR间期后可以有交界性逸搏出现，但长RR间期后的QRS波群亦可能是房颤f波下传的。因此在伴有长RR间期的房颤心电图中，如何识别交界性逸搏，成了困扰人们的一个话题。
房颤时，心电图如果同时存有以下两种情况，交界性逸搏的可能性将大大增加：
①长RR后的QRS形态呈室上性但与其他QRS形态略有差异（图7-6）；
②连续出现长RR间期（1.0～1.5s）且RR间距相等（图7-7）。后者可考虑为交界性逸搏心律。
房颤中的室性逸博
房颤伴室性逸博心电图上很少见。其心电图表现为在长RR间期后出现宽大畸形的QRS波群，逸博间期一般＞1.50s（即频率＜40次/分）。房颤伴室性逸博有时需要与房颤伴4相束支阻滞相鉴别。
合并一度房室传导阻滞
房颤时f波大小不等且频率快速，多在交界区产生隐匿性房室传导，对下一次激动的下传产生影响，故f-R间期不固定且无正常高限。因此，心电图对房颤合并一度房室传导阻滞无法作出诊断。
合并二度房室传导阻滞
房颤时RR间期忽长忽短，RR间期如果过长，其间是否存在心室漏搏即房颤合并二度房室传导阻滞，这是困扰人们的另一个话题。
窦性心律中二度房室传导阻滞的诊断是依据部分P波后无下传的QRS波群。而在房颤时P波被f波取代，f波因频率太快，受生理不应期影响多数不能下传心室。因此心房颤动时，心电图失去了二度房室阻滞的诊断依据。只是在出现“过长的”RR间期时，主观的考虑其中可能存在心室漏搏即房颤合并二度房室阻滞。
合并三度房室传导阻滞
心电图对房颤合并三度房室传导阻滞的诊断是较为确定的。此时所有的f波均不能下传心室，心室由阻滞区下方潜在起搏点激动和控制。
心电图表现为：在f波清晰的心房颤动中，心室率缓慢而节律匀齐。心室激动呈交界性逸搏心律或室性逸搏心律。前者QRS波群形态呈室上性，频率一般在40～60次/分之间（图7-8）；后者QRS波群宽大畸形，频率在20～40次/分之间。
心房颤动伴交界性期前收缩及交界性心动过速
但多因无P波帮助，故常常难以鉴别。除非提前的QRS波群同时有轻微的形态差异。
心房颤动伴束支阻滞
房颤伴束支阻滞，在房颤心室率不快且QRS形态呈典型束支阻滞图形改变时，心电图不难鉴别。在房颤伴快速心室率时，若同时合并束支阻滞，心电图则表现呈宽QRS心动过速。
心房颤动伴预激综合征
心房颤动伴预激综合征又称预激综合征合并心房颤动，心电图多表现为频率快速且节律不齐的宽QRS心动过速，需要注意与室性心动过速鉴别。
更多精彩内容，点击获取：
房颤如何管理，这些要点总结好了！
《2020年欧洲心脏病学会房颤管理指南》指出，房颤综合管理适合所有房颤患者（ⅡaB级），需要建立一个统一的患者个体化照护路径，并提出了简易的实施路径——房颤优化护理（ABC）方案。
“A”是抗凝和卒中预防（AnticoagulationandAvoidstroke）。
“B”是更好的症状管理（Bettersymptommanagement），包括：
①评估症状、生活质量（QoL）和患者的偏好；
②优化心率控制；
③考虑一种控制节律的策略（同步电复律、抗心律失常药物、经皮导管或外科消融）。
“C”是优化合并症和心血管危险因素管理（CardiovascularandComorbidityoptimization）。
应用抗心律失常药物，尤其是胺碘酮，晕厥、跌倒导致的损伤发生率较高。
地高辛可能有助于控制心率，但因增加死亡风险而应用受限。
在应用地高辛时，要确保血清地高辛浓度＜1.2ng/ml。
出血风险评分高的患者，并非抗凝的禁忌证，因为出血风险高的患者，卒中风险也高。但要全面评估可调节的出血危险因素，并予以纠正。
对于需要接受双联抗血小板治疗和口服抗凝药的患者，双联抗血小板治疗疗程应尽可能缩短。
对于放冠脉支架的患者，目前建议用新型口服抗凝药+氯吡格雷，在恰当的情况下尽早停用氯吡格雷。
高龄房颤患者的卒中、出血、死亡风险都高于相对年轻的患者。
预防卒中是房颤管理的关键，新型抗凝药相对于华法林有优势。
大规模随机对照研究表明，有跌倒史或跌倒风险，并不会削弱新型抗凝药相对于华法林在疗效和安全性方面的优势。
物理治疗师可帮助找出避免跌倒的方法，加强力量训练和平衡很关键。
为了降低卒中风险，要避免抗凝药物应用不足。药剂师有助于评估药物之间的相互作用和确定恰当的用量。
表高龄非瓣膜性房颤患者中新型口服抗凝药的剂量调整策略
对于不能耐受口服抗凝药的患者，左心耳封堵是新型口服抗凝药的一种替代选择。
作者指出，高龄房颤患者中卒中一级预防措施的依从率较低，因此医患共同制定治疗决策非常重要。
明确治疗目标、确定什么更重要，是选择符合患者需求的合理治疗策略的关键，包括讨论不良反应、出血风险，将风险/获益比缩小。