甲方（遗赠人）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿（写明姓名、住址）
乙方（受赠人）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿（写明姓名、住址）
甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下：
（一）甲方所有的＿＿＿＿＿＿＿＿＿（写明遗赠财产的基本情况），在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿（写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证）。
（二）乙方应于每月＿＿＿＿＿＿＿＿＿日前给付甲方生活费＿＿＿＿＿＿＿＿＿元，医疗补助费＿＿＿＿＿＿＿＿＿元（可以约定其他费用）。
（四）甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回；甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。
（五）乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续＿＿＿＿＿＿＿＿＿月不给付费用的，甲方有权终止协议。
（六）本协议自＿＿＿＿＿＿＿＿＿日起生效（可以写自公证之日起生效）。本协议一式两份，双方各执一份。
甲方（签章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
乙方（签章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日
甲方（遗赠人）：________身份证号：________
乙方（受赠人）：________身份证号：________
（一）所赠与的房产座落于________，建筑面积________平方米。
（二）赠与房屋的土地使用证证号为________。
第二条乙方应在甲方去世后_________日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。
第三条甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。
第四条本协议为双方真实意思表示，甲方去世后，所赠房屋归乙方所有。
第五条本协议自_________日起生效（可以写自公证之日起生效）。本协议一式两份，双方各执一份。
甲方（签章）：_________乙方（签章）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
遗赠协议的有效期，如果协议中有约定的，按照约定实行；没有约定的，一般认为一直有效。受遗赠人应当在知道受遗赠后六十日内，作出接受或者放弃受遗赠的表示；到期没有表示，视为放弃受遗赠。
受遗赠人应当在知道受遗赠后六十日内，作出接受或者放弃受遗赠的表示；到期没有表示的，视为放弃受遗赠。