*一、广州市公共租赁住房保障申请表一份；
*二、广州市居民家庭经济状况核对申报表（简称申报表）一份；
*三、需提供户口簿供核对；
*四、需提供居民身份证供核对；
五、住房证明：
（一）租本（租约、租赁合同等）复印件：共（）份，（）页；
（二）承租单位公房情况证明：共（）份；
（三）其他：。
*六、收入证明：
（一）收入证明：共（）份；
（二）收入证明（农村居民）：共（）份；
（四）《退休证》：共（）份；退休金明细或退管办出具的相应收入证明文件：共（）份；
（五）《就业创业证》：共（）份；
（六）个人所得税完税证明或单位代缴凭证复印件：共（）份；
（七）其他：。
七、家庭资产证明：
（一）《房产评估申报表》及相应产权权属文件：共（）份；
（二）《机动车辆情况申报表》：共（）份；
八、低收入困难家庭证复印件（）份，城乡居民最低生活保障证复印件（）本，特困人员救助供养证复印件（）本，总工会特困职工优惠证复印件（）本.
九、享受国家定期抚恤补助的优抚对象证明(包括《优抚对象抚恤补助登记证》、《残疾军人证》)：共（）份、孤老证明：共（）份、三级以上（含三级）残疾人证明：共（）份、区以上各级政府评定的见义勇为人员证明：共（）份、受到市以上各级政府表彰的劳动模范证明：共（）份、城镇计划生育困难家庭证明：共（）份、市、区政府举办的社会（儿童）福利机构年满18周岁以上未婚孤儿证明：（）份、持有《养老护理员》职业资格证，并在本市养老护理机构工作的养老护理员证明（）份、原承租侨房被发还业主，已腾退原承租房屋家庭的证明（）份；烈士遗属证明（）份；移交政府安置的军队离退休或离职人员证明（）份；转业复员军人证明（）份。
十、婚姻证明复印件：共（）份；
十一、计生证明材料；
十四、属第二序列申请对象，提供经济适用住房准购证复印件：共（）份；
十五、领取住房租赁补贴银行账户复印件：共（）份；
十六、其他：。
第一部分：申请对象填写部分
一、申请人及家庭成员承诺
二、本家庭同意住房保障部门、民政部门根据工作需要自行或委托核对机构向所有涉及到本家庭经济状况等信息的部门、机构或组织查询、核对本家庭的资产和收入状况。同时，同意涉及到本家庭经济状况等信息的部门、机构或组织将所需资料和信息提供给住房保障部门、民政部门及受其委托的核对机构，用以审核且仅限于审核本家庭的住房保障申请。
四、本家庭承诺，住房保障期间，因家庭收入、资产、住房、人员结构和婚育状况等变化影响到公共租赁住房保障资格和标准的，保证自变动之日起1个月内向户籍所在地街道办事处（镇政府）提交书面材料如实申报。
五、本家庭承诺，在承租并入住公共租赁住房后，在1个月内退回原租住的直管房住宅、单位公房；在领取公共租赁住房租赁补贴后3个月内退回原租住的直管房住宅、单位公房。若经审核不再符合公共租赁住房保障资格，被取消公共租赁住房保障后不能申请要回原腾退的直管房住宅、单位公房。
六、本家庭已清楚只限申请承租1套公共租赁住房，若本家庭成员因结婚或离婚需分户再申请公共租赁住房的，原承租的公共租赁住房视实际情况作调整或退出。
八、本家庭□是/□否接受住房保障部门推送涉及住房保障工作内容的短信。
申请人
家庭成员
年月日
注：1.申请人应具有完全民事行为能力，共同申请人与申请人之间应当具有法定赡养、抚养、扶养关系。
2.申请人及共同申请家庭成员均须本人签名，无民事行为能力、限制民事行为能力的家庭成员（如18岁以下人员）应由监护人代签，并注明代签人及其联系方式。
二、家庭成员情况
序号
姓名
与申请人关系
性别
是否本市城镇户籍
是否在本市工作或居住
婚姻状况
身份证号码
工作单位
申请之月前12个月可支配收入（元）
是否享受过购房优惠政策
1
2
3
4
5
6
注：1.“购房优惠政策”是指购买安居房、经济适用住房、拆迁安置新社区住房和落实侨房政策专用房；
2.如家庭成员较多，可另A4纸附后。
3.无工作单位的填写“无”。
三、家庭收入情况
申请之月前12个月家庭可支配总收入（元）
申请之月前12个月家庭人均可支配收入（元/年·人）
四、家庭资产情况
截至年月日，本家庭拥有房产共计套、建筑面积共计平方米（m2）,机动车辆共计辆。
本家庭拥有现金共计元、银行存款共计元，企业股份、股票、各类基金、债券等投资类资产及有价证券价值共计元，其他有价值的资产共计元，合计元。
注：（1）“银行存款”含借出款及其他应收债务；“房产”是指拥有商业及工业物业、停车位、已协议买卖的房产以及本市外自有产权住房；“汽车”是指自用和经营用车辆；“投资类资产”是指企业股份、股票、基金、债券等；“其他有价值资产”是指具有收藏价值的字画、古币、瓷器、邮票、金银玉器等；
（2）在申报家庭资产时，应当将价值800元以上的上述物品全部统计在内。
五、家庭住房情况
（一）住房情况
1.承租直管房住宅、单位公房情况
住房
地址
出租人
承租人
建筑面积（m2）
使用面积（m2）
现是否居住在该房屋
住房1
住房2
小计
——
注：（1）申请人或共同申请家庭成员之一承租直管房住宅、单位公房的，应填写本表，并在“出租人”、“承租人”中填写签订房屋租赁合同的出租人、承租人姓名；
（2）已承租直管房住宅或单位公房的家庭，在领取住房租赁补贴后应当在3个月内向产权单位退回原租住的直管房住宅或单位公房。逾期不腾退的，停发住房租赁补贴；
（4）若无承租直管房住宅、单位公房情况，请在住房1地址一栏填写“无”；
（5）使用面积与建筑面积的换算：建筑面积=使用面积÷0.8。
2.自有产权住房情况
产权人
房屋总
建筑面
积（m2）
自有产权情况
占有份额
（%）
占有建筑面积（m2）
注：（1）申请人或共同申请家庭成员之一拥有自有产权住房（含宅基地住房）的，应填写本表，并在“产权人”中填写产权证明或预购商品房预告登记、购房合同上所注明的产权人姓名；
（2）“占有份额”应按房产证、宅基地证等产权证明上所注明的占有份额填写，继承房屋未办理房产继承登记手续的，应按确权判决书以及公证书上所注明的占有份额填写。
（3）若无自有产权住房情况，请在住房1地址一栏填写“无”。
3.借住父母、子女、亲戚、朋友房或租住私房情况
产权人（借住人）
产权人与申请人的关系
建筑面积
（m2）
注：（1）借住父母、子女、亲戚、朋友房或租住私房的家庭应填写本表，并在产权人中填写现住房屋的产权人姓名；
（2）在“产权人与申请人的关系”中填写以下关系之一：a.父母，b.子女，c.亲戚，d.朋友，e.出租人。
4.其他情况：。（不属于上述3类住房情况的填写）
（二）住房被拆迁情况
请如实在下表括号内填写或打“√”
1.被拆迁住房地址：（）；
建筑面积：（）m2；是否属自有产权住宅：（）是（）否；
2.补偿方式：（1）货币补偿（）；
（2）房屋产权调换（）
安置地址：（）；
建筑面积：（）m2；是否已回迁（）。
注：若无拆迁情况填写，则在“被拆迁住房地址”栏上填写“无”。
六、申请保障方式
（一）租赁补贴
本家庭申请公共租赁住房租赁补贴（）。
申请人，银行账号：。
（二）承租公共租赁住房
1.本家庭申请承租公共租赁住房（）。
拟申请区域（只可以选择一个区域，请在对应区域打√，实物配租时以登记意向的区域为准。）
□中心六区□番禺□南沙□花都□增城□从化
2.本家庭属民政部门认定的低保、低收入、特困人员或市总工会认定的特困职工住房困难家庭（下称双特困家庭）或持有《优抚对象抚恤补助登记证》（含《残疾军人证》）的优抚对象，轮候公共租赁住房期间，可按规定领取住房租赁补贴。
申请人：，银行账号：。
注:（1）只可选择其中一种保障方式；
（2）申请租赁补贴的家庭及申请承租公共租赁住房的双特困家庭或持有《优抚对象抚恤补助登记证》（含《残疾军人证》）的优抚对象需提供申请人本人银行存折复印件；
（3）自有产权住房人均建筑面积9平方米以上的家庭不能选择承租公共租赁住房，只能选择领取住房租赁补贴；
（4）公共租赁住房租金标准按照适当低于市场租金水平确定并公布，承租政府建设统筹的公租房的家庭，按照家庭收入情况，实行差别化租金，采取租金减免方式分档收租；
（5）申请承租公共租赁住房的，低保、低收入、特困人员、特困职工住房困难家庭或持有《优抚对象抚恤补助登记证》（含《残疾军人证》）的优抚对象按优惠租金计租；
（6）双特困家庭或持有《优抚对象抚恤补助登记证》（含《残疾军人证》）的优抚对象申请承租公共租赁住房的，可自获得公共租赁住房保障资格的次月起领取住房租赁补贴，至签订公共租赁住房租赁合同的次月为止。
七、持有“三证及优抚证”、残疾人证及其他证件情况
（一）持有“三证及优抚证”情况
证件名称
有效期限
持证人
人数
核定家庭成员名单
广州市城乡居民最低生活保障证
特困人员救助供养证
广州市低收入困难家庭证
广州市总工会特困职工证
优抚对象抚恤补助登记证
残疾军人证
（二）持有三级及三级以上“残疾人证”情况(申请承租公共租赁住房的家庭填写）
残疾类型
残疾部位
等级
注：三级及三级以上，即一、二、三级及重度。
（三）持有其他证件、证明情况（申请承租公共租赁住房的家庭填写）
发证机关
人员类型
注：需填写人员类型包括：1.孤老；2.区以上各级政府评定的见义勇为人员家庭；3.市以上各级政府表彰的劳动模范；4.城镇计划生育特殊困难家庭；5.养老护理员；6.复员、退伍军人；7、年满16周岁的孤儿；8、原承租侨房被发还业主，已腾退原承租房屋的家庭；9、烈士遗属；10、移交政府安置的军队离退休或离职人员；11.转业军人。
八、家庭其他情况
1、是否具有下列情形（是请在（）打“√”，否打“×”）：
（1）属国家定期抚恤补助的优抚对象家庭（）；
（2）属孤老家庭（）；
（3）有家庭成员属三级以上（含三级）残疾人（）；
（4）属自有产权住宅被依法征收（拆迁），并已签订征收（拆迁）补偿协议的家庭（）；
（5）属民政部门核定的低保、低收入困难家庭、特困人员或市总工会核定的特困职工家庭（）；（6）属区以上各级政府评定的见义勇为人员家庭（）；
（7）属市以上各级政府表彰的劳动模范（）；
（8）属于城镇计划生育特殊困难家庭（）；
（9）属于离婚妇女（）；
（10）市、区政府举办的社会（儿童）福利机构年满18周岁以上未婚孤儿（）；
（11）持有《养老护理员》职业资格证，并在本市养老护理机构工作的养老护理员（）；
（12）原承租侨房被发还业主，已腾退原承租房屋的家庭（）；
（13）复员、退伍军人家庭；
2、是否属在2013年4月12日前正在轮候经济适用住房和已提交申请前（含准购证延期申请）的家庭。（）
3、是否属烈士遗属家庭。（）
4、是否属移交政府安置的军队离退休或离职人员。（）
5、是否转业军人。（）
备注：1.属国家定期抚恤补助的优抚对象家庭是指持有《优抚对象抚恤补助登记证》或《残疾军人证》的家庭，此项打“√”的需填写“持有三证及优抚证情况”。
2.属烈士遗属、移交政府安置的军队离退休或离职人员、复员、退伍、转业军人，此项打“√”的需填写“持有其他证件、证明情况”。
第二部分：街道办事处（镇政府）、区审核部门填写部分
一、街道办事处（镇政府）审核意见
街道办事处（镇政府）初审意见
1．该家庭人口为人，核定保障人口为人。
2．该家庭自有产权住房建筑面积合计m2，人均建筑面积为m2。
3．该家庭承租直管房住宅、单位公房建筑面积合计m2，人均建筑面积为m2。
4．该家庭申请之月前12个月可支配收入为：元，资产净值为元。
5．该家庭填报的本申请表第一部分第二、七、八项内容情况属实。
6．该家庭为持有“三证”的家庭（）。
7．该家庭为持有《优抚对象抚恤补助登记证》（含《残疾军人证》）的优抚对象。（）
8．该家庭为无收入或低收入的孤寡老人。（）
9．经初审：
（）该家庭符合公共租赁住房保障住房租赁补贴条件。
（）该家庭符合承租公共租赁住房条件：
（）（1）该家庭符合轮候公共租赁住房期间发放住房租赁补贴条件。
（）（2）该家庭不符合轮候公共租赁住房期间发放住房租赁补贴条件。
（）该家庭不符合申请条件，原因：。
已于___年___月___日书面通知该家庭。
经办人：复核人：盖章：
二、街道办事处（镇政府）公示情况
公示情况
2．公示结果：
（）无人提出异议，不须核查，公示通过；
（）有异议，须核查。
异议情况。
3．核查结果：
（）异议成立，不符合条件，原因，已于___年___月___日书面通知该家庭。
（）异议不成立，符合条件，原因。
三、区住房保障部门会区民政局复核意见
区复核意见
1．于年月日收到区民政部门出具的《广州市公共租赁住房家庭经济状况审核意见书》，核定该家庭申请之月前12个月可支配收入为元，资产净值为__元。
2．该家庭人口为人，核定保障人口为人。
3．该家庭自有产权住房建筑面积合计m2，人均建筑面积为m2。
4．该家庭承租直管房住宅、单位公房建筑面积合计m2，人均建筑面积为______m2。
5．经审核：
（）该家庭符合公共租赁住房保障条件，可申请以下保障方式：
（1）租赁补贴，（人均保障建筑面积标准15m2－人均自有产权建筑面积m2）×家庭保障人口共人（1人户按1.5人计算，2人及以上户按实际人口计算）×补贴标准（每平方米建筑面积30元）×该家庭收入补贴系数×该家庭区域补贴系数＝该家庭每月应补贴金额元，银行账号：________；
（2）承租公共租赁住房（租金减免），按对应的分档租金标准计算的租金减免额=承租公共租赁住房建筑面积×公布的公共租赁住房租金标准×（1-收入档次缴交系数）；如按分档计租的租金超出核定的家庭月可支配收入的15%，可按该家庭经核定的月可支配收入的15%封顶计租（核定的家庭月可支配收入×15%）。
（3）承租公共租赁住房（优惠租金），需缴纳的月租金=优惠租金标准__元/m2×承租公共租赁住房建筑面积。
（4）承租公共租赁住房，属于无收入或低收入的孤寡老人，免交租金；
（5）属于双特困家庭或持有《优抚对象抚恤补助登记证》（含《残疾军人证》）的优抚对象承租公共租赁住房。轮候期间租赁补贴=（人均保障建筑面积标准15m2－人均自有产权建筑面积m2）×家庭保障人口共人（1人户按1.5人计算，2人及以上家庭按实际人口计算）×补贴标准（每平方米建筑面积30元）×该家庭收入补贴系数×该家庭区域补贴系数＝该家庭每月应补贴金额元，银行账号：；承租公共租赁住房按优惠租金计租需缴纳的租金=优惠租金标准__元/m2×承租公共租赁住房建筑面积。