医疗机构法律风险及防范－应对医暴、解决纠纷、防患未然1
2014年1月18日，安徽阜阳市人民医院麻醉科医生吴辉下夜班后在家猝死，英年32岁；3月3日，解放军总医院304临床部麻醉科34岁麻醉医生岳琦在家猝死，虽全力抢救，但无力回天。而在同一个月内，20日，江阴市人民医院麻醉科李峰医生经过一夜手术后，凌晨猝死在了工作岗位上，英年38岁。10月12日，北京积水潭医院烧伤科主任医师张普柱突发心脏病去世，年仅55岁；10月25日，同在这家医院的骨科肿瘤专家丁易在参加亚太骨科年会期间，突发心脏病去世，年仅48岁；10月24日，中国医学科学院阜外心血管病医院42岁麻醉医生昌克勤在手术室内突然昏迷，并最终不治身亡；在榆林支边的苏州大学附属第二医院妇产科医生史明，在凌晨做完手术后，于11月9日早上倒在了宿舍，年仅39岁；而在11月22日，解放军第309医院医院微创骨科主任、国内著名微创脊柱内镜专家白一冰在家中离世，享年51岁，他的同事在沉痛悼念时表示：他太累了，机器故障导致一周手术需要两三天做完，后又组织5天学术会议……
我国医务人员工作强度大，过劳死现象频发调查数据显示，目前国内近半数医生每周至少要上一个夜班，八成人中午休息不超过半个小时。近八成医生每天工作8至12小时，几乎所有医生都曾连续工作24小时，半数人甚至更多。许多医生错过每年一次的体检。大医院的医生一年还有十几次的医学会议及科研压力，外加紧张的医患关系，使半数医生都有心血管疾病风险，35岁以上男性医生高血压患病率已是健康人群的两倍。
据某调查显示，在7762名参与执业状况调查的医生中，九成以上受访者表示自己每天工作超过8个小时，26%的受访者每天工作1012个小时，13.5%的受访者每天工作超过12个小时。八成受访医生没有双休日，53%的受访医生一周需要工作6天，29%的受访医生需7天连续工作。近93%的受访医生感觉每天下班后状态不佳，48.05%的受访医生感觉非常累。
我国医疗卫生领域立法现状（二）
我国卫生立法呈现的特点为：从总体上讲，这些法律法规繁杂而重叠、所涵盖的领域多、有些法律法规滞后、有些法律法规之间还相互矛盾，而且现行的法律规范的内容和体系也都比较零散，因此，还没有一部系统全面、涵盖从生到死、规范统一的卫生法律法规，即缺少一部统一的具有普遍意义的卫生基本法等特点。
我国卫生领域立法特点我国医疗机构工作内容涉及三个主要方面：一是面对患者服务，诊疗行为和医院场所的安全管理行为；二是落实国家公共卫生及疾病预防控制工作，承担国家教学科研工作；三是医院内部人、财、物的运营管理工作。
11、术中脏器判断失误；12、术中病变判断失误13、手术操作失误14、违章错误操作；15、术中配合不协调；16、术中遗留异物的失误17、对进修医师管理不严；18、其他外科常见法律风险（二）1、不认真执行查对制度；2、不严格执行医嘱；3、药品管理混乱；4、不认真执行操作规程；5、不严于职守；6、巡视病人不周，观察不仔细；7、拒收病人；8、严重不负责任。护理常见医疗纠纷
1、延误常见病的诊治；2、对病情的严重程度估计不足；3、用药不当；4、抢救病人的经验不足；5、听主诉不认真，查体不仔细，治疗不利；6、观察不仔细，不请示、汇报或不亲自检查病人；7、擅离职守；8、操作粗暴，损伤器官；9、互相推诿病人。
内科常见医疗纠纷
儿科病人具有主诉不清、病史不详、查体的不配合、症状、体症不典型、药量严格、小儿病情变化快、操作不合作、重男轻女、对小儿不良后果的反应强烈等特点。1、用药过量；2、用药失误；3、诊疗操作失误；4、误诊、误治；5、用药导致耳聋。儿科常见医疗纠纷
1、用错麻醉药物；2、擅离职守，贻误抢救时机；3、麻醉量不当；4、操作失误
麻醉科常见纠纷
1、误诊误治；2、违反操作规程；3、用药不当；4、工作不负责任；5、社会因素；妇产科常见医疗纠纷外部原因－－医患之间缺乏信任
我国医疗服务领域法律风险形成原因外部原因－－医患双方沟通不畅外部原因－－患方维权意识增强
外部原因－－媒体推波助澜
我国医疗服务法律风险内部因素：医源性因素和非医源性因素。医源性因素1、医疗人员缺乏医德素养
态度、责任心、工作作风、品行、价值观等2、医务人员工作中的失职
用错药、打错针、输错血、开错刀、
不告知或手术时体腔内遗留异物等。3、医疗技术上的原因
尤其是在新医疗技术引入的情况下4、意外情况－手术、穿刺、麻醉等诊疗意外我国医疗服务法律风险成因－内部因素（一）
非医源性因素主要表现为：1、病员缺乏医学知识或者对医疗制度不理解；2、病员或家属的不良动机；如致富－手术－告大夫
无理投诉和临床中经常遇到的无理取闹的都属于此列；
3、工伤、交通伤害责任的转移；
差、思想压力大、疲劳上岗、责任心不强我国医疗服务法律风险易发环节我国医疗法律风险防范措施－基本原则沟通技术病历三大基石精湛的医疗技术是根本重视医疗过程记录－病历资料完善
急诊多发性创伤患者有潜在生命危险的人患多种疾病，与多科室有关的病人经济拮据，无亲人照看者本院职工的熟人患者家属中有从医人员者车祸或打架患者高度注意医疗纠纷的高发人群依法行医是医务人员的自我保护的有利武器。
1、高度的责任感是实现自我保护的关键。
2、遵章守规、坚持原则是实现自我保护的重要保证。3、扎实的理论知识和熟练的操作技能是实现自我保护的基础。4、认真写好病历是实现自我保护的前提。5、维权的意识和风险意识是实现自我保护的法宝。实现自我保护：首先是法律意识；其次是权利意识；第三是义务意识。只有依法保护自己，才能有效的预防医疗法律风险的发生严格依法行医
遵守诊疗规范和操作常规是一切医疗行为的最基本要求。1、执行各项规章制度和技术操作规程，尊重患者的知情选择权，
认真履行告知义务，维护患者的合法权利。2、定好自己的位置：明确职业范围，对疑难问题，及时请教、汇
报，不擅自盲目处理。出现问题，
及时报告，不隐瞒情节，
立即采取有效的补救措施，把不良后果缩小到最低限度。3、严格执行查对制度。
遵守医疗规范
医疗机构及其医务人员应履行必要的告知义务。告知的意义：首先从程序上尊重、保障患方权利，增加与患方沟通的机会，达
成彼此的理解；其次是避免诉讼中出现法律风险，在合法化、人性化的基础上构
建和谐的医患关系。履行告知义务的四方面实质性内容1、对患者病情的告知。2、拟采取医疗措施的告知。3、医疗风险的告知。4、医疗费用等其他事宜的告知。
履行告知义务（一）
履行告知义务的途径及方式1、医方履行告知义务的途径
（1）直接告知患者本人。（2）告知患者家属。2、医方履行告知义务方式（1）通过格式告知书形式告知。（2）在医嘱中进行告知。（3）谈话笔录方式告知履行告知义务（二）
多数纠纷源于缺乏医患沟通。案例1：“下肢动脉血栓”患者行介入诊疗，医疗全程无原则问题，但年轻医生与患方沟通时说治疗后效果肯定比现在好，结果治疗后血栓脱落造成严重缺血坏死截肢引发纠纷。案例2：“胃癌”患者术后考虑内出血，欲行二次手术治疗，医疗行为无可非议，完全符合医疗常规；但向家属交待时沟通不好，告诉家属今晚不做手术就的死亡，做了就能好，结果二次手术后由于感染性休克死亡。医患沟通是诊断、治疗所必需。医患沟通无时无刻不存在于医患之间，沟通包括肢体和语言2种，从问诊到终止治疗整个诊疗过程都离不开医患沟通，良好沟通是构建和谐医患关系，避免纠纷的基础。沟通能力是医生的必备条件。沟通是告知的有力补充。加强医患沟通（一）
加强医患沟通（二）
倾听接受肯定澄清重构代述鼓励对焦善于提问必须尽可能耐心、专心和关心地倾听病人的诉述，并有所反应。饱受各种痛苦折磨的病人，往往担心医生并没专心听他们的诉说。疑虑和抱怨多、说话倾向于重复的病人，尤其需要医生有耐心。要让患者从医者那里获得“他在听”的信息。不要干扰病人对身体症状和内心痛苦的诉说，尤其不可唐突地打断病人的谈话。可以说，倾听是发展医患间良好关系最重要的一步。诊断的错误，病人对医嘱的不依从等，常常是医生倾听不够所致。
倾
听指的是无条件地接受病人，不能有任何拒绝、厌恶、嫌弃和不耐烦的表现。例如，病人有些急躁，医生就更加要心平气和与冷静。这就是说，医生要努力营造一种气氛，使病人感到自在和安全，享有充分的发言权。
接
受指的是肯定病人感受的真实性，切不可妄加否定。时至今日，医学对病人的多种奇异的感受仍然不能作出令人满意的解释和说明。至于病人的想法，即使明显地是病态的，也不可采取否定态度，更不要与病人争论。肯
定
指的是弄清楚事情的实际经过，以及事件整个过程中病人的情感体验和情绪反应。尤其是病人感到受了刺激的事，澄清十分必要，否则，就很难有真正的沟通。医生应该把事实本身跟描述者的主观评价尽可能剥离开来。基于这种分析与病人交流，很可能达到令医患双方满意的沟通。
澄
清提问大体上有两种：封闭式和开放式。“封闭式”提问是必要的，如为了弄清楚某个症状的确切部位和性质等，但一般情况下应尽可能少用。“开放式”提问使病人有主动、自由表达自己的可能，这既体现了医生对病人独立自主精神的尊重，也为全面了解病人的思想情感提供了最大的可能性。病人越是感到受尊重，感到无拘束，他就越是可能在医生面前显露出自己的真实面目。善于提问
指的是把病人说的话用不同的措辞和句子加以复述，但不改变病人说话的意图和目的。
同时要注意把病人消极的抱怨引导到积极道路上来了。重
构有些想法和感受病人不好意思说出来，至少不便明说，然而憋在心里却是一种不快。对此，医生可以代述。这当然要求医生有足够的敏感（所谓善解人意），揣摩出弦外之音。如果医生善于探知病人的难言之隐，代述这一技巧往往可以大大促进医患之间的沟通
代
述鼓励病人表达有多种不同的方法，如：用未完成句，意在使病人接着说下去。用正面的叙述启动病人进一步发挥，意在解除压抑在心里的情绪。医生用自己的经历引发病人共鸣，从而继续交流沟通。只要医生能够捕捉病人某些烦恼、顾虑的苗头，便可以用不同的方式鼓励病人表达。鼓励这是一种多少带有心理治疗专门性的技术。病人心里可能有多个问题，医生一般应该选择一个作为“焦点”。选择什么问题作焦点，要求医生对病人有比较全面的了解。对
非语言沟通技巧
、内容“六要”1、解释要科学。2、预后交待要清楚。3、思想工作要动情。4、术前谈话要认真。
5、签字手续要严格。6、答复问题要迅速。“八谨慎”1、言行举止谨慎2、检诊谨慎3、诊疗谨慎4、手术、麻醉谨慎5、重症抢救谨慎6、重点病人服务谨慎7、开展临床试验研究谨慎
8、出具医学证明谨慎
防范医疗纠纷要做到“六要”、“八谨慎”
医疗损害责任纠纷解决机制我国关于医疗纠纷认定与处理的最早专门立法是国务院在1986年6月29日颁布的《医疗事故处理办法》（以下简称《办法》），《办法》于1987年1月1日生效。2002年4月国务院颁布《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）取代《办法》。目前，随着全国人大颁布的以专章规定医疗损害责任的《侵权责任法》的实施，医疗纠纷的处理进入了新的阶段。这些法律法规的颁布实施，成为我国认识和处理医疗纠纷问题的分水岭。由此，我们可以将医疗纠纷的处理分成四个阶段：
一、任意处理的阶段二、行政调解、处理阶段三、行政处理与司法救济并行的阶段四、司法救济阶段医疗损害责任纠纷处理发展历程主要是指新中国成立初期到1987年之前阶段。这一时期由于法制不完善，尤其是没有专门规制医疗事故认定与处理的法律文件，因此，对于医疗纠纷的处理随意性较强。早期由司法处理手段为主，追究医师刑事责任的情况时有发生，致使医务人员心理负担较大，认为医疗工作是“一脚在医院，一脚在法院”，影响诊断和治疗，医学发展也受影响。文化大革命期间，由于法制的严重破坏，医疗事故以行政处理为主。到了改革开放以后，改变了过去单纯的司法处理观念，与诊疗护理工作的特点相结合，行政处理与司法处理并举。但由于没有相应的规范性法律规定，在实际处理中仍有一定的随意性。任意处理的阶段
以《条例》实施的2002年9月1日为起点。《条例》将医疗事故分为四级，扩大了医疗事故的范围；《条例》把卫生行政部门组织鉴定的体制变为医学会组织鉴定；《条例》把补偿改为赔偿，废除了一次性限额赔偿，明确了赔偿项目和标准；《条例》规定了行政调解、双方协商和司法诉讼的处理渠道，在规定医疗机构行政责任的同时也明确规定了民事赔偿责任。《条例》的一系列措施并没有从根本上改变对医疗过错行为造成的民事赔偿责任进行限制的做法，也没有摆脱卫生行政机关偏袒医疗机构的印象；最高法院在《条例》出台前后颁布系列司法解释试图弥补这些缺陷，客观上形成了法律适用的冲突和混乱，加上此时人民群众维权意识的高涨，结果出现了防卫性医疗和医疗诉讼的爆炸。在相当多的医疗纠纷选择诉讼途径解决的同时，也出现了非理性维权，如医闹等。行政处理与司法救济并行的阶段
以2010年7月1日生效的《侵权责任法》为标志。《侵权责任法》以专章十一条规定了医疗损害责任，在考虑医学风险的同时也考虑到医疗的特殊性，强调对医患双方合法权益的保护。这部法律将因医疗机构有过错的医疗行为导致患者损害而产生的损害赔偿责任统称为医疗损害责任。此外，《侵权责任法》明确了医疗损害责任原则上适用过错责任原则，过错推定原则为补充，有利于医疗纠纷的正确处理。司法救济阶段
医疗损害责任纠纷概念依照《侵权责任法》第五十四条等的规定，医疗损害责任是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等注意义务的过错行为，并因该过错诊疗行为造成患者人身损害而应当由医疗机构承担的民事赔偿责任。四个要件：1、违法行为2、存在过错3、损害后果4、因果关系
适度赔偿。谈判技巧：心平气和，坚持原则。处理程序：专家会诊－专家反馈－双方协商－鉴定－诉讼
合法途径：协商－调节－鉴定－民事诉讼医疗机构发生医疗损害责任纠纷时的处理1、把握好处理医疗纠纷的主动性
控制在最小，将伤害程度控制在最小。“慎”：就是处理纠纷要谨慎，说话要谨慎，表态要谨
慎，留有余地，不许愿，不承诺。“快”：就是要果断、及时，尽快与患方接触，在最短
既不能久拖不决，又不能急于求成。医疗机构发生医疗损害责任纠纷时的处理（续1）3、控制好“对话”局面原则：保持冷静，把握进程，巧妙应对，适当妥协。
妥协不是出卖原则，而是在战略制胜前提下的战术妥协。
具体为：遇尖刻，忌立即反驳;主动时，忌贪图“全胜”，不
能盛气凌人，出语伤人。战术上要做到：它进我退、它燥我稳、它退我攻、
它疲我胜；推
出去、拉回来、谈的拢、操胜券。效果上要达到：让对方在不失颜面的情形中放弃初衷，心悦诚服
四、医生多点执业法律风险及防范
五、医生会诊法律风险及防范
六、病案管理法律风险及防范
法律规范1994年2月26日，国务院颁布《医疗机构管理条例》；1994年8月29日，卫生部颁布《医疗机构管理条例实施细则》；《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》；医疗机构设置、审批、检验等法律风险及防范
（1）逾期不校验风险案例1:某诊所在法定期限内向当地卫生局申请校验，但当地卫生局延迟了三个月才为其办理校验许可。该诊所负责人甲某认为当地卫生局延迟三个月办理校验许可而给其带来了财产损失，于2010年3月前往市卫生局要求对当地卫生局在校验过程中的违法行为出具书面裁决书，市卫生局在请示卫生部后，责令当地卫生局为其办理了许可证校验。但甲某认为市卫生局未出具书面裁决书是违法行为，后又向市中级人民法院提出行政诉讼，法院判决卫生行政部门的行为不违法。之后，甲某向省卫生厅申请了行政复议，根据信访条例，卫生厅向其出具了信访事项不予受理告知书，甲某不服，多次前往卫生部上访。
分析：该案例争议的焦点主要是：1.当地卫生局逾期作出行政许可是否违法；2.市卫生局未给予书面答复是否违法；3.诊所在逾期校验许可期间是否可以继续合法执业等；4.省卫生厅发给甲某的“信访事项不予受理告知书”是否违法。
该医院、非法行医、导致病人死亡案二审2009年11月513在北京市高级人民法院开庭。上诉双方在庭审中陈述诉求并进行答辩，当庭没有宣判。最终维持原判。医学生临床实践违规的界定以往，我国医师法中没有关于临床实习生、研究生的临床实习行为的规定。随着临床实习生间题的出现。卫生部曾于2005年给河南省卫生厅批复，医学专业毕业生在毕业第一年后未取得医师资格的，可以在执业医师指导下进行临床实习，但不得独立从事临床活动，包括不得出具任何形式的医学证明文件和医学文书。医学生及医学毕业生执业法律风险及防范
（续1）医疗机构违反规定安排未取得医师资格的医学专业毕业生独立从事临床工作的，按照《医疗机构管理条例》第四十八条的规定处理；造成患者人身损害的，按照《医疗事故处理条例》处理。未取得医师资格的医学专业毕业生违反规定擅自在医疗机构中独立从事临床工作的，按照《执业医师法》第三十九条的规定处理；造成患者人身损害的，按照《医疗事故处理条例》第六十一条的规定处理。卫生部在复函中，将医疗机构违反规定安排学生独立工作，与医学生违反规定自行独立工作造成患者人身损害后果的性质作出了区分。前者按照《医疗事故处理条例》予以处罚，后者则按照、非法行医、进行处理。医学生及医学毕业生执业法律风险及防范
（续2）从中可以看出，复函明确规定如果医疗机构使用一些没有资质的实习生等行为是属于行政违规，因其是在医院内工作，科室有三级医师查房制度管理，患者治疗有上级医生的查看和指导，发生问题责任由医院承担。因此其行为是否造成患者的损害，还要按照《医疗事故处理条例》的规定，经医学会医疗事故技术鉴定，判断诊疗行为是否有过错及因果关系。当然，这种行政违规行为必然要承担行政责任，但只要违规行为与患者的损害后果无关，医院无须承担民事侵权责任。医学生在临床实践中应承担的是法人替代责任，如果由医院安排其进行医疗行为，则不构成非法行医，但如果医学生自行采取医疗行为，则构成非法行医。我国在《执业医师法》中无医院教学方面的规定，这在实践中造成了一些问题，在医学生实施诊疗行为之前，必须由上级医师认可，并与病人充分沟通，取得同意，方可实施。医学生及医学毕业生执业法律风险及防范
医学生在临床带教教师的监督、指导下，可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录、填写各类检查和处置单、医嘱和处方，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术。试用期医学毕业生在指导医师的监督、指导下，可以为患者提供相应的临床诊疗服务。
医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。医学生和试用期医学毕业生在医学教育临床实践活动中应当尊重患者的知情同意权和隐私权，不得损害患者的合法权益。
（二）本单位的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；
（三）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；
（四）省级卫生行政部门规定的其他情形。
不得提出会诊邀请的情形：
（一）会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；
（二）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；
（三）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；
医疗机构不得派出医师外出会诊的情形
（1）拟邀请会诊的科室应认真审核病历，确定邀请会诊的必要性，只有满足治疗患者病情必需或患者有会诊要求等，且没有违反禁止性规定的情况下，方可提出邀请；同时应当做好准备工作；（2）邀请会诊前应向患者说明会诊目的及费用情况，征得患者同意。如患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人的同意。（建议医院采取书面告知方式，并取得患方的签字同意）（3）邀请会诊申请应由科室报本单位医务管理部门批准。（4）医务管理部门批准会诊申请后，按规定程序向被邀请会诊医疗机构发函。（5）邀请会诊医疗机构应向受邀会诊医疗机构支付会诊费用，不得支付给会诊医师本人。（6）会诊结束后，应当及时将会诊情况通报会诊医疗机构邀请会诊的医疗机构应当注意的问题
（4）按照卫计委及本地区卫生行政主管部门的要求，结合本单位的具体情况，简历、完善本单位的会诊管理制度及配套措施，应包括会诊流程、医师外出会诊管理及考核、会诊费用分配等内容，同时，医疗机构应当加强对本单位医师外出会诊的管理，建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。
被邀请会诊的医疗机构应注意的问题（续2）《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医师合法的外出会诊行为属于职务行为，医生个人不承担因会诊引发医疗争议的责任。实践中，因外出会诊引发纠纷的，有患者将邀请会诊医疗机构、会诊医疗机构和会诊医生作为共同被告，这种认识是不正确的。
会诊引发医疗争议的责任承担问题
医疗机构违反规定安排未取得医师资格的医学专业毕业生独立从事临床工作的，按照《医疗机构管理条例》第四十八条的规定处理；造成患者人身损害的，按照《医疗事故处理条例》处理。未取得医师资格的医学专业毕业生违反规定擅自在医疗机构中独立从事临床工作的，按照《执业医师法》第三十九条的规定处理；造成患者人身损害的，按照《医疗事故处理条例》第六十一条的规定处理。卫生部在复函中，将医疗机构违反规定安排学生独立工作，与医学生违反规定自行独立工作造成患者人身损害后果的性质作出了区分。前者按照《医疗事故处理条例》予以处罚，后者则按照、非法行医、进行处理。病案管理法律风险及防范
病案管理法律风险及防范
最新《病历书写基本规范》规定：第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历的范围
病历是医务人员诊疗活动的工作记录；患者疾病情况的客观真实反映；直接反映医院的医疗质量、学术及管理水平，为医院管理提供宝贵信息，也为医教研提供基础资料；病历作为诉讼中的证据，是反映患者病情发