绵阳市城镇职工（居民）基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议
甲方：
法定代表人或委托代理人：
地址：
邮政编码：
乙方：四川绵阳四O四医院
法定代表人或委托代理人：蒋正方
地址：绵阳市涪城区跃进路56号
邮政编码：621000
绵阳市医疗保险管理局制定
2016年7月
为保证基本医疗保险制度实施,加强和规范城镇职工（居民）基本医疗保险定点医疗机构医疗服务行为，保障参加医疗保险人员享受基本医疗服务的合法权益，构建和谐医、保、患关系，保证统筹基金收支平衡，促进医疗保险事业健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、省劳动保障厅关于转发《劳动和社会保障部办公厅关于城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知》（川劳社函〔2003〕231号）、《四川省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（川劳社发〔2000〕4号）、《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》（市政府2014年第1号令）、《绵阳市城镇居民基本医疗保险办法》（绵府发〔2014〕34号）、《绵阳市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》等法律法规和政策，甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。
第一章总则
第一条甲乙双方应认真贯彻执行国家、省关于城镇职工基本医疗保险政策和《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》、《绵阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法》以及绵阳市有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。
第二条乙方提供医疗服务的对象包括：绵阳市城镇职工基本医疗保险、城镇居民（城乡居民）基本医疗保险，异地就医的参保人员以及其他保障人员。
第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围包括：门诊、住院、门诊特殊慢性病、门诊特殊重症病等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。
第四条甲乙双方应当依照国家、省、及绵阳市有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。
第五条甲方应当履行以下义务：
（一）及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。
（二）加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。
（三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。
第六条乙方应当履行以下义务：
（一）建立健全医疗保险管理服务部门，由一名院级领导分管医疗保险工作，配备专(兼)职管理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。
（二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。
第七条甲方建立并及时维护为参保人员服务的医生库，对纳入医生库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。乙方应向甲方提供医生信息，并对医务人员开展医疗保险政策培训。
第八条甲方结合对乙方的年度考核实行分级评价与分级管理。评级结果与放宽参保人员定点就医选择限制、适当提高总额控制指标、简化费用审核与结算程序等激励措施挂钩。
第九条甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程等。
第十条甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。
乙方应当对甲方在日常审核及监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。
回
第二章就医管理
第十一条参保人员因病住院，原则上必须有可查的门诊就诊或检查记录方能办理入院。
第十二条社会保障卡（医保卡）是参保人员就医的身份证明、结算凭证和乙方记录参保人员诊疗情况的载体。
第十三条乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。
乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。
第十四条乙方应当充分利用参保人员在其他定点医疗机构所做的检查化验结果，避免不必要的重复检查。
第十五条乙方应当执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。
第十六条甲方确定慢性肾功能衰竭透析治疗（含血液透析、腹膜透析）；肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗；恶性肿瘤手术及放化疗；白血病骨髓移植术后等病种（或治疗）为门诊特殊重症病（或治疗）。乙方应当制定门诊特殊重症病（或治疗）的治疗方案，确定相应的科室及医生为参保人员提供门诊特殊重症病（或治疗）医疗服务。
第十七条乙方应当保证参保人员知情同意权，向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单,建立并执行自费项目参保人员知情确认制度。不得要求住院参保人员到门诊缴费或药店购药（目录内药品）。
第十八条乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。
对《绵阳市人民政府令》（第1号）第四十条规定的不属于医疗保险基金支付范围的医疗费用不得记入医保帐内。
第十九条乙方为参保人员提供住院医疗服务时，不得出现挂床住院的现象，以下视为挂床住院行为：
1.符合出院指征而未及时办理出院的；
2.参保人员在住院期内被甲方抽查发现不在院的或在回访患者时，经查实患者住院期间不在院的；
3．参保人员入院48小时内或住院期间72小时内无实质性检查治疗的；
4．单纯口服或/和肌注用药治疗或/和无其他实质性诊疗活动，而又无病情特殊需要的（>3天）；
5.参保人员以住院形式进行体检式检查的（检查费≧总费用的70%）；
6.不符合现行住院指征，特别是医保特殊慢性病可以在门诊治疗而办理住院的；
7.病房实际住院人数超过实际开放床位的（含加床）；
8.未按病历书写规范书写致病历不完善、缺失严重的；
9.收治住院病人时严重违背医疗常规的；
第二十条乙方应当建立健全转诊转院制度，及时为符合条件的参保人员办理转诊转院手续。确因统筹区内医疗技术和设备条件限制，需转往统筹地区外医疗机构就医的，应当按甲方有关规定办理。
第二十一条参保人员在乙方就医结算时，只需交纳按规定应当由参保人员个人承担的费用，乙方应当开具专用票据。其余应由医保基金支付的费用由甲方按本协议向乙方支付。
甲方将乙方为异地参保人员医疗服务情况纳入监管和考核范围。甲乙双方应当配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。
第二十三条甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。
第三章药品和诊疗项目管理
第二十四条乙方应严格执行《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》以及医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、医用材料标准的有关规定。乙方应优先和合理使用基本医疗保险药品目录范围内的药品，超出目录或标准范围的费用，甲方不予支付。
第二十五条乙方应当根据开展医疗保险服务的需要，调整药品供应结构，确保目录内药品的供应。
乙方应当按照国家规定配备和使用基本药物。《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品配备率要达到（95）%以上。目录内药品使用率要达到（95）%以上。住院费用中药品费用占总费用比例：三级综合医院小于40%、二级甲等综合医院小于45%、二级乙等综合医院小于55%、一级医院、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院小于65%。其中甲类药品占药品总费用比例三级综合医院不低于15%；二级及以下医院不低于20%，自费药品占药品总费用比例5%以下。
第二十八条甲方应当根据医疗保险费用的支付范围及管理需要，建立医疗保险结算项目代码（以下简称“代码”）管理制度，包括科室代码、医师代码、药品（含自制制剂）代码、诊疗项目代码、医用材料代码、疾病诊断代码和手术代码等，乙方应接受甲方指导，建立并维护与之对应的数据库和代码，无代码的医疗项目费用甲方不予支付。
第二十九条乙方工作人员开具西药处方应当符合西医疾病诊治原则，开具中成药、中药饮片处方应当遵循中医辩证施治原则和理法方药。
乙方应当采取措施鼓励按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品；药品目录中最小分类下的同类药品不得叠加使用。
心脑血管病在急性期可适当使用参麦、生脉等中成药注射剂，病情好转或稳定后即可停药，不能连续使用至出院。血栓通、血塞通等活血化瘀中成药注射剂以及其他同类中成药注射液，不能同时使用两种或两种以上。
第三十条门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。行动不便的不超过2周量的规定执行。患高血压、糖尿病等慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到一个月量。乙方应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权，并向甲方备案。
第三十一条参保人员出院带药急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，所带药品只能与疾病治疗有关（限口服药、胰岛素），品种数不得超过4个。
不得带检查和治疗项目出院。（手术患者术后换药除外，最长不超过10天）。
第三十二条乙方所使用的药品、高值耗材原则上首选国产的、安全有效的。物理、中医及民族辅助治疗按每天不超过1次，类别不超过4种，治疗部位和针刺的穴位都必须有相应的医嘱和记录。以治疗性康复为目的的运动疗法等9项残疾人医疗康复项目（卫农卫发【2010】80号）纳入补偿范围。
第三十三条乙方购入药品及医用材料，应保存真实完整的药品、医用材料购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。
第三十四条乙方应严格掌握各项化验和检查的适应症，不能将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查。应建立特殊检查项目内部申请审核制度，有关资料存档备查。特殊检查项目（ＣＴ、ＭＲＩ、大型Ｘ光机）主要诊断阳性率检查阳性率三级医院≥70％，二级医院≥50％。住院检查检验费用占总医疗费的比例不得超过医院前三年平均值。
乙方因技术或设备原因不能够开展的特殊检查或治疗，可以实行“转诊（检）不转院”，应有医嘱及病程记录记录和检查结果，应有科主任、医保科科长及患者本人或家属的签字，并经甲方审批同意，所涉及的费用应录入医保支付系统作为当次住院费用按照政策规定向甲方申请报销结算。
乙方对参保患者住院期间院外特殊检查治疗等，在医嘱及病程记录中要有详细记录，应有科主任、医保科科长及患者本人或家属的签字，并经甲方审批同意，所涉及的费用应录入医保支付系统作为当次住院费用向甲方申请结算。
第四章医疗费用结算
第三十六条乙方应当按照四川省和绵阳市医疗服务项目和价格收费标准及其说明等规定进行收费。未经卫生计生部门和价格主管部门批准的项目不得收费。
乙方经卫生计生和价格主管部门批准的新收费项目，应当凭批准文件和有关材料向甲方申请，未经同意的，其费用甲方不予支付。
双方对某些项目经协商谈判确定医保支付标准的，按医保支付标准执行。
第三十七条甲方应当根据绵阳市基本医疗保险基金预算情况，按照《绵阳市基本医疗保险付费总额控制实施办法》对乙方本年度医疗保险付费实行总额控制。
第三十八条乙方的参保人员住院率、门诊住院比、结算人次、次均住院费用、日均住院费用、药品检查等占总费用比例、参保人员个人自费自负率等指标应当符合考核标准（附件1）。
第三十九条甲乙双方执行绵阳市医疗保险费用结算的有关规定。在总额控制的基础上，可选择按病种付费、按人头付费、按定额付费、按项目付费、总额付费等付费方式。
第四十条实行按项目付费的，甲方根据收费标准和乙方提供的医疗服务数量，按规定向乙方支付费用。
乙方应当遵循卫生计生部门规定的诊疗规范和价格主管部门的有关规定，严格掌握各种检查、治疗和药品使用的适应症和禁忌症。不得将临床“套餐式”检验作为常规检验；不得过度检查、治疗和用药；不得套用、提高收费标准或分解收费。
第四十一条甲方对乙方为城镇居民（城乡居民）基本医疗保险等参保人员提供的门诊统筹医疗服务实行按人头付费。
参保人员选择乙方作为签约门诊医疗服务机构的，乙方不得拒绝，并落实首诊负责和分级诊疗制度。
第四十二条乙方应当在每月初10个工作日内将上月参保人员的结算信息、医疗费用结算申报汇总表向甲方申报。
第四十三条甲方应当严格按规定对乙方申报费用进行审核，如发现乙方申报费用有不符合医疗保险支付规定的，甲方应当及时告知乙方并说明理由。乙方应当在5个工作日之内向甲方做出说明。逾期不说明的，甲方可拒付有关费用。
甲方可采取随机抽查的方式对乙方申报的医疗费用进行审核，抽查比例不低于总量的5％。对抽查中查实的违规费用，甲方可按抽查违规费用2-5倍放大后予以拒付。
第四十四条甲方对乙方申报并经审核通过的医疗费用，应当在15个工作日内向乙方支付应付金额。
第四十五条乙方应当严格执行政府主管部门制定的医院财务制度、医院会计制度及收入分配制度，规范财务管理。不得将医务人员的工资和奖金与其业务收入直接挂钩。被甲方拒付的医疗费用，乙方应当及时作相应财务处理。
第四十六条甲方应当根据本协议条款及参保人员满意度调查等，对乙方为参保人员提供的医疗服务及费用情况进行年度考核，考核结果与年终清算挂钩。
第四十七条参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当及时报告甲方。
第五章信息管理
第四十八条乙方应当指定部门及专人负责医疗保险信息管理，明确专职管理人员的工作职责，合理设置管理权限，并将专职管理人员名单报甲方备案。甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。
未经甲方批准，乙方不得擅自将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。
第五十条双方应当遵守本统筹地区医疗保险定点医疗机构信息安全管理规范，制定信息安全管理制度并有效执行。保证参保人员就医、结算等信息的安全，严格执行信息保密制度。
第五十一条乙方应当建立医生（护理）工作站，保证医嘱（护理）工作记录的可追溯性。
第五十二条双方应当制定应急预案，任何一方的信息系统出现故障并影响到参保人员就医的，须及时通知对方且启动应急预案。保障参保人员正常就医结算。
第六章违约责任
第五十三条甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方采取措施纠正，也可提请社会保险行政部门督促甲方整改：
1．发生医疗保险政策及管理制度、操作规程变化未及时告知乙方的；
2．未按协议规定时限及时进行医疗费用结算的；
3．为医疗费用结算、拨付设置不合理条件的；
4．因甲方原因导致的医疗费用结算错误的；
5．工作人员故意刁难，态度恶劣，甚至以权谋私的；
6．其他不按程序、不依法依规办理的。
第五十四条甲方可以根据乙方违约情节，对乙方采取警告、限期整改、暂停结算、拒付费用、通报批评、终止协议等措施。
一、乙方有下列情形之一的，甲方提出警告并要求其限期整改，视情节轻重予以停机处理。
1．不为参保人员提供费用明细清单、出院病情证明等结算资料的；
2．未按要求办理费用结算的；
3．未严格执行国家制定的医院财务制度和医院会计制度，财务管理不规范，不能提供药品、材料、设备等进、销、存资料的；
4．符合刷卡条件而不允许参保人员使用医保卡就医的；
5．计算机管理系统未达到甲方管理规范要求的，或未按甲方要求及时、准确、完整录入并上传数据的；
7．开展双向转诊未及时向甲方报送备案的；
9、乙方没有定期对医务人员开展医保政策培训和考核的；
10．其它违反基本医疗保险政策且情节轻微的；
1．因乙方原因造成参保人员个人账户资金损失的；
2．违反《处方管理办法》的规定开具处方的；
3．因违反医保网络管理的有关规定，违规操作造成损失的；
4．未经甲方审查擅自使用新增诊疗项目产生了须由基本医疗保险基金支付费用的；
5．将城镇职工基本医疗保险、居民基本医疗保险等基金应当支付的医疗费用转嫁给参保人员个人自费的；
6．违反卫生行政部门管理要求，过度检查、过度治疗；违反用药管理规定的；
7．违反物价政策、分解收费等情况；
8．高于非参保人员医疗服务收费标准收取参保人员医疗费用的；
9．滞留符合出院条件的参保人员继续发生医疗费用的；
10．搭车开药或检查的；
11、未按要求及时录入当日费用的；
12．其它违反基本医疗保险政策且情节轻微的；
三、乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，甲方可对乙方进行通报批评，当次统筹费用不予支付，并视其情节轻重停机整改1-3个月。
1．考核指标严重超标准的；
2．未按规定验证患者身份导致他人冒名就诊的；
4．不保障参保人员知情权，不为参保人员提供费用明细清单、出院病情证明等结算资料的；
5．敷衍参保人员投诉和社会监督的。
1.以药换物或提取现金的；
2.患者实际诊疗与医嘱或计费不符的、患者自述与病历记录有出入的；
3.冒名顶替住院、挂床住院、分解住院、将不符合入院指针的参保人员收治入院的；
4．将打架斗殴、医疗事故等医疗保险基金不予支付的费用（含后续治疗费用）记入医疗保险基金支付的；
5．对符合病种结算要求未按照病种定额结算的；
6．其它违反基本医疗保险政策且情节较为严重的。
1.造成医疗保险基金严重损失或造成严重社会影响的；
2．将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动，且发生医保费用结算的；
3.超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址提供医疗服务项目，并发生医保费用结算的；
4．为未取得医保定点资格的医疗机构提供医保结算服务的；
5．其它违反基本医疗保险政策且情节较为严重的。
六、乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方可终止协议：
1．编造病历、提供虚假报告和疾病诊断等假证明或医护人员串通参保人员骗取医疗保险基金的；
2．虚开、空开票据骗取医疗保险基金的；
3．以免起付线、自付比例、降低入院标准等“优惠”名义诱导医保病人住院，或收集“医疗保险卡”、编造病历、套取医保基金的；
4．严重违反人力资源和社会保障、卫计、药监、物价等管理规定造成恶劣影响的；
5．违反本协议其他条款约定造成医疗保险基金严重损失或恶劣社会影响的或被医疗保险管理部门给予通报批评等处理，整改措施不力或屡教不改的；
6．人力资源和社会保障行政部门取消基本医疗保险定点资格的；
7．撤销、注销、吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；
8．其他造成严重后果或重大影响的违规行为。
第五十五条乙方的执业医师或工作人员在医疗服务过程中违反医保规定的，或对在乙方医院内开展的同行评议中排位末位（如：末五位）的，可处以警告；对情节严重或有下列行为之一的，可取消其医保医师的资格，对其提供医疗服务中所发生的医疗费用不纳入医保结算。
1．滥用药物（超适应症、超剂量等）、无指征或重复检查、滥作辅助性治疗等造成医保基金损失的；
2．协助非参保人员冒充参保人员就医，并结算医保费用的；
3．串通参保人员伪造或篡改处方、伪造医疗文书或医疗费用收据等，骗取医保基金的；
5．诱导参保人员到院外购买药品、器械的；
6．年度内被乙方两次处于警告的；
7．其他严重违反医保规定的行为。
第五十六条双方发现对方或对方工作人员违反社会保险基金管理等法律法规，可向有关行政部门提出行政处罚建议，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
第七章附则
协议执行期间，乙方的法人代表、主要负责人、分管领导、医疗保险部门负责人、联系方式等发生变化时，应当及时告知甲方。
第五十八条甲乙双方在协议执行过程中发生争议的，应当首先通过协商解决。双方协商未果的，可以要求统筹地区社会保险行政部门进行协调处理。对协调处理结果不服的，依法申请行政复议或提起行政诉讼。
第五十九条协议期间，乙方发生违反本协议第六十条情形的，自甲方书面通知之日起终止协议；双方因其他事宜需中止、解除协议的，应提前30天通知对方；本协议期满前天，甲方可根据对乙方履行协议情况的考核结果，作出续签或缓签协议的决定并通知乙方。
中止、终止、解除、缓签协议的，甲乙双方应当共同做好善后工作，保障参保人员正常就医。
第六十条乙方为离休干部及革命伤残军人提供医疗服务时，应当严格按本协议及有关规定执行。
第六十一条本协议未尽事宜，经甲乙双方同意，以换文形式进行补充，效力与本协议相同。
第六十二条本协议有效期自年月日至年
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